Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Анализ существующей системы первичной медико-санитарной помощи в россии и за рубежом (обзор литературы) 9
1.1. Семейная медицина - важнейшее направление развития первичной медико-санитарной помощи в России 10
1.2. ВОП/СВ - центральная фигура реформы здравоохранения в РФ 14
1.3. Финансирование первичного звена здравоохранения в РФ 16
1.4. Организация лечебного алгоритма и управление качеством медицинской помощи 21
1.5. Применение информационных технологий 23
1.6. Превентологическая деятельность семейного врача 24
1.7. Организационные формы семейной медицины за рубежом 25
1.8. Организационные формы семейной медицины в Российской Федерации 29
Глава 2. Методика и организация исследований 33
Глава 3. Становление семейной медицины на региональном уровне и отношение к ней населения 39
3.1. Организационные принципы развёртывания ЦОВП 40
3.2. Правовые основы открытия ЦОВП и организация деятельности ЦОВП в сельской местности 42
3.3. Модель общепрактикующего (семейного) врача, отрабатываемая в сельском здравоохранении Новгородской области 47
3.4. Содержание работы среднего медицинского персонала сельского ЦОВП 61
3.4. Мнение населения о деятельности семейных врачей 68
Глава 4. Сравнительная характеристика ээфективности деятельности общепрактикующего (семейного) врача и участкового терапевта 72
4.1. Эффективная работа ВОП с АГ - весомый вклад в борьбу со сверхсмертностью взрослого населения Новгородской области 77
Глава 5. Система контроля и материального стимулирования деятельности центров общей врачебной практики на региональном уровне 87
5.1. Наша концепция управления качеством медицинской помощи в ЦОВП 87
5.2. Критерии качества работы ЦОВП 93
5.3. Дифференцированная (мотивационная) система оплаты труда семейного врача 104
Заключение 109
Выводы 116
Список литературы 118
Приложения 135
- Семейная медицина - важнейшее направление развития первичной медико-санитарной помощи в России
- Организационные формы семейной медицины в Российской Федерации
- Правовые основы открытия ЦОВП и организация деятельности ЦОВП в сельской местности
- Эффективная работа ВОП с АГ - весомый вклад в борьбу со сверхсмертностью взрослого населения Новгородской области
Введение к работе
Актуальность проблемы. Уже в конце 90-х годов прошлого века было констатировано, что наша система охраны здоровья населения, заслуженно признаваемая во второй половине XX века лучшей в мире, требует реформирования. Её чрезмерная централизация управления, унификация по единому образцу, узкая специализация амбулаторной помощи, «технизация», размывшая личность врача как обобщающей фигуры «стража здоровья», не устраивали население, а государство было уже не в силах нести финансовое бремя, связанное с обслуживанием громоздкой госпитально-поликлинической системы общественного здравоохранения, не приносившей должного результата [77]. Сказалось и общее ухудшение экономического положения в стране, и допущенные ошибки в руководстве отраслью.
Сложилась ситуация, которая требовала кардинальных решений, причём, в крайне неблагоприятных экономических и политических условиях. В 1992 году МЗ России издаёт приказ № 237 «О поэтапном переходе к организации пер-вичной медико-санитарной помощи (ПМСП) по принципу врача общей практики (семейного врача)», в соответствии с которым страна взяла курс на постепенное, поэтапное реформирование здравоохранения в течение, по меньшей мере, 15-20 лет (до 2010-2015 гг.).
До настоящего времени вокруг проблем семейной медицины идут споры, мнения общественности и специалистов, как и в среде специалистов, во многом расходятся или противоречивы.
С сожалением приходится констатировать, что 16 лет реформ не приблизили Россию к формированию устойчивой и сбалансированной в правовом и экономическом смысле модели здравоохранения [49, 50, 79]. Сегодня не может идти речи о коренных реформах в российском здравоохранении, связанных с переходом на рельсы семейной медицины, поскольку, несмотря на продолжающиеся попытки их реанимирования, в целом, особенно в городах, идёт планомерный возврат к прежней системе участкового, специализированного
амбулаторно-поликлинического обслуживания населения, а о забвении первоначально закладываемых превентологических устоев семейной медицины ярко свидетельствуют резко уменьшившееся в последние годы количество и характер публикаций по этим проблемам в периодической медицинской печати, усиленно возвращающих семейного врача в лоно лишь клинических проблем [21, 57,80,81,159,173, 189 и др.].
Отданная с самого начала в руки региональных реформаторов, семейная медицина сегодня обрела «второе дыхание» и уверенно реанимирует сельское здравоохранение, исходя из существующих особенностей состояния здоровья населения, организации медицинской помощи и технологической инфраструктуры, а также тех задач, которые признаны на настоящем этапе развития регионального здравоохранения наиболее приоритетными.
Новгородская область имеет весьма характерные особенности, сказывающиеся на возможности реализации программы реструктуризации сельского здравоохранения на принципах семейной медицины. Имея в сельской местности (из-за высокой трудовой миграционной активности) низкую плотность преимущественно пожилого и старого населения, проживающего в разбросанных, часто «вырождающихся» поселениях, в условиях слабо развитой транспортной инфраструктуры, сельское здравоохранение области, особенно ПМСП, после кризисного развала 90-х годов, начало восстанавливаться практически с нуля, избрав единственно реальным путём развитие его на принципах семейной медицины. С 2002 г., когда начала реализовываться областная целевая программа по общей врачебной практике (семейной медицине), на территории Новгородской области открыт 41 сельский офис семейного врача, в том числе 6 — в пригородах Великого Новгорода.
Целью предпринятого нами исследования является разработка региональной функциональной модели общеврачебной практики для наиболее полного удовлетворения общественных потребностей в медицинской помощи и услугах, относящихся к предмету деятельности общепрактикующего (семейного) врача.
Для реализации поставленной цели решались следующие задачи:
Изучить современное состояние и основные проблемы организации ПМСП населению в России и за рубежом, а также возможности реформирования сельского здравоохранения Новгородской области на принципах семейной медицины.
Разработать лечебно-диагностический алгоритм и региональную модель общеврачебной (семейной) практики.
Изучить преимущества разрабатываемой региональной модели общей врачебной практики при организации медицинского обслуживания сельского населения на примере сравнительной эффективности и качества лечебной деятельности семейных и сельских участковых врачей Новгородской области, а также полноты выполнения ими лечебно-диагностического алгоритма в отношении одной из самых распространённых и грозных по своим последствиям патологий — артериальной гипертензии.
4. Разработать систему управления качеством и механизмы материального стимулирования деятельности семейных врачей в системе общеврачебной (семейной) практики Новгородской области.
5. Провести оценку социальной удовлетворенности населения деятельностью семейных врачей внедряемой в Новгородской области модели общеврачебной (семейной) практики путём проведения углубленного социологического исследования.
Научная новизна работы:
впервые разработана региональная модель сельской общеврачебной практики с учётом особенностей формирования обслуживаемых контингентов, плотности населения и территориальных особенностей региона и показана её эффективность в сравнении с действующей участковой терапевтической службой;
впервые разработан лечебно-диагностический алгоритм деятельности сельского общепрактикующего врача с учётом специфики его работы;
впервые в рамках региональной модели семейной медицины разработана система управления качеством и механизмы материального стимулирования деятельности семейного врача.
Практическая значимость проведенного исследования определяется:
созданием новой модели ЦОВП с учётом региональных особенностей здравоохранения Новгородской области, закреплённой пакетом документов по организационно-правовому обеспечению деятельности ЦОВП;
разработкой алгоритма лечебно-диагностической деятельности семейного врача в условиях его территориальной изоляции и оторванности от крупных лечебно-профилактических учреждений;
разработкой системы оценки качества и материального стимулирования деятельности ВОП/СВ, ориентированной на конечный результат их деятельности;
высокими показателями эффективности разработанной модели сельской общеврачебной практики на опыте её 5-летнего использования;
разработкой и внедрением сборника нормативных документов «Организация деятельности центров общей врачебной (семейной) практики в Новгородской области» [100];
разработкой и внедрением в учебный процесс учебных пособий для студентов, клинических ординаторов и практических врачей, проходящих подготовку и переподготовку по курсу «Семейной медицины», рекомендованных к изданию типографским способом редакционно-издательских советом Новгородского госуниверситета.
Апробация работы. Основные результаты исследования доложены:
- на XXXVH научной конференции Санкт-Петербургского МАЛО «Хлопин-
ские чтения» (Санкт-Петербург, 2004);
- на научной сессии Новгородского научного центра Северо-Западного от
деления РАМН (Великий Новгород, декабрь 2004);
- на XIV научной конференции Института медицинского образования Нов-
ГУ им. Ярослава Мудрого (Великий Новгород, май 2007);
на Международной научно-практической конференции «Перспективы развития семейной медицины» [г. Караганда (Республика Казахстан), 27-28 июня 2008 г.];
на Ш Всероссийском съезде врачей общей практики (г. Белгород, окт. 2008 г.).
На защиту выносятся:
Региональная функциональная и организационно-правовая модель общеврачебной практики, как основа реструктуризации сельского здравоохранения Новгородской области.
Содержание лечебно-диагностической деятельности семейного врача и её сравнительная эффективность с участковой терапевтической службой.
Региональная система управления качеством деятельности Центров общеврачебной практики по конечному результату и материального стимулирования семейных врачей и ЦОВП в рамках реализации данного проекта.
Структура и объём работы. Диссертация изложена на 156 страницах, состоит из введения, 5 основных глав, заключения, выводов, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 5 рисунками и 2 схемами. Указатель литературы включает 258 источников, из них 193 - отечественных авторов.
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 1 - в рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией, 1 монография, 1 сборник нормативных документов и 4 учебных пособия.
Семейная медицина - важнейшее направление развития первичной медико-санитарной помощи в России
Что же мы имеем положительного, спустя почти 17 лет после выхода приказа МЗ РФ от 26.08.1992 г. № 237 «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)»?
Во-первых, сформирована федеральная нормативно-правовая база для реструктуризации российского здравоохранения на принципах общеврачебной (семейной) практики [114,133-140 и др.].
Во-вторых, мы сегодня имеем большое количество монографических и методических материалов [47, 50, 118, 141, 144, 145, 159, 160, 177 и др.], отражающих поиски возможных путей реализации концепции семейной медицины в различных регионах России (Самаре, Санкт-Петербурге, Екатеринбурге, Москве, Туле, Томске и др.). Кроме того, появилось много переводной литературы по данной проблеме, по её решению в США, Канаде, Германии, Великобритании, Дании, Нидерландах, Белоруссии, Эстонии и др. странах дальнего и ближнего зарубежья [30, 102, 113, 152, 174 и др.]. Проведено, в том числе с международным участием, огромное количество семинаров, совещаний, симпозиумов по обсуждаемой проблеме.
В третьих, в различных регионах РФ отработаны действующие модели амбулаторий и поликлиник, работающих по принципу врача общей практики, правовые, организационные, методические и другие аспекты их деятельности [54, 120, 184 и др.]. Общие врачебные практики (ОВП) сегодня функционируют практически во всех регионах России, а количество подготовленных по программам последипломной специализации ВОГТ/СВ перевалило за 9000, составляя однако лишь 0,5% всей численности врачебного контингента.
В-четвёртых, произошло резкое обновление и омоложение кадров ПМСП. На работу в системе общепрактикующего врача выдвинулись в основном энергичные, способные люди (средний возраст ВОП - 30-35 лет, в то время как участковых врачей - 40-45 лет) - [65].
В-пятых, основным успехом прошедшего периода можно считать преодоление психологического барьера восприятия идей семейной медицины среди медицинской общественности. Появился первый опыт успешной координации взаимодействия ВОП с узкими специалистами, у которых постепенно исчезает чувство «вытеснения» их из амбулаторной помощи семейными врачами. Более взвешенно идет процесс сравнительной оценки работы поликлинической системы и ОВП [184]. Пациенты намного быстрее медицинской общественности оценили положительные стороны вводимого института ВОП/СВ и, оказавшись под их наблюдением, в большинстве своём положительно оценили появление реального лица, ответственного за их здоровье [37, 40, 154, 202].
Наконец, что немаловажно, официальная позиция МЗ РФ на протяжении всех лет остаётся ориентированной на проведение подобных реформ, что однозначно подтверждается его приказом от 20.11.2003 г. № 350 «О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации», подводящим итоги 10-летнего реформирования ПМСП на принципах семейной медицины, итогами парламентских слушаний хода выполнения реформы здравоохранения в РФ [147], материалами Всероссийских съездов ВОП/СВ [78] и инструктивно-методическими материалами последних лет [50].
И преамбула приказа МЗ РФ № 350, и дальнейший ход событий свидетельствуют, что реальной реформы первичного звена здравоохранения в стране не произошло [49, 50, 78, 95], хотя в ряде регионов страны (Чувашии, Ленинградской, Московской, Самарской, Тульской областях и др.), семейная медицина стала неотъемлемым компонентом реструктуризации системы здравоохранения [39, 54, 58, 93, 184, 191 и др.].
Выявились наиболее острые болевые точки в кадровом обеспечении первичного звена здравоохранения: несоответствие численности и структуры медицинских кадров объёмам деятельности, задачам и направлениям реформирования отрасли [65]; диспропорции в структуре медицинского персонала - между ВОП и «узкими» специалистами, ВОП и средними медицинскими работниками [101], между различными регионами, городской и сельской местностью, между учреждениями специализированных видов помощи и первичным звеном [84,162].
Социальная защищенность работников здравоохранения, при крайне низком уровне оплаты труда, минимальна, что также отмечается в многочисленных публикациях [73, 76, 88, 106, 129, 193 и др.]. В США уровень заработной платы врача более чем в 7 раз превышает среднедушевую оплату труда в стране, тогда как в России заработная плата медицинского персонала составляет всего 60-70% среднего уровня оплаты труда. Даже с федеральными надбавками, зарплата врачей существенно ниже, чем в промышленном секторе, а в Новгородской области ниже, чем в других регионах [159]. В настоящее время заработная плата в российском здравоохранении является денежным вознаграждением медицинскому персоналу за выполнение лечебно-диагностических мероприятий в течение определенного времени, независимо от объема медицинских услуг и их качества [193].
Как это ни парадоксально, но глубоко положительная по своей сути «президентская» надбавка 2005 года к жалованью семейным врачам и их медсестрам, принесла семейной медицине, на наш взгляд, больше вреда, чем пользы. Её урав-ниловочный характер для семейных и участковых врачей, при совершенно несопоставимых объёмах их работы, привёл к обратному оттоку кадров из семейной медицины в участковую службу.
Сейчас в стране, при значительном числе не занятых штатных должностей врачей, соотношение между врачами и средними медработниками составляет всего 1: 2,3 [10, 43, 101, 145], что говорит о том, что врачи, в ряде случаев, выполняют медсестринскую работу. А по опыту развитых стран, на одного семейного врача должно приходиться не менее 4-5 медсестер [65, 76].
Если руководства по семейной медицине «первой волны» (1993-1997 гг.) активно пропагандировали переход на новые формы медицинского обслуживания населения с акцентом на обслуживание здоровой части населения, широкую пропаганду здорового образа жизни и другие аспекты первичной профилактики болезней [36, 160], то в подавляющем большинстве методических материалов «второй волны» (после 1997 года) предпочтение вновь отдается организации лечебной деятельности семейного врача, в ущерб приоритету профилактики [93]. Сегодня объём профилактической деятельности семейного врача не превышает 10-15% [40], при ранее планируемых не менее 40%.
Для любой реформы является опасным как её быстрое проведение, чреватое резкой ломкой сложившейся системы, или фальсификацией результатов, так и замедление, приводящее к потере интереса, и удлиняющее период дестабилизации, что оказывает существенное негативное психологическое воздействие, как на исполнителей, так и на население в целом. К сожалению, реформирование амбулаторно-поликлинической помощи идет медленнее, чем предполагалось, и встречает на своем пути и активное, и пассивное сопротивление, а иногда и полное неприятие во всех звеньях руководства здравоохранением на местах [1, 129, 134]. Эти явления отмечаются в большинстве регионов России, и даже на тех территориях, где реформа осуществляется в рамках международных проектов, причём, зачастую, из-за чисто меркантильных, эгоистических целей местного руководства здравоохранением [42, 68, 162, 173].
Организационные формы семейной медицины в Российской Федерации
Формы организации работы ВОП/СВ в российских регионах отрабатываются самостоятельно [17]. Индивидуальные ЦОВП преобладают в Тульской области, Бурятии, в то время как групповые (общеврачебные и/или в виде АПТК) - в районах с компактно проживающим населением (в Ленинградской, Самарской области, Хабаровском крае) [60, 170, 184] - отделения ОВП на базе поликлиник (с числом врачей от 4 до 9) - в г. Санкт-Петербурге, Новосибирской и Самарской областях [93, 103]. Индивидуальные ЦОВП открываются, как правило, на базе сельских врачебных амбулаторий и ФАПов [167], но могут создаваться и в отдельных жилых городских районах (с неразвитой инфраструктурой), где нет поликлиники и где организация ЦОВП экономически более оправдана [58].
Проведенное Е. В. Панфиловой [122] исследование, привело автора к однозначному выводу: в условиях далеко не полного финансирования ЦОВП со стороны ФОМС и бюджета, весьма характерного для абсолютного большинства регионов России, можно прогнозировать самоокупаемость только групповых врачебных практик. Предпочтение групповым практикам отдаёт и Ю.М. Комаров [77].
Численность прикрепленного населения на одного ВОП/СВ в РФ колеблется от 1200 человек до 2000 и более человек. Детское население обслуживается не во всех территориях и далеко не всеми функционирующими практиками, составляя от 25-35% (в Ленинградской области, Республике Бурятия), до 10-20% (в Республике Мордовия) [118].
Самарская область с более чем 80% городского населения была одним из первых регионов России, где разработали и внедрили городскую модель ВОП на базе многопрофильных поликлиник. Оптимизация ПМСП достигается здесь в основном на базе амбулатории врачей общей практики (АВОП), которая представляет собой по сути акушерско-терапевтическо-педиатрический комплекс (АТТЖ) из 8-16 участковых терапевтов, педиатров и гинекологов в соотношении 3:3:1, за которыми закрепляется 10-18 тыс. компактно проживающих жителей. АВОП входит в состав муниципального ЖГУ, но имеет права самостоятельного фондо-держания по принципу субсчёта. Врачи оказывают пациентам квалифицирован-ную помощь, причём отдельные контингента больных (подростки, беременные с экстрагенитальной патологией, девушки-подростки с гинекологической патологией) ведутся совместно двумя-тремя врачами. В каждом комплексе предусмотрено 9-10 должностей средних медицинских работников [9,27, 103, 117].
Республика Чувашия - пилотный регион для реализации канадско-рос-сийского международного проекта по совершенствованию медицинского обеспечения населения в сельской местности. К 2005 году в республике уже действовало 225 ЦОВП, из них 80% - в сельской местности. Число их планируется довести к 2010 году до 600 за счёт средств республиканского и муниципальных бюджетов и международных проектов. Индивидуальные практики предусмотрены преимущественно в сельских районах на базе СВА и ФАПов, групповые (врач общей практики + педиатр) - для крупных СВА, СУБ и небольших территориальных поликлиник [58].
Численность взрослого населения, обслуживаемого одним семейным врачом, - 1500 человек. В структуре рабочего времени СВ в среднем по республике 50% приходится на плановый приём посетителей, 40% - на оказание неотложной помощи и лечебно-диагностические мероприятия в условиях стацио-нарзамещающих технологий и 10% - на профилактическую работу [58].
ЦОВП оснащены автоматизированными рабочими местами и прикладными программами. С вводом в действие в 2003 году телемедицинской сети, ВОП получили возможность телекоммуникационной связи с республиканскими и федеральными клиниками, что позволило создать общереспубликанскую электронную базу данных для передачи медицинской информации из одного лечебного учреждения в другое, от ВОП к специалисту и обратно.
Санкт-Петербург также является площадкой для реализации одной из международных программ, в рамках которой осуществлялась подготовка ВОП в Великобритании. Сегодня в Санкт-Петербурге работает более 200 врачей общей практики (при общей потребности 3 000 на 4,5 миллионный город), а в Ленинградской области 74 подготовленных врача трудятся в сельских амбулаториях. В городе и области апробированы различные формы организации первичной помощи — от небольших отделений, расположенных в домах-новостройках, максимально приближенных к пациентам, до учебно-клинических центров вузов и поликлиник, целиком работающих по принципу общей практики [34, 93, 184].
Эксперты ТФОМС г. Новосибирска считают, что для врачей более привычной и оптимальной является групповая практика, при этом речь идёт о группе переподготовленных из различных специалистов ВОП, а не о работе в одной бригаде многих специалистов (как это практикуется в самарских АВОП и чувашских групповых практиках), что делает первичную помощь затратной, но малоэффективной. Оптимальной численностью сельского населения, обслуживаемого одним семейным врачом на базе ЦРБ они считают 900 человек, а на базе ФАП и сельской участковой больницы — 1000-1100 человек. Наиболее оптимальным для сельской семейной медицины они считают подушевое финансирование с полным фондодержанием [132, 170, 182].
Возможности и успешность реформирования ПМСП по принципу ВОП/ СВ нельзя рассматривать в отрыве от географических, экономических, социальных, демографических, культурных особенностей каждого конкретного региона. Так, огромная территория Дальневосточного федерального округа (36% всей территории России, и низкая плотность населения - 1 человек на 1 км2, против 8,5 в среднем по России), при крайней неоднородности расселения по субъектам региона, создают дополнительные трудности в организации ПМСП [40, 60].
Наиболее успешная реализация проекта «Развитие ПМСП по принципу семейного врача» программы TASIS, разрабатываемого с 2002 года, осуществлена в Ступинском районе Московской области, где большое внимание было уделено такому важному разделу работы ВОП, как оценка качества и материальное стимулирование его труда. В частности, разработана система доплат за расширение деятельности ВОП при получении сертификатов на освоение объёмов работ смежных врачебных специальностей; система премирования ВОП за выполнение показателей, характеризующих конечные результаты его работы (по результатам отчётного года); балловая система учёта качества работы врача и др. [120].
По данным литературы, активная отработка различных моделей ОВП, неизбежно модифицируемых в зависимости от местных условий, проходит также в Свердловской [145], Пермской [14], Новгородской [100, 159] областях, гг. Москве [74], Оренбурге [87] и др. Большой вклад в разработку принципов обслуживания общепрактикующим врачом сельского населения, подготовку врачей и среднего медперсонала для ЦОВП вносит Карелия [55, 86 и др.].
Правовые основы открытия ЦОВП и организация деятельности ЦОВП в сельской местности
Внедрение ЦОВП в систему первичной медико-санитарной помощи муниципального здравоохранения связано с решением различных проблем правового, финансового и организационного порядка.
Деятельность Центров общей врачебной практики в Новгородской области регламентируется «Положением о ЦОВП» и «Уставом ЦОВП», разработанным с нашим участием и утверждённым приказом КОЗНО от 19.12.2003 г. № 254-д. Данные документы сыграли огромную роль в становлении сельского здравоохранения области на новых организационных принципах. Положение определяет общие направления деятельности ЦОВП в системе здравоохранения Новгородской области, единые принципы и подходы к методам и способам их финансирования, контроля за объёмными и качественными показателями деятельности. Более конкретное и целенаправленное звучание эти общие положения приобрели в Уставе ЦОВП, где подробно прописаны все аспекты взаимоотношений между Учреждением (ЦОВП) и его Учредителем (Администрация района, города): 1. Правовой статус ЦОВП как некоммерческого учреждения, создаваемого для осуществления эффективной амбулаторной помощи приписанному населению. 2. Цели и задачи деятельности ЦОВП. Исходя из целевой установки -удовлетворения общественных потребностей в медицинской помощи и услугах, относящихся к предмету деятельности семейного врача, Устав определяет круг его задач, где выделяет основные аспекты деятельности в порядке их значимости: - проведение санитарно-просветительной работы среди населения и пропаганда здорового образа жизни; - осуществление профилактической работы, направленной на выявление ранних и скрытых форм заболеваний и факторов риска; - осуществление динамического наблюдения за состоянием здоровья здоровых членов семьи, с проведением периодического врачебного обследования и необходимых оздоровительных мероприятий; - своевременная диагностика и оказание экстренной медицинской помощи при неотложных состояниях и острых заболеваниях; - оказание квалифицированной врачебной помощи пациентам, независимо от их возраста и пола, в пределах установленной компетенции и др. 3. Организация деятельности ЦОВП. Раздел оговаривает права и обязанности Учреждения перед Учредителем, подчёркивая самостоятельный характер его деятельности, в соответствии с действующим законодательством и Уставом ЦОВП. Учреждение проходит лицензирование в установленном порядке и в дальнейшем строит свои отношения с физическими лицами на основе договоров (контрактов). 4. Имущество и финансы учреждения. Раздел устанавливает источники формирования имущества и финансовых средств ЦОВП. Основой для их финансирования является ежегодный муниципальный заказ, согласованный с главным врачом территории (района, города). Платные услуги населению оказываются ЦОВП в соответствии с утверждёнными Администрацией района (города) перечнем и тарифами, но лишь при условии, что они оказываются не в ущерб основной деятельности учреждения. Средства, полученные от оказания платных услуг и другими, внебюджетными путями, учитываются на отдельном балансе и направляются постатейно на удовлетворение нужд ЦОВП. 5. Управление ЦОВП. Раздел устанавливает регламенты деятельности семейного врача, порядок назначения и отстранения от должности. Трудовой коллектив ЦОВП составляют все работники, участвующие своим трудом в его деятельности на основе трудового (коллективного) договора, заключаемого с администрацией учреждения. Трудовой коллектив имеет право решением общего собрания вносить предлооїсения об изменениях и дополнениях в Уставе ЦОВП, которые затем подлежат утверждению в вышестоящем органе управления. Основополагающим документом, определяющим возможность развёртывания деятельности ЦОВП, является договор о финансировании, определяющий порядок и условия финансовых взаимоотношений Плательщика и Потребителя. Договаривающимися сторонами здесь выступают: в роли плательщика (финансиста): - Администрация территории (района, города), осуществляющая финансирование расходов на бесплатные и льготные медикаменты соответствующих категорий граждан, в соответствии с областной целевой программой «Обеспечение населения и организаций здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения»; - территориальный ФОМС, обеспечивающий основное финансирование деятельности ЦОВП через Страховщика - медицинскую страховую компанию, в объёме согласуемого ежегодно подушевого норматива финансирования; - медицинская страховая компания, осуществляющая непосредственные расчёты с ЦОВП за фактически выполненный объём медицинских услуг; в роли потребителя средств: - Центр общей врачебной (семейной) практики (ЦОВП), обеспечиваю щий прикрепленному населению оказание медицинской помощи в рамках об ластной «Программы государственных гарантий оказания гражданам Россий ской Федерации бесплатной медицинской помощи». Расчётными плановыми критериями деятельности ЦОВП являются ежегодно утверждаемые Администрацией территорий (района, города) и областным Комитетом по охране здоровья населения показатели муниципального заказа, которые, после согласования с ФОМСом и Страховщиком, становятся основой областной Программы госгарантий на календарный год. Документом особой важности, в деталях оговаривающим взаимоотношения Страховщика и ЦОВП, является договор на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию. Договор устанавливает согласованную численность застрахованных, прикреплённых на медицинское обслуживание к данному медицинскому учреждению, а также порядок расчётов Страховщика с медицинским учреждением за проведенное обслуживание.
Экономические преимущества, которые даёт открытие групповых ЦОВП, показано в целом ряде диссертационных исследований и публикаций отечественных авторов. Однако на наш взгляд, при незначительной плотности сельского населения, разбросанности и удалённости населённых пунктов в условиях отсутствия цивилизованной транспортной инфраструктуры, в Новгородской области предпочтительно открытие индивидуальных сельских ЦОВП, табель оснащения которых (Прил. 1) предполагает обязательное включение в него транспортного средства (легкового автомобиля) и мобильных средств связи.
Общими требованиями планировки и эксплуатации для всех ЦОВП изолированного типа, на наш взгляд, являются: 1. исключение приёма температурящих больных в ЦОВП — температурящие больные, представляющие потенциальную опасность для окружающих, особенно для детей при смешанном приёме, обслуживаются только на дому; 2. исключение свободного перемещения пациентов внутри ЦОВП — помещения ожидания, доврачебного и врачебного приёма, лабораторно-инструмен-тального обследования планируются так, чтобы обеспечить удобные функциональные связи между ними;
Эффективная работа ВОП с АГ - весомый вклад в борьбу со сверхсмертностью взрослого населения Новгородской области
Результаты выборочного обследования населения [164] показали, что общее количество больных с АГ в возрасте 15 лет и старше достигает в России более 41,6 млн., хотя по данным официальной статистики в стране их зарегистрировано всего 7,2 млн., в том числе 2,5 млн. человек с АГ, больных ишемиче-ской болезнью сердца, и 2,1 млн. - цереброваскулярными болезнями (инсульты). Частота болезней, характеризующихся повышенным уровнем артериального давления, по материалам доклада МЗ и СР РФ «Заболеваемость населения России в 2007 году», в Новгородской области существенно превышает таковую как в Северо-Западном федеральном округе (СЗО), так и в России в целом (таб. 11).
Из представленных данных видно, что, с одной стороны, смертность от болезней системы кровообращения и у мужчин, и у женщин трудоспособного возраста в Новгородской области в 1,3-1,4 раза выше, чем в СЗФО и в 2,7-2,0 раза - чем в России, а, с другой стороны, что смертность мужчин в 4,3 раза выше смертности женщин.
В основе сердечно-сосудистой патологии лежит артериальная гипертен-зия (АГ). Проведенные исследования [23] показали, что почти 50% взрослого населения страдает АГ, осложнения которой определяют высокую инвалидность и высокую смертность этой категории больных. В связи с этим, профилактика сердечно-сосудистых заболеваний, тщательная работа с больными АГ, с их семьями - приоритетная задача врачей первичного звена.
Показатели, характеризующие качество и эффективность работы врачей ЦОВП и участковых терапевтов с наблюдавшимися у них больными АГ, представлены в табл. 13.
Анализ амбулаторных карт выявил много отличительных особенностей ведения больных АГ врачами общей (семейной) практики и участковыми терапевтами (рис. 5).
Введение в анализ непараметрического показателя медианного теста позволило количественно оценить различия в показателях деятельности ВОП и УТ, которые в наших исследованиях достигают не менее 6 раз, причем, величина интерквартильного размаха по 75%-ому перцентилю составила 96,5% при оценке ВОП и 25% при оценке УТ. Нижняя квартиль находится в обоих случаях в пределах статистического коридора Гаусса. Борьба с АГ является проблемой, эффективно решить которую возможно только на государственном уровне. Поэтому в 2001 г. была принята Федеральная целевая программа «Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации» на 2002-2008 гг., профилактическая направленность которой имела принциаль-ную новизну в части проведения системных мероприятий.
Среди населения Российской Федерации факторы кардиоваскулярного риска распространены очень широко, и профилактическая работа с ними может существенно снизить заболеваемость, нетрудоспособность и смертность населения от сердечно-сосудистых заболеваний.
Визуализация кластеров по данной страте выявила значительные различия их у ВОП и УТ. Так, показатель «описание факторов риска» у больных АГ выявил I ранговое место у ВОП (100%), в то время как у УТ он составлял не более 25%. Анализ факторов риска (ФР), наследственности, позволяет воздействовать на модифицируемые ФР, привлекая к этому всех членов семьи. Указание на наличие отягощенной по АГ наследственности - ещё один весомый аргумент в пользу необходимости выполнения рекомендаций врача по здоровому образу жизни всей семьей.
У участковых терапевтов в медицинских картах описание факторов риска встречается редко и то, в основном, в медицинских картах больных, направляемых в стационар, где анамнез жизни был собран более тщательно. Отсутствие описания ФР в медицинских картах амбулаторного больного, вряд ли предполагает работу УТ с модифицируемыми факторами риска, устранение которых - весомый вклад в достижение целевого уровня АД, предупреждение осложнений АГ, улучшение качества и увеличения продолжительности жизни больных.
IIранговое место занял показатель «динамическое исследование глазного дна и динамическое проведение общеклинических методов исследования», показав охват ими 85%о больных АГ у ВОП и лишь 23,5% - у УТ. Тем самым, мы наблюдаем более целенаправленную работу ВОП, ориентированную на поиск первичных проявлений поражения органов-мишеней.
III ранговое место заняло «направление больных на консультацию невролога», составляющее в работе УТ 7,3%, а в работе ВОП 0,75%). Отмеченное указывает на более высокую самостоятельность в работе ВОП.
IV ранговое место занимает «проведение ЭКГ исследования», с охватом 100% больных АГ у ВОП и в 75% - у УТ.
Vранговое место занимает доля лиц, посещающих «Школу для лиц, больных АГ» с охватом 98,5%) больных у ВОП и лишь 10,2% - у УТ. При посещении пациентами школ для больных АГ, врач получает возможность консультации больных по изменению образа жизни, своевременной коррекции лечения. Не случайно, по-видимому, достижение целевого уровня АД у больных АГ в ЦОВП наблюдается у 63,2% пациентов, а у участковых терапевтов - лишь в 12,3% случаев. При этом число назначенных антигипертензивных препаратов в пересчете на 1 больного составляет у УТ - 3,5, тогда как у ВОП - 2,5, что говорит о лучшем подборе препаратов и выборе адекватной дозы. Уже давно доказано, что назначение большого числа современных препаратов неэффективно без тщательного наблюдения и своевременной коррекции лечения. Поэтому подбор доз антигипертензивных препаратов почти 100% больных АГ, наблюдающихся у ВОП, (на фоне лишь единичных случаев у УТ), является очень важным положительным показателем работы ВОП.
![Разработка и обоснование структурно-организационной модели внебольничной медицинской помощи сельскому населению на территориальном уровне (на примере Новосибирской обл.) [Электронный ресурс]](/i/i/4711/178604.png "Разработка и обоснование структурно-организационной модели внебольничной медицинской помощи сельскому населению на территориальном уровне (на примере Новосибирской обл.) [Электронный ресурс] Гусев Михаил Витальевич")
![разработка и научное обоснование основных направлений по снижению инфекций, передаваемых половым путем на региональном уровне (на примере Калужской обл.) [Электронный ресурс]](/i/i/4238/190032.png "разработка и научное обоснование основных направлений по снижению инфекций, передаваемых половым путем на региональном уровне (на примере Калужской обл.) [Электронный ресурс] Беликов Александр Николаевич")
![Организационно-правовое обеспечение деятельности санитарно-эпидемиологической службы в процессе ее реформирования на территориальном уровне (на примере Тульской обл.) [Электронный ресурс]](/i/i/4318/181934.png "Организационно-правовое обеспечение деятельности санитарно-эпидемиологической службы в процессе ее реформирования на территориальном уровне (на примере Тульской обл.) [Электронный ресурс] Лисицына Татьяна Валерьевна")
