Содержание к диссертации
Введение
Глава первая Современные проблемы повышения качества и эффективности труда медицинских сестер (обзор литературы) 9-24
Глава вторая Методика и организация исследования 25-39
Глава третья Исследование объема и характера труда медицинских сестер городских поликлиник 40-61
3.1 Структура и анализ затрат рабочего времени медицинских сестер городских поликлиник в сложившихся условиях 40-53
3.2 Анализ факторов, влияющих на качество и эффективность труда медицинских сестер городских поликлиник 54-61
Глава четвертая Изучение качества и эффективности труда медицинских сестер городских поликлиник 62-83
4.1 Анализ качества и эффективности труда медицинских сестер городских поликлиник по материалам экспертной оценки 62-69
4.2 Социологическое исследование мнения населения и медицинских работников об организации и качестве труда медицинских сестер 70-83
Глава пятая Экспериментальная проверка и внедрение в практику методических рекомендаций по повышению качества и эффективности труда медицинских сестер городских поликлиник 84-124
5.1 Совершенствование организации и повышение эффективности труда медицинских сестер городских поликлиник 84-110
5.2 Экспериментальная проверка и внедрение в практику методических рекомендаций по повышению качества и эффективности труда медицинских сестер городских поликлиник 110-124
Заключение 125-130
Выводы и предложения 131-134
Указатель литературы 135-148
Приложения 149-197
- Современные проблемы повышения качества и эффективности труда медицинских сестер (обзор литературы)
- Анализ факторов, влияющих на качество и эффективность труда медицинских сестер городских поликлиник
- Социологическое исследование мнения населения и медицинских работников об организации и качестве труда медицинских сестер
- Совершенствование организации и повышение эффективности труда медицинских сестер городских поликлиник
Введение к работе
Актуальность исследования. За последние годы Министерством здравоохранения и социального развития России совместно с территориальными органами управления здравоохранения и Ассоциацией медсестер России проводится активная работа по возрождению сестринской профессии, ее социальной значимости. Издан ряд приказов Минздрава РФ: № 390 от 31.12.97г. «О мерах по улучшению сестринского дела в Российской Федерации»; № 4 от 09.01.2001г. «Об отраслевой Программе развития сестринского дела в Российской Федерации», №350 от 20.11.2002г. «О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации» и др.
Коллегией Минздрава Российской Федерации от 28.12.99г. принято специальное Решение «О Доктрине среднего медицинского и фармацевтического образования в Российской Федерации», отмечена возрастающая роль среднего медперсонала в деле улучшения качества медицинской помощи и здоровья населения.
Этому вопросу значительная роль отводится в национальном проекте «Здоровье», принятом Правительством Российской Федерации в декабре 2005г. Так, в разделе «Развитие первичной медицинской помощи» сказано: «Подлежит реорганизации система планирования и распределения кадрового потенциала, которая должна изменить соотношение «врач – медицинский работник среднего звена» в сторону увеличения числа последних с передачей медсестринскому персоналу части функций, выполняемых в настоящее время врачами».
На современном этапе недостаточное внимание уделяется вопросам изучения и совершенствования деятельности медицинских сестер, особенно в амбулаторно-поликлинических условиях. В отечественной литературе имеются немногочисленные работы, посвященные отдельным аспектам организации труда медицинских сестер (Канеп В.В., Липовецкая Л.П., 1981г; Гаджиев Р.С., 1983г; Зотов Ю.И., 1988г; Перфильева Г.М., 1995г; Садреева С.Х., 1999г; Калининская А.А., 2000г и др.).
Однако до настоящего времени не разработана система обеспечения качества и эффективности сестринской помощи населению в условиях городских поликлиник; не определены критерии и показатели качества труда медицинских сестер, недостаточно изучены условия и факторы, влияющие на качество и эффективность сестринской помощи; нуждаются в совершенствовании система контроля качества труда и стандарты практической деятельности медицинских сестер. Недостаточно изучено качество труда медицинских сестер, не определены роль и степень их участия в профилактической деятельности поликлиник, нуждается в совершенствовании система материального стимулирования медицинских сестер за объем и качество выполняемой работы.
Все это свидетельствует о необходимости проведения комплексного исследования основных аспектов труда медицинских сестер с целью разработки рекомендаций и предложений по повышению качества и эффективности сестринской помощи населению в условиях городских поликлиник.
Целью настоящего исследования явилась разработка и внедрение системы мероприятий, направленных на повышение качества и эффективности труда медицинских сестер городских поликлиник на основе комплексного изучения основных аспектов их деятельности.
В работе были поставлены и решены следующие задачи:
-
Исследованы содержание, объем и организация труда медсестер городских поликлиник, выявлены резервы повышения эффективности их труда, определены затраты рабочего времени на различные виды деятельности;
-
Методом экспертной оценки изучено качество работы медицинских сестер городских поликлиник;
-
Проанализировано мнение медицинских сестер и населения об организации и качестве сестринской помощи в городских поликлиниках;
-
Изучены факторы, влияющие на качество труда медицинских сестер;
-
Разработаны, экспериментально апробированы и внедрены в практику методические рекомендации по повышению качества и эффективности труда медицинских сестер городских поликлиник.
Научная новизна исследования
Впервые проведено комплексное исследование организации и качества труда медицинских сестер городских поликлиник; разработана организационно-методическая основа системы повышения качества сестринской помощи; предложены критерии и показатели оценки деятельности медицинских сестер; система материального стимулирования труда медицинских сестер за объем и качество сестринской помощи; рекомендации по рациональному распределению рабочего времени и планированию работы медицинских сестер; разработана методика анализа и оценки качества работы медицинских сестер; предложена программа непрерывного повышения квалификации средних медицинских работников; установлены факторы, негативно влияющие на качество труда медицинских сестер городских поликлиник.
Научно – практическая значимость работы
По материалам исследования разработаны и изданы методические рекомендации «Совершенствование организации и качества сестринской помощи в городских поликлиниках» (утверждены Минздравом Республики Дагестан 14.06.2006г. и разосланы во все города и районы республики).
По материалам диссертации опубликовано 12 научных статей, из них 1 в центральном журнале, рекомендованном ВАК.
Материалы исследования могут быть использованы во всех амбулаторно-поликлинических учреждениях, а также в качестве учебно-методического пособия на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения Дагестанской и Астраханской медицинских академий, на факультете высшего сестринского образования ДГМА и в училище повышения квалификации средних медицинских и фармацевтических работников.
Апробация результатов исследования
Материалы диссертации доложены и обсуждены на юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы последипломного образования врачей» (Махачкала, май 2003г.); Региональной научно-практической конференции средних медицинских работников Республики Дагестан (Махачкала, апрель 2004г.), научно-практической конференции средних медицинских работников «Развитие сестринского дела в Республике Дагестан» (Махачкала, октябрь 2006г.).
Работа прошла апробацию на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Дагестанской государственной медицинской академии 21 апреля 2006 года.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Комплексная оценка организации и технологии труда медицинских сестер, затрат рабочего времени на различные виды деятельности и качества сестринской помощи в сложившихся условиях свидетельствуют о наличии значительных резервов в деятельности медицинских сестер городских поликлиник, позволяющих повысить качество и эффективность их труда.
2. Система обеспечения качества и эффективности труда медицинских сестер в условиях городских поликлиник.
3. Разработанная и апробированная в условиях эксперимента система мероприятий по совершенствованию организации труда медицинских сестер позволила значительно повысить качество сестринской помощи в условиях городских поликлиник.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 197 страницах и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и предложений, указателя литературы (132 отечественных и 42 зарубежных источника) и 13 приложений. Работа иллюстрирована 17 таблицами, 16 рисунками и 2 схемами. В приложении представлены образцы учетной документации для сбора материала (хронокарта, 4 анкеты, карта экспертной оценки качества труда медицинских сестер, инструкции по их заполнению), методические рекомендации.
Современные проблемы повышения качества и эффективности труда медицинских сестер (обзор литературы)
Реформы в сестринском деле начали проводиться сравнительно недавно. В 1993 году на российско-американской научно-практической конференции, посвященной сестринскому делу, была разработана Концепция развития сестринского дела в России применительно к существующим условиям развития здравоохранения. В процессе работы конференции были приняты понятия и определения, которые сформировали новое отношение к роли сестринского дела в нашей стране.
За последние годы в связи с реформами в отечественном здравоохранении роль медицинской сестры резко возросла. Изменились требования к профессиональной сестринской практике и организации труда медицинских сестер. Сестринское дело в том виде, в каком оно существует сейчас в нашей стране, не отвечает требованиям современного здравоохранения. Потенциал медицинских сестер используется едва ли на треть, возможности творчества и профессиональной карьеры для них минимальны (Г.М.Перфильева, 1995). А между тем сестринское дело является важнейшей составной частью системы здравоохранения, располагающей значительными потенциальными возможностями для оказания доступной и приемлемой медицинской помощи в комплексе государственных мер (79).
Медицинская сестра является одним из главных участников лечебно-диагностического процесса. Данное положение хорошо понимают в странах Европы, где реформы в сестринском деле были начаты довольно давно и успешно продолжаются до сих пор (91, 98,101, 117,126).
В развитых странах постоянно прогнозируется потребность в средних медицинских кадрах. Такая необходимость диктуется следующими факторами: постарение населения, экологические факторы, увеличение количества пациентов с хроническими заболеваниями, экономические и социальные катаклизмы (117).
Внедрение в отечественное здравоохранение новых форм медико-социальной помощи населению, в которых медицинская сестра из технического исполнителя назначений врача превратится в творчески работающего специалиста, требует выполнения научно-исследовательских работ по определенным разделам сестринского дела (2, 161).
Г.М.Подопригора (81) отметил в своей статье, что на протяжении многих лет медицинская сестра являлась исполнителем врачебных назначений и параллельно стремилась добиться признания как специалист, чтобы установить границы своей профессиональной деятельности. Эффективность деятельности среднего медицинского персонала во многом зависит не только от профессиональной грамотности, но и от отношения к сестринской работе старших медсестер, их умения координировать их труд. Успех реформ в сестринском деле зависит, прежде всего, от самих медицинских сестер: их профессионализма и желания сделать свою профессию самостоятельной и независимой. Автор отмечает, что отрицательное воздействие на качество сестринской помощи оказывают текучесть кадров, психологические и физические перегрузки, испытываемые средним медперсоналом в процессе их труда, низкая оплата труда среднего и младшего медперсонала.
О степени подготовленности медицинских сестер лечебно-профилактических учреждений к осуществлению качественной сестринской помощи населению можно узнать из работ, посвященных их профессиональной деятельности. Исследованием различных аспектов труда медицинских сестер занимались многие авторы (18,45,50,63,90), но они свое внимание в основном акцентировали на социально-гигиенических характеристиках профессиональной деятельности медицинских сестер, в то время как особенности их труда изучены недостаточно.
И.Г.Греков (22) исследовал мнение медицинских сестер о своей профессиональной деятельности, вычислил статистические показатели этого ис 11 следования, указывающие на их удовлетворенность своей работой. Автор проанализировал причины нарушения медицинскими сестрами профессиональных технологий путем социологического опроса 350 средних медработников г.Курска. По результатам опроса .34% медицинских сестер рассматривает свою деятельность лишь как выполнение манипуляций, 66% считают себя только помощниками врача. Около половины опрошенных нарушали санитарно-противоэпидемический режим по различным причинам. 29,2% медицинских сестер связывает это с большой нагрузкой, 6,2%) - со слабым контролем соответствующих служб. 12,1% медицинских сестер отметили, что существующие нагрузки не позволяют качественно выполнять манипуляции, 6,7% хотели бы повысить свои знания и умения по технике сестринских манипуляций, 11,2% - в области ухода за больными. Только 41,8% больных получают от медицинских сестер информацию по медико-социальным аспектам в полном объеме. 49,1% медсестер отметили, что качественно выполнять манипуляции при существующей нагрузке можно только в случае правильной организации трудового процесса, 12,1% считают, что существующие нагрузки не позволяют качественно выполнять манипуляции.
С.С.Балабанов, В.А.Дадыкин (2) изучили профессиональную деятельность 520 медицинских сестер в 8 лечебно-медицинских учреждениях Нижнего Новгорода. Авторами установлено, что 62% опрошенных в целом удовлетворены своей работой, 6% - не удовлетворены, остальные затруднились ответить определенно. Распределением обязанностей между медицинскими сестрами и врачами удовлетворены 42% опрошенных, не удовлетворены - 30%, считают организацию труда оптимальной 39%), недостаточной - 18%) опрошенных. 55% медицинских сестер считает, что их профессионализм за последние 5 лет повысился, 28%) - остался на прежнем уровне, 9% опрошенных считает, что профессионализм медицинских сестер значительно снизился.
Л.Рогова, Т. Залевская (89) провели социологическое исследование в лечебно-профилактических учреждениях г. Москвы путем анкетирования 357 средних медработников. 48,9% опрошенных ответили, что им все равно, кем работать, а 40% из них перешли бы на другую работу при благоприятных обстоятельствах.
К.Г.Дзугаев, И.Г.Глотова, С.И.Шляфер (32) провели социологический опрос в Белгородской области, в процессе которого средние медработники оценивали приоритеты форм повышения своей квалификации. 82,8% опрошенных считает, что лучшей формой повышения квалификации являются курсы усовершенствования и специализация, 42,9% - изучение специальной литературы, 27,3% - посещение конференций и совещаний, 24,3% - использование методических и инструктивных рекомендаций, 9,5% - участие в работе научных обществ. Большинство респондентов - 64,8%, считают, что их квалификация соответствует требованиям работы; 20,2% отметили, что их квалификация выше, чем требования выполняемой работы; 1,6% указали, что их квалификация ниже требований в работе. В процессе исследования была проведена оценка медицинскими сестрами своего профессионального мастерства: 41,1% опрошенных указали, что накапливают опыт работы, 35% - использовали имеющиеся знания в полном объеме, 15,1% опрошенных не имели возможностей для реализации своих знаний, 7,5% ответили, что постепенно теряют квалификацию. 5,3% средних медработников хотели бы получить больше самостоятельности в работе, недостаток знаний по специальности ощущали 24% опрошенных, экономических знаний - 41%, нехватку правовых знаний отметили 52% опрошенных.
С.И.Степанов (100) провел медико-социологическое обследование 575 медицинских сестер различного профиля в нескольких лечебно-профилактических учреждениях г. Санкт-Петербурга. В ходе исследования выяснилось, что удовлетворенность существующим положением наблюдается у 34,4% опрошенных. В 32,4% случаев медицинские сестры отметили, что ни при каких условиях не сменили бы работу, а 32,5% опрошенных избрали бы другую профессию. Выбор места работы осуществляется медработниками, в основном, исходя из уровня зарплаты (40,1%) и взаимоотношений в коллективе (34,4%). Категорически не хотят расширения своих прав и обязанностей 23% опрошенных, за самостоятельность при организации ухода за больными выска 13 запись 19,1% медицинских сестер. Медицинские сестры считают, что они могли бы взять на себя часть обязанностей врача и более широко участвовать в выборе тактики ухода - 34,6%, заполнении истории болезни - 31,4%, оценке состояния больного - 22,6%, общении с родственниками пациента - 20,0%.
Т.В.Чернова, С.А.Нижниченко (115) исследовали роль сестринского персонала в улучшении качества сестринской помощи путем анкетирования 70 медицинских сестер. Результаты исследования показали, что профессию выбрали по призванию 34,1% опрошенных, по совету родных - 9,1%, для поддержания своего здоровья и здоровья родных - 56,8% опрошенных. Удовлетворены подготовкой в учебных заведениях только 36,4%) опрошенных. Остальные респонденты считают, что они нуждаются в повышении профессионального уровня. 41,2%) респондентов чувствовали недостаток практических навыков, 11,8% отмечали неуверенность в своих знаниях, 12,0% нуждались в наставнике. 34,1%) неудовлетворены своими должностными обязанностями из-за большого объема работы (6,7%), загруженности документацией (73,3%), выполнением несвойственной им работы (20,0%). Для улучшения качества работы сестринский персонал считает необходимым постоянно повышать свой профессиональный уровень (52,3%)), совершенствовать практические навыки (36,4%), уменьшить нагрузку на медицинских сестер (11,3%).
Анализ факторов, влияющих на качество и эффективность труда медицинских сестер городских поликлиник
Факторы, оказывающие влияние на качество сестринской деятельности, можно условно разделить на две группы: непосредственно зависящие от медицинских сестер (рациональное распределение рабочего времени, организация рабочего места, личностные и профессиональные качества медицинских сестер), и не зависящие от них (внедрение новых форм работы сестринского персонала, материальное стимулирование труда, техническое оснащение поликлиник, совершенствование системы контроля качества труда медицинских сестер, внедрение стандартов практической деятельности медицинских сестер и др.).
Важная составляющая качества сестринской деятельности - соответствие квалификации среднего медицинского персонала уровню, сложности и специфике работы в поликлинике, В этом плане важное значение имеет система аттестации и повышения квалификации. Традиционно сложившееся в нашей стране представление о медицинской сестре как о помощнике врача, отсутствие научных принципов и подходов к системе подготовки и использования сестринского персонала, включая отсутствие системы подготовки руководящих сестринских служб, привели к возникновению множества проблем в отечественном здравоохранении.
В настоящее время, в связи с реформой в системе здравоохранения и сестринском деле, оснащением лечебно-профилактических учреждений современной медицинской аппаратурой и использованием в диагностике и лечении новейших методов исследования и медикаментозной терапии, от средних медработников амбулаторно-поликлинических учреждений требуются высокие знания по своей специальности и профессиональное мастерство. В связи с этим важно непрерывно совершенствовать знания и умения медицинских сестер. Результаты исследования показали, что профессиональная подготовка медицинских сестер не отвечает современным требованиям, а недостаток знаний по своей специальности значительно снижает качество сестринской помощи. Установлено, что медицинские сестры несвоевременно повышают уровень квалификации: 35,6% медицинских сестер не прошли повышение квалификации более 5 лет (рис. 3).
Из других форм усовершенствования знаний 66,2% медицинских сестер предпочитают участие в сестринских конференциях и 24,2% - самостоятельное изучение специальной медицинской литературы. Лишь 20,2% медицинских сестер регулярно выписывают медицинские журналы и приобретают медицинскую литературу, а остальные, по их мнению, не имеют возможности повышать профессиональный уровень из-за низкой заработной платы.
Знакомы со своими должностными обязанностями 31,1% опрошенных, а 24,4% при поступлении на работу не были ознакомлены с официальными положениями и должностными инструкциями медицинских сестер поликлиники, в связи с чем они недостаточно четко знают свои обязанности.
62,9% медицинских сестер отметили, что при поступлении на работу получили устный инструктаж от старшей медсестры, однако 17,8% из числа опрошенных указали, что им пришлось полагаться на свои собственные знания и опыт.
Организация первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики изменяет функции и место в ней сестринского персонала. Благодаря расширению профессиональной деятельности медицинская сестра превращается из помощника врача в равноправного члена медицинской бригады. При создании модели деятельности таких специалистов ставится задача преобразовать работу участковой медицинской сестры в работу медицинской сестры общей практики в соответствии с функциональными обязанностями, а также предоставлением специалисту значительных прав.
Результаты опроса показали, что 64,4% медицинских сестер часто выполняют несвойственные им функции: работу медстатистика, регистратора, младшего медицинского персонала и др.
На медицинскую сестру общеврачебной практики при соответствующей подготовке можно возложить многие обязанности, выполняемые сегодня врачом: руководить программами иммунизации, давать рекомендации пациентам в рамках программы обучения здоровому образу жизни, по планированию семьи, создавать группы поддержки пациентов с хроническими заболеваниями, участвовать в создании образовательных программ для пациентов, планировать реабилитационные мероприятия для больных и т.д.
Опыт показывает, что новая система оказания первичной помощи имеет ряд несомненных преимуществ: максимальное приближение к населению; возможность планирования помощи и оказания ее членам семьи любого возраста; создание единой команды специалистов семейной медицины, реально решающей комплексные задачи здоровья населения; тесное взаимодействие с социальными структурами, благотворительными организациями, различными медицинскими учреждениями; оптимальная реализация профессиональных возможностей специалистов сестринского дела.
Одним из основных факторов, влияющих на качество труда медицинских сестер, является техническая оснащенность рабочего места всем необходимым для работы, рациональная планировка, оснащение приспособлениями, облегчающими труд медицинских сестер и сокращающими нерациональные затраты рабочего времени. Рабочее место должно быть оборудовано таким образом, чтобы медицинская сестра могла выполнить ту или иную процедуру или манипуляцию за определенное время, обеспечивая при этом достаточное качество услуги и собственную безопасность.
Анализ технической оснащенности рабочих мест медицинских сестер выявил недостаточное обеспечение их медицинским оборудованием, компьютерной техникой, удобной офисной мебелью. Примерно половина (51,1%) медицинских сестер работают за одним столом с врачом, т.е. по существу не имеют своего рабочего места.
Стол медицинской сестры во многих кабинетах не имеет достаточную рабочую поверхность и специальные выдвижные ящики для размещения в них всего необходимого для работы.
Вокруг рабочего стола остается недостаточно пространства для свободного перемещения медицинской сестры внутри кабинета из-за небольшой площади помещений, расположение других предметов мебели часто не отвечает эстетическим и практическим требованиям к оформлению кабинета.
Рабочее место медицинской сестры не оборудовано вызывной сигнализацией и системой переговорной связи со всеми обслуживающими пациентов подразделениями и кабинетами поликлиники. Это не позволяет освободить медицинских сестер от выполнения несвойственных функций, увеличивает нерациональные затраты времени, обусловленные излишними хождениями (в регистратуру, кабинеты специалистов, лабораторию и др.).
Только около 1/3 медицинских сестер обеспечены средствами малой механизации (штампами-клише, клишированными бланками, вкладышами, рецептурными и стандартными бланками).
Важным фактором, оказывающим влияние на качество сестринской помощи, является материальное стимулирование труда. Несмотря на проводимые в здравоохранении и сестринском деле реформы, ситуация с заработной платой медицинских сестер не меняется и уровень ее остается довольно низким, что приводит к большой текучести средних медицинских кадров амбулаторно - поликлинической службы. Оплата сестринского труда низкая, у медицинских сестер нет материальной заинтересованности в улучшении качества профилактической и санитарно-просветительной работы.
Аттестация и сертификация имеет непосредственное отношение к уровню заработной платы медицинских сестер. Однако в базовых поликлиниках доля средних медработников с высшей категорией составила лишь 9,5% от общего числа, с 1-й категорией - 21,2%, со 2-й - 29,3% (рис. 4).
Сертификат специалиста имеют 68,3% медицинских сестер из числа опрошенных.
Известно, что на качество сестринской помощи оказывает значительное влияние контроль качества деятельности медицинских сестер. Критериями оценки медицинской сестры являются: качество работы медицинской сестры в соответствии с ее функциональными обязанностями; качество ухода за пациентами на дому; обучение пациента и членов его семьи; участие в работе совета медсестер поликлиники; уровень повышения личной квалификации.
В базовых поликлиниках контроль за работой медицинских сестер осуществляется старшей медсестрой примерно 1 раз в две недели и сводится к проверке своевременности заполнения медицинской документации и соблюдения санитарно-противоэпидемического режима.
Для объективного контроля качества сестринской работы важное значение имеет внедрение стандартов в деятельность медицинских сестер. Существующие в настоящее время стандарты практической деятельности «Технологии выполнения простых медицинских услуг», введенные в действие приказом МЗ РФ №299 от 31.07.2000, дают медицинским сестрам необходимую для работы информацию (цель проводимой процедуры и алгоритм действий), позволяют вести контроль качества сестринской работы на самом базовом уровне - уровне самоконтроля. Эти стандарты требуют доработки в связи с произошедшими за короткий период переменами в организации сестринской деятельности, введением новых специальностей в номенклатуру средних медицинских работников, постоянным совершенствованием технического оснащения лечебно-профилактических учреждений и усложнением предоставляемых медицинских услуг.
Социологическое исследование мнения населения и медицинских работников об организации и качестве труда медицинских сестер
Нами проведено социологическое исследование на базе 4 крупных городских поликлиник (№2,6,8,9) г. Махачкалы Республики Дагестан. Целью данного исследования явилось изучение мнения населения, врачей и медицинских сестер по вопросам организации и качества труда среднего медперсонала.
Для этой цели были разработаны 3 анкеты, в которые было включено по 25-28 вопросов об удовлетворенности респондентов организацией и качеством труда медицинских сестер, их личностными и профессиональными характеристиками, внешним видом, о психологии общения с больными, взаимоотношениях между медработниками, участии в работе совета медицинских сестер, оценке полученных в средних медицинских учебных заведениях знаний, регулярности повышения квалификации, отношении к введению обязательного медицинского страхования и его влиянии на качество сестринской помощи, удовлетворенности материально-техническим обеспечением поликлиник и др.
В ходе исследования установлено, что в качестве медицинских сестер поликлиник работают в основном лица женского пола от 30 до 50 лет со стажем работы более 10 лет (рис.8). Выявлена большая текучесть средних медицинских кадров в поликлиниках из-за неудовлетворительных условий труда и невостребованности полученных в средних медицинских учебных заведениях профессиональных знаний и умений.
Профессиональное образование большая часть медицинских сестер (75,8%) получила в медицинских училищах, 22,4% - в медицинском колледже, и лишь 8 медицинских сестер имеют высшее сестринское образование, 24,2%) опрошенных оценивают полученные знания и умения как высокие, 50,0% - как средние, а 25,8% - как низкие.
Из числа опрошенных только 23,5% хотели получить профессию медицинской сестры. Мотивы, побудившие остальные 76,5% выбрать профессию медицинской сестры, самые разнообразные: 28,4% решили стать медицинскими сестрами после неудачного поступления в институт, 24,7%) выбрали эту профессию за компанию с подругой или по совету родителей, остальные указали, что им было все равно, кем работать.
По данным анкетного опроса, значительная часть (69,3%) респондентов наиболее эффективным видом последипломного обучения считает курсы повышения квалификации. Из повседневных форм усовершенствования знаний 66,2% медицинских сестер отметили участие в сестринских конференциях и 24,2%) - самостоятельное изучение специальной медицинской литературы. Лишь 20,2%) медицинских сестер регулярно выписывают медицинские журналы и приобретают специальную медицинскую литературу, а основная доля (79,8%) отметила, что не имеет возможности повышать профессиональный уровень из-за низкой заработной платы и отсутствия специальных дотаций на приобретение медицинской литературы и подписку на медицинские журналы.
Анкетный опрос показал, что все медицинские сестры признают необходимость повышения своих знаний, из них в дополнительных знаниях по своей специальности нуждаются 28,4%) медицинских сестер, в области медицинского страхования - 26,6%, права - 27,3%, в области экономики здравоохранения - 36,4%), в области психологии - 30,7%. 62,9%о медицинских сестер обращаются за консультацией по профессиональным вопросам к старшей медсестре, 43,6% - к участковому врачу, а 9,6% опрошенных - к более опытным медицинским сестрам.
Одним из важных факторов, влияющих на качество работы медицинских сестер, является удовлетворенность их своим трудом. Однако, по материалам анкетирования, третья часть (30,7%о) не удовлетворена качеством своего труда. По мнению респондентов, это связано с низкой оплатой труда (25,6%о), перегрузкой (41,8%), неудовлетворительным материально-техническим обеспечением (58,2%), несложившимися отношениями с администрацией (23,6%) и неблагоприятным микроклиматом в коллективе (33,8%). Степень удовлетворенности медицинских сестер городских поликлиник организацией труда представлена в таблице 5.
Одновременно нами было изучено мнение участковых врачей об организации и качестве труда медицинских сестер. Распределение респондентов по полу, возрасту и стажу работы представлено на рисунке 9. Приводим результаты исследования. Качество работы медицинских сестер назвали хорошим 9,6% участковых врачей, удовлетворительным - 44,4%, 46,0% респондентов указали на следующие причины: дефицит профессиональных знаний и умений - 49,2%, равнодушие к пациентам - 42,4%, низкая оплата труда -41,6%о, большая нагрузка - 21,2%), дефицит знаний этики и деонтологии -26,4%.
Высока, на наш взгляд, неудовлетворенность медицинских сестер распределением обязанностей между врачами и медицинскими сестрами. Так третья часть (30,7%) опрошенных выразила свою неудовлетворенность распределением обязанностей между врачами и медицинскими сестрами, отмечая при этом свою загруженность.медицинской документацией (72,8%) и выполнением несвойственных функций (27,2%о), в то время как, по результатам опроса врачей, такую неудовлетворенность выражает 27,6% респондентов.
Распределением рабочего времени удовлетворены 63,2% участковых врачей и 67,8% медицинских сестер, не удовлетворены 28,8% и 29,1% соответственно, а организацией рабочего места не удовлетворены 46,8% врачей и 40,2%) медицинских сестер.
Качество труда медицинских сестер в значительной степени зависит от системы контроля за их работой со стороны администрации поликлиники. Материалы исследования показали, что более половины (58,9%) из числа опрошенных медицинских сестер указали на нерегулярный контроль со стороны старшей медсестры поликлиники за их работой, а 21,1% - на его отсутствие. На этот же вопрос мнения врачей распределились следующим образом 39,6% считают, что качество работы медицинских сестер контролируется постоянно, 42,8% - периодически, а 17,6% отметили, что контроль за работой медицинских сестер крайне недостаточен.
Неудовлетворенность материально-технической обеспеченностью выразили 58,2% медицинских сестер и 44,8% участковых врачей.
Известно, что на производительность труда медицинских сестер в значительной мере влияет микроклимат в коллективе. Взаимоотношения между медицинскими работниками считают доброжелательными 61,6% врачей и 66,2% медицинских сестер, напряженными - 26,4% и 25,8% опрошенных соответственно, конфликтными - 12,1% врачей и 8,3%о медицинских сестер.
Важную роль в деле улучшения качества сестринской помощи играют нравственные и личностные характеристики медицинских сестер. По результатам опроса, большинство врачей (68,4%) считает, что медицинские сестры должны быть исполнительными, 53,6% - внимательными, а 40,4% респондентов - уравновешенными.
Одной из форм повышения квалификации является участие в работе совета медицинских сестер поликлиники. По данным опроса, активно участвуют в работе совета 66,2% опрошенных, из них 33,6% признают важное значение деятельности совета для организации труда средних медицинских работников, 38,7%) - для их профессиональной подготовки, а 32,2% респондентов отметили, что совет медицинских сестер оказывает положительное влияние на психологический микроклимат в коллективе. Однако третья часть (33,8%) опрошенных не принимает участие в его работе.
Примерно одинаково распределились мнения участковых врачей и медицинских сестер в отношении обязательного медицинского страхования: большинство опрошенных - 75,2% и 71,5% соответственно, отметили, что введение обязательного медицинского страхования оказало положительное влияние на качество сестринской помощи, остальные указали на отсутствие улучшения качества труда медицинских сестер. В ходе анкетирования врачи и медицинские сестры имели возможность высказать свои предложения и замечания по улучшению качества труда медицинских сестер. Менее половины респондентов, как среди врачей (45,2%), так и медицинских сестер (41,1 %), указали на необходимость материального стимулирования труда средних медицинских работников для улучшения качества сестринской помощи. Почти половина опрошенных (47,2%о и 46,9% соответственно), предложила уменьшить объем письменной работы, около трети опрошенных указали на необходимость улучшения материально-технического оснащения поликлиник и условий труда медицинских сестер. 41,6% врачей и 39,3%) медицинских сестер считают необходимым повышение качества профессионального образования, 28,4% врачей - непрерывное повышение квалификации, а 34,4% - обучение медицинских сестер психологии общения с больными.
Совершенствование организации и повышение эффективности труда медицинских сестер городских поликлиник
На основе проведенного исследования нами разработаны методические рекомендации по совершенствованию организации и повышению эффективности труда медицинских сестер городских поликлиник.
Эти рекомендации включают: рациональное распределение рабочего времени; непрерывное повышение квалификации медицинских сестер; внедрение новых форм работы в деятельность сестринского персонала; критерии и показатели оценки качества труда медицинских сестер; рациональная организация рабочего места медицинской сестры и др.
Рациональное распределение рабочего времени
Рациональное распределение рабочего времени является одним из важных условий повышения эффективности труда. Наши исследования показали, что рабочее время медицинскими сестрами используется нерационально. Недостаточно внимания уделяется выполнению основных обязанностей (от 55,6 до 59,1% рабочего времени у медицинских сестер различного профиля). Вместе с тем много времени затрачивается на заполнение медицинской документации (от 27,2 до 36,4%) и прочие виды деятельности (от 24,2 до 26,1%)). На основе анализа структуры рабочего времени медицинских сестер и результатов экспертной оценки элементов их труда нами разработаны рекомендации по рациональному распределению рабочего времени медицинских сестер (табл.8).
Рекомендуемое распределение рабочего времени медицинских сестер заметно отличается от фактического значительным увеличением затрат на проведение профилактической работы, повышение личной квалификации и выполнение медицинских манипуляций за счет уменьшения доли времени на работу с медицинской документацией и прочие виды деятельности.
В результате исследования выявлены значительные затраты времени медицинских сестер на выполнение несвойственных им функций, что связано с недостатком в поликлиниках штатов младшего медицинского персонала. Передача некоторых функций в ведение младших медицинских сестер дает возможность высвободить дополнительные резервы времени, которые можно направить на выполнение основных обязанностей.
Затраты времени медицинских сестер на подготовительную работу и нерациональные затраты рабочего времени могут быть значительно уменьшены за счет рациональной организации их труда и передачи ряда функций младшему медицинскому персоналу. Для максимального освобождения медицинских сестер от выполнения обязанностей младшего медицинского персонала необходимо создать специальные бригады по проведению текущих и генеральных уборок отделений поликлиники, что даст возможность поддерживать в поликлинике необходимые санитарно-гигиенические условия, а медицинским сестрам позволит больше времени уделять непосредственному проведению лечебно-профилактической работы.
Труд медицинских сестер можно рационализировать в тесной взаимосвязи с организацией труда врачей. По результатам проведенного исследования, более 20% обратившихся в поликлинику пациентов не нуждаются в компетенции врача и могут быть приняты средним медперсоналом.
Для эффективного использования труда медицинских сестер считаем целесообразным создание специальных медсестринских кабинетов, прикрепленных к соответствующим врачебным кабинетам, в которых медицинские сестры могли бы вести самостоятельный прием пациентов (сбор анализов, измерение роста, веса, проведение некоторых процедур, бесед о здоровом образе жизни и др.), что значительно сократит время, затрачиваемое на прием пациентов, не подлежащих врачебному осмотру.
Организация кабинетов и отделений доврачебного приема, отделений профилактических осмотров способствует освобождению специалистов от выполнения функций, не требующих врачебной квалификации. С целью повышения эффективности труда рационально использование бригадной формы работы участковых медицинских сестер для целенаправленного и быстрого регулирования потока больных к врачам в зависимости от показаний. В случае необходимости медицинские сестры направляют больных на отдельные виды обследования (анализы крови, мочи, ЭКГ, УЗИ и др.), консультации, а также вносят результаты в соответствующую медицинскую документацию (амбулаторные и санаторно-курортные карты, посыльные листы во МСЭК и др.). Такая форма работы способствует сокращению времени на выдачу необходимых заключений и справок.
Совершенствование медицинской документации и методов ее ведения (использование вкладышей, типовых направлений на различные исследования, рецептурных прописей, а также применение компьютерных технологий при ведении медицинской документации на поликлиническом приеме и др.) позволяет врачу существенно сократить затраты времени на письменную работу без привлечения для этих целей медицинских сестер и эффективно использовать рабочее время.
Для улучшения качества сестринского ухода, облегчения труда медицинских сестер и уменьшения нерациональных затрат времени на проведение письменной работы необходимо укрепить материально-техническую базу, обеспечить врачебные кабинеты современными средствами по накоплению, использованию и передаче информации: ЭВМ, телефонами, ксероксами и др.
Оборудование амбулаторно-поликлинических учреждений системами внутриучрежденческой оперативной связи позволяет сократить нерациональные потери рабочего времени медицинских сестер, обусловленные переходами в регистратуру, лечебно-диагностические кабинеты и др., и более эффективно использовать труд медицинских сестер.
Изучение организации труда медицинских сестер показало, что в их работе нет системы: не составляется план работы, отсутствует регламент на отдельные виды деятельности. Предварительное составление плана работы, использование стандартов (технологии) практической деятельности значительно сократило бы нерациональные затраты рабочего времени медицинских сестер.
Для повышения качества труда медицинских сестер хирургического профиля целесообразно организовать централизованное снабжение их стерильным медицинским инструментарием и перевязочным материалом.
Рабочее время медицинской сестры при оказании помощи на дому используется значительно рациональнее, чем на амбулаторном приеме с врачом. По нашему мнению, объем лечебно-диагностических и профилактических мероприятий, выполняемых медицинскими сестрами при обслуживании больных на дому, может быть значительно расширен в условиях перехода на медицинское обслуживание по принципу врача общей практики. В настоящее время деятельность медицинских сестер на дому в большинстве случаев ограничивается инъекциями, простейшим обследованием (измерение температуры, пульса, первичный осмотр) и выполнением ряда манипуляций (банки, клизмы, простейшие физиотерапевтические процедуры).
Однако уровень профессиональной подготовки медицинских сестер позволяет им под контролем врача самостоятельно посещать больных с хроническими заболеваниями, с временной утратой трудоспособности и выполнять на дому такие манипуляции, как взятие материалов для лабораторных исследований, снятие электрокардиограммы, проведение различных физиопроцедур, массажа, лечебной физкультуры. Это способствует регулированию активных посещений на дому и усилению контроля за соблюдением больными врачебных рекомендаций. Кроме того, медицинские сестры могли бы принимать участие в обследовании, планировании и коррекции объема оказываемой лечебной и профилактической помощи.
Организация труда медицинских сестер при оказании помощи на дому нуждается в усовершенствовании. Медицинские сестры должны иметь строго определенные задания, а также готовые укладки с необходимым количеством шприцев, медикаментов и перевязочного материала. Целесообразно иметь заранее заготовленные стандартные бланки и адреса больных с указанием оптимальных маршрутов.
