Организационно-правовое обеспечение деятельности санитарно-эпидемиологической службы в процессе ее реформирования на территориальном уровне (на примере Тульской обл.) [Электронный ресурс] Лисицына Татьяна Валерьевна

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Лисицына Татьяна Валерьевна. Организационно-правовое обеспечение деятельности санитарно-эпидемиологической службы в процессе ее реформирования на территориальном уровне (на примере Тульской обл.) [Электронный ресурс] : Диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.33

Содержание к диссертации

Введение

Список сокращений и условных обозначений медицинской квалификации вреда здоровью при травмах области тазобедренного сустава

(обзор литературы) 12

Глава 2. Материал и методы исследования 32

2.1. Организация исследования 32

2.2. Материалы исследования 34;

2.3. Методы исследования 37

Глава 3. Судебно-медицинская экспертиза ранений и поверхностных повреждений области тазобедренного сустава 49

3.1. Судебно-медицинская оценка причиненного вреда здоровью в случаях поверхностных травм области тазобедренного сустава 49

3.2. Судебно-медицинская оценка причиненного вреда здоровью в случаях ранений области тазобедренного сустава и бедра 63

Глава 4. Судебно-медицинская экспертиза закрытых изолированных переломов костей в области тазобедренного сустава 79

4.1. Судебно-медицинская оценка причиненного вредаздоровью в случаях закрытых изолированных переломов проксимального отдела бедренной кости, 79

4.2. Судебно-медицинская оценка причиненного вреда здоровью в случаях изолированных переломов, вертлужной впадины 98

4.3. Судебно-медицинская оценка причиненного вреда здоровью в случаях вывихов бедра и растяжений. капсульно-связочного аппарата тазобедренного сустава 114

Глава 5: Судебно-медицинская экспертиза тяжелых травм тазобедренного сустава 132

5.1. Судебно-медицинская; оценка причиненного вреда; здоровью в случаях проксимальных переломов бедренной кости и вывихов ее головки 132

5.2. Судебно-медицинская оценка причиненного. вреда здоровью в случаях проксимальных переломов бедренной костии переломов вертлужной впадины 150;

5.3. Судебно-медицинская: оценка.причиненного вреда' здоровью в случаях вывихов бедра и переломов вертлужнойвпадины 166.

5.4. Судебно-медицинская оценка, причиненного вреда. здоровью в случаях вывихов бедра, переломов бедрен-носкостиивертлужной впадины / 180'

Глава 6. Специфика методик обследования пострадавших с травмами области тазобедренного сустава (клинико-экспертное сопоставление) 196?

6.1. Методика обследования хирургических больных с травмами области тазобедренного сустава

6.2. Методика обследования пострадавших с травмами области тазобедренного! сустава специалистами медико-социальной экспертизы 201

6.3. Особенности методики установления процентов утраты общей трудоспособности и экспертной оценки-; причиненного вреда здоровью пострадавшим с травмами области тазобедренного сустава- 205

Заключение 212

Выводы- 223

Практические рекомендации 225

Список используемой литературы 228'

Материалы исследования
Судебно-медицинская оценка причиненного вреда здоровью в случаях ранений области тазобедренного сустава и бедра
Судебно-медицинская оценка причиненного вреда здоровью в случаях изолированных переломов, вертлужной впадины
Судебно-медицинская оценка причиненного. вреда здоровью в случаях проксимальных переломов бедренной костии переломов вертлужной впадины

Введение к работе

Актуальность. Сложившиеся за последние годы в нашей стране социально-экономические отношения привели к изменению подходов к управленческой деятельности [75, 81, 159,161].

Результативность предупреждения болезней, имеющих причинную связь с неблагоприятными условиями окружающей среды, в решающей степени зависит от взвешенной оценки факторов риска в быстроменяющейся санитарно-эпидемиологической обстановке, правильного выбора и своевременного проведения должных профилактических мероприятий. Неверное определение приоритетов в этой работе лишает ее целенаправленности и может приводить к серьезным дефектам в охране здоровья населения, следствием чего является возникновение массовых заболеваний [124, 128, 130, 139]. Во время перехода к новым экономическим условиям хозяйственной деятельности государство с помощью органов исполнительной власти обычно выступает гарантом в реализации этого механизма, обеспечивая оптимальный уровень социальной защиты в сфере охраны здоровья и создавая правовые предпосылки для более эффективного проведения реформы в здравоохранении [158-160, 195].

Как известно, ключевым аспектом процесса становления и развития социальных институтов является принятие соответствующего законодательства. Так, охрана здоровья населения подразумевает совокупность мер не только политического, экономического, социального, экологического, духовного, но и правового характера [26, 167, 175, 181, 197].

Закрепление в Конституции РФ права граждан на достойную жизнь, охрану здоровья и благоприятную окружающую среду (статьи 2, 7, 41, 42) способствовало разработке новых и усовершенствованию действующих законодательных и иных нормативных правовых актов в сфере обеспечения благополучия населения? [31,81].

В Российской Федерации разработан и действует ряд федеральных и

региональных законов, иных нормативных правовых актов в области охраны здоровья населения, в том числе в сфере надзора и контроля за состоянием санитарно-эпидемиологической обстановки, обеспечения безопасных условий жизни и профилактики заболеваемости населения. Вместе с тем, отечественными авторами указывается, что требуется: дальнейшее совершенствование и развитие правового механизма реализации медико-санитарного законодательства и иных нормативных правовых актов, касающихся вопросов охраны здоровья населения, что возможно лишь при условии гармонизации отношений основных социальных субъектов [25, 159, 170, 197];. В связи с этим- становится* политически и экономически важным признание здоровья; как высшего национального приоритета государства, что находит понимание и поддержку руководства России [16; 56; 70, 80].

Различные учреждения, организации и центры санитарно-эпидемиологической службы регионального и территориального уровня по отношению к вышестоящим федеральным органам исполнительной; власти являются объектами управления, которое, как правило; осуществляется; с помощью законодательного и подзаконного нормативно-правового регулирования их деятельности. К таким документам в первую очередь следует отнести Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья_; граждан (1993 г., с изменениями и дополнениями) и Закон РФ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (1999 г., с изменениями и дополнениями) [25, 105].

В то же время следует отметить, что в настоящее время имеется определенная необходимость изучения, анализа и оценки имеющейся нормативно-правовой базы и эффективности её использования в процессе реформирования как здравоохранения в целом, так и системы санитарно-эпидемиологического надзора, в том числе для совершенствования управления их деятельностью [1, 7, 16, 31, 166].

В связи с этим большую научную и практическую ценность представляет системный аналитический анализ нормативно-правового

7 регулирования в сфере санитарно-эпидемиологического надзора за состоянием различных объектов окружающей среды, в основе которого должно быть использовано не только описание, но и выявление путей и механизмов принятия управленческих решений, способствующих повышению эффективности и качества проводимых исследований и их оценке [2, 14, 16, 44, 47, 85, 150, 157,187, 188].

В последние годы среди общественности серьезную озабоченность
вызывает уровень санэпидблагополучия в стране и продолжающееся
негативное влияние факторов среды обитания на здоровье населения. При
этом уровень санэпидблагополучия рассматривается как интегральный
показатель, отражающий с одной стороны состояние здоровья
(демографические показатели, заболеваемость, уровень физического
развития, инвалидность), ас другой - состояние среды обитания населения
(загрязнение воды, воздуха, пищевых продуктов; условия труда, быта,
отдыха, воспитания и т.п.) [7, 11, 17, 28]. Поэтому с целью объективной;
оценки состояния здоровья населения, выявления факторов среды обитания
человека, негативно влияющих на его здоровье, а также разработки
эффективных профилактических мероприятий необходим постоянный
мониторинговый анализ этих показателей на территории страны с
использованием организационно-правового и информационно-

аналитического обеспечения не только на федеральном, но и на региональном уровне [126].

Учитывая сказанное, становится довольно актуальным и значимым обстоятельством изучение на научной основе не только состояния, структуры, содержания и особенностей законодательных актов медико-санитарного профиля и подзаконного нормативно-правового регулирования в сфере санитарно-эпидемиологического надзора, но и эффективности механизма их реализации при осуществлении санитарно-гигиенического контроля.объектов окружающей среды и проведении противоэпидемических мероприятий на региональном и территориальном уровне, в том числе в

8 системе: социально-гигиенического мониторинга.. Это может явиться как теоретической, так и практической' базой; для; дальнейшего совершенствованиям развития нормативно-правового*регулированияи более эффективного осуществления деятельности санэпидслужбы [35, .44, 47, 52].

Поэтому обращение:. к теме; касающейся; изучениям состояния и особенностей организационно-правового^: обеспечениям санитарно-эпидемиологической службы.на региональном?и:территориальном*уровне.в;

« -

условиях её реформирования, является своевременным и актуальным.

Цель исследования* - совершенствование; организации; управления деятельностью Федерального; государственного учрежденияодравоохранения; (ФІ7УЗ); «Центр гигиены и; эпидемиологии* в: Тульской!; области» в\ процессе' реформированияі санитарно-эпидемиологической^ службы: на?, региональном; уровне.

Для достижения:поставленной целифешались.следующие задачи:

Проанализировать, федеральные; и; региональные законодательные акты, обеспечивающие санитарно-эпидемиологическое: благополучие; населения;
Исследовать-содержание и; особенности^ подзаконного нормативно-правового регулирования? санитарно-эпидемиологической; деятельности; на; территорииТульскойобласти.

3; ценить с правовых позиций состояние охраны; окружающей* среды и здоровья населения Тульской области.

4; Выяснить * эффективность организационной; деятельности регионального центра гигиены и эпидемиологии путём; социологического изучениями анализа мнения его сотрудников;

5. Разработать научно обоснованные практические рекомендации* по совершенствованию организационно-правового обеспечения управления и деятельности ФїїУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» на территории отдельно взятого субъекта РФ, в том числе: с использованием автоматизированной информационной системы (АИС).

9 Научная новизна заключается в том, что впервые:

- проанализированы направления и особенности федерального и
регионального законодательного и подзаконного нормативно-правового
регулирования санитарно-эпидемиологической деятельности в процессе
реформирования госсанэпидслужбы;

применен системный подход при проведении комплексного анализа правового обеспечения охраны окружающей среды и здоровья населения и оценки их состояния;

изучено влияние санитарно-эпидемиологической ситуации на медико-демографические показатели и уровень общественного здоровья населения административной территории;

- установлены причинно-следственные связи ряда факторов среды
обитания и здоровья населения Тульской области;

- обоснованы пути и направления совершенствования организационно-
правового обеспечения деятельности территориального центра гигиены и
эпидемиологии;

сконструирована модель построения автоматизированной информационной системы управления в сфере деятельности ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Тульской области».

Теоретическая и практическая значимость.

Предложенная методология комплексного исследования и оценки среды обитания и здоровья населения на правовой основе дает возможность систематизировано использовать современные социально-гигиенические методы. Применение системы показателей и методов анализа и оценки позволяет разрабатывать варианты принятия управленческих решений, способствующих улучшению показателей общественного здоровья и среды обитания населения.

Практическая значимость работы заключается в использовании ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Тульской области» методологического подхода, применённого в диссертационном исследовании к разработке и

10 внедрению рекомендаций по социологическому опросу сотрудников санэпидслужбы, а также по автоматизированному информационному обеспечению его деятельности, в том числе при анализе результатов лабораторных исследований и подготовке отчетной документации. Результаты исследования могут применяться для разработки типовых автоматизированных информационных систем- социально-гигиенического мониторинга на административно-территориальном: уровне.

Теоретические положения; информационно-аналитические: материалы и практические выводы.проведенного научного исследования? используются: в учебномшроцессе.

Внедрение результатов: исследования. Основные результаты исследования; внедрены; в практику работы, ФїїУЗ «Центр гигиены m эпидемиологии в; Тульской области» и его филиалов в: районах области;, а также в; учебный* процесс по дисциплинам «Медицинское право»; «Общественное здоровье и здравоохранение», «їїигиена с основами^ экологии? человека» при обучении студентов медицинского факультета Тульского-государственного университета и Тульского областного медицинского*. колледжа, а также.медицинских работников: в процессе их профессиональною последипломной подготовки: на. базе кафедры основ законодательства в здравоохранении; факультета управления здравоохранением . Московской медицинской академии имени И.М; Сеченова, Учебного центра послевузовского профессионального образования врачей при Тульской? областной больнице и на факультете повышения квалификации; и усовершенствования средних медицинских работников _f Тульского областного медицинского колледжа.

Апробация работы; Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены на: - научно-практической конференции Тульского государственного университета «Актуальные проблемы патологии шейки матки и влагалища» (Тула; 2004); - международной российско-американской научно-практической конференции «Актуальные проблемы охраны

материнства и детства» (Тула; 2004); - VI Российском форуме «Мать ш дитя», (Москва;. 2004); - IV и V Всероссийских университетских научно-практических; конференциях; молодых ученых по- медицине (Тула; 2005; 2006); - межрегиональной научно-практической?конференции(Тула;^! 2006);

Апробация; диссертацию осуществлена; на-, расширенной¹ научной? конференции;;кафедры, основ медицинских знаний!и; охраны; здоровьямдетеш естественнонаучного факультета FOY ВП0) «Тульский; государственный педагогический^университет имени\П!Н;Толстого» (2007):

Публикации;, Основные положения; диссертации* отражены; в< 14 работах, опубликованных в і научных, журналах; сборниках материалов? международных, всероссийских?, и межрегиональных; научно-практических конференций; в том .числе 3 ' в научных изданиях; рекомендованных' ВАК.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Организация! управления? и; деятельности? вь сфере: охраны. здоровья* населения* т обеспечения? санитарно-эпидемиологического благополучия; человека; на? территориальном-. уровне определяется? состоянием* -.т. особенностями; федерального, медико-социального законодательства; ш подзаконного; нормативно-правового; регулирования;.

2'. Существующее; нормативногправовое обеспечение санитарно-эпидемиологической»; деятельности; в! сфере охраны окружающей; среды* и здоровья-населения Тульской* области; нуждается в; его; дальнейшем: развитии? и совершенствовании.

3; Научно обоснованный-; комплекс мероприятий; обеспечивающий і совершенствование организации управления и развития деятельности ФРУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Тульскойюбласти».

Материалы исследования

Для реализации цели, исследования и вытекающих из неё задач использовался научно-методический; экспертный и аналитический материал, отражающий качественную сторону работы специалистов судебно-экспертных учреждений Минобороны России.

Изучаемые материалы, представляли собой законодательные акты РФ, Указы Президента РФ, постановления Правительства РФ; Министерства. труда РФ, ведомственные документы М3 РФ;. Минтруда? РФ, М? РФ; служебные и методические письма,, а также, собственные экспертные исследования. К ним в частности относились: А. Указы Президента Российской. Федерации по вопросам государственной поддержки инвалидов; профессиональной,реабилитации и обеспечению занятости инвалидов; Б. Документы Правительства Российской Федерации: - законодательные акты РФ по вопросам судопроизводства и выполнения судебных экспертиз в РФ; социального обслуживания населения РФ, социальной защите инвалидов в РФ; страхования от несчастных случаев на производстве; В: Ведомственные документы Минздрава и социального развития РФ, Минтруда РФ о направлении граждан на медико-социальную экспертизу; алгоритме установления временной нетрудоспособности граждан; F. Документы Начальника ГВМУ МО РФ: - телефонограммы и директивы Начальника ГВМУ МО РФ по вопросам травматизма гибели военнослужащих, о; дефектах медицинской помощи; -квартальные и годовые информационные бюллетени ГВМУ МО РФ «О состоянии здоровья военнослужащих РФ ; и работе военно-медицинских частей и учреждений» (1998-2004 гг.); -тематические обзоры материалов по дефектам медицинской; помощив Вооруженных Силах РФ; - донесения ГВМУ МО РФ «Первичная обращаемость по поводу основных классов заболеваний и нозологических форм»; - информационные письма Начальника- ГВМУ МО РФ об итогах деятельности военно-медицинских учреждений в системе медицинского страхования при оказании платных медицинских услуг (1999-2004 гг.); - разъяснения Начальника ГВМУ МО РФ об участии военно-медицинских частей в системе обязательного медицинского страхования; - сведения о военнослужащих, получивших ранения в период военных конфликтов в Чечне, Приднестровье, Северной Осетии, Таджикистане; - докладные записки; и служебные письма главных медицинских специалистов МО; Д; Документы Главного судебно-медицинского эксперта МО РФ:, - акты проверок судебно-медицинских лабораторий МО РФ специалистами ГГЦСМ и КЭ МО РФ; - обзоры «Заключений» экспертов СЭУ МО РФ и замечания по результатам проверки копий заключений за изученный период; - отчётные материалы работы, военных судебно-медицинских экспертов во время боевых действийв Чеченской республике в 1995-2002 гг.; - архивные документы ГГЦСМ и КЭ МОРФ; посвященные отдельным вопросам производства экспертных исследований влериод 2001-2005 гг. Е. Документы военных прокуратур: - донесения военных прокуратур и военных судов о качестве выполнения судебно-медицинских экспертиз; Ж. Сведения из специальной научно-методической и судебно-медицинской литературы по избранной тематике;

Выделенные и-сгруппированные данные, в-дальнейшем-исследовались путём последовательного использования; ряда методов: сравнительно-исторического, системного aнaлиза логического, метода экспертных оценок, интервьиюрования и статистического:.

Сравнительно-историческиш метод и системный анализ позволили получить представление о: современной системе оценки тяжести причиненного вреда здоровью; пострадавшим в случаях травм, области тазобедренного сустава и наиболее ее уязвимых «составных частях».

Логический метод; исслeдoвaния реализовался в применении? таких приёмовкак сравнение,, анализ, синтез, обобщение, абстрагирование. Метод интервьюирования, как способ проведения социологических опросов включал в себя 2 вида-свободные целенаправленные беседы и ответы навопросы в стандартизованных (формализованных) бланках-анкетах.

Данные, полученные в результате изучения судебно-медицинских; экспертиз, анализировались с помощью метода экспертных оценок. Указанный метод заключался в совместном обсуждении аргументации экспертных выводов о квалификации тяжести причиненного вреда здоровью пострадавшим с травмами; областитазобедренного сустава со специалистами Центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз МО РФ имеющих высшие квалификационные категории почетные звания «Заслуженный врач РФ», научные степени доктор и кандидат медицинских наук. G этой целью/ была создана группа экспертов (35 чел.), в составе которых выступали профессорско-преподавательский состав кафедры, судебной медицины ВМедА, кафедры; военно-медицинских экспертиз ГИЖ М0 РФ, руководящий состава 111 ГЩЄМ и КЭ МО РФ; СЭУ МО РФ имеющий многолетний опыт экспертной деятельности. При формировании данной группы, экспертов» центральным:критерием была их компетентность. Для! её установления применялся- метод самооценки экспертов с: определением совокупного индекса - коэффициента уровня компетентности,, т.е.\ значение самооценки; уровня- своих теоретических знаний,, практического опыта и способности к прогнозированию. При отборе экспертовшетодомсамооценки возникает проблема её завышения. Однако .опыт многочисленных экспертиз и у нас в стране и за рубежом показывает, что. группы с: высокой самооценкой;, как правило; ошибаются; в своих суждениях-меньше других.. Индекс компетентности группы экспертов был «выше среднего»;

G целью выявления факторов влияющих на оценку тяжести причиненного-вреда здоровью и последующимшыявлением.наиболееггначимыхиз использовались статистические методики; с применением: пакета прикладных программ «Статистика для Windows» версии 5.ГЛ., а такхже электронные таблицы пакета Microsoft Office - «Microsoft Excel XP».

Для оценки степени влияния различных факторов; на основные статистические данные использовался метод однофакторного и двухфакторного дисперсионного анализа. Для оценки значимости различий между группами наблюдений использовался метод сравнения двух независимых выборок, сравниваемые выборки характеризуются нормальным распределением величин.

Судебно-медицинская оценка причиненного вреда здоровью в случаях ранений области тазобедренного сустава и бедра

Пример 2. Московской городской военной прокуратурой расследовалось уголовное дело в отношении военнослужащего войсковой части 00000 майора А. по признакам преступления, предусмотренного ст. 112 ч. 1 УК РФ («Умышленное причинение средней тяжести вреда здоровью») - по факту причинения повреждений, в результате которого пострадал гражданин В. Из материалов дела известно, что майор А. во внеслужебное время неоднократно распивал спиртные напитки со своим соседом гражданином В. Будучи в состоянии алкогольного опьянения майор А., из мнимого подозрения в сожительстве гражданина В. со своей женой (во время его отсутствия дома) стал предъявлять претензии к гражданину В. оскорблять его нецензурной бранью и угрозами расправы. В результате указанных действий майор А. произвел выстрел в гражданина В. из принадлежащего ему охотничьего ружья снаряженного патроном с дробью в область правой половины таза (рис. 3.8).

В результате пострадавшему гр. В. было причинено огнестрельное дробовое ранение мягких тканей области правого тазобедренного сустава. В состоянии средней тяжести пострадавший гр. В. был доставлен в стационар, где ему было выполнено оперативное вмешательство по выявлению и удалению огнестрельных снарядов (дроби). На 24-е сутки пострадавший был выписан из стационара на амбулаторное лечение. Вред здоровью, причиненный гражданину В. был квалифицирован первичной судебно-медицинской экспертизой как средней степени тяжести по признаку длительного расстройства здоровья. Однако, развившийся в после ранения гнойный бурсит тазобедренного сустава привел в последующем к резко выраженной контрактуре. При повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизе квалификация вреда здоровью была изменена на «тяжкий» по признаку стойкой утраты трудоспособности не менее чем на 1/3, в связи с возникшим ограничением движения в тазобедренном суставе (резко выраженная контрактура - 35%).

Силу связи между исследованными показателями определяли с помощью коэффициента корреляции по следующей схеме (рис. 3.9).

Помимо сведений о возрастнойдифференциациишострадавших (5 возрастных групп), разновидностях травмирующих факторов (табл. 3.7, 3.18), заключений о причиненном пострадавшим вреде здоровью (табл. 3.11, 3.21), количественном и качественном составе экспертных комиссий (табл. 3.10), сравнению подвергались данные о разновидностях осложнений, включая местные гнойно-воспалительные процессы, а также все виды выполненных основных диагностических процедур в лечебно-профилактических учреждени ям.

Оценку значимости различий из полученных сведений определяли t-критериюСтьюдента(длямалойвыборки с числом наблюдений меньше 30): - количество преступлений.и правонарушений; совершенных во вне служебное время, показатели установленного экспертными комиссиями вре да здоровью редней: яжести, местных ггнйно-воспалительных осложннний в травмированной области и возрастом пострадавших- было статистически значимо (р 0,01.);: - в группе- травмирующих факторов; высокую корреляционную1 зави симость. имеют тупые предметы, а: также огнестрельные (пулевые т дробо вые) ранению (р: 0,01); -отмечено отсутствие какойглибо корреляционной зависимости между возрастом пострадавших,, повреждениями острыми; предметами и осложнениями (коэффициент корреляции - 0 29; . средняя ошибка; коэффициента: корреляции - 0;2; t-критерий Стьюдента - 0,96);

Таким образом; материалы, изложенные; в данной; главе, свидетельствуют о том, что: в 87,7% случаев; ранений, тазобедренной области совершались вггезультате преступлений против- общественной безопасности (ст. 213" Ж ЕФ ; «Хулиганство») и преступлению противчжизни и: здоровья (ст. 115; УКРФ -«Умышленное причинение легкого вреда здоровью»; ст.- 116 УК БФ «Побои»);: в 292% случаев хранения причинялись .пострадавшим по месту проживания (на квартирах), на- дачах (12,8%), в других общественных местах юуч-реждениях(14Д%); - в 57,9%) и 17,3 % случаях ранения причинялись пострадавшим в результате воздействия тупых и острых предметов: соответственно, а также от выстрелов;из огнестрельного (пулевого и дробового) оружия; в 42,9% случаях поверхностные травмы причинялись от воздействия тупых предметов в результатеавтомобильной травмы (32,5%)и падений (9;5%);:

Судебно-медицинская оценка причиненного вреда здоровью в случаях изолированных переломов, вертлужной впадины

Переломы, костей таза являются наиболее частым повреждением, возникающим при тяжелой механической травме! этой анатомической области. Частота закрытых переломов костей таза в,мирное:времяшолеблется«в;пределах 5-7% от числа всех повреждений; скелета (ЛіР.Школьниковшгдр?,, 1966; Х.К.Макажанов и др., 1969; Т.ДОырянова 1972). Чаще; всего страдает переднее полукольцо.Поврежденияшрганов таза при закрытых переломах его костей происходят в 6,8-19% случаев, (Е.А.Карпенко 1954; ЛіЕ.Школьников и др., 1966; Т.А.Ревенко-идрі} 1978). Частота повреждении-внутренних органов в значительной мере зависит от вида повреждения- тазового кольца. Вертикально и ротационно нестабильные переломы, по данным А.К.Дулаева и А.ВЩыдыкина (1999); сопровождались повреждением внутренних органов в 4 раза чаще, чем стабильные повреждения тазового кольца. При огнестрельных ранениях таза, но материалам Великой Отечественною войны,; переломы его костей имелись в 80,4%, причем в 1/4 случаев они сочетались повреждениями тазовых органов и в. 9,6% —с повреждениями органов» ббюшной полости (А.П.Фрумкин АЛ:, 1955).

Среди повреждений -. тазобедренного сустава особой тяжестью отличаются переломы вертлужной впадины с разрушением ее колонией дна, сопровождающиеся: смещением головки бедренной кости вшолость,таза; и формированием медиального подвывиха или вывиха. бедра-. По данным (S .М; Куте-пова и А.В; Рункова (1995), переломы вертлужной впадины с протрузиейголовки бедра в полость тазасоставляют 52% от всех ее повреждений. Это связано с тем, что суставная; поверхность окружает дно - механически самую слабую область вертлужной впадины, которая повреждается всегда. Образующиеся при этом осколки бывают очень мелкими и, как правило не подлежат репозиции. Консервативное лечение таких переломов: позволяет уменьшить глубину медиального смещенияi головки; бедра однако: осстановления; сферы, суставной поверхностии формы.вертлужной впадины почти никогда не происходит.

Повреждения тазового пояса относятся? к числу особенно тяжелых по своему течению и количеству осложнений; При распознавании повреждений вертлужной впадины необходимо знать, что они возникают не только вследствие- распространения переломов: тазовой- кости; в область структур этош впадины. Они могут происходить также; вследствие непрямых воздействий при вывихах или подвывихах бедра, повреждениях бедренной кости- особенно при; переломах ее головки и шейки, атакже и; при других повреждениях нижних конечностей.

Согласно классификации МКБ-10 переломьг вертлужной впадины относятся к переломам пояснично-крестцового отдела, позвоночника т. костей таза (S32). Различают следующие разновидности повреждению вертлужной впадины: - повреждения костных структур в области заднего края впадины (переломы заднего, подвздошно-седалищного столба), которые наблюдаются наиболее часто; - повреждения костных структур в области переднего края впадины -переломы переднего, подвздошно-лобкового столба, передних отделов/тазовой кости; - поперечные (трансверзальные) переломы вертлужной впадины с повреждением костных структур в области переднего и заднего краев вертлужной впадины.

Исследованный материал представлял собой 180 заключений штатных специалистов СЭУ МОРФ, выполненные специалистами Дальневосточного, Ленинградского, Московского и Забайкальского округов. Северного Тихоокеанского и Черноморского флотов, а также экспертов Бюро судебно-медицинской; экспертизы г.Москвы за период 2001-2004 гг., включая собственные наблюдения за 42 пострадавшими. Все экспертизы представляли собой законченные случаи травм? с закрытыми изолированными переломами вертлужной впадины. Среди пострадавших рассматриваемой: категории (табл. 4.18), было,107 мужчин (59,4% и 73 женщины (40,6%).

Судебно-медицинская оценка причиненного. вреда здоровью в случаях проксимальных переломов бедренной костии переломов вертлужной впадины

При вывихе вперед возможна ишемия ноги, возникающая в течение 1 ч после репозиции. Возможно одновременное повреждение седалищного нерва. Диагноз несложно установить на основании осмотра, но обязательно рентгенологическое обследование. При сопутствующих повреждениях вертлужной впадины необходимы дополнительные аксиальные снимки и компьютерная томография. При оценке рентгеновских снимков следует искать такие сопутствующие повреждения, как отрыв крыши вертлужной впадины, перелом головки или шейки бедра.

Обычно вывихи бедра хорошо определяются на рентгенограммах в прямой переднезадней проекции, но в некоторых случаях расположение головки бедренной кости спереди или позади; вертлужной впадины создает на рентгенограммах ложную картину отсутствия вывиха. Поэтому при подозре

Ний на вывих бедра целесообразно дополнительно выполнять снимки в боковой и косой проекциях.

Исследованием установлено,.что всем без исключения пострадавшим проводились общие и специальные виды исследований (рентгенологические, неврологические), направленные на диагностику объема травмы, наличие поврежденных костных структур, связочного аппарата тазобедренного сустава сосудов и нервных стволов: Помимо этого, в старших возрастных группах (более 60 лет) заметно преобладали сопутствующие заболевания (табл; 4.33).

Многочисленные литературные данные [21, 22, 23, 24] свидетельствуют, что этот вид травмы чаще возникает при падении с высоты и при ДТП. Исследование показало, что в 51 случае (30,0%) травмы были получены пострадавшими в дорожно-транспортных происшествиях (в салоне транспортных средств, при наезде на пешеходов), в 54 случаях (31,7%) в результате различных вариантов падений, в 47 случаях (27,6%) от травм тупыми предметами.,

В отечественной литературе для профилактики асептического некроза головки бедра в течение 3-4 недель рекомендуют скелетное или лейкопла-стырное вытяжение, с 3-4-й недели - ходьбу на костылях, с 14-16-й недели -полную нагрузку. В последние годы установлено, что продолжительность иммобилизации или время пребывания больного на скелетном вытяжении не оказывает существенного влияния на возможность возникновения осложнений и что их возникновение определяется судьбой. В связи с этим такие авторы, как Wiedemann, Braun, Ruter (1992),Ruter, Trentz,Wagner (1995), рекомендуют полную нагрузку конечности через 4 недели после травмы.

Представленные на экспертизы материалы свидетельствуют о: том, что при позднем оперативном вправлении вывихов (спустя 2-3 мес. после травмы), вследствие развивающихся дистрофических изменений в окружающих тканях, их быстрой оссификации, у пострадавших развивался тяжелый коксартроз. Кроме коксартроза инвалидность: у пострадавших возникала в,результате асептического некроза головки бедренной кости или при стойкой резко выраженной контрактуре тазобедренного сустава:

Ряд экспертных комиссий, привлекал ксвоей работе специалистов клинического профиля (табл. 4.34), которые помогали судебно-медицинским экспертам оценивать правильность и своевременность оказанного лечения а также степень причиненного вреда здоровью, в результате полученных травм. комиссий

Реабилитация пострадавших, при вывихах бедра и их последствиях, в некоторых случаях достигалась хирургическим путем: артродезированием, корригирующей остеотомией, а также средствами профессиональной реабилитации: за счет приобретения профессий, предъявляющих меньшие тре бования К опорно-двигательной функции. В результате исследования было установлено, что при вывихах бедра, вследствие длительного обследования и; стационарного лечения, во всех возрастных группах отсутствовал «легкий вред здоровью», (табл. 4.35). Экспертными комиссиями было установлено два. варианта вреда здоровью - тяжкий и вред здоровью средней тяжести. Помимо этого в указанных возрастных группах, помимо установленного вреда здоровью, в 10 случаях (5,8%) экспертные комиссии не смогли ответить на вопрос о степени причиненного вреда здоровью, либо отвечали в вероятной форме, при этом с количество таких ответов увеличивалось с возрастом пострадавших.

Критериями оценки тяжкого вреда здоровью (32 случая - 18;8% служили признаки угрожающих для жизни состояний (17 случаев - 10$%), а также установленные проценты стойкой утраты трудоспособности от, 35%,до 60% (15 случаев - 8-8%).