Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные проблемы диспансеризации детей и подростков (обзор литературы) 9
ГЛАВА II. Методика и организация исследования 27
ГЛАВА III. Изучение заболеваемости детей и подростков по данным обращаемости и профилактических осмотров 37
4.1. Анализ заболеваемости детей 37
4.2. Анализ заболеваемости подростков 48
ГЛАВА IV. Изучение состояния диспансеризации детей и подростков в условиях детских городских поликлиник 55
ГЛАВА V. Изучение качества и эффективности диспансеризации детей и подростков в детских городских поликлиниках по материалам экспертных оценок 74
5.1. Качество диспансеризации детей по материалам экспертных оценок 74
5.2. Качество диспансеризации подростков по материалам экспертных оценок 86
5.3. Качество и эффективность восстановительного лечения детей и подростков по материалам экспертных оценок 96
5.4. Социологическое исследование мнения родителей и медицинских работников об организации и качестве диспансеризации 107
ГЛАВА VI. Экспериментальная проверка эффективности методических рекомендаций по повышению качества диспансеризации детей и подростков в детских городских поликлиниках
6.1. Основные направления повышения качества и эффективности диспансеризации детей и подростков
6.2. Экспериментальная проверка эффективности разработанных методических рекомендаций и внедрение их в практику 122
Заключение 134
Выводы и предложения 138
Указатель литературы
- Методика и организация исследования
- Анализ заболеваемости подростков
- Качество диспансеризации подростков по материалам экспертных оценок
- Экспериментальная проверка эффективности разработанных методических рекомендаций и внедрение их в практику
Методика и организация исследования
В последние годы Минздрав Российской Федерации большое внимание уделяет вопросам качества и эффективности диспансеризации в учреждениях здравоохранения. Этой проблеме посвящен ряд приказов МЗ РФ [111, 112,114,115].
Анализ отечественной и зарубежной литературы показывает, что за последние годы ухудшились показатели состояния здоровья детского населения. Отмечается увеличение числа хронических заболеваний и повышение численности детей-инвалидов [33, 34, 45, 83].
По данным [72], в педиатрическую практику внедрена трехуровневая система проведения профилактических осмотров в критические возрастные периоды формирования здоровья, что позволяет обеспечить раннюю диагностику и своевременное оказание медицинской помощи.
Амбулаторно-поликлинический этап является важнейшим звеном в системе здравоохранения, как наиболее массовая форма медицинского обеспечения населения.
В детской поликлинике реализуется в жизнь вся система профилактических мероприятий по воспитанию здорового ребенка, обеспечению динамического наблюдения за развитием детей и оказанию высокоспециализированной помощи, направленной на лечение и предупреждение развития заболеваний и их осложнений [46, 47, 48]
Ближайшие перспективы научных исследований в педиатрии связаны, прежде всего, с использованием новейших биотехнологий в области как диагностики, так и лечения и профилактики болезней детского возраста. При этом внимание ученых будет концентрироваться именно на профилактике и превентивной терапии хронических форм патологии, в особенности патологии ЦНС у детей, начиная с антенатального периода. [169, 174].
Гораздо более сложной является оценка качества оказания медицинской / помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях в силу многообразия и полиморфности их видов деятельности [183]. [8, 32, 47] освещают в своих работах основные принципы лечебно-профилактической помощи детям, используя при этом директивные материалы и инструктивно-методические указания Министерства здравоохранения. В этих работах также показан опыт работы передовых учреждений, изложен собственный опыт авторов, сформулированы основные понятия диспансеризации, как основного метода профилактики заболеваний. [126], изучавшие роль детской поликлиники в воспитании детей в семье, установили, что часть родителей не обладает минимумом знаний, необходимых для правильной организации семейного воспитания. [172] отмечает, что лишь половина родителей понимает значение гигиенического воспитания для детей младшего возраста, в результате чего отсутствует единство применяемых методов воспитания, нарушается режим сна и бодрствования, режим питания. Все это, несомненно, приводит к нарушению нервно-психического развития детей. Важным аспектом изучения санитарной грамотности родителей является поведение родителей во время болезни ребенка. В исследованиях [61, 62, 134, 135] показано, что недостаточная санитарно-гигиеническая грамотность матерей, а именно: несоблюдение гигиенических требований во время беременности, в период первого года жизни ребенка, а также позднее обращение к врачам во время болезни ребенка в любом возрасте, невыполнение медицинских рекомендаций по лечению и уходу являются факторами, сильно влияющими на рост заболеваемости детей, связывает детскую заболеваемость, главным образом, с нарушением гигиенического режима в семье и невыполнением советов врача. [80] отмечает, что 60% матерей детей с заболеваниями пневмонией знали, что необходимо обращаться при заболевании ребенка в первый день болезни, однако лишь 22% матерей выполнили это требование. [62] также отмечает значительное расхождение между уровнем полученных матерью знаний и культурой ее поведения при заболевании ребенка: 22% матерей в исследуемой группе детей лечат сами, 12% матерей ведут ребенка с признаками заболевания в детское учреждение. [46, 53, 55, 90, 144], другие ведущие организаторы здравоохранения и ученые считают, что внимание учреждений здравоохранения должно быть сосредоточено на дальнейшем совершенствовании диспансерного метода работы. Как отметил [144], новые формы планирования и управления должны обеспечивать интенсификацию всей деятельности системы здравоохранения, которая прежде всего определяется широким развертыванием профилактики и поэтапным введением диспансеризации.
На современном этапе профилактическая направленность, медицинского обслуживания должна получить дальнейшее развитие; необходимо совершенствовать ее формы и методы. Как отмечает [23], система организации медицинской помощи детям определяется не только материально-технической базой и количеством учреждений, но и общим направлением и единым подходом к организации профилактики и лечения детей на всех уровнях. Внимание врача должно быть направлено не только на раннее выявление заболеваний, но, прежде всего, на раннее установление отклонений- от адекватной для данного возраста степени развития и принятие мер к их своевременной коррекции [144]. Необходимо дальнейшее совершенствование системы врач - педиатр - ребенок - семья [52, 54]. При этом она способна функционировать и приносить положительные результаты по охране здоровья детей только при должном авторитете участкового врача и неукоснительном соблюдении основных гигиенических требований, предъявляемых к семье ребенка.
Уровень заболеваемости, распространенность хронической патологии, наличие морфофункциональных отклонений, выявление патологии при углубленных профилактических осмотрах - основные качественные показатели здоровья детей и состояния педиатрической помощи [41, 84, 153, 171, 188].
За последние годы в РФ сложились устойчивые негативные тенденции в динамике состояния здоровья всех возрастных групп. Наиболее выраженное ухудшение здоровья отмечается среди детей 7-18 лет. Эффективные профилактические, оздоровительные и лечебные мероприятия, проводимые на этом этапе, должны способствовать сохранению и укреплению здоровья ребенка [114, 115]
Анализ заболеваемости подростков
На втором году жизни резко увеличилось число детей, вошедшие в группу П-Б — 40,3%, в то же время почти вдвое сократилось количество детей III группы - 25,7%.
Начиная с третьего и в последующие годы жизни значительно увеличилось число детей, составляющих первые две группы здоровья. Так, если на третьем году жизни 40,7% детей относятся к I и И-А группе, на четвертом -48,3%, на пятом - 49,3%, на шестом - 53,6%, то на седьмом году жизни этот показатель возрастает до 62,4%. Доля детей третьей группы здоровья составляет 25,6%.
В школьном возрасте (7-14 лет) число детей, относящихся к I и П-А группе здоровья составляет 60,3%. В этом возрасте каждый пятый ребенок страдает хроническим заболеванием, т.е. % детей, относящихся к III группе здоровья, составляет 19,4%. Число подростков, относящихся к I и П-А группе здоровья, составляет 59,2%. Наиболее высокий процент среди подростков составила III группа здоровья - 21,8%. Распределение детей и подростков по возрасту, находящихся на диспансерном учете с различной патологией, представлено в таблице 4. Как видно из таблицы 11, среди диспансерных больных преобладают дети старшего возраста (7-14 лет) - 51,5%), на детей до 2-х лет падает 20,5%), на детей дошкольного возраста (3-6 лет) - 15,5% и подростков - 12,3%).
В структуре заболеваемости детей и подростков на г/ервом месте стоят болезни нервной системы и органов чувств - 26,7%, на втором месте одинаковую долю занимают болезни органов дыхания, эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ по 12,4%. На третьем месте (7,2%) болезни мочеполовой системы, на четвертом - болезни системы кровообращения - 7,1%, и на пятом месте - врожденные аномалии - 6,8%.
В структуре диспансерных больных (7-14 лет) на первом месте стоят болезни костно-мышечной системы (75,6%о). Среди заболеваний этого класса самый высокий уровень приходится на сколиоз, который составляет (87,6%о). На втором месте - болезни системы кровообращения (63,5%о ), на третьем месте - болезни мочеполовой системы (60,2%о), далее болезни крови и кроветворных органов (58,7%о), болезни нервной системы и органов чувств (57,5%о), болезни органов дыхания (54,8%о). Класс нервной системы и органов чувств в основном формировался за счет миопии (58,3%), хронического отита (16,2% ), эпилепсии (15,5%). Среди болезней органов дыхания высокий уровень приходится на хронический тонзиллит и аденоиды (72,6%о), острую пневмонию (15,2%) и бронхиальную астму (7,2%). У детей до 2-х лет отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, составляют 100%. Основная доля заболеваний этого класса приходится на травмы и гипоксическое поражение ЦНС (90%). На втором месте стоят врожденные аномалии (67,8% ), на третьем месте - болезни крови и кроветворных органов (20,7%), далее болезни нервной системы и органов чувств - 20,5%. На пятом месте болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ - 10,9% . Таблица 11
У детей (3-6 лет) на первом месте стоят врожденные аномалии (31,2%), на втором месте - болезни органов дыхания (27,1 %), на третьем - болезни крови и кроветворных органов (18,6%), на четвертом месте - болезни органов пищеварения (15,6%).
У подростков 15-18 лет на первом месте стоят болезни мочеполовой системы - 26,4%), на втором - болезни системы кровообращения - 22,4%, на третьем - болезни органов пищеварения (20,7% ), на четвертом - болезни эндокринной системы - 17,9%).
Для наглядности возрастная структура детей и подростков, находящихся под диспансерным наблюдением, представлена графически на рис. 4 (в % ).
Из него видно, что в поликлиниках увеличивается число диспансерных больных взятых по годам. Так, в 1999 году этот показатель на одного участкового педиатра по базовым поликлиникам в среднем составил 66 больных, а к 2003 году увеличился до 98 больных. Несмотря на наблюдающуюся в последние годы тенденцию к росту данного показателя, однако он в 1,5 раза ниже рекомендациям установленного Минздравом РФ норматива 150-160 больных.
В ходе исследования был изучен возрастно-половой состав диспансируемых детей и подростков (табл. 12). Из нее видно, что наибольшую долю среди диспансерных больных (с 0 до 18 лет) составляют мальчики - в среднем (56,7±2,1%), а девочки в среднем (43,9±2,1%). Особенно высок этот показатель в возрастной группе (8-18 лет), где мальчики и девочки составляют соответственно 58,2% и 41,8%.
Качество диспансеризации подростков по материалам экспертных оценок
Нами исследовано среднее число диспансерных на одного участкового педиатра по базовым поликлиникам, которое представлено на рис. 4.
Из него видно, что в поликлиниках увеличивается число диспансерных больных взятых по годам. Так, в 1999 году этот показатель на одного участкового педиатра по базовым поликлиникам в среднем составил 66 больных, а к 2003 году увеличился до 98 больных. Несмотря на наблюдающуюся в последние годы тенденцию к росту данного показателя, однако он в 1,5 раза ниже рекомендациям установленного Минздравом РФ норматива 150-160 больных.
В ходе исследования был изучен возрастно-половой состав диспансируемых детей и подростков (табл. 12). Из нее видно, что наибольшую долю среди диспансерных больных (с 0 до 18 лет) составляют мальчики - в среднем (56,7±2,1%), а девочки в среднем (43,9±2,1%). Особенно высок этот показатель в возрастной группе (8-18 лет), где мальчики и девочки составляют соответственно 58,2% и 41,8%.
Среднее число диспансерных больных у одного участкового педиатра по базовым поликлиникам Таблица 12 Распределение детей и подростков, находящихся под диспансерным наблюдением, по возрасту и полу (в %) М - мальчики Д - девочки гической формы существуют определенные сроки наблюдения и критерии снятия с учета, рекомендованные Минздравом РФ. Как видно из таблицы, имеет место несоблюдение участковыми педиатрами этих рекомендаций. Так, длительность диспансеризации не соблюдена при эксудативно-катаральном диатезе в 21,6%, гипотрофии - 28,0%, железодефицитной анемии - 17,0%, хроническом гастрите и гастродуодените - 19,8%, группа часто и длительно болеющих детей - 26,0%, хроническом отите - 52,4%о и т.д.
Таким образом, видно, что в базовых поликлиниках удлиняются сроки диспансерного наблюдения участковыми педиатрами. Для улучшения этой работы необходимо повышать качество проводимых лечебно-оздоровительных мероприятий с диспансерными больными и повышение квалификации медперсонала.
В ходе исследования нами проанализирована детская инвалидность (от О до 18 лет) в базовых поликлиниках. Проблема инвалидности является одной из наиболее основных не только в охране материнства и детства, но и в социальной программе общества. В Республике Дагестан, как и в Российской Федерации, за последние годы наблюдается рост числа детей с ограниченными возможностями здоровья. Первичная инвалидность в РД хотя и снизилась с 60,2 в 2002 г. до 57,7 в 2003 г. на 10 тыс. детей, но остается выше, чем по РФ (Гаджиев Р.С. и др., 2004 г.). Показатель инвалидности в базовых поликлиниках на 10 тыс. детского населения в 2003 г. по сравнению с 2002 г. несколько снизился и составляет 49,2 против 53,2. Первичная инвалидность детей представлена в таблице 14.
Из таблицы видно, что показатель инвалидности в базовых поликлиниках ниже, чем по Республике Дагестан (49,2 против 57,7). В структуре инвалидности по базовым поликлиникам в 2003 г. на первом месте стоят болезни нервной системы (16,7%), на втором - психические расстройства (14,2%), на третьем — врожденные аномалии (пороки развития) и хромосомные нарушения (13,5%), на четвертом - травмы, отравления (10,5%) и болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (10,4%), на пятом -болезни глаз и его придаточного аппарата (9,8%). Почти одинаковая доля приходится на болезни мочеполовой системы и органов пищеварения (9,2 и 9,6% соответственно), а прочие 7,1%.
Резюмируя вышесказанное, можно сделать вывод об острейшей необходимости и неотложности создания координированной сети медицинских учреждения по выявлению, учету, индивидуальному лечению и уходу за детьми - инвалидами, численность которых неуклонно растет.
Подводя итог изложенному в настоящей главе, можно заключить, что организация и качество диспансеризации детей и подростков в детских городских поликлиниках находятся на недостаточном уровне. Так, охват детей и подростков диспансерным наблюдением, несмотря на проводимую в период исследования Всероссийскую диспансеризацию в 2002 году, в среднем по всем базам составляет (88,7+0,7%), регулярность наблюдения детей 74,4+4,0%, а подростков - 57,6+0,5%.
Распределение детей и подростков по группам здоровья с учетом возраста показало, что до одного года наиболее многочисленной является III группа (47,5%), в 3 и 4 года -1 группа (соответственно 32,7%) и 33,4% ).
На диспансерном учете в базовых поликлиниках находятся больные дети и подростки с наиболее распространенной патологией: болезни нервной системы и органов чувств (26,7% ), болезни органов дыхания и болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (по 12,4%), болезни мочеполовой системы (7,2%о). В возрастном аспекте среди них преобладают дети 7-14 лет (51,5%) и до 2-х лет (20,5% ). Дети старшего возраста (7-14 лет) охвачены системой общественного воспитания, что позволяет проводить лечебно-оздоровительные мероприятия не только в условиях поликлиники, но и в школах.
При исследовании возрастно-полового состава было выявлено, что наибольшую долю среди диспансерных больных (0-18 лет) составляют мальчики в среднем (56,7±2,1% ) , а девочки (43,9±2,1%). В исследуемых поликлиниках среднее число диспансерных на одного участкового педиатра в 1,5 раза ниже установленных нормативов Минздравом РФ. Показатель инвалидности в базовых поликлиниках на 10 тыс. детского населения составляет 49,2.
Экспериментальная проверка эффективности разработанных методических рекомендаций и внедрение их в практику
На основании материалов исследований нами разработаны методические рекомендации «Система повышения качества и эффективности диспансеризации детей и подростков в детских городских поликлиниках».
Они утверждены Министерством здравоохранения Республики Дагестан 20 сентября 2005 г. и внедрены в практику работы городских детских поликлиник и разосланы во все города и районы республики.
Методические рекомендации включают следующие разделы: методика экспертной оценки качества диспансеризации детей и подростков; совершенствование взаимосвязи участковых педиатров и узких специалистов по диспансеризации; повышение эффективности восстановительного лечения; повышение роли семьи в диспансеризации детей и подростков; непрерывное повышение квалификации участковых педиатров; рациональная организация труда участкового педиатра на рабочем месте; методика анализа показателей качества и эффективности диспансеризации.
Приводим краткое содержание методических рекомендаций. Методика экспертной оценки качества диспансеризации детей и подростков Методы диспансеризации здоровых и больных в основном едины. Дис -пансеризация здоровых должна обеспечить правильное физическое развитие, укреплять здоровье, выявлять и устранять факторы риска возникновения различных заболеваний широким проведение индивидуальных, социальных и медицинских мероприятий. Диспансеризация больных должна активно выявлять и лечить начальные формы заболеваний, изучать и устранять причины, способствующие их возникновению, предотвращать обострение процесса и его прогрессировать на основе постоянного динамического наблюдения и проведения лечебно-оздоровительных и реабилитационных мероприятий.
Для повышения качества педиатрической помощи важное значение имеет регулярное проведение экспертной оценки оказываемых педиатрических услуг. Экспертиза качества медицинской помощи - это исследование качества выполнения медицинских технологий, адекватности использования имеющихся ресурсов (эффективности лечения), удовлетворенности пациента медицинским обслуживанием с вынесением мотивированного заключения. Экспертиза качества направлена в первую очередь на защиту интересов потребностей медицинских услуг и одновременно является важным инструментом защиты профессионалов-производителей. В ходе экспертизы врач-эксперт должен оценить каждый этап лечебно-диагностического процесса. Следует оценивать своевременность и обоснованность поставленного диагноза, установить степень полноценности назначенного лечения, обоснованности сроков лечения, выявить недостатки в оформлении амбулаторных карт и др.
В задачи экспертного метода входят выявление дефектов, установлении причин и факторов, приводящих к недостаткам в работе.
Анализ результатов экспертных оценок должен явиться основанием для разработки мероприятий по устранению выявленных недостатков в работе в каждом конкретном случае.
Существует 3 метода оценки медицинской помощи. Структурный одход предполагает лицензирование, аккредитацию и сертификацию ресурсной базы учреждений здравоохранения: кадров, оборудования и медицинской техники, материально-технического потенциальные возможности имеющихся ресурсов конкретного медицинского учреждения для выполнения поставленных перед ним. Этот подход основан на предположении, что совершенная структура ресурсов и уровень их развития создают реальные возможности для обеспечения условий для пребывания пациентов и работы медицинского персонала. Он позволяет определить соблюдения необходимой медицинской технологии.
Процессуальный подход призван ответить на вопрос: «Как соблюдается технология лечебно-диагностического процесса?». Основным методом изучения качества медицинской помощи в рамках процессуального подхода является метод экспертной оценки медицинской помощи по данным первичной медицинской документации.
Результативный подход основан на оценке качества медицинской помощи по результатам, т.е. оценке степени достижения намеченных целей на каждом этапе оказания медицинской помощи.
Оценка качества педиатрической помощи по амбулаторным картам основана на сопоставлении объема выполненных лечебно-диагностических мероприятий определенного вида педиатрической помощи и достигнутых результатов с установленными «стандартами».
В ходе экспертизы заведующий отделением должен оценить каждый этап лечебно-диагностического процесса. Например, оценивая своевременность и полноту проведенного обследования, заведующий отделением проставляет следующие из возможных оценок: своевременно, несвоевременно, обоснованно, необоснованно. После проведения итогов экспертизы, его результаты обсуждаются с врачами на оперативном совещании.
Анализ качества ведения больных по данным экспертной оценки необходимо использовать не только для устранения недостатков в обследовании и лечении больных, в отношении которых были они допущены, но и в целях повышении квалификации врачей.
Совершенствование взаимосвязей участковых педиатров и узких специалистов по диспансеризации
Независимо от того, где больной ребенок находится на диспансерном учете, участковый педиатр обязан знать о его состоянии здоровья и поддерживать тесную связь с соответствующими специалистами. В истории развития ре 116 бенка (ф. 112/у) должны быть отражены данные наблюдения за больным и результаты обследования. Участковый педиатр совместно со врачами-специалистами разрабатывают индивидуальный план диспансеризации ребенка. План диспансеризации предусматривает комплекс лечебных и оздоровительных мероприятий на текущий год, периодичность осмотра ребенка участковым врачом, частоту консультаций с специалистами в зависимости от стадии и характера заболевания.
По окончании календарного года участковый педиатр с привлечением специалистов составляет на диспансеризуемого эпикриз, где отражаются динамика заболевания, эффективность проведенных лечебных мероприятий и дается общая оценка эффективности диспансеризации: выздоровление, улучшение, без перемен.
Эффективное взаимодействие участковых педиатров и узких специалистов является важным компонентом гарантии качества медицинской помощи. Для пациента лучше, когда участковый педиатр и специалист взаимодействуют, чем, если каждый из них будет конкурировать друг с другом и работать независимо. Для обеспечения качества медицинской помощи должны мониторироваться и анализироваться все составляющие процессы направления на консультацию/госпитализацию: обоснованность, передача информации, обратная связь, постконсультационное обслуживание, а также удовлетворенность пациентов взаимодействием участковых педиатров со специалистами при решении проблем его здоровья.
![Научное обоснование системы организации и обеспечения качества амбулаторно-поликлинической помощи детям раннего возраста, проживающим в сельской местности [Электронный ресурс]](/i/i/4482/203383.png "Научное обоснование системы организации и обеспечения качества амбулаторно-поликлинической помощи детям раннего возраста, проживающим в сельской местности [Электронный ресурс] Валиева Бурлият Имамутдиновна")
![Медико-социальное обоснование системы медицинского обеспечения курсантов инженерных специальностей высшего морского учебного заведения [Электронный ресурс]](/i/i/4338/201542.png "Медико-социальное обоснование системы медицинского обеспечения курсантов инженерных специальностей высшего морского учебного заведения [Электронный ресурс] Твердохлебов Александр Сергеевич")
