Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Информационное обеспечение здравоохранения (обзор литературы) 13
1.1. Информационное обеспечение управления здравоохранением 13
1.2. Экспертные оценки в здравоохранении 18
1.3. Экспертные оценки в системе информационного обеспечения управления здравоохранением на территориальном уровне 26
ГЛАВА П. Программа, материал и методы исследования . 30
2.1. Характеристика системы здравоохранения Новосибирской области 30
2.2. Методика собственного исследования 34
ГЛАВА III. Анализ системы информационного обеспечения управления здравоохранением на территориальном уровне 46
3.1. Экспертная оценка системы информационного обеспечения 46
3.2. Экспертная оценка наиболее значимых заболеваний 59
3.3. Оценка влияния основных компонентов здравоохранения на уровень оказания и результаты медицинской помощи 63
3.4. Экспертная оценка состояния сельского здравоохранения Новосибирской области и перспектив его развития 66
ГЛАВА IV. Экспертная оценка качества медицинской помощи на территориальном уровне 89
4.1. Оценка качества внебольничной помощи 104
4.2. Оценка качества стационарной медицинской помощи 106
ГЛАВА V. Организационно-функциональная модель системы экспертных оценок в управлении здравоохранением территориального уровня . 110
Заключение 120
Выводы 122
Практические рекомендации 124
Список литературы 125
Приложения 141
- Экспертные оценки в системе информационного обеспечения управления здравоохранением на территориальном уровне
- Экспертная оценка системы информационного обеспечения
- Экспертная оценка состояния сельского здравоохранения Новосибирской области и перспектив его развития
- Оценка качества стационарной медицинской помощи
Введение к работе
Актуальность исследования
Основой информационного обеспечения управления здравоохранением являются: медико-статистическая, медико-экономическая информация, данные социологических опросов населения и экспертные оценки. Многие научные и практические задачи организации здравоохранения относятся к классу сложных неформализуемых проблем, анализ которых предпочтительнее, а порой единственно возможно проводить с применением методов экспертных оценок (В.И. Кант, 1978, 1987; С.Д. Бешелев с соавт., 1980; Е.Н. Шиган, 1986, Ю.П. Лисицын, 1987, 1998; В.З. Кучеренко, 1989; В.Н. Денисов, 1993, 1995, 1997, с соавт., 2001; А.И. Бабенко, 1995, с соавт., 2001; В.Б. Филатов, 1996; Е.А. Финченко,
1996, с соавт., 1997 и др.).
Важную роль экспертизы и экспертных оценок в системных исследованиях по организации здравоохранения отмечают ряд авторов (Б.Н. Онькин с соавт., 1977; В.И. Кант, 1978, 1987; С.Д. Бешелев с соавт., 1980; Е.Н. Шиган, 1986, Ю.П. Лисицын, 1987, 1993, 1998; В.З. Кучеренко, 1989; В.Н. Денисов, 1993, 1995,
1997, с соавт., 2001; А.И. Бабенко, 1995, с соавт., 2001; В.Б. Филатов, 1996; Е.А. Финченко, 1996, с соавт., 1997 и др.).
В последнее время большое внимание в управлении здравоохранением уделяется такому виду получения информации, как "экспертная оценка", в котором респондентами являются "специалисты по оценкам" (лица, которые компетентны высказать свое мнение по изучаемому вопросу). При том, что данные государственной медико-экономической статистики и социологических опросов играют важную роль в процессе принятия управленческих решений, не менее важно мнение специалистов (В.И. Кант, 1978, 1987; С.Д. Бешелев с соавт., 1980; Е.Н. Шиган, 1986, Ю.П. Лисицын, 1987, 1993, 1998; В.З. Кучеренко, 1989; В.Н. Денисов, 1993, 1995, 1997, с соавт., 2001; А.И. Бабенко, 1995, с соавт., 2001; В.Б. Филатов, 1996; Е.А. Финченко, 1996, с соавт., 1997 и
ДР-)-
8 Это позволяет получить необходимые сведения от компетентных лиц и использовать эту информацию при принятии управленческих решений стратегического характера (В.И. Кант, 1978, 1987; С.Д. Бешелев с соавт., 1980; Е.Н. Шиган, 1986, Ю.П. Лисицын, 1987, 1993, 1998; В.З. Кучеренко, 1989; В.Н. Денисов, 1993, 1995, 1997, с соавт., 20G1; А.И. Бабенко, 1995, с соавт., 2001; В.Б. Филатов, 1996; Е.А. Финченко, 1996, с соавт., 1997 и др.).
Использованию медико-статистической, медико-экономической информации, данных социологических опросов населения посвящено значительное число работ (Ю.М. Комаров с соавт., 1972; В.И. Кант, 1978, 1987; С.Д. Бешелев с соавт., 1980; М.С. Бедный, 1986; Е.Н. Шиган, 1986, Н.В. Дмитриева с соавт., 1987; Ю.П. Лисицын, 1987, 1993, 1998; А.А. Киселев с соавт., 1988; Э.С. Антипенко, 1989; Н.Ф. Герасименко, 1989; В.З. Кучеренко, 1989; Т.А. Сибурина с соавт., 1989; В.К. Овчаров с соавт., 1991; В.Н. Денисов, 1993, 1995, 1997, с соавт., 2001; А.И. Бабенко, 1995, с соавт., 2001; Н.А. Кравченко, 1996; В.Б. Филатов, 1996; Е.А. Финченко, 1996, с соавт., 1997; В.П. Корчагин, 1997; Е.М. Гуданова, 1998 и др.).
Вместе с тем, отсутствие научно обоснованной системы экспертных оценок в организации информационного обеспечения управления здравоохранением на территориальном уровне обусловило актуальность проведения настоящего исследования. Цель исследования
Разработка и научное обоснование системы экспертных оценок в информационном обеспечении управления здравоохранением на территориальном уровне. Задачи исследования
1. Разработать методику комплексного социально-гигиенического исследования использования экспертных оценок в системе информационного обеспечения управления здравоохранением на территориальном уровне.
Изучить значимость экспертных оценок в системе информационного обеспечения управления здравоохранением и определить наиболее эффективные в инвестиционном плане административно-территориальные единицы на основе экспертной оценки уровня развития здравоохранения сельских районов Новосибирской области (материально-техническая база, медицинские кадры, обеспеченность медицинским оборудованием, организационные ресурсы) и перспектив его улучшения.
Разработать систему контроля и управления качеством медицинской помощи (на уровне лечебно-профилактического учреждения и на территориальном уровне).
4. Разработать и научно обосновать систему экспертных оценок в информационном обеспечении управления здравоохранением на территориальном уровне.
Научная новизна исследования
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые: - изучена значимость экспертных оценок в системе информационного обеспечения управления здравоохранением; разработана методика определения наиболее эффективных в инвестиционном плане сельских районов на основе экспертной оценки уровня развития здравоохранения и перспектив его улучшения; - разработана и научно обоснована система контроля и управления качеством медицинской помощи на территориальном уровне и на уровне лечебно-профилактического учреждения; - разработана и научно обоснована система экспертных оценок в информационном обеспечении управления здравоохранением на территориальном уровне.
10 Практическая значимость работы
Практическая значимость работы заключается в том, что результаты комплексного социально-гигиенического исследования использования экспертных оценок в системе информационного обеспечения управления здравоохранением на территориальном уровне, разработанная и внедренная система экспертных оценок позволили повысить уровень информационного обеспечения управления здравоохранением на территориальном уровне.
Определены наиболее эффективные в инвестиционном плане сельские районы Новосибирской области (материально-техническая база, медицинские кадры, обеспеченность медицинским оборудованием и организационная работа).
Разработанная и внедренная система контроля и управления качеством медицинской помощи на территориальном уровне и на уровне лечебно-профилактического учреждения (областной клинической больницы) позволила повысить уровень качества медицинской помощи в областной клинической больнице и в районах области через снижение числа дефектов в оказании медицинской помощи.
Проведение медико-экономической экспертизы позволило определить основные направления минимизации расходов финансовых средств больницы на медицинскую технологию, сохранив высокий уровень качества оказываемой медицинской помощи на основе внедрения ресурсосберегающих методов диагностики и лечения.
Разработанные методические подходы к экспертной оценке здравоохранения и компьютерная программа "Эксперт" были использованы при подготовке Программы развития и структурно-функциональных преобразований в здравоохранении на период до 2008 года (Постановление Главы администрации Новосибирской области N 805 от 14.02.03, приказ управления здравоохранения администрации Новосибирской области N 66 от 10.02.03).
Внедрение результатов исследования в практику
Материалы настоящего исследования и предлагаемые методические подходы к совершенствованию системы информационного обеспечения управления здравоохранением на территориальном уровне положены в основу практических рекомендаций, утвержденных Методическим Советом Новосибирской государственной медицинской академии "Основные направления совершенствования сельского здравоохранения" (26.11.2002).
Материалы диссертации используются в практической работе: управления здравоохранения администрации и лечебно-профилактических учреждений Новосибирской области; комитета по здравоохранению администрации и лечебно-профилактических учреждений Алтайского края; - лечебно-профилактических учреждений Кемеровской области; областной клинической больницы и сельских учреждений здравоохранения Томской области.
Результаты исследования используются в учебно-педагогическом процессе и научно-исследовательской работе кафедр: общественного здоровья и здравоохранения Новосибирской государственной медицинской академии; социальной гигиены и организации здравоохранения факультета усовершенствования врачей Новосибирской государственной медицинской академии; общественного здоровья и здравоохранения Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей; общественного здоровья и здравоохранения Алтайского государственного медицинского университета.
12 Апробация работы
Результаты исследования доложены и обсуждены на Всероссийских научно-практических конференциях: VII научно-практическая конференция "Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения" (16-17 апреля 2002 года, Москва);
Всероссийская конференция "Семейная медицина России на рубеже веков: опыт и перспективы" (18-19 апреля 2002 года, Москва).
Основные положения, выносимые на защиту
1. Результаты комплексного социально-гигиенического исследования системы информационной поддержки управления здравоохранением территориального уровня, позволившие определить значимость экспертных оценок в информационном обеспечении управления здравоохранением.
Методика и результаты экспертной оценки наиболее эффективных в инвестиционном плане сельских районов Новосибирской области (материально-техническая база, медицинские кадры, обеспеченность медицинским оборудованием, организационные ресурсы).
Научно обоснованная организационно-функциональная модель системы экспертной оценки в управлении здравоохранением на территориальном уровне - как необходимое условие для принятия эффективных управленческих решений.
Экспертные оценки в системе информационного обеспечения управления здравоохранением на территориальном уровне
В последние годы был проведен целый ряд исследований использования экспертной оценки при анализе функционирования учреждений и служб здравоохранения Новосибирской области различного подчинения и форм собственности (областная клиническая больница, дорожная клиническая больница, муниципальная станция скорой медицинской помощи, областной кардиологический диспансер, негосударственная медицинская организация "Фонд - МСЧ 168", акушерско-гинекологическая служба области) [40].
Исследования, проведенные Е.А. Финченко (1996, с соавт., 1997) показали, что для руководителей органов управления и учреждений здравоохранения в наибольшей степени важны данные медицинской и демографической статистики, экспертные оценки, данные финансовой статистики, а в меньшей степени данные специальной медицинской литературы, конъюнктурные и литературные обзоры, справки и специальные научные исследования. При этом руководителей в большей степени интересует формализованная статистическая информация [138,139].
Для главных специалистов наиболее важными источниками информации являются данные медицинской статистики, специальной медицинской литературы, экспертные оценки, данные демографической статистики, конъюнктурные и литературные обзоры, в то время как данные финансовой статистики, специальные научные исследования и справки являются менее важными источниками информации. При этом главные специалисты чаще интересуются неформализованой информацией [138, 139].
Анализ распределения интересов различных потребителей информации показал, что наибольший интерес представляют данные медицинской и демографической статистики, а также экспертные оценки, в то время как практически не несут информационной нагрузки широко используемые справки. Для руководителей здравоохранения в силу специфики их работы значительный интерес представляют данные финансовой статистики, а для главных специалистов данные специальной литературы, конъюнктурные и литературные обзоры [138, 139].
По данным ряда авторов, объем информации о состоянии здоровья населения и деятельности здравоохранения, содержащийся в государственной статистической информации, является недостаточным [85,110,136 - 139 и др.].
Среди причин недостаточности информации, содержащейся в государственной статистической документации необходимо отметить несовершенство учетно-отчетной документации и отсутствие или неэффективность систем обработки и анализа информации. При этом информативность государственной статистической документации является также низкой [138, 139].
Основными причинами низкого уровня информативности государственной статистической документации являются следующие причины: информация не позволяет адекватно оценивать:
- состояние здоровья населения;
- обеспеченность населения медицинской помощью;
- доступность медицинской помощи для населения;
- объем медицинской помощи, оказываемой населению;
- уровень и качество медицинской помощи;
- экономические аспекты организации медицинской помощи населению;
- медицинскую эффективность деятельности здравоохранения;
- экономическую эффективность деятельности здравоохранения [138, 139]. Как показало исследование, проведенное Е.А. Финченко (1996), данные о состоянии здоровья населения для руководителей органов управления здравоохранением имеет более важное значение, чем для главных специалистов, которые приоритет отдают информации об уровне и качестве медицинской помощи [138]. Информация, содержащаяся в государственной статистической документации в значительной мере недостоверна [138].
Основными причинами низкой достоверности информации, содержащейся в государственной статистической документации, являются отсутствие заинтересованности в достоверности информации на разных уровнях, значительное дублирование информации в различных документах, стремление медицинского персонала представить свою работу в. более выгодном для себя свете и слишком большой объем собираемой информации [138, 139].
Для руководителей органов управления, учреждений здравоохранения и главных специалистов наибольший интерес по приоритетности вызывает информация об:
- уровне и качестве медицинской помощи;
обеспеченности учреждений здравоохранения медикаментами, медицинской техникой и инструментарием;
- заболеваемости, инвалидности и смертности населения;
- объеме медицинской помощи, оказываемой населению;
- стоимости медицинской помощи.
- квалификации медицинского персонала;
- доступности медицинской помощи [138, 139].
Главных специалистов в наибольшей степени интересует информация об адекватности медицинской помощи (зависимости результата оказанной медицинской помощи от ее объема), то руководителей здравоохранения в наибольшей степени интересует результативность использования ресурсов здравоохранения (зависимость результатов медицинской помощи от затрат на ее оказание) [138].
Экспертная оценка системы информационного обеспечения
Проведенный нами анализ информации, циркулирующей в системе управления здравоохранением территориального уровня показал следующее (табл. 5, рис. 3.1.1).
Экспертные оценки (по оценкам экспертов на 100 опрошенных) по степени важности, объективности и информативности среди источников информации, используемой для принятия управленческих решений, занимают второе место (средняя оценка 64,7% на 100 опрошенных) после статистической информации - медицинской, финансовой и демографической (72,6%), значительно опережая данные социологических опросов (9,8%) и разного рода специальные данные -справки и обзоры, данные специальной литературы, специальные научные исследования (24,2%).
Средняя оценка важности информации, циркулирующей в здравоохранении, и используемой для принятия управленческих решений составляет 43,2%, объективности 36,3% и информативности 49,0%.
Наиболее важными для принятия управленческих решений являются данные медицинской и финансовой статистики (по 76,5%) и экспертные оценки (70,6%), табл. 6, рис. 3.1.2..
Наиболее объективными являются данные демографической (76,5%), медицинской и финансовой статистики (по 64,7%).
Наиболее же информативными являются данные медицинской статистики (88,2%), данные финансовой статистики (82,4%) и экспертные оценки (70,6%).
При этом нельзя не отметить достаточно низкую важность, объективность и информативность данных социологических опросов и разного рода специальных данных (справки и обзоры, данные специальной литературы, специальные научные исследования).Анализ степени важности, объективности и информативности официальной информации, используемой для принятия управленческих решений по направлениям показал следующее (табл. 7, рис. 3.1.3).
Средняя оценка важности информации, циркулирующей в здравоохранении, и используемой для принятия управленческих решений по основным направлениям составляет 75,6%, объективности 69,7% и информативности 65,2%.
Наибольшей важностью обладает информация об уровне и качестве медицинской помощи, квалификации медицинского персонала (по 100,0%), а также уровне организации медицинской помощи населению (94,1%).
Наибольшей объективностью обладает информация об объемах медицинской помощи, оказываемой населению (100,0%), квалификации медицинского персонала и состоянии материально-технической базы учреждений здравоохранения (по 94,1%).
Наибольшей информативностью обладает информация о квалификации медицинского персонала (94,1%), объемах медицинской помощи, оказываемой населению (88,2%) и обеспеченности населения медицинской помощью (82,4%).
Наиболее высокой интегральной оценкой важности, объективности и информативности обладает информация о квалификации медицинского персонала (средняя оценка 96,0%), объемах медицинской помощи, оказываемой населению (88,2% ) и состоянии материально-технической базы учреждений здравоохранения (84,3%).
Обращает на себя внимание низкий уровень важности информации о стоимости медицинской помощи (52,9%) и экономической эффективности здравоохранения (41,2%), объективности этой информации (58,8% и 35,3% соответственно) и ее низкой информативности (41,2% и 35,3% соответственно). При этом у этих видов информации также низкая средняя оценка (51,0% и 37,3% соответственно).
Экспертная оценка состояния сельского здравоохранения Новосибирской области и перспектив его развития
Проведенная нами экспертная оценка основных параметров состояния здравоохранения сельских районов области позволил получить следующие результаты (табл. 16, рис. 3.4.1).
Кроме анализа отклонений от среднего уровня по области мы сочли целесообразным провести сопоставление основных параметров по стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи.
При этом, при вычислении средней оценки мы исходили из того, что финансирование стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи (включая скорую помощь должны быть примерно равны).
В целом необходимо отметить следующее:
- средняя оценка сельского здравоохранения области по большинству параметров колеблется около или чуть выше 3,0 баллов;
- по большинству параметров показатели стационарной помощи выше показателей амбулаторно-поликлинической помощи (за исключением показателей объемов деятельности и вероятности улучшения работы);
- наиболее высокими являются показатели обеспеченности сельского здравоохранения медицинскими кадрами и их квалификация, а наиболее низкими обеспечение медицинским оборудованием.
Это позволяет определить стратегические приоритеты развития сельского здравоохранения области в целом:
- приоритетное развитие амбулаторно-поликлив ..ческой помощи (включая скорую медицинскую помощь);
- обеспечение учреждений сельского здравоохранения медицинским оборудованием, что обусловило, в какой-то мере и необходимость проведения специальных научных исследований в этих направлениях, проводимых в Новосибирской области.
Состояние материально-технической базы учреждений сельского здравоохранения экспертами было оценено достаточно низко (средний балл стационаров по пятибалльной шкале - 3,1, амбулаторно-поликлинических учреждений - 2,8, а средняя оценка состояния материально-технической базы -2,9), табл. 17.
Уровень материально-технической базы ряда районов и городов области ниже среднеобластного уровня в Черепановском (2,2); Мошковском, Чулымском (2,3); Доволенском, Кыштовском, Северном, Чановском (2,4); Коченевском (2,5); Венгеровском, Здвинском, Чистоозерном (2,6); Каргатском, Кочковском (2,7); Баганском (2,8) районах.
Уровень материально-технической базы стационаров ниже среднеобластного в Мошковском, Черепановском (2,0); Чулымском (2,3); Северном (2,4); Доволенском, Кыштовском, Чановском (2,5); Купинском (2,6); Венгеровском, Каргатском, Чистоозерном (2,8) районах.
Уровень материально-технической базы амбулаторно-поликлинических учреждений ниже среднеобластного в Коченевском (2,0); Венгеровском, Доволенском, Кочковском, Кыштовском, Чановском, Черепановском, Чистоозерном, Чулымском (2,3); Баганском, Здвинском, Северном (2,4); Мошковском (2,5); Каргатском, Купинском (2,6) районах.
Таким образом, наиболее плохая материально-техническая база стационаров в Мошковском и Черепановском (2,0), а амбулаторно-поликлинических учреждений в Коченевском районах (2,0). При этом необходимо выделить районы с уровнем развития материально-технической базы как стационарной, так и амбулаторно-поликлинической помощи ниже среднеобластного уровня (Венгеровский, Доволенский, Здвинский, Каргатский, Купинский, Кыштовский, Мошковский, Северный, Чановский, Черепановский, Чистоозерный, Чулымский районы).
Уровень обеспеченности медицинским оборудованием учреждений сельского здравоохранения экспертами также был оценен достаточно низко (средний балл стационаров - 2,9, амбулаторно-поликлинических учреждений -2,6, а средняя оценка обеспеченности медицинским оборудованием - 2,8), табл. 18.
Обеспеченность медицинским оборудованием учреждений сельского здравоохранения ниже среднеобластного уровня в Кыштовском (1,9); Купинском (2,0); Северном (2,1); Доволенском, Мошковском (2,2); Чановском (2,3); Кочковском, Маслянинском, Чистоозерном (2,4); Здвинском (2,5); Каргатском (2,6); Чулымском (2,7) районах.
Уровень обеспеченности медицинским оборудованием стационаров ниже среднеобластного в Кыштовском (2,0); Доволенском, Купинском, Мошковском (2,3); Северном (2,4); Венгеровском, Кочковском, Маслянинском, Чановском, Чистоозерном (2,5); Каргатском (2,6); Усть-Таркском, Чулымском (2,7) районах.
Оценка качества стационарной медицинской помощи
Разработанная нами методика отбора историй болезни для проведения экспертной оценки качества медицинской помощи в стационаре предполагает следующую технологию.
Проводится экспертиза качества по формальным признакам всех историй болезни выбывших из стационара больных.
Заместители главного врача по службам проводят экспертизу всех историй болезни умерших и платных больных и выборочно историй болезни (при наличии дефектов в оказании медицинской помощи):
- больных, у которых запланированный исход лечения основного заболевания не достигнут;
- больных, у которых предоперационный период превысил нормативные сроки;
- больных, у которых были проведены повторные незапланированные операции в течение пребывания в стационаре;
- больных, у которых отмечались осложнения (диагностические, лечебные, послеоперационные, внутрибольничные инфекции);
- экстренных больных;
- больных, сроки лечения которых ниже и выше нормативных.
Экспертная оценка качества медицинской помощи в стационаре областной клинической больницы предполагает оценку следующих параметров (приложение 15):
необоснованность (несвоевременность) плановой (экстренной) госпитализации в больницу из районов области по диагнозам и причинам;
- необоснованность госпитализации в профильную службу (терапия, хирургия и т.д.) в случае последующего перевода в другую службу по службам и причинам;
- расхождение диагноза областной консультативной поликлиники и приемно-диагностического отделения по диагнозам и причинам;
- необоснованность (неадекватность) и несвоевременность назначения видов инструментальных (лабораторных) диагностических исследований (занижено, адекватно, завышено) по видам исследований и причинам;
- необоснованность (неадекватность) и несвоевременность назначения медикаментозного (немедикаментозного) лечения (занижено, завышено) по видам лечения (медикаментов) и причинам;
- необоснованность (несвоевременность) назначения операции по видам операций и причинам;
- непроведение инструментальных (лабораторных) диагностических исследований (не в полном объеме, несвоевременно) по видам исследований и причинам;
- невыполнение медикаментозных (немедикаментозных) назначений (не в полном объеме, несвоевременно) по видам назначений и причинам;
- несвоевременность проведения операции по видам операций и причинам;
- проведение незапланированной (повторной) операции в течение пребывания больного в стационаре по видам операций и причинам;
наличие осложнений после проведения инструментальных (лабораторных) диагностических исследований по видам исследований, осложнений и причинам их возникновения;
- расхождение диагноза при поступлении и клинического диагноза по диагнозам и причинам;
- наличие осложнений после приема медикаментов (немедикаментозного лечения) по видам медикаментов (немедикаментозного лечения) и причинам осложнений;
- наличие послеоперационных осложнений по видам операций, осложнений и причинам их возникновения;
- наличие внутрибольничных инфекций по видам инфекций и причинам их возникновения;
- несвоевременность перевода в другую службу по причинам;
- наличие повторного перевода в отделение анестезиологии и реанимации по причинам;
- расхождение клинического и послеоперационного диагноза по причинам;
- расхождение клинического диагноза и диагноза при выписке больного по причинам;
- ненормативная длительность пребывания больного в стационаре (ниже нормативной, выше нормативной) по причинам;
- степень недостижения запланированного исхода лечения (достигнута частично, не достигнута) по причинам;
- расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов по причинам.
![разработка и научное обоснование основных направлений по снижению инфекций, передаваемых половым путем на региональном уровне (на примере Калужской обл.) [Электронный ресурс]](/i/i/4238/190032.png "разработка и научное обоснование основных направлений по снижению инфекций, передаваемых половым путем на региональном уровне (на примере Калужской обл.) [Электронный ресурс] Беликов Александр Николаевич")
![Разработка и обоснование структурно-организационной модели внебольничной медицинской помощи сельскому населению на территориальном уровне (на примере Новосибирской обл.) [Электронный ресурс]](/i/i/4711/178604.png "Разработка и обоснование структурно-организационной модели внебольничной медицинской помощи сельскому населению на территориальном уровне (на примере Новосибирской обл.) [Электронный ресурс] Гусев Михаил Витальевич")
![Организационно-правовое обеспечение деятельности санитарно-эпидемиологической службы в процессе ее реформирования на территориальном уровне (на примере Тульской обл.) [Электронный ресурс]](/i/i/4318/181934.png "Организационно-правовое обеспечение деятельности санитарно-эпидемиологической службы в процессе ее реформирования на территориальном уровне (на примере Тульской обл.) [Электронный ресурс] Лисицына Татьяна Валерьевна")