Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Динамика детской и младенческой смертности и основные факторы, ее определяющие (обзор литературы) 14
1.1 Уровень и динамика младенческой и детской смертности в России и других европейских странах 14
1.2 Основные причины младенческой смертности 21
1.3 Уровень, динамика и структура перинатальной смертности 28
1.4 Характеристика смертности детей в возрасте старше одного года 33
1.5 Характеристика основных факторов, влияющих на уровни детской и младенческой смертности 37
1.6 Качество медицинской помощи как фактор, влияющий на показатель младенческой смертности 49
1.7 Основные направления совершенствования медицинской помощи женщинам и детям 58
Глава II. Обоснование базы и методики исследования 75
2.1. Некоторые особенности условий состояния, здоровья и здравоохранения Ленинградской области 75
2.2. Характеристика заболеваемости детского населения области 80
2.3. Структура оказания медицинской помощи детям в Ленинградской области 90
2.4 Организационные основы оказания реанимационной помощи детям 102
2.5 Характеристика структуры и организации работы детской областной клинической больницы 142
Глава III. Сопоставительный анализ динамики уровня и структуры смертности детей в Ленинградской области 155
3.1 Уровень и динамика младенческой смертности и ее составляющих 155
3.1.1. Характеристика показателей младенческой смертности 155
3.1.2. Состояние и динамика неонатальной смертности 157
3.1.3. Постнеонатальная летальность 168
3.1 4 Перинатальная смертность как составляющая ранней неонатальной смертности 169
3.2. Анализ смертности от отдельных причин 177
3.2.1 Смертность от отдельных состояний перинатального периода 177
3.2.2 Смертность от врожденных аномалий 181
3.2.3 Смертность от прочих причин 183
3.2.4 Структура смертности на дому 186
3.3 Особенности структуры смертности детей разного возраста 187
3.3.1 Структура причин смерти в неонатальном периоде 187
3.3.1.1 Ранний неонатальный период 191
3.3.1.2 Поздний неонатальный период 193
3.3.2 Постнеонатальный период 195
3.3.3.Смертность детей в возрасте старше одного года 197
Глава IV. Особенности структуры причин смерти среди различных возрастно - половых групп детского населения и среди детей, проживающих в различных типах поселений 211
4.1. Половая структура умерших от различных причин смерти 211
4.2. Анализ нозологической структуры причин смерти среди детей разного возраста 217
4.3.Особенности структуры смертности детей в различных типах поселений.231
Глава V. Сезонные закономерности смертности детей и характеристика особенностей места смерти детей разного возраста и при разных причинах смерти 243
5.1. Характеристика сезонных особенностей смертности детей 243
5.2. Характеристика распределения умерших детей по месту их смерти 255
Глава VI. Анализ состояния реанимационно-консультативной помощи детям Ленинградской области 270
4 6.1.Динамика некоторых показателей работы реанимационно-консультативного центра (РКЦ) 271
6.2. Углубленная характеристика контингента новорожденных детей наблюдавшихся РКЦ 289
6.3 Характеристика реанимационно-консультативной помощи детям старше одного месяца 308
Глава VII. Экспертиза качества медицинского наблюдения за умершими детьми на этапе, предшествующим развитию летального исхода 335
7.1. Экспертная оценка качества ведения детей на районном этапе 335
7.2 Экспертная оценка качества ведения детей в ОДКБ 347
Выводы 360
Практические предложения 367
Список литературы 371
Приложения 413
- Основные причины младенческой смертности
- Состояние и динамика неонатальной смертности
- Характеристика распределения умерших детей по месту их смерти
- Экспертная оценка качества ведения детей в ОДКБ
Введение к работе
Актуальность исследования. Несмотря на положительную динамику смертности детского населения (в т. ч., младенческой смертности) в Российской Федерации за последние годы, ее уровень остается существенно выше по сравнению со многими западноевропейскими странами (Разумовский А.В. и соавт., 2004). Вместе с тем, именно данные показатели (наряду со средней продолжительностью предстоящей жизни, которая также во многом определяется уровнем младенческой смертности) не только в значительной степени характеризуют состояние охраны здоровья населения в той или иной стране, но и являются наиболее чуткими индикаторами общественного здоровья и социально-экономического благополучия общества (Вялков А.И., 2004; Красавина Н.А., Поддужная М.Я., 2004; Jordan В., 1993; Wunsch е.а., 2002).
При значительной общности тенденций и факторов, определяющих уровни и динамику смертности детского населения, имеются и существенные региональные различия, которые требуют глубокого анализа и оценки (Щепин О.П. и соавт., 2003; Гриненко А.Я., Гриненко О.А., 2004). Однако за последние годы число таких исследований невелико, и они в большинстве своем посвящены лишь отдельным аспектам анализируемой проблемы (Коновалов О.Е., Мойсеюк О.Е., 1997; Лаптева Л.В., 1998; Бойнич Б.Д. и соавт., 2003). Отсутствуют комплексные исследования, посвященные анализу закономерностей смертности детей в отдельные периоды их жизни (начиная с антенатального периода и заканчивая возрастом 18 лет), оценке качества медицинской помощи на этапе, предшествующем развитию летального исхода, сопоставительному анализу особенностей смертности детей, проживающих в сельской местности в зависимости от типа поселений. Вышеуказанные аспекты и определяют актуальность настоящего исследования.
Цель исследования - разработка системы научно-обоснованных рекомендаций по снижению смертности детского населения (на региональном уровне) и совершенствованию системы оказания медицинской помощи детям, проживающих в сельской местности.
Для реализации вышеуказанной цели были поставлены следующие задачи исследования:
дать аналитический обзор современного состояния проблемы детской и младенческой смертности;
изучить уровни, структуру и динамику смертности детского населения, проживающего в Ленинградской области;
проанализировать причины смертности детей с учетом возрастно-половой дифференциации;
выявить особенности смертности детей, проживающих в различных типах поселений, а также сезонные особенности смертности детей с учетом их пола и возраста;
проанализировать структуру организации медицинской помощи (в т. ч., экстренной) детям, проживающим в сельской местности;
6. дать экспертную оценку качества медицинской помощи детям на этапе,
предшествующему развитию летального исхода;
7. разработать комплекс мер, направленных на снижение уровня
. смертности детского населения и совершенствование оказания
медицинской помощи детям, проживающим в сельской местности. Научная новизна исследования заключается в том, что в нем впервые:
дана подробная характеристика уровня и структуры смертности детей Ленинградской области с учетом возрастно-половых различий;
представлены особенности смертности детей, проживающих в разных типах поселений;
изучены сезонные закономерности смертности детей разного возраста вследствие различных причин смерти;
проанализированы система организации и качество помощи детям на этапе, предшествующем развитию летального исхода, в разных типах медицинских учреждений, включая оказание экстренной медицинской помощи.
Практическая значимость работы. Данные, полученные в работе, должны использоваться при составлении региональных комплексных программ, направленных на улучшение здоровья детского населения (программы «Безопасное материнство», «Здоровый ребенок», «Сельское здравоохранение», «Областная детская больница», программы снижения детской, младенческой, перинатальной смертности). Материалы по оценке качества медицинской помощи могут быть использованы для разработки мероприятий, направленных на совершенствование оказания как плановой, так и экстренной медицинской помощи детскому сельскому населению на различных этапах.
Результаты исследования используются Комитетом Совета Федерации по науке, культуре и образованию, Комитетом по здравоохранению Правительства Ленинградской области при планировании и организации мероприятий, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи детскому населению Ленинградской области, Комитетом по здравоохранению Мурманской области, внедрены в практическую деятельность Ленинградской областной детской клинической больницы. Материалы по анализу и оценке качества медицинской помощи детям применяются при осуществлении экспертизы Ленинградским областным Фондом ОМС.
Ряд положений работы по оказанию экстренной медицинской помощи детям с жизнеугрожающими состояниями используется в работе центральных районных больниц ряда районов Ленинградской области.
Кроме того, материалы исследования используются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, пропедевтики детских болезней Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии и при проведении последипломной подготовки в Институте реформ здравоохранения.
Апробация работы: Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на:
ГП-ем съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 1998);
5-ой научно-практической конференции «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения» (Москва, 2000);
научно-практической конференции «Актуальные вопросы экспертизы нетрудоспособности» (Санкт-Петербург, 2000);
научно-практической конференции, посвященной 60-летию со дня рождения проф. Н. Г. Веселова «Социальная педиатрия - проблемы, поиски, решения» (Санкт-Петербург, 2000);
Всероссийской научно-практической конференции «Современные вопросы профилактической медицины» (Санкт-Петербург, 2001);
VI научно-практической конференции «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения» (Москва, 2001);
II съезде главных врачей Северо-Запада России (Санкт-Петербург, 2004);
международной конференции «Интегративная антропология» (Винница, 2004);
совместных Коллегиях Комитета по здравоохранению Ленинградской области и Министерства здравоохранения Республики Карелия (2004);
совещаниях главных врачей Республиканских, областных и центральных районных больниц республики Карелия и Ленинградской области (Петрозаводск, 2005);
заседаниях Межрегиональной Ассоциации «Здравоохранение Северо-Запада» по реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранении (Москва, 2005);
1-ой международной конференции «Донозология -2005» (Санкт-Петербург, 2005);
совещании главных врачей Российской Ассоциации краевых, республиканских и областных больниц (Иркутск, 2006);
межрегиональной конференции «Экологические и медицинские проблемы возникновения физиологических и патологических состояний в условиях мегаполиса» (Санкт-Петербург, 2005);
конференции «Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения» (Санкт-Петербург, 2006);
международной конференции «Актуальные проблемы общественного здоровья и качество подготовки специалистов» (Архангельск, 2006);
совместном заседании проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» и кафедры общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2005,2006).
Личный вклад автора. Автором лично составлены план и программа исследования, разработана его методика. Вклад автора в сбор материала и его
обработку - 80%. Лично автором проведены обобщение и анализ полученных данных, сформулированы выводы и практические рекомендации- 100%. В целом вклад автора превысил 90%.
Основные положення, выносимые на защиту:
основные закономерности смертности детского населения типичной области Северо-Запада Российской Федерации в отдельные возрастные периоды;
отличительные особенности частоты и структуры смертности мальчиков и девочек, детей, проживающих в разных типах поселений;
динамика смертности детей от отдельных классов и причин смерти;
сезонные особенности смертности детского сельского населения;
состояние и проблемы оказания медицинской помощи детям, проживающим в сельской местности с тяжелыми (жизнеугрожающими) заболеваниями;
система мероприятий, направленных на снижение смертности детского населения.
Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 300 страницах машинописного текста. Диссертация включает введение, 7 глав, выводы, практические рекомендации, список литературы из 264 источников (в т.ч. 209 отечественных и 55 зарубежных), приложения. Работа иллюстрирована 26 рисунками и 76 таблицами.
Основные причины младенческой смертности
В структуре младенческой смертности преобладающими причинами являются состояния, возникающие в перинатальном периоде, и врожденные аномалии, на долю которых приходится 65,6% всех случаев смерти грудных детей (Государственный ..., 2002).
Важно, однако, отметить, что в разных субъектах РФ удельный вес указанных причин отличается достаточно существенно. В частности, в Северо-Западном Федеральном округе (в отдельных областях) доля перинатальных причин колеблется от 35,7% до 48,9%; врожденных аномалий - от 19,1 до 23,8%; болезней органов дыхания, занимающих третье место, - от 6,4 до 15,9% (Бойнич В.Д. и соавт., 2003).
В структуре перинатальной патологии, являющейся основной причиной младенческой смертности (Ломовских В.Е и соавт., 1992), особенно велика роль дыхательных расстройств (Репродуктивно-..., 1994).
Частота синдрома дыхательных расстройств у новорожденных в целом достигает 85%, а летальность при этой патологии - 30% (Мальков П.Г., Гилев А.И., 1996).
Следующей по значимости причиной младенческой смертности, которая играет значимую роль и в качестве причины смерти детей более старшего возраста, являются врожденные пороки развития (Терновская В.А. и соавт., 1987; Резник Б.Я., Минков И.П., 1990; 1987; Randall Т., 1992).
Характеризуя данную патологию более подробно, можно отметить следующее. Влияние генетического груза в отечественной популяции составляет 5-5,5%. При этом 1 % приходится на генные болезни; 0,5% - на хромосомные; в 3-3,5% имеется выраженная генетическая предрасположенность (Горбунова В.Н., Баранов В.Г., 1997). Повреждения генома имеют место у 1,5% новорожденных. Хромосомные болезни встречаются с частотой 2,5-5,0 на 1000 новорожденных (а среди мертворожденных и умерших в возрасте до одного года их частота достигает 22%о).
По данным В.В.Кривко, Л.Г.Тесленко (1999) распространенность врожденных пороков развития в разных регионах колеблется от 3 до 7%, среди мертворожденных случаи ВПР составляют 11-18%; а среди умерших в перинатальном периоде они выявляются почти у каждого четвертого.
Аналогичные данные приводят и другие исследователи. И.В.Рыжкина и соавт. (1999) отмечают, что около 40% случаев ранней младенческой смертности и инвалидности с детства обусловлены наследственными факторами.
По данным ВОЗ у 3,5% новорожденных имеются пороки развития, причем 1,5% из них обусловлены неблагоприятными экзогенными факторами, воздействующими на беременную женщину, а остальные - генетическими причинами, а 40-50% ранней младенческой (перинатальной) смертности также обусловлены наследственными факторами (Медицинская ..., 1997). Т.П.Васильева, Н.В. Седова (2000) отмечают, что врожденные пороки развития занимают одно из первых мест в детской заболеваемости, инвалидности и смертности, и их уровень не имеет тенденции к снижению.
Показатели популяционной частоты врожденных пороков колеблются в широких пределах (2,7-16,3%), что связано как с региональными особенностями, так и с отсутствием идентичного подхода к сбору статистических данных, единообразия критериев учета.
Исследование авторов, проведенное на базе Ивановской области, показало, что средняя частота врожденных пороков развития составляет 18,7 на 1000 новорожденных.
Наследственная патология человека включает генные или моногенные болезни (МБ), частота которых в популяции человека составляет 3%, хромосомные болезни (ХБ) или синдромы (1%), врожденные пороки развития (ВПР) - 3%. Сюда же относятся мультифакториальные болезни (МФБ), с наследственной предрасположенностью или подверженностью, на долю которых приходится 92-93% всех хронических неинфекционных заболеваний (Мутовин Г.Р., 1998).
В расчете на 1000 новорожденных у 42-65 детей выявляются МБ, 25-35 детей имеют ВПР, 6-8 детей - ХБ, 9-12 детей - МФБ. Т.е. в целом каждый 9-10-й новорожденный имеет такую патологию. Сегодня в педиатрических клиниках любого профиля каждая 3-я койка занята больными с наследственной патологией.
В структуре общей смертности детей до 5 лет каждый 2-й ребенок умирает от наследственной патологии, в т.ч. от МБ умирают 10-14% детей, от ХБ - 3-4% детей, от МФБ - 35-42% детей, т.е. генетические причины смерти составляют 48-60%.
Генетический груз в популяции человека опасно высок. В мире насчитываются более 200 млн. гетерозиготных носителей генов гемоглобинопатии, 5% носителей гена муковисцидоза, по 3% носителей генов врожденного гипотиреоза и болезней хромосомной нестабильности, по 2% носителей генов адреногенитального синдрома и фенилкетонурии.
Важно отметить, что ухудшение экологической обстановки, рост загрязненности окружающей среды как химическим веществами, так и продуктами, являющимися источником радиактивности, ведут к росту числа генных мутаций, врожденных аномалий (Фролова О.Г. и соавт., 1983; Шапкайц В.А., Грандилевская О.Л., 2002; Васильева Т.П и соавт., 2003; Pagel М., 1999; Romanenko О.Р., 2002).
С точки зрения своевременного выявления и коррекции врожденной патологии важное значение имеет тщательный анализ ее характера.
Наиболее частыми врожденными пороками у новорожденных Санкт-Петербурга являются: пороки сердца (2,73 на 1000 новорожденных в 2000 г.), опорно-двигательного аппарата (2,32), мочеполовой системы (1,51), множественные пороки развития (1,04). При этом наиболее значимыми факторами риска их возникновения являются хронические соматические заболевания родителей, хронические урогенитальные инфекции матери, профессиональные вредности и возраст родителей старше 35 лет.
Частота хромосомных аномалий составляет 1,27 на 1000 новорожденных (Романенко О.П, 1999; 2002).
Более половины случаев смертности от ВПР приходится на перинатальный период. Основными причинами смерти при этом являются множественные ВПР, пороки центральной нервной системы, сердечнососудистой системы, органов пищеварения.
Среди болезней органов дыхания, занимающих третье место в структуре младенческой смертности, 72,2% приходится на пневмонию, а среди инфекционных и паразитарных болезней, занимающих четвертое место, преобладающими являются сепсис и кишечные инфекции (Медик В.А., Юрьев В.К.,2001).
При этом согласно данным Европейского регионального бюро ВОЗ (Здоровье ..., 2001) если в западноевропейских странах основными причинами младенческой смертности являются врожденные пороки, травмы и «смерть в колыбели» (синдром внезапной смерти внешне здорового ребенка), то в странах с высокими показателями смертности такие случаи смерти вызываются, главным образом, инфекционными заболеваниями. Плохое состояние питания ослабляет иммунную систему детей раннего возраста и делает их более восприимчивыми к инфекциям, в особенности к инфекциям, поражающим дыхательные пути и желудочно-кишечный тракт. В Азербайджане, например, смертность от респираторных заболеваний составляет 24,5 на 1000 детей, родившихся живыми, тогда как в Словакии этот показатель составляет лишь 1,5.
Состояние и динамика неонатальной смертности
Как известно, младенческая смертность складывается из нескольких составляющих: неонатальная смертность (смертность детей от 0 до 28 дней), включая раннюю неонатальную (в возрасте 0-6 суток жизни) и позднюю неонатальную (7-28 дней), и постнеонатальная смертность (смертность с 29 дней до 1 года). Неонатальная смертность в области имеет устойчивую тенденцию к снижению. Если в 1991 г. показатель составлял 9,2 (на 1000 родившихся живыми), то в 2003 г. он снизился почти вдвое (до 4,8). Причем, хотя за все сравниваемые годы уровень показателя в области был достоверно (р 0,05) ниже, чем в среднем по РФ, но в 1991 г. указанная разница составила 16,1%, а в последующем в некоторые годы она была двукратной и даже более высокой (в 2002 г. составила 32,5%) - рис. 3.2, табл. 3.2.
Указанная динамика в большой степени определяется динамикой ранней неонатальной смертности. Если в 1991 г. ее уровень в Ленинградской области составлял 7,4 %о, то в 2002 г. он снизился до 1,9%о, будучи втрое ниже, чем по РФ (5,7%о).
Анализ состава женщин, у которых дети погибли в раннем неонатальном периоде, показал, что более четверти (26,2%) из них составили женщины моложе 20 лет; почти треть (30,2%) - 21-25 лет; шестую часть - 26-29 (15,7%) и 30-34 лет (17,1%); почти десятую (9,4%) - 35-39 лет и только 1,3% - старше 40 лет.
Почти в половине случаев у женщин была первая (39,4%) и вторая (16%) беременность; в 23,3% - 3-я; в 11,5% - 5-6-я; в 9,4% - большей кратности.
Среди женщин моложе 20 лет наибольшей (73%) была доля случаев, когда данная беременность была первой, однако даже среди этой категории женщин в 1% случаев беременность была пятой по счету. В возрасте 21-25 лет доля случаев первой беременности составила 4,3%, в 26-29 лет - 23,3%; в 30-34 г. - 13,9%; в 35-39 лет - 5,6%; в 40 лет и старше - 20%.
Обращает на себя внимание, что среди женщин разных возрастных групп по-разному распределились случаи смерти детей по времени ее наступления (табл.3.3). В частности, доля умерших в первый час жизни была наиболее высокой среди женщин «крайних» возрастных групп - моложе 20 (10%) и старше 40 лет (20%). Среди женщин до 20 лет максимальным был удельный вес случаев смерти детей через сутки и позже.
Среди проанализированной совокупности женщин 68,5% состояли в браке, 26,6% были разведены; 4,9% никогда не состояли в браке. Удельный вес состоящих в браке был ниже среди женщин моложе 20 (58,1%), 30-34 (59,9%) и старше 40 лет (60%); выше - в возрастных группах 21-25 (76,7%) и 26-29 лет (73,3%) и максимален (84%) - в возрасте 35-39 лет.
На момент родов срок гестации в 5,6% случаев был менее 28 недель; в 24% он составлял от 20 до 31 недели; в 28,8% -32-36 недель; в 39,6% - 37-41 неделю;в 2% - 42 недели и более. Доля случаев, когда срок гестации был менее 28 недель, была ниже (5,2%) среди состоящих в браке, выше (6,1%) - среди разведенных и максимален (8,3%) - среди никогда не состоявших в браке. Среди последней категории наибольшим (16,7%) был также процент случаев, когда срок гестации был более 41 недели.
Доля случаев, когда гестационный период не превышал 27 недель, была наибольшей среди женщин моложе 20 лет (8,1%) и 30-34 лет (9,3%), а когда он превышал 42 недели - в возрасте 35-39 лет (8%).
Масса детей при рождении в 3,1% случаев была менее 1 кг; в 17,3% составляла 1-1,5 кг; в 39,6% - 1,5-2,5 кг; в 39,6% - была большей.
Среди умерших в течение первого часа жизни были дети с массой тела 1,5-2,5 кг (36,8%) и более 2,5 кг (63,2%). В случае смерти в течение 1-23 часа у 4,5%» умерших вес был менее 1 кг; у 15,7% - 1-1,5 кг; у 38,8% - 1,5-2,5 кг; у 41% - более 2,5 кг. При развитии летального исхода в более поздние сроки вес детей в 3,2% случаев был менее 1 кг; в 19,9% составлял от 1 до 1,5 кг в 40,3% - от 1,5 до 2,5 кг.; в 36,6% - превышал 2,5 кг.
Среди умерших в течение первого часа жизни 21,1% погибли вследствие синдрома дыхательных расстройств; 15,8% - от асфиксии новорожденных; 10,5% - от врожденной пневмонии; 31,8% - от других болезней класса перинатальных причин (тугое обвитие пуповины, родовая травма, первичный ателектаз, внутриутробные инфекции, внутричерепное нетравматическое кровоизлияние), т.е. в целом от этого класса заболеваний погибли 79,2% детей; в остальных случаях причиной смерти являлась врожденная патология (преимущественно множественная).
Среди умерших в течение 1-23 часов доля умерших от врожденной патологии несколько снижается (до 17,7%), 2,8% приходится на другие классы заболеваний (инфекционные болезни, болезни органов дыхания, травмы); практически такой же (79,5%) остается доля перинатальной патологии, хотя в ее структуре увеличивается удельный вес случаев смерти от синдрома дыхательных расстройств (до 35%), расширяется "спектр" выявляемой патологии (в частности, за счет регистрации случаев смерти от неонатальной аспирации, кандидоза, пневмоторакса и других).
Причинами смерти детей в возрасте 24-167 ч. в 21,1% случаев являются врожденные аномалии (хотя на долю множественных аномалий приходится только 7,2%); в 2,9% случаев - прочие причины; в 73,1% - перинатальные причины (в т.ч., в 29,7% - синдром дыхательных расстройств; в 9,9% -врожденные инфекции и почти 10%, а точнее 9,5% - внутричерепные, нетравматические кровоизлияния); ниже доля других причин.
Среди умерших в течение первого часа жизни от перинатальных причин возраст матерей в 26,7% случаев не превышал 20 лет; среди умерших от врожденной патологии такие случаи отсутствовали. При наличии 5 и более беременностей в анамнезе причинами смерти детей являлись синдром дыхательных расстройств и внутриутробные инфекции.
В 14,3% случаев смерти от перинатальных причин в возрасте 1-23 часа возраст 14,3% матерей не превышал 20 лет; 2,7% - был более 40 лет. Случаи смерти от пневмонии и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты были только среди женщин моложе 20 лет. В случае смерти от врожденных аномалий у 7,7% матерей возраст не превышал 20 лет (смерть детей наступала при этом от врожденной гидроцефалии, spina bifida, ВПР органов дыхания, множественных аномалий). Только при наличии многократных беременностей отмечены смертельные исходы вследствие пневмомедиастинума, цитомегаловирусной инфекции, кандидоза, ВПР системы кровообращения, инфекции дыхательных путей.
В случае наступления летального исхода от 24 до 167 часов возраст матерей в 14% случаев не превышал 20 лет; в 0,5% был более 40 лет. В первом случае 83,9 % летальных исходов были обусловлены перинатальными причинами; 16,1% - врожденными пороками развития. Только у женщин с многократными беременностями отмечены случаи смерти вследствие резус-несовместимости, внутричерепного нетравматического кровоизлияния, синдрома Дауна и других хромосомных аномалий.
В целом в случае смерти мальчиков от перинатальных причин возраст матерей составил: у 23,8% - до 20 лет; у 34,3% - 21-24 г.; у 15,7% - 25-29 лет; у 16,9% - 30-34 г.; у 10,1% - 35-39 лет; у 1,2% - 40 лет и более. Тугое обвитое пуповины, неонатальная аспирация, пневмония, родовая черепно-мозговая травма отмечались только при возрасте женщин моложе 25 лет. В старшей возрастной группе имели место случаи смерти детей от родовой травмы и асфиксии в родах. В случаях, когда смерть наступала вследствие врожденных аномалий, распределение матерей по возрасту было следующим: в 17,8% возраст не превышал 20 лет (только среди этой группы женщин фиксировались летальные исходы вследствие врожденной гидроцефалии и spina bifida); в 33,3% он составлял 21-24 г.; в 15,0% - 25-29 лет; в 20% - 30-34 г.; в 11,1% - 35-39 лет; в 2,2% - 40 лет и более (здесь отмечались только случаи смерти от множественных аномалий).
В случае смерти девочек от перинатальных причин возраст матерей в 30,6% случаев не превышал 20 лет; в 23,1% составлял от 2Ідо 24 лет; в 16,5% -25-29 лет; в 20,7% - 30-34 лет; в 7,4% - 35-39 лет; в 1,7% - более 40 лет. Только среди женщин моложе 20 лет отмечались случаи смерти от первичного ателектаза новорожденного. Среди женщин старшей возрастной группы имели место случаи смерти от асфиксии в родах и синдрома дыхательных расстройств. Среди умерших от врожденных аномалий возраст матерей в 32,3% случаев был менее 20 лет; в 35,5% - составлял 20-24 г.; в 12,9% - 25-29 лет; в 9,7% - 30-34 и 35-39 лет.
Характеристика распределения умерших детей по месту их смерти
Изучение места наступления летального исхода показало, что наибольшая доля случаев смерти приходится на родильные дома (25,2%), дом (21,6%), улицу (19,3%), центральные районные больницы (16,4%), 2% детей умерли в сельских участковых и районных больницах; 5,6% - в областной детской больнице; 6,8% - в ЛПУ Санкт-Петербурга; 0,6% - в машинах скорой помощи; 2,3% - в интернатах и домах ребенка; 0,6% - в других регионах.
Указанное распределение отличалось в зависимости от возраста детей (табл. 5.7.). Так, среди мертворожденных основная часть (75,1%) случаев смерти приходится на родильные дома; каждый девятый случай смерти произошел дома, а каждый 11-ый - в ЦРБ. В возрасте до 6 дней основная доля (77,2%) случаев смерти также приходится на родильные дома. Значителен (9%) удельный вес умерших на улице. Среди умерших в возрасте от 7 до 27 дней почти треть (30,3%) случаев смерти приходится на областную больницу. Следующие ранговые места занимают умершие в ЛПУ Санкт-Петербурга (22,3%); дома (17,1%); в ЦРБ (15,4%). Среди умерших в постнеонатальном периоде преобладают умершие дома (43%) и в ЦРБ (33%). Примерно таким же остается указанное соотношение (32,6% и 25,1%) в возрасте 1-4 года, однако снижение удельного веса умерших дома и в ЦРБ происходит за счет роста доли умерших на улице (в данной возрастной группе она составляет 18,1%). Начиная с возрастной группы 5-10 лет, основным местом смерти детей является улица (45,9% в возрасте 5-Ю лет; 44,2% - в 11-14 лет; 49,1% - в 15 лет). На втором месте в указанных возрастных группах - удельный вес умерших дома (примерно каждый пятый случай смерти), на третьем - ЦРБ. Доля умерших в интернатах наиболее высока среди 5-10 лет.
Таким образом, можно отметить, что среди умерших дома, в ЦРБ, в районных и участковых больницах наибольшую долю составляют дети 28 дней- 1 года и 1-4 лет (табл. 5.8.); в ОДКБ - дети до года; в ЛПУ Санкт-Петербурга - дети 7 дней-1 год и 11-14 лет; в скорой помощи - дети 28 дней -1 года и 5-Ю лет; в интернатах - дети 5-14 лет; на улице - 5-14 лет.
Наряду с возрастными отличиями имелись также различия в распределении умерших от разных причин по месту наступления летального исхода. Так, распределение по месту смерти больных с инфекционными и паразитарными болезнями было следующим. Почти половина (46,8%) детей умерла в ЦРБ, почти каждый пятый ребенок (18,1%) - дома; по 7,6% - в ОДКБ, районных и участковых больницах; 16,9% - в других стационарах города и области; 3,0% - в других местах. Доля умерших дома был наибольшей (40%) в случае смерти от последствий вирусного энцефалита; довольно значительна -при вирусном менингоэнцефалите (33,3%), диарее и гастроэнтерите (29,8%). При дифтерии показатель составлял 8,3%; менингококковой инфекции - 8,5%; септицемии - 5%. При остальных нозологических формах случаи смерти на дому отсутствовали. Единичные случаи смерти в машинах скорой помощи имели место при диарее и гастроэнтерите и при менингококковой инфекции. Среди умерших в ОДКБ основную часть (61,1%) составили больные с септицемией; в ЛПУ области - с менингококковой инфекцией (37,2%) и диареей с гастроэнтеритом (28,7%).
При новообразованиях треть детей (33,1%) умирает дома; 21% - в ЛПУ области; 28,6% - в ЛПУ Санкт-Петербурга; 15,9% - в ОДКБ; 1,8% - в других местах. Доля умерших дома наиболее высока (более 60%) при злокачественных новообразованиях костей и яичника; умерших в ЛПУ области и ОДКБ - при опухолях головного мозга (66,7%); в ЛПУ СПб - при лейкемии (74,4%).
При заболеваниях крови и кроветворных органов по 42,9% случаев смерти приходится на ЦРБ и ЛПУ Санкт-Петербурга; 14,3% - на ОДКБ. В ЛПУ СПб умерла основная часть (83,3%) детей с анемией; в ОДКБ умирали дети с гемофилией и септическим гранулематозом. Указанные две нозологии, а также тромбоцитопеническая пурпура не регистрировались в качестве причин смерти среди умерших в ЦРБ (все остальные причины смерти здесь были представлены почти поровну).
Примерно треть случаев смерти (31,3%) от заболеваний эндокринной системы приходится на ЛПУ области, ОДКБ, дом и 6,3% - на ЛПУ Санкт-Петербурга. В ОДКБ отмечались случаи смерти детей с адреногенитальным синдромом и недостаточностью питания. Среди умерших в ЛПУ области 60% пришлось на долю такой причины смерти, как алиментарный маразм.
Почти половина (42,5%) случаев смерти детей от заболеваний нервной системы отмечалась дома, четверть (28,8%) - в ЛПУ области, пятая часть (22,5%) - в интернатах, 2,6% - в ЛПУ СПб, 2,5% - в машинах скорой помощи, 1,3% - в ОДКБ. Дети с гнойным и неуточненным менингитом умирали преимущественно (в 66,7% случаев) в ЛПУ области. Дома умерла большая часть (70%) больных с эпилептическим статусом. Среди умерших в интернатах основную долю составили дети с детским церебральным параличом (72,2%) и дегенеративными заболеваниями нервной системы (16,7%). Случаи смерти в машине скорой помощи отмечались при гнойном менингите и детском церебральным параличе.
Распределение умерших от болезней системы кровообращения по месту смерти было следующим: 41,4% умерли в ЛПУ области; 14,2% - дома; 13,8% -в ОДКБ; 12,2% - в ЛПУ Санкт-Петербурга; 3,4% - в машине скорой помощи; 6,9% - в родильном доме. Среди умерших дома 60% составили дети с врожденной кардиомиопатией. Среди умерших в ЛПУ области наибольшая часть (33,3%) пришлась на больных с эндокардиальным эластозом. Указанные заболевания, а также врожденная кардиомиопатия поровну были представлены среди умерших в ОДКБ. В машине скорой помощи имели место случаи смерти от эндокардиального фиброэластоза; в родильном доме - от данной патологии и врожденной кардиомиопатии.
Почти половина (46,5%) детей с заболеваниями органов дыхания умирает дома; 33,5% - в ЛПУ области; 10,6% - в областной детской и республиканской инфекционной больнице; 3,7% - в ЛПУ Санкт-Петербурга; 4,1% - в детских интернатах и домах ребенка; 1,2% - в прочих местах. Доля умерших дома при вирусных инфекциях значительно выше (54,5%), чем при пневмонии (43,8%), а доля умерших в ОДКБ наоборот (6,5% при вирусной инфекции и 11,1% при пневмонии). В машине скорой помощи и родильном доме имели место только случаи смерти детей от пневмонии.
Среди умерших от заболеваний органов пищеварения 33,3% умерли в ЦРБ; 22,2% - дома; по 16,7% - в ОДКБ и ЛПУ Санкт-Петербурга; 11,2% - в других местах. При язве желудка, язвенно-некротическом колите и перитоните отмечались случаи смерти в ЛПУ СПб. Дома умирали дети от паховой грыжи с непроходимостью; цирроза и фиброза печени; острого холецистита. 66% случаев смерти в ЦРБ пришлось на паховую грыжу с непроходимостью и хронический активный гепатит. В ДКБ имели место случаи смерти от инвагинации, перитонита, хронического активного гепатита.
Случаи смерти от заболеваний костно-мышечной системы были поровну представлены смертельными исходами, наступившими в ЛПУ области, ОДКБ, дома и в ЛПУ Санкт-Петербурга.
Экспертная оценка качества ведения детей в ОДКБ
Для проведения экспертной оценки случаев смерти детей в областной детской больнице было выборочно отобрано 250 историй болезни за период с 2000 по 2004 г. В данной выборке преобладали (составляя 60,6%) мальчики. Половину (50,5%) умерших детей составляли новорожденные; 20,2% - дети от месяца до года; 13,1% - 1-5 лет; 16,2% - старше 5 лет. Доля мальчиков была наибольшей (70%) среди детей от одного месяца до года.
Причиной смерти детей (непосредственной) в 17,3% случаев являлась сердечная (сердечно-легочная недостаточность); в 26% - отек мозга; в 16,4% -полиорганная недостаточность; в 5,8% - сепсис; в 7,7% - ДВС-синдром, в 26,9% - прочие.
Основной причиной смерти в 27,6%) случаев являлись внутриутробные инфекции; в 14% - травмы; в 7,6%) - врожденная патология; в 9,5% - опухоли; в 5,7% - синдром дыхательных расстройств; в 34,3%) - прочие.
Как непосредственные, так и основные причины смерти отличались среди детей разного пола и возраста. Так, среди мальчиков выше была доля случаев смерти от полиорганной недостаточности (19,1%) при 12,2% среди девочек) и сепсиса (7,9% и 2,4% ), среди девочек - от отека мозга (39%), что более, чем вдвое выше по сравнению с мальчиками - 17,5%) и ДВС-синдрома (12,5% и 4,8% ). В структуре основных причин смерти среди мальчиков выше доля внутриутробных инфекций (31,3% против 24,4% среди девочек), врожденной патологии (9,4% и 4,9%о), опухолей (12,1%о и 4,9% ); среди девочек - от синдрома дыхательных расстройств (7,3% при 4,7%) у мальчиков); прочей патологии - 46,3%) и 26,6% .
Среди детей первого месяца жизни основной причиной смерти был отек мозга, только среди них отмечались случаи смерти от ДВС-синдрома (табл.7.1). В возрасте от месяца до года ведущей причиной смерти являлась сердечная (сердечно-легочная недостаточность) и наиболее высок удельный вес случаев смерти от полиорганной недостаточности. В возрасте старше года после «прочих» лидирующей причиной смерти является отек мозга. В возрасте до 5 лет среди наиболее значимых причин можно отметить сердечную недостаточность; в возрасте старше 5 лет - сепсис. Среди детей до месяца ведущей причиной смерти (46%) являлись внутриутробные инфекции. В возрасте 1 мес-1 г. на их долю пришлось 20% случаев смерти и наибольшей (25%) была доля умерших от врожденной патологии; в возрасте 5 лет максимален (38,5%) удельный вес умерших от опухолей; в возрасте старше 5 лет - от травм (18,5%).
Только у 16,2% умерших детей был установлен один диагноз; у 15,2% два; у 26,3% - три; у 42% - более трех (максимальное их число составило 8). Более трех диагнозов было отмечено у 43,7% мальчиков и 39% девочек. Данный показатель составляет 44% среди детей до месяца; 55% - в возрасте от месяца до года; 15,4% - в 1-5 лет; 25% - в возрасте старше 5 лет.
35,2% умерших детей (34,4% мальчиков и 36,6% девочек) были недоношенными. Данный показатель составлял 63,3% при внутриутробных инфекциях; 12,5% - при врожденной патологии; 66,% - при синдроме дыхательных расстройств; 33,3% - при травме; 12,2% - прочей патологии.
При врожденных инфекциях основными непосредственными причинами смерти являлись отек мозга (26,7%) и ДВС-синдром (20%); при врожденной патологии - сердечная недостаточность (37,5%) и полиорганная недостаточность (25%); при опухолях - прочие причины, преимущественно интоксикация (80%); при травмах - отек мозга (46,7%).
Практически у всех умерших детей имелись сопутствующая патология, в большинстве случаев - множественная (в частности, четыре и более сопутствующих заболеваний или патологических состояний имелось у 36,4% умерших). Наибольшее число сопутствующих заболеваний отмечалось у пациентов с внутриутробной инфекцией и синдромом дыхательных расстройств (табл. 7.2).
По длительности заболевания умершие распределились следующим образом. В 25% случаев длительность не превышала пяти дней; в 18% составила от 6 до 10 дней; в 21% - 11-20 дней; в 9% - 21-30 дней и в 26% - более 30 дней. Более "коротким" был анамнез заболевания среди девочек: среди них в 36,8% случаев длительность заболевания не превышала пяти дней (среди мальчиков - в 22,6%). Как и следовало ожидать, наиболее короткой была длительность заболевания среди детей до месяца; наибольшей она была в возрасте 1-5 лет (табл.7.3).
При возникновении настоящего заболевания лишь в 6,7% случаев имели место обращения к педиатру (среди мальчиков - в 3,1%; среди девочек- в 12,2%). Данные случаи имели место среди детей 1 мес. -1 года (10%), 1-5 лет (23%), старше 5 лет (12,5%).
В помесячной структуре умерших преобладали случаи смерти в марте, августе, октябре. Наименьшая доля приходилась на июнь, июль, ноябрь (рис. 7.1). Среди мальчиков достоверно (р 0,05) выше доля умерших в январе, марте, среди девочек - в сентябре, октябре, ноябре; кроме того, среди девочек десинхронизация менее выражена (за исключением сентября и октября).
Определенные отличия в сезонном распределении случаев смерти детей имеются и среди детей разного возраста. В частности, достоверно (р 0,05) выше доля умерших в январе среди детей до месяца (12%), в апреле - среди детей 1-5 лет (15,4%) , мае, июне, сентябре - детей старше 5 лет (25%, 12,5%, 18,8% соответственно); в апреле, августе - детей 1-5 лет (15,4%); в ноябре и декабре - детей от месяца от года (20% и 10%). Примерно равная доля среди детей всех возрастных групп приходится на февраль и июль (от 5 до 8%), почти равная (12,5-15,4%)) - на март. Доля умерших в октябре выше среди детей до года (14,5%) и ниже (менее 7%) - в более старшем возрасте.
Имеются также определенные отличия сезонного распределения при отдельных причинах смерти. В частности, доля умерших в январе наиболее высока (26,7%) при травмах; в марте - также при травмах (20%), в апреле - при внутриутробных инфекциях (13,3%), в июле - при опухолях (20%), в октябре при внутриутробных инфекциях (20%), в ноябре - при врожденной патологии (25%).
Распределение летальных исходов по времени суток было почти равномерным: 31,5% из них пришлось на ночное время (с 0 до 8 часов); 37% -на дневное время (с 8 до 16 часов) и 31,5% - на вечернее (с 16 до 24 часов). Однако, среди детей разных возрастных групп имелись определенные различия (табл. 4). В частности, более высок удельный вес умерших в ночное время среди детей от месяца до года и от года до 5 лет; днем - детей до месяца и 1-5 лет; вечером - детей от месяца до года и старше 5 лет.
В отделении реанимационные мероприятия проводились 71,9% детей (76,6% мальчиков и 90,2% девочек). В 1,9% случаев они были оценены экспертами как «удовлетворительные»; в 13,3% - как «хорошие»; и в 66,7% -как «отличные» (среди мальчиков - в 62,5%; среди девочек - в 73,2%).
Оценка качества проведения лечебных мероприятий в отделениях больным показала следующее. В 3% оцениваемых случаев она была неудовлетворительной; в 29% - удовлетворительной; в 41% - хорошей; в 27% -отличной. Средний балл составил 3,92±0,08. За различные годы анализируемого периода он колебался от 3,58±0,25 до 4,15±0,14.Более высокими были оценки среди детей старше года (табл.7.5).
Несколько выше было оценено качество диагностических мероприятий: в 6,9% случаев - как неудовлетворительное; в 21,8% - как удовлетворительное; в 27,5% - как хорошее и в 43,6% - как отличное. Средний балл составил 4,07±0,1 и колебался от 3,92±0,24 до 4,33±0,18. Более высокими были оценки среди детей старше 5 лет (табл.7.5).
Правильный клинический диагноз был установлен в 88,8% случаев. Минимальным (80,8%) был показатель в 2002 г., максимальным (99,5%) - в 2000 г. В возрасте до месяца он составляет 87,2%; 1 мес-1 год 84,2%; 1-5 лет -90,9%; старше 5 лет - 98,5%. Дефекты постановки клинического диагноза имели место при внутриутробных инфекциях (в 10% случаев), травмах (в 14,3%), прочей патологии (18,2%).
Оперативное вмешательство было проведено в 26,7% случаев (25% мальчиков и 29,3% девочек). Наибольшей (60%) была их доля при опухолях. При врожденной патологии показатель составлял 37%; при травмах - 26,7%; при внутриутробных инфекциях - 20% (и значительно ниже был при других заболеваниях). В случае проведения операции она преимущественно (85,7%) была проведена своевременно (несвоевременность имела место при внутриутробных инфекциях и травмах). Во всех проанализированных случаях показания к проведению операции были абсолютными.
В целом те или иные дефекты ведения были выявлены в 64,6%) случаев; дефекты диагностики - в 31,3%; тактики - в 17,2%; неадекватная инфузионная терапия - в 12,1%; недостаточность дозировок - в 2%; прочие - в 2%. Наибольшее число дефектов (особенно тактического характера) выявлялось среди детей до месяца (табл. 7.6).
![Разработка и обоснование структурно-организационной модели внебольничной медицинской помощи сельскому населению на территориальном уровне (на примере Новосибирской обл.) [Электронный ресурс]](/i/i/4711/178604.png "Разработка и обоснование структурно-организационной модели внебольничной медицинской помощи сельскому населению на территориальном уровне (на примере Новосибирской обл.) [Электронный ресурс] Гусев Михаил Витальевич")
![разработка и научное обоснование основных направлений по снижению инфекций, передаваемых половым путем на региональном уровне (на примере Калужской обл.) [Электронный ресурс]](/i/i/4238/190032.png "разработка и научное обоснование основных направлений по снижению инфекций, передаваемых половым путем на региональном уровне (на примере Калужской обл.) [Электронный ресурс] Беликов Александр Николаевич")
