Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Роль аккредитации в системе контроля качества медицинской помощи стр. 8-29.
Глава 2 База и методика исследования стр.30-45.
Глава 3 Характеристика структурного качества учреждений здравоохранения Орловской области но результатам лицензирования и аккредитации
3.1. Характеристика сети медицинских учреждений Орловской области стр. 46-47.
3.2. Анализ интегральных оценок структурного качества ЛПУ Орловской области стр.47-50.
3.2.1. Состояние н динамика материально-технической оснащенности медицинских учреждений районного уровня стр.50-51.
3.2.2. Состояние и динамика материально-технической оснащенности медицинских учреждений областного уровня стр.51-53.
3.2.3. Состояние и динамика .материально-технической оснащенности медицинских учреждений города Орла стр.53-54.
3.2.4. Состояние и динамика материально-технической оснащенности ведомственных учреждений Орловской области стр. 54-57.
3.3. Анализ уровня организации и качества медицинской помощи.
3.3.1. Общая характеристика ЛПУ Орловской области стр.57-59.
3.3.2. Характеристика ЛПУ районного уровня стр.59.
3.3.3. Характеристика ЛПУ областного уровня, г. Орла, ведомственных медицинских учреждений стр.60-61.
3.4. Характеристика уровня и динамики кадрового потенциала медицинской службы Орловской области стр.61-65.
Глава 4 Анализ показателей структурного качества терапевтической, хирургической, стоматологической служб медицинских учреждений Орловской области
4.1. Характеристика терапевтической службы стр.66-72.
4.2. Характеристика хирургической службы стр. 72-76.
4.3. Характеристика организации стоматологической помощи населению Орловской области стр.76-83.
Глава 5 Анализ результатов социологического опроса населения о качестве оказания медицинской помощи на территории Орловской области
5.1.Характеристнка контингента респондентов, участвовавших в анкетировании стр.84-87.
5.2. Анализ причин, кратности и структуры обращений за медицинской помощью стр.87-93.
5.3. Анализ временных затрат пациентов при посещении поликлиник стр.93-95.
5.4 Мнение пациентов о качестве медицинской помощи стр.95-112.
Глава 6 Анализ мнения врачей о проблемах качества медицинской помощи
6.1. Характеристика состава опрошенных врачей стр.113-123.
6.2. Анализ мнения врачей о качестве медицинской помощи стр.124-125.
6.3. Мнение опрошенных врачей о роли лицензирования и аккредитации в повышении качества медицинской помощи стр.125-130.
Выводы стр.131-133.
Практические предложения стр. 134.
Список литературы стр. 135-157.
Приложения стр. 158-202
- Роль аккредитации в системе контроля качества медицинской помощи
- Состояние и динамика материально-технической оснащенности ведомственных учреждений Орловской области
- Характеристика организации стоматологической помощи населению Орловской области
- Мнение опрошенных врачей о роли лицензирования и аккредитации в повышении качества медицинской помощи
Роль аккредитации в системе контроля качества медицинской помощи
Проводимая в стране реформа здравоохранения и переход к обязательному медицинскому страхованию обусловили необходимость решения одной из наиболее важных задач - создания действенной системы контроля качества медицинской помощи (Линденбратен А.Л., 1994,1996, 1998).
Вопросы обеспечения и оценки качества медицинской помощи представляют сложную и многогранную проблему (Кром Л.И., 1998).
Основная идея улучшения качества медицинского обслуживания - это стремление к его непрерывному совершенствованию. В настоящее время возникают новые подходы к осмыслению качества, его измерению, направлениям непрерывного улучшения медицинской помощи (Веденко Б.Г., 1990 ; Вишняков Н.И., Стожаров В.В., Муратова ЕЛО., 1996; Архипов В.В., 1998; Vuory H.V.,1982 ). Некоторые из них основаны на уверенности, что достаточно хорошо научить врача, и это будет уже способствовать обеспечению качества. Другие подходы к оценке организации повышения качества медицинской помощи более прагматичны и предполагают, что объективно может быть найден только путь к повышению уровня оказания медицинских услуг (Вялков А.И., 1995; Хану В., 1996).
В настоящее время в литературе отсутствует единое представление о том, что следует понимать под « качеством медицинской помощи». Наиболее общим и соответствующим международным стандартам качества определением является следующее: « КМП - это совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказания медицинской помощи имеющимся потребностям пациента (населения или его групп), его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологии» (Комаров Ю.М., 1998). В литературе приводится много характеристик качества медицинской помощи. Так A. Donabedian (1990) выделил 7 атрибутов КМП: действенность, эффективность, продуктивность, оптимальность, приемлемость, законность, справедливость. С точки зрения H.V. Vuory (1982), такими характеристиками являются эффективность, экономичность, адекватность, научно-технический уровень. Кроме вышеперечисленных характеристик КМП, ряд исследователей выделяют удовлетворенность, стабильность процесса и результата, развитие (как совершенствование процесса и улучшения результата), обоснованность действий и технологий ( Комаров Ю.М. 1998). Объединяя в понятие « качество медицинской помощи» большинство аспектов функционирования системы здравоохранения, разные авторы приводят и многообразные характеристики КМП, которые имеют неодинаковую значимость и толкование для пациентов, медицинских работников, плательщиков за медицинские услуги (Juran J.M., 1995; BodenheimerT.,1999).
Наиболее признанными оценками КМП, используемыми в практике, является 3 подхода, предложенные A. Donabedian (1980,1988): структура, процесс, результат медицинской помощи. Анализ КМП как объекта исследования с применением того или иного подхода приводится в значительном числе публикаций (Линденбратен А.Л., Голодненко В.Н., Зволинская P.M., 1996; Михайлов СМ., 1997; Куликова Н.П., Егорова О.В., Муратова ЕЛО., 1998; Реснянский А.В., 1998), однако предложенные отечественными авторами дефиниции носят, в основном, общий характер (Индейкин Е.Н.,1992; Линд В.А., 1996).
В литературе встречаются сообщения о взаимосвязи составляющих качества медицинской помощи (Архипов В.В.,1998; Стожаров В.В.1998; Ткачук М.И.,1999.; Чавпецов В.Ф. и соавт.,1999). При этом качество структуры оценивается с помощью показателей: характер состояния кадров, наличие и состояние оборудования. Качество технологии характеризуется количеством врачебных ошибок на один случай оказания помощи, удельным весом отказов в оплате счетов страховыми медицинскими организациями и другими параметрами. Качество результата - показателями деятельности учреждений (Захаров И.А., ЗахароваЕ.А., 1999; Еругина М. В., Сырыщева Н.М., Гавриш Е.В.,2000). Однако, при этом важно отметить, что при низком уровне качества структуры довольно сложно обеспечить приемлемый уровень качества технологии и качества результата. Вместе с тем, высокий уровень структурного качества - только потенциальная, но не всегда реализуемая возможность иметь высокий уровень качества технологии и результата (Щепин О.П., 1996). Так как обеспечение адекватного уровня качества медицинской помощи является одной из приоритетных задач любой системы здравоохранения, эта проблема нашла отражение в значительном количестве работ. Стожаров В.В., Юрков И.В. (1999) составили наиболее подробный перечень источников литературы по вопросам обеспечения качества медицинской помощи. Авторы выявили несколько тенденций, характеризующих развитие научных исследований в этой области. Первая тенденция заключается в значительном увеличении за последние годы количества работ по этой тематике. Следующей особенностью, которую подчеркивают также Семенов B.IO. и Гришин В.В.(1997), является разносторонность подхода в различных регионах к решению проблем контроля качества медицинской помощи. Несмотря на то, что направления развития отечественного здравоохранения в целом были определены на федеральном уроне, каждый регион вносил свое понимание в содержание осуществляемых реформ ( Золозов СВ., 1995; Зотов Ю.И., Михневич Н.Н., 1999; Якимов О.С., Клаузер Е.Р. и соавт., 1999). Следует подчеркнуть, что изначально имелись различные возможности для осуществления реформирования регионального здравоохранения. И в силу этого они с различной степенью эффективности решали стоящие перед ними задачи. В результате сложилась широкая палитра решения вопросов обеспечения КМП (Мыльникова И.С., 1996).
По-разному представлена в регионах и роль различных субъектов контроля качества. В частности, Семенов В.Ю., Новолодский В.П. (1995); Денисов И.Н., и соавт. (1999); Мартынчик С.А., Жуковский Г.С. (2000); Тогунов В.А. (2002), подчеркивают роль обязательного медицинского страхования (ОМС), его значение в контроле качества оказания медицинской помощи. В системе медицинского страхования вид медицинской помощи трансформируется в понятие « медицинская услуга», что по сути своей заключает маркетинговую (рыночную) концепцию управления медицинской деятельностью. Ее особенностью является то, что « производство» медицинской услуги практически всегда неразрывно связано с ее «сбытом». Подобный подход исследователей к медицинской услуге логичен в плане изучения и формирования технологий медицинской деятельности. Модельные программы медицинского обслуживания (стандарты медицинской помощи) играют значительную роль в деятельности фондов ОМС как субъекта контроля качества медицинской помощи. С каждым годом возрастает роль профессиональных медицинских ассоциаций. Их представители входят в состав лицензионно-аккредитационных комиссий, являются экспертам при проведении аккредитаций лечебных учреждений, вносят вклад в разработку территориальных структурно- организационных медицинских стандартов.
Все новые участники контроля КМП появились в относительно короткий промежуток времени на фоне минимального планирования и координации научных работ (Аксаментов Г.В.,1998; Дмитриенко Л.Б., Ларских СВ., 1998). Указанные обстоятельства обусловили неодинаковое понимание авторами терминов. Сегодня происходит формирование специализации исследований в области обеспечения качества медицинской помощи.
Третьей тенденцией является то, что ранее исследования были преимущественно посвящены качеству результата медицинского обслуживания всех больных, обратившихся в ЛПУ. Переход же большинства лечебных учреждений в систему медицинского страхования привел к тому, что возникла необходимость определения оптимального объема оказанных лечебно-диагностических манипуляций, приемлемого уровня качества для каждого конкретного пациента. Это привело к появлению работ, посвященных качеству технологии (Берсенев В.П., 1996; Чавпецов В.Ф. и соавт., 1996; Дикова Н.С., Мамыкина О.В. и соавт., 1998; Евтеева Л.А., 2001).
В этот же период большое внимание исследователей привлекает и такой компонент КМП, характеризующий его результативность, как удовлетворенность пациентов оказываемой медицинской помощью (Гусев О.А., и соавт., 1996; Петрова Н.Г., 1997; 1998).
Состояние и динамика материально-технической оснащенности ведомственных учреждений Орловской области
Оснащение амбулаторно-поликлинической службы ведомственных учреждений при первичном лицензировании было оценено экспертами достаточно высоко (0,73). Темп прироста показателя в 1996-1998г.г. (по сравнению с 1993-1995г.г.) составил 113,7%, что связано с выполнением администрацией ЛПУ рекомендаций экспертов по рациональному использованию имеющегося оборудования и приобретением недостающего (табл. 3.10.). При лицензировании и аккредитации, осуществляющейся в 1999 s 2002г.г., отмечен отрицательный темп прироста (-1,2%), что связано с увеличением процента износа оборудования и наличием сложностей при его замене. В несколько лучшем положении находятся стационары ведомственных лечебных учреждений (табл. 3.11), где сохраняется устойчивый темп прироста (2,6%).
Таким образом, в результате проведенного анализа заключений экспертов можно отметить, что наиболее интенсивно процесс улучшения материально-технического состояния идет в районных лечебных учреждениях (рис. 3.1). Положительная динамика процесса наблюдается и в других амбулаторно-поликлинических учреждениях (областного значения, городских ЛПУ). Однако здесь, принимая во внимание исходно более высокий уровень оснащенности, этот процесс имеет менее интенсивный характер. Аналогичная картина наблюдается и при анализе темпа роста показателей оснащенности стационаров области (рис.3.2).
В целом в области существует достаточно устойчивая тенденция к повышению уровня материально-технического оснащения лечебных учреждений. Наиболее высокие темпы роста оснащенности отмечаются среди районных больниц, устойчива тенденция повышения материально-технического оснащения среди областных ЛПУ и ЛПУ города Орла.
Характеристика организации стоматологической помощи населению Орловской области
Для проведения адекватного анализа результатов экспертных заключений организации и обеспечения качества стоматологической помощи населению Орловской области следует рассмотреть в отдельности экспертные оценки медицинской деятельности стоматологических поликлиник города Орла, областных стоматологических поликлиник (детской и взрослой) и организацию стоматологической помощи в районах области. При первичном лицензировании и аккредитации стоматологических учреждений областного уровня и города Орла экспертами лицензионного бюро был отмечен достаточно высокий уровень организации оказания стоматологической помощи населению по всем видам деятельности (табл. 4.11). По результатам экспертных работ это была одна из наиболее оснащенных служб (показатель оснащенности в 1993-95 г.г. составил 0,8). Основные замечания экспертов по городским стоматологическим поликлиникам касались организации и проведения санаций (23% случаев), ремонта или замены оборудования зуботехнических лабораторий ( 18%). По стоматологической службе районных больниц основная масса замечаний (в 22% случаев) касалась проведения капитального либо косметического ремонтов стоматологических кабинетов, приобретения недостающего оборудования, замены оборудования выработавшего свой ресурс: стоматологических установок (15%), зуботехннческого оборудования ( 21%). Кроме того, в 19% случаев отмечались замечания по использованию современных стоматологических материалов и технологий . На основе полученных результатов лицензия на осуществление медицинской помощи сроком на 5 лет была выдана только областной стоматологической поликлинике. Остальные стоматологические поликлиники города получили лицензию на 3 года. Среди районных лечебных учреждений стоматологические службы только в 64% случаев получили лицензию на 3 года, остальные на 1 год. Необходимо отметить, что, как было установлено при повторном лицензировании и аккредитации стоматологических служб, не все рекомендации экспертов были реализованы. Так, наиболее полно среди городских и областных стоматологических поликлиник выполнялись рекомендации по ремонту оборудования (68% случаев), использованию новых стоматологических материалов ( 48%), повышению объема санаций (62%), среди районных - по повышению объема проводимых санаций ( 72%), косметического ремонта кабинетов (63%), ремонту имеющегося оборудования ( 53%), приобретению нового ( 38%) . С учетом работы, проделанной администрациями ЛПУ, на первое место при повторном лицензировании вышли рекомендации, связанные с заменой оборудования зуботехнических лабораторий, организации и проведению санаций детей и подростков для детской стоматологической поликлиники и для служб районов).
Изменилось и количество замечаний и предложений по данному виду деятельности. Если при лицензировании и аккредитации в 1993-1995годах их было в среднем 7-8 на каждую экспертизу, то в 1999-2001 г.г. это число снизилось до 3-4.
Интегральные оценки организации стоматологической помощи населению области в 1999-2001 г.г. представлены в таблице 4.12. По сравнению с 1993-1995г.г. наибольшие изменения отмечены в организации стоматологической помощи в районных больницах ( оценка вида в 1993 г -0,61, а в 1999г. -0,73; материально-технического оснащения соответственно-0,66; и 0,81). Изменения в организации и осуществлении стоматологической помощи в ЛПУ области были неравномерными на протяжении 9 лет лицензирования и аккредитации. Динамика развития отдельных составляющих оказания стоматологической помощи также имеет отличия в лечебных учреждениях районного, городского и областного уровней. В районных учреждениях темп прироста оценки « вида деятельности» составил в 1999-2001г.г. 23,7%, тогда как во время повторного лицензирования и аккредитации (1996-1998г.г.) отмечалась отрицательная динамика ( темп прироста -3,2%) ( табл. 4.13.). Такие изменения связаны, прежде всего, с тем, что до 1998 года не имелось определенных единых стандартов как по оказанию, так и по контролю качества оказания стоматологической помощи в области. В 1998 году были разработаны и утверждены стандарты оказания стоматологической помощи населению Орловской области, что позволило унифицировать требования к осуществлению стоматологической помощи. Для остальных лечебных учреждений области характерен невысокий, но стабильный рост показателя. Динамика материально-технического обеспечения службы представлена в табл. 4.14. Имеющиеся результаты говорят о том, что при наличии достаточно высокого начального уровня обеспечения оборудованием наблюдается выраженный рост показателя. Как и в оценке « вида деятельности» наилучшие показатели имеют районные учреждения (темп прироста за 9 лет- 24,2%). Наибольший темп прироста показателя для лечебных учреждений был характерен в период перед повторным лицензированием и аккредитацией, что связано с выполнением рекомендаций экспертов по рациональному распределению и использованию имеющегося оборудования. Рост показателя материально-технического обеспечения районных учреждений связан с пополнением оборудования, профинансированным « Банком реконструкции и развития».
Таким образом, анализ экспертных заключений вышеобозначенных видов медицинской деятельности в лечебно-профилактических учреждениях Орловской области, проведенный за период лицензирования и аккредитации (с 1993года по 2002)год показал следующее:
1. Наиболее часто встречающимися замечаниями и предложениями, высказанными экспертами в начальный период лицензирования и аккредитации, являлись предложения по приобретению оборудования; проведению капитального либо косметического ремонта отделений; по обеспечению своевременного повышения квалификации медицинского персонала; по ведению медицинской документации в соответствии с требованиями.
2. Вышеуказанные замечания и предложения выполнялись в разной степени. Наиболее полно были выполнены рекомендации по организационно-методической деятельности ЛПУ: по качественному ведению медицинской документации (в 91,6% случаев ), выполнению лечебно-диагностических стандартов при лечении больных ( 86,7%), ремонту медицинского оборудования (79,5%), организации своевременного прохождения учебы медицинским персоналом (81,6%о). Наиболее сложны для выполнения рекомендации по приобретению нового оборудования (46,5%), проведению капитального ремонта помещений (15,6% ).
3. При изучении деятельности ЛПУ по выполнению приказов Минздрава РФ, регламентирующих порядок профессиональной подготовки кадров, установлено, что за период лицензирования и аккредитации в ЦРБ уменьшилось количество врачей, не прошедших своевременно обучение, с 24,5% до 9,6%, в городских ЛПУ - с 21,8%) до 7,5%. Наличие положительной тенденции в этом вопросе связано с улучшением финансирования данного направления обеспечения качества медицинской помощи и улучшением планирования и координации деятельности по подготовке и переподготовке специалистов.
Мнение опрошенных врачей о роли лицензирования и аккредитации в повышении качества медицинской помощи
Более трети (37,1%) опрошенных отметили положительное влияние лицензирования и аккредитации на качество медицинской помощи, треть (31,1%) считает , что лицензирование не влияет на их деятельность, 31,8% не смогли ответить на поставленный вопрос. Наибольшим был процент положительных ответов среди лиц 40- 49 лет ( 46,9%) и 50-59 лет ( 45,8%). Удельный вес отрицательных ответов был максимален (41,0) среди лиц старше 60 лет. Мнение различных специалистов по данному вопросу также существенно отличались. Наибольший процент положительных ответов был среди врачей терапевтов (54,3%), невропатологов( 66,7%), стоматологов (42%) -табл. 6.15, а доля считающих, что лицензирование и аккредитация не влияет на их профессиональную деятельность - среди врачей-хирургов (40%), анестезиологов- реаниматологов ( 75%).
Врачи, занимающиеся административной деятельностью, отвечая на этот вопрос, в существенно (р 0,05) большем проценте случаев (57,2%) отмечали положительное влияние лицензирования и аккредитации, по сравнению с врачами ординаторами ( табл.6.16.), среди которых треть не смогла ответить определенно на этот вопрос. Этот факт свидетельствует о том, что процедура лицензирования и аккредитации на сегодняшний момент в большей степени актуальна для административных работников ЛПУ.
Доля отрицающих влияние лицензирования и аккредитации на качество работы, среди врачей, оказывающих платные медицинские услуги, была достоверно (р 0,05) ниже (25,1%), чем среди врачей, не оказывающих таких услуг - рис.6.7.
Удовлетворенность существующей в Орловской области технологией лицензирования и аккредитации высказали 46,2% врачей (33,6% мужчин и 51,2% женщин участвовавших в опросе), не удовлетворенность -5,9 %; 47,9% затруднились в ответе на данный вопрос. Выявились некоторые различия в ответах среди лиц разного возраста и стажа работы. Так, в группе врачей старше 60 лет были удовлетворены процедурой только 31,6%, тогда как в остальных возрастных группах доля положительных ответов составляла около 50 %. Среди лиц с разным стажем работы удельный вес не удовлетворенных существующей технологией максимален среди врачей со стажем работы от 20 до 30 лет (табл.6.17). Важно подчеркнуть также, что даже среди врачей с достаточно большим стажем работы значительна доля респондентов, которая не смогла определиться в ответе на поставленный вопрос. Среди врачей разных специальностей (рис.6.8) наибольший процент отметивших удовлетворенность существующей технологией среди невропатологов (83,3%) и хирургов (64,3%), наименьший - среди анестезиологов- реаниматологов (12,5%), врачей диагностических отделений (12,5%).
Процент удовлетворенности существующей в Орловской области методикой лицензирования и аккредитации выше среди врачей, занимающихся административной работой: среди заместителей главных врачей - 60%, среди заведующих отделениями - 50,9%, среди врачей ординаторов положительные ответы были даны только в 42,1% случаев.
Считает необходимой саму процедуру лицензирования и аккредитации почти половина участвовавших в опросе врачей (49,1%), нецелесообразной 25,6%, 25,3% не определились с ответом на данный вопрос. Мнения врачей были различны в зависимости от их специальности: доля положительных ответов колеблется от 14,3% до 71,4 % (рис 6.9). Среди ординаторов за необходимость лицензирования и аккредитации высказались 50% , среди заведующих отделениями -54,6%, среди заместителей главных врачей показатель был достоверно (р 0,05) выше (64,3%). Среди врачей, оказывающих платные медицинские услуги, за необходимость проведения данной процедуры высказались 72,1% , а среди не оказывающих -65,2%. Особенно же существенны различия позиций по данному вопросу среди врачей, удовлетворенных и не удовлетворенных своей работой. За лицензирование высказались 80,2% лиц первой категории, и 2,6% второй.
Таким образом, проведенный осмотр показал, что довольно значительная часть врачей Орловской области не удовлетворена своей работой. Причем, с увеличением стажа работы уровень неудовлетворенности нарастает. Ниже он среди врачей с более низким квалификационным уровнем. При этом причинами неудовлетворенности являются как чисто личностные факторы (низкий уровень оплаты труда), так и невозможность оказания качественной помощи (в силу нехватки нового оборудования, невозможности применения новых методов лечения).
Хотя в целом по мнению большинства врачей ситуация с элементами, обеспечивающими структурное качество, имеет тенденцию к улучшению. Достаточно неоднозначно мнение опрошенных врачей о влиянии процедуры лицензирования и аккредитации на качество медицинской помощи, что , на наш взгляд, связано с их недостаточной осведомленностью. Видимо с этим же связана и существующая неудовлетворенность части врачей технологией проведения лицензирования и аккредитации (особенно среди рядовых врачей).
![Научное обоснование системы организации и обеспечения качества амбулаторно-поликлинической помощи детям раннего возраста, проживающим в сельской местности [Электронный ресурс]](/i/i/4482/203383.png "Научное обоснование системы организации и обеспечения качества амбулаторно-поликлинической помощи детям раннего возраста, проживающим в сельской местности [Электронный ресурс] Валиева Бурлият Имамутдиновна")
