Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные проблемы организации и качества медицинской помощи детям (обзор литературы) 9
Глава II. Методика и организация исследования 27
Глава III. Организация участковой педиатрической помощи в городских поликлиниках 38
3.1. Состояние и организация профилактической работы на педиатрических участках 38
3.2. Анализ заболеваемости детей в базовых городских поликлиниках 49
3.3. Организация труда участковых педиатров городских поликлиник 60
Глава IV. Исследование качества амбулаторно-поликлинической помощи, оказываемой участковыми педиатрами в городских поликлиниках 66
4.1. Качество наблюдения детей раннего возраста в городских поликлиниках по материалам экспертных оценок 66
4.2. Качество оказания медицинской помощи детям школьного возраста в городских поликлиниках 75
4.3. Анализ факторов, влияющих на качество педиатрической помощи в городских поликлиниках 87
Глава V. Экспериментальная проверка эффективности разработанных методических рекомендаций по повышению качества участковой педиатрической помощи в городских поликлиниках 93
5.1. Основные направления совершенствования организации и повышения качества участковой педиатрической помощи в городских поликлиниках 93
5.2. Экспериментальная проверка эффективности разработанных методических рекомендаций и внедрение их в практику 105
Заключение 115
Выводы 119
Предложения 121
Указатель литературы 123
Приложения 140
- Современные проблемы организации и качества медицинской помощи детям (обзор литературы)
- Анализ заболеваемости детей в базовых городских поликлиниках
- Качество оказания медицинской помощи детям школьного возраста в городских поликлиниках
- Экспериментальная проверка эффективности разработанных методических рекомендаций и внедрение их в практику
Введение к работе
Актуальность исследования. За последние годы Минздрав
Российской Федерации большое внимание уделяет улучшению качества медицинской помощи детскому населению. Так, в «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации», одобренной правительством РФ от 05.09.97г. № 1387 большое внимание уделено совершенствованию медицинской помощи женщинам и детям. В третьем разделе этой концепции «Совершенствование организации медицинской помощи» сказано, что она должна осуществляться по следующим направлениям: обеспечение качества медицинской помощи путем ее стандартизации, лицензирования и сертификации; развитие службы охраны материнства и детства при концентрации усилий на главных направлениях; развитие службы планирования семьи и безопасного материнства.
Совершенствованию медицинской помощи детям
подросткового возраста посвящен приказ Минздрава РФ № 151 от 07.05.98г. «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям» - стандартам по основным нозологическим формам, направленным на оценку объема оказываемой медицинской помощи детскому населению, а также приказ Министерства здравоохранения РФ № 154 от. 05.05.99г.
По данным Государственного доклада РФ (2003) показатель младенческой смертности в 2002 г. составил 13,3 на 1000 родившихся живыми, что на 8,9% ниже, чем в 2001 году. Однако, несмотря на это, сохраняются негативные тенденции в состоянии здоровья детей и подростков.
Наиболее высокий уровень впервые выявленной патологии отмечен по следующим классам болезней: болезни крови и кроветворных органов (32%), болезни эндокринной системы (31%), болезни костно-мышечной системы (26,5%), болезни системы кровообращения (24%о).
По данным проведенной Всероссийской диспансеризации (2002 год) 49% детей в возрасте до 18 лет нуждаются в лечебно-оздоровительных мероприятиях, проводимых в условиях поликлиники, 10,7% - в лечебно-коррекционных мероприятиях в условиях стационара, около 15% детей - в санаторно-курортном лечении.
Изучению организации и некоторым аспектам качества педиатрической помощи детям посвящен ряд работ (Пуртов И.И., 1994; Зелинская Д.И., 2000; Ашанина Н.М., 2002; Черная Н.Л. и др., 2002; Чичерин Л.П., 2003; Максимова Т.М., 2003; Круглова И.В., 2003 )
Однако до настоящего времени не разработаны организационно-методическая основа обеспечения качества участковой педиатрической помощи в городских детских поликлиниках; критерии и показатели качества работы участковых педиатров в новых условиях; недостаточно изучены условия и факторы влияющие на качество педиатрической помощи; нуждается в совершенствовании система контроля качества медицинской помощи детскому населению.
Все это свидетельствует о необходимости проведения комплексного исследования для разработки методических рекомендаций и предложений по повышению качества и эффективности участковой педиатрической помощи в условиях городских детских поликлиник.
Целью настоящего исследования явилось научное обоснование системы мероприятий по обеспечению и повышению качества медицинской помощи, оказываемой участковыми педиатрами городских детских поликлиник.
Задачи исследования:
Изучить объем и организацию участковой педиатрической помощи в городских поликлиниках.
Исследовать качество медицинской помощи детскому населению, оказываемое участковыми педиатрами; мнение родителей и медицинских работников об организации и качестве педиатрической помощи в условиях городских поликлиник.
Изучить объем и качество профилактической деятельности участковых педиатров в поликлинике и на дому.
Проанализировать условия и факторы (организационные, материально-технические, экономические и др.), которые влияют на качество участковой педиатрической помощи в городских поликлиниках.
Разработать, экспериментально проверить и внедрить в практику рекомендации и предложения по повышению
качества и эффективности участковой педиатрической
помощи в условиях детских городских поликлиник.
Научная новизна исследования заключается в том, что
впервые разработаны и научно обоснованы предложения по
повышению качества и эффективности участковой педиатрической
помощи в условиях городских поликлиник, которые включают:
организационно-методическую основу повышения качества медицинской помощи;
критерии и показатели оценки качества работы участковых педиатров и медицинских сестер;
стандарты по педиатрической помощи в условиях поликлиник;
информационное обеспечение процесса управления
качеством педиатрической помощи;
систему материального стимулирования труда участковых педиатров за улучшение качества медицинской помощи;
совершенствование планирования работы участковых педиатров, а также мероприятия по улучшению показателей здоровья детей;
предложения по совершенствованию системы ведомственного контроля во взаимодействии с вневедомственным;
программу непрерывного повышения квалификации участковых педиатров и медицинских сестер.
Внедрение результатов исследования в практику и
апробация. По материалам исследования подготовлены и изданы методические рекомендации по «Системе обеспечения качества участковой педиатрической помощи в городских поликлиниках» (утверждены Минздравом Республики Дагестан, Махачкала 2004).
Разработанные рекомендации внедрены в практику работы детских городских поликлиник Республики Дагестан. Результаты исследования и предложения используют в своей работе участковые педиатры, заведующие детскими поликлиниками, главные врачи.
Материалы исследования используются также в качестве
учебно-методического пособия на кафедрах педиатрии,
общественного здоровья и здравоохранения, факультета
повышения квалификации педиатров Дагмедакадемии для
преподавания по вопросам повышения качества и эффективности участковой педиатрической помощи в детских поликлиниках.
Материалы исследования доложены и обсуждены на научно-практических конференциях Дагестанской государственной медицинской академии (2003), детских врачей Дагестана (2004). Работа прошла апробацию на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ДГМА 28 мая 2004 года.
Основные положения, выносимые на защиту:
Особенности многогранной деятельности участкового педиатра, выполняющего роль врача-профилактика, гигиениста, специалиста-терапевта, инфекциониста и организатора здравоохранения, в новых условиях сложна, многообразна и требует комплексного подхода к исследованию их работы и оценке трудовых процессов.
Одним из основных путей повышения качества амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению является совершенствование профилактической работы участковых педиатров в поликлинике, на участке и в семьях.
Метод экспертных оценок качества и эффективности медицинской помощи детям является одной из основных форм контроля за деятельностью участковых педиатров и должен быть широко внедрен в практику
Для оценки качества медицинской помощи детям целесообразно использовать (в дополнение к существующим) следующие показатели: своевременность и полнота обследования; своевременность и качество диагностики; своевременность и комплексность лечения; своевременность и качество консультативных осмотров; наличие контрольных анализов и полнота рекомендаций по завершении лечебного процесса. Разработанные нами рекомендации могут быть применены для анализа этих показателей.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе методические рекомендации, статьи в центральной печати.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 122
страницах основного текста, состоит из введения, пяти глав,
заключения, выводов, списка литературы, включающего 170 источников, из них 39 зарубежных, 14 приложений. Работа иллюстрирована 42 таблицами, 15 рисунками, схемой.
Современные проблемы организации и качества медицинской помощи детям (обзор литературы)
Результаты проведенных за последние годы исследований в различных регионах России свидетельствуют об ухудшении состояния здоровья детского населения, что во многом связано с такими факторами риска, как неблагоприятная экологическая обстановка и снижение социально экономического благополучия населения. Отмечается увеличение числа хронических и сочетанных форм заболеваний в детском возрасте, возрастание частоты интранатальной и наследственной патологии, что приводит к повышению численности детей-инвалидов [1,3,4,10,24,37,64,120,121,165].
Здоровье и благополучие детей - главная забота семьи, государства и общества в целом, так как дети составляют единственный резерв страны, который в недалеком будущем будет определять ее благополучие, уровень экономического и духовного развития, состояние культуры и науки [5,9,25].
Амбулаторно-поликлинический этап является важнейшим звеном в системе здравоохранения, как наиболее массовая форма медицинского обеспечения населения. На этом этапе решаются проблемы общественного здоровья, профилактики, оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи, реализуются стратегия, концепция и тактика развития здравоохранения, оценивается популяционное здоровье, осуществляется планирование медицинской помощи, оценка ее качества [11,12, 17,104,105,116,125,149,151,156,158,].
На детские поликлиники как на учреждения первичной медико-санитарной помощи, внедряющие в настоящее время базовые программы обязательного медицинского страхования (ОМС), возложены ответственные задачи по усилению профилактики заболеваний, формированию потребности ребенка, семьи в здоровом образе жизни, оказанию медико-социальной помощи нуждающимся в ней детям и семьям высокого социального риска. [22,36,39,41,59,87].
Генеральные направления развития службы охраны здоровья матери и ребенка хорошо известны: последовательное укрепление амбулаторно-поликлинических учреждений, упорядочение и экономически более рентабельное использование стационарного фонда, развитие стационарзамещающих форм оказания медицинской помощи женщинам и детям.
Необходимость укрепления первичного звена здравоохранения потребовала пересмотра организации медицинской помощи детям, а также изменения задач и структуры детских поликлиник. Прежде всего, предусматривается ориентация детской поликлиники на профилактическую работу, решение медико-социальных и психологических задач, работу с семьей по сохранению и укреплению здоровья ребенка, защиту прав детей, профилактики детской инвалидности [118,125].
Однако исследования последних лет показывают, что существующая . система лечебно-профилактической помощи детям, уровень подготовки врачей-педиатров не позволяют качественно и на высоком уровне проводить профилактические мероприятия по воспитанию здорового ребенка, " пропаганду и формирование здорового образа жизни детей и их семей, выявление семей из группы социального риска и осуществлению работы с ними [46,51,54,56,62,83,106].
По мнению И.П. Катковой с соавторами [59], сохранение существующей системы амбулаторно-поликлинической помощи с центральной фигурой участкового врача (в службе охраны здоровья матери и ребенка участкового педиатра) зависит от того, насколько она окажется способной в современных условиях выполнять свои задачи, конкурентной с нарождающейся системой.
Главной задачей в решении проблемы охраны здоровья населения, в том числе и детей, является обеспечение качества оказываемой медицинской помощи. Решение этой проблемы невозможно представить без осуществления постоянного контроля за деятельностью медицинских учреждений, ответственных за выполнение поставленной задачи, так как ошибки и просчеты, допущенные в оказании медицинской помощи, непременно приводят к неблагоприятным последствиям [6,49,50,112,118,144,161,167].
Понятие «качества медицинской помощи» принадлежит к числу основных в здравоохранении. Это естественно, так как качество работы системы здравоохранения во многом определяет уровень здоровья и состояние жизни населения. Качество медицинской помощи является характеристикой отражающей степень адекватности медицинских технологий, выбранных для достижения поставленной цели и соблюдения их профессиональных стандартов [75,77,79,95,111,155,162,133].
С позиции адекватности оценки качества медицинского обслуживания предпочтение отдается методам анализа лечебно-диагностического процесса путем выборочного или сплошного контроля за медицинской документацией с детальным анализом клинических данных и тактики врача по ведению больного в каждом отдельном случае [19,20,57,74,90,93,107].
В новых экономических условиях действовавшая раннее система здравоохранении оказалась неэффективной и стала претерпевать значительные изменения. В период становления системы ОМС оценка качества медицинской помощи становится важным рычагом развития здравоохранения [7,136,144,160,162].
Поскольку частота врачебных ошибок при диагностике и лечении, а также ятрогенных осложнений не имеет тенденции к снижению, не потерял своего значения поиск новых приемов, позволяющих оценить качество работы специалистов и эффективно воздействовать на его улучшение [29,43,44,84,97,99,131,145].
Настоящий период развития медицины и здравоохранения характеризуется включением в состав традиционных способов диагностики и лечения математических методов анализа и моделирования патологических процессов, компьютерной поддержки врачебных решений и телемедицинских технологий как средства дистанционной консультативной помощи, созданием регистров и построением распределительных баз данных, обеспечивающих доступ ко всей информации о пациентах наблюдающихся в различных учреждениях.
Внедрение компьютерных технологий в практическое здравоохранение обеспечивает:
- совершенствование диспансерного наблюдения пациентов, в том числе с хроническими заболеваниями и детей-инвалидов;
улучшение преемственности в наблюдении детей различными учреждениями;
- повышение эффективности диагностики при одновременном снижении экономических затрат за счет целенаправленного дообследования больных;
- повышение эффективности реанимационных мероприятий и анализ причин смерти детей в перинатальном периоде и на первом году жизни, способствующих снижению младенческой и перинатальной смертности [96,131].
Особую актуальность эта проблема приобретает в настоящее время, характеризующееся дефицитом финансовых средств на охрану здоровья и ограниченными ресурсами здравоохранения. В то же время внедряются новые дорогостоящие диагностические технологии. В этих условиях тенденция к назначению избыточного обследования влечет за собой перегрузку диагностических служб, отсрочку диагностических исследований и в значительной степени обуславливает увеличение общей стоимости медицинской помощи [21,43,61,89,113,114,127].
В последнее десятилетие в Российской Федерации осуществлялось последовательное, целенаправленное формирование государственной политики в области охраны материнства и детства, которое уже в настоящем столетии будет реальной основой обеспечения социальной защищенности женщин и детей.
По данным Д.И. Зелинской и Л.В. Гавриловой [50] в педиатрическую практику внедрена трехуровневая система проведения профилактических осмотров в критические возрастные периоды формирования здоровья, что позволяет обеспечить раннюю диагностику и своевременное оказание медицинской помощи.
Анализ заболеваемости детей в базовых городских поликлиниках
К негативным изменениям в состоянии здоровья детей относятся стремительный рост числа хронических и социально значимых болезней, снижение показателей физического развития, репродуктивного здоровья населения, увеличение детей с психическими отклонениями и пограничными состояниями, относящихся к группе высокого медико-социального риска.
Основную роль в оценке состояния здоровья детского населения играют показатели заболеваемости, так как уровень заболеваемости является клиническим критерием оценки иммунного статуса и позволяет наиболее объективно отразить степень утраты здоровья, а ее структура - определить приоритеты профилактики. В последнее время в нашей стране в условиях ухудшающихся показателей состояния здоровья населения все большее значение приобретают изучение и анализ состояния здоровья детей.
Следует учитывать, что сложившиеся негативные тенденции в состоянии здоровья детей, прежде всего, возможно изменить при проведении четкой и направленной работы на уровне первичного звена здравоохранения и ведущая роль при этом принадлежит участковому педиатру.
Нами изучены показатели заболеваемости детского населения в базовых поликлиниках по данным обращаемости и профилактических медицинских осмотров.
Посещаемость детьми поликлиник находится в прямой зависимости от уровня заболеваемости детского населения и его возрастной структуры. По данным нашего исследования уровень первичной заболеваемости среди детей от 0 до 14 лет в базовых поликлиниках составил 386,17%о, а болезненности (распространенность) - 457,2%о.
В соответствии с приказом Минздрава РФ № 121 от 17.04.02 г. в базовых поликлиниках была проведена диспансеризация детского населения. В результате диспансеризации выявлено, что у детей от 0 до 14 лет (табл. 11) первое место занимают болезни органов пищеварения (82,9%о), второе - болезни нервной системы (79,3%о), третье - болезни мочеполовой системы (76,7%о) И четвертое - болезни органов дыхания (76,6%о).
В результате исследования распространенность выявленной патологии среди детей различных возрастных групп, установлено, что наибольший удельный вес среди посетивших поликлиники детей по поводу заболеваний, составили дети в возрасте от 0 до 6 лет (63,4%), из них в возрасте до 3 лет -40,1%, в том числе 20,3% - дети первого года жизни. Среди выявленной патологии в возрастной группе от 0 до 6 лет первое место занимает анемия (23,4%), второе - болезни опорно-двигательного аппарата (20,6%), третье - стоматологическая патология (19,5%) и четвертое - болезни органов дыхания (13,1%).
У детей в возрастной группе от 7 до 18 лет заболевания распределились следующим образом: на первом месте - стоматологические болезни (35,3%), второе - болезни опорно-двигательного аппарата (20,0%), третье -заболевания глаз и его придаточного аппарата (15,6%) и четвертое - болезни нервной системы (13,2%).
Таким образом, среди детей находящихся под наблюдением базовых поликлиник отмечается высокий рост стоматологической патологии, анемии, болезней опорно-двигательного аппарата, это свидетельствует о недостаточном проведении профилактических мероприятий направленных на снижение этих заболеваний.
Структура посещений детских поликлиник необходима при разработке мероприятий по усилению профилактики этих болезней, снижению заболеваемости, сохранению и укреплению здоровья детского населения, а также при осуществлении мероприятий по повышению квалификации медицинского персонала на местных базах, в частности при кратковременном повышении квалификации на рабочих местах, проведении тематических семинаров, совещаний, конкурсов на звание лучшего по профессии, занятий с врачами по улучшению экспертизы временной нетрудоспособности и др.
Кроме того, нами изучена структура обращаемости детей в базовые поликлиники по классам болезней, которая представлена в таблице 12, из которой видно, что основными причинами обращаемости детей являются: болезни органов дыхания (46,8±3,43%), болезни органов пищеварения (8,4±0,88%) и болезни нервной системы (6,9±0,99%).
Нами изучена распространенность патологии среди детей первого года жизни в базовых поликлиниках. Данные представлены в таблице 13, из которой видно, что болезненность детей раннего возраста составляет 659,2 %о.
Патология детей первого года жизни формируется, в основном, за счет четырех классов болезней: нервной системы (231,4%о), послеродовый период (158,1%о), врожденных аномалий развития (77,5%о) и болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани (68,7%о).
Наиболее важное значение для планирования здравоохранения имеет анализ структуры больных детей находящихся под диспансерным наблюдением в базовых поликлиниках.
Из таблицы 14 видно, что в структуре больных, находящихся на диспансерном учете в детских поликлиниках, на первом месте стоят болезни органов дыхания (13,9%); почти такой же удельный вес составляют болезни нервной системы (13,8%); на втором месте - врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения (12,8%) и на третьем -болезни глаза и его придаточного аппарата (9,6%). Анализ заболеваемости детей в базовых поликлиниках показал, что наибольший удельный вес занимают болезни органов дыхания, это свидетельствует о необходимости проведения мероприятий, направленных на снижение этой патологии.
Изучение взаимосвязи и преемственности в ведении больных между детскими поликлиниками и стационарами показало, что имеются существенные недочеты в этой работе. Так, в среднем в группе больных, направленных в плановом порядке в стационары, в поликлинике обследовались лишь 52,3% детей. Качество сопроводительной документации, направляемой из поликлиник в стационары, в 22,4% случаев оценено экспертами как «неудовлетворительное», а в 5,8% случаев медицинская документация вообще отсутствовала. При выписке детей из стационара в поликлинику информация поступает несвоевременно. Выписки выдаются родителям на руки и поэтому дети посещаются участковыми педиатрами с опозданием, из-за чего страдают вопросы, связанные с выполнением рекомендаций стационара.
Качество оказания медицинской помощи детям школьного возраста в городских поликлиниках
Материалы государственной и ведомственной статистики, результаты многочисленных исследований за последние годы свидетельствуют об ухудшении в состоянии здоровья подрастающего поколения России.
По данным официальной статистики, показатель общей заболеваемости по обращаемости детей от 0 до 14 лет с 1991 по 2002 г. вырос в 1,5 раза. При этом заметный рост отмечен практически по всем классам болезней
Проблеме совершенствования качества медицинской помощи детскому населению посвящен приказ Минздрава РФ № 151 от 07.05.98г. «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи».
Нами проводилась экспертная оценка качества оказания медицинской помощи детям школьного возраста по 14 заболеваниям наиболее распространенным среди детского населения Республики.
Качество медицинской помощи изучено по материалам экспертной оценки 485 амбулаторных карт больных детей.
Важное значение для обеспечения качества медицинской помощи имеет своевременное и полноценное обследование больных детей. Экспертная оценка качества обследования детей в поликлиниках (табл. 26) показала, что в среднем 26,2±9,3% детей обследованы несвоевременно, 18,7±9,2% - в неполном объеме и 1,4±2,9% детей вообще не обследованы. Из табл. 26 видно, что чаще всего несвоевременное обследование отмечалось при сахарном диабете (42,9%), хронических холециститах (40,0%), гастритах (33,3%), язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБ желудка и ДПК) (33,2%), хронических тонзиллитах (30,0%), ревматизмах (26,7%) и анемии (25,0%).
Наибольшая доля неполноценно обследованных имела место у больных острой пневмонией (37,5%), ревматизмом (30,0%), хроническими гепатитами (30,0%), сахарным диабетом (22,9%), ЯБ желудка и ДПК (23,3%).
Известно, что, необоснованно длительное и неполноценное обследование больных, как правило, ведет к удлинению и снижению эффективности лечения. Между тем, по данным экспертов (табл. 27), в среднем у 67,9±8,9% больных детей срок обследования был достаточным, у 24,1±8,1% - длительным и у 8,0±3,3% - недостаточным. Особенно высокой являлась доля недостаточно обследованных больных с ЯБ желудка и ДПК и диффузным токсическим зобом (12,5%)), эпилепсией (10,0%о), сахарным диабетом (8,6%). В картах амбулаторных больных нередко отсутствовали результаты биохимических анализов крови, мочи, исследований мокроты, функции внешнего дыхания, УЗИ и эндоскопии.
По данным экспертов в среднем 8,0±5,1% детей обследовались в первые три дня после постановки диагноза, а 48,2±19,4% - в сроки более 3 дней. При этом третья часть детей обследовались в течении 7-10 дней, 32,4±16,5% и 11,4±5,4% детей 11 и более дней (табл. 28). Наибольшая длительность обследования (11 и более дней) имела место при БА (22,0%), пневмонии (19,4%), ревматизме (16,7%), нефритах (15,9%) и гастритах (15,2%).
Экспертами, также проанализированы причины несвоевременного и неполноценного обследования (рис. 11). В результате исследования оказалось, что в 37,7% - случаев имело место недисциплинированность родителей, 23,8% - перегруженность лабораторий и вспомогательных кабинетов, 17,4% - недостаточная квалификация врача, 14,8% - отсутствие диагностического оборудования и 6,3% - отсутствие соответствующего специалиста.
Показатели качества медицинской помощи детям школьного возраста в базовых поликлиниках представлены в таблице 29.
Наиболее важными показателями качества медицинской помощи являются своевременность и обоснованность диагноза. При экспертной оценке качества диагностики установлено расхождение диагнозов лечащих врачей и экспертов в среднем в 6,6±6,6% случаев. Наиболее часто отмечается это имело место при эпилепсии (23,3%), гепатитах (13,2%), холециститах (10,0%), пневмонии (9,7%).
Экспертами установлено, что диагностические ошибки в 28,3% случаев вызваны неполноценным обследованием, 21,5% - неудовлетворительной организацией труда, 19,7% - отсутствием контроля заведующего отделением, 16,1% - недостаточной квалификацией врача и в 11,1% случаев несвоевременным обращением или нерегулярным посещением больным поликлиники.
По данным экспертной оценки установлено, что лишь у 75,2% больных срок лечения был достаточным, в 10,1% случаев срок лечения был недостаточным, и в 15,7% - затянувшимся.
При экспертной оценке полноты проведения лечебных мероприятий установлено, что лечение являлось неполноценным в среднем у 13,1±5,9% больных (не учтена тяжесть состояния ребенка, неправильно подобраны медикаменты и их дозы, не соблюден курс лечения, не указаны даты отмены лекарств и т.п.).
Особенно это имело место у больных БА (24,4%), сахарным диабетом и эпилепсией (20,0%), холециститами (16,7%), ревматизмом (16,6%), анемией (13,2%).
Причинами несвоевременного и некачественного лечения детей в базовых поликлиниках (рис. 12) оказались: поздняя или неправильная диагностика (41,8%), недостаточный контроль за лечебным процессом (24,6%), недисциплинированность родителей (21,8%), особенности течения заболевания (11,8%).
Распределение больных детей по срокам лечения (табл. 30) показало, что в среднем срок лечения длился 21-30 дней (36,3±18,1%). Наибольшая длительность лечения (41 и более дней) наблюдалась при острой пневмонии (42,5%), ЯБ желудка и ДПК (26,7%), эпилепсией (23,3%), сахарном диабете (22,9%).
Важное значение в улучшении медицинской помощи имеет консультативная помощь больным. По мнению экспертов, 55,8% детей нуждались в консультации узких специалистов. Однако в 12,5% случаев назначенная врачом консультация была необоснованной, а в 38,1% случаев консультация была назначена с опозданием или вообще не назначена
Из рис. 13 видно, что участковые педиатры часто назначают консультации с опозданием (38,1%), в 29,1% случае причиной не проведенной консультации, оказалась недисциплинированность родителей, 28,4% - отсутствие специалиста.
Экспериментальная проверка эффективности разработанных методических рекомендаций и внедрение их в практику
В целях отработки оптимальных форм медицинского обслуживания, усиления и повышения уровня профилактической работы, совершенствования оказания лечебно-диагностической помощи в детских поликлиниках нами проведен эксперимент на базе двух поликлиник (№ 1,2) г. Махачкалы Республики Дагестан.
Для врачей-педиатров участвующих в эксперименте нами был проведен инструктаж о методике его проведения. Затем в течении одного месяца они готовились к проведению эксперимента.
Эксперимент длился один год. В течении этого периода нами осуществлялся контроль за соблюдением его условий. По истечении указанного срока проведено повторное изучение качества медицинской помощи и организации труда врачей с применением той же методики, что была применена в начале нашего исследования (экспертный, статистический и т.д.), осуществлен сравнительный анализ полученных данных.
Результаты экспериментальной проверки помогли более тщательно отработать предложения по улучшению организации и совершенствованию качества участковой педиатрической помощи, а также доказать целесообразность внедрения их в практическую деятельность детских поликлиник.
Одним из важных разделов работы детских поликлиник является патронажное наблюдение. В табл. 35 отражены показатели дородового патронажного детей базовых поликлиник в сложившихся условиях и в условиях экспериментальной проверки. Так, в сложившихся условиях дородовый патронаж проводился в 62,9% случаев, а в условиях эксперимента в 77,7% случаев. В 77,3% случаев в сложившихся условиях дородовый патронаж проводился своевременно, а в условиях эксперимента этот показатель составил 84,8%. В 62,3% случаев в условиях эксперимента дородовый патронаж был полноценным против 55,1% - в сложившихся условиях.
Улучшились также, показатели патронажного наблюдения детей первого года жизни врачом и медицинской сестрой (табл. 36). В сложившихся условиях патронаж детей на первом месяце врачом проводился в 92,3% случаев, а в условиях эксперимента в 95,8% случаев. Патронажное наблюдение детей на первом месяце медсестрой в условиях эксперимента составляло 90,3%, против 80,6% в сложившихся условиях.
При изучении качества диспансеризации детского населения, нами установлено, что участковые педиатры в сложившихся условиях недостаточно внимания уделяли диспансерному наблюдению детей школьного возраста- 83,8% (табл. 37). Однако в условиях эксперимента этот показатель составил 90,2% против 83,8% в условиях эксперимента.
В условиях эксперимента снизилась также распространенность фоновых заболеваний у детей первого года жизни (табл. 38) Так, распространенность гипотрофии составила 4,8%о, рахита - 5,1%о и анемии -22,4%о, против 6,3, 6,5 и 29,7 в сложившихся условиях.
Наиболее важное значение в работе детских поликлиник имеет улучшение показателей грудного вскармливания детей первого года жизни.
Нами проведен сравнительный анализ показателей грудного вскармливания детей базовых поликлиник в сложившихся условиях и эксперименте. Как видно из табл. 39 в условиях эксперимента показатели несколько улучшились. Так, уменьшилось число детей находящихся с рождения на искусственном вскармливании (2,7%), детей находящихся на грудном вскармливании лишь до 1-го месяца (3,4%). Повысилось число детей находящихся на грудном вскармливании до 6 мес. (37,3%), до одного года и более (23,5%).
Большое значение имеет качество и регулярность наблюдения детей врачом и медицинской сестрой в поликлиниках. Из табл. 40 и 41 видно, как изменились эти показатели в условиях эксперимента. Значительно улучшилось качество и регулярность наблюдения детей второго и третьего года жизни.
Число детей второго года наблюдавшихся врачом регулярно в условиях эксперимента составило 57,9%, в то время как в сложившихся условиях составляло лишь 42,2%.
Процент детей наблюдавшихся врачом полноценно в условиях эксперимента составил 61,5, в то время как в сложившихся условиях этот показатель составил лишь 38,5%.
А у детей третьего года эти показатели изменились следующим образом: в условиях эксперимента врачом регулярно наблюдались 58,3% детей, против 33,7% в сложившихся условиях. У 66,3%) детей наблюдение было полным в условиях эксперимента, а в сложившихся условиях лишь 33,7%.
В результате эксперимента улучшился также охват детей осмотрами специалистов. Так, осмотр детей первого года жизни невропатологом составил 92,4% против 87,5% в сложившихся условиях, хирургом - 91,8% и 86,3%, ортопедом - 72,7% и 65,0%, окулистом - 93,5% и 80% и отоларингологом - 84,3 против 72,5%) в сложившихся условиях. Улучшился также охват осмотрами специалистов детей третьего года жизни: невропатологом - 53,7% и 40,4%, хирургом - 58,4% и 46,2%,ортопедом -34,4%) и 21,2%, окулистом - 58,5% и 46,5%, отоларингологом - 55,9% против 44,2% в сложившихся условиях.
![Научное обоснование системы организации и обеспечения качества амбулаторно-поликлинической помощи детям раннего возраста, проживающим в сельской местности [Электронный ресурс]](/i/i/4482/203383.png "Научное обоснование системы организации и обеспечения качества амбулаторно-поликлинической помощи детям раннего возраста, проживающим в сельской местности [Электронный ресурс] Валиева Бурлият Имамутдиновна")
