Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 . Анализ подходов к проведению скрининга и изучение исследований по оценке экономической эффективности в россии и за рубежом (на основе литературного обзора) 15
1.1 Этиология и картина прогрессирования рака шейки матки 15
1.2 Диагностика ршм на ранних этапах 19
1.3 Сравнительный анализ подходов к проведению скрининга 25
1.4 Оценка экономической эффективности скрининга ршм в россии и за
Рубежом 28
Глава 2. Этапы и методы исследования 34
2.1 Краткая характеристика базы исследования 34
2.2 Методика исследования 36
2.3 Этапы исследования 36
Глава 3. Разработка модели оценки экономической эффективности скрининга рака шейки матки (на примере тверской области) 46
3.1 Клинико-эпидемиологический анализ рака шейки матки в России ... 47
3.2 Клинико-эпидемиологический анализ рака шейки матки в тверской области 54
3.3 Определение переменных для построения математической модели расчета клинико-экономической эффективности 58
3.4 Этапы математического моделирования скрининга женщин 61
3.4.1 Выбор программы скрининга ршм. 61
3.4.3 Моделирование ведения женщин в зависимости от выбранной программы скрининга 67
3.5 Методика проведения расчета основных параметров оценки экономической эффективности 71
Глава 4. Расчет экономической эффективности скрининга рака шейки матки в Тверской области 75
4.1 Результаты исследования по оценке затрат на скрининг 75
4.2 Оценка затрат на лечение после проведения скрининга 76
4.3 Общие затраты на проведение скрининга 78
4.4 Затраты на лечение рака шейки матки при отсу гствии скрининга 79
4.5 Эффект скрининга в виде сохраненных лет жизни 81
4.6 Эффект скрининга в виде снижения расходов системы здравоохранения 85
Глава 5. Анализ чувствительности математической модели 88
5.1 Анализ затрат и клинического эффекта скрининга в зависимости от чувствительности и специфичности диагностических тестов 88
5.2 Анализ эффективных программ скрининга 94
Глава 6. Изучение факторов, влияющих на внедрение эффективной программы скрининга и уровень охвата женщин скринингом в Тверской области 98
6.1 Социально-демографическая характеристика опрошенных женщин в тверской области 98
6.2 Охват жительниц тверской области скринингом 99
6.3 Знания женщин в отношении ршм и способов его профилактики, ранней диагностики и лечения 100
6.3.1 Охват скринингом в зависимости от социально-демографической характеристики №0
6.3.2 Оценка знаний и убеждений женщин в отношении профилактики, диагностики и лечения ршм юз
6.3.3 Охват цитологическим скринингом в зависимости от знаний и убеждений женщин в отношении РШМ 106
6.4 Мнения врачей в отношении профилактики, ранней диагностики и Лечения РШМ 114
6.5 организационные особенности системы здравоохранения 118
Список литературы 142
- Этиология и картина прогрессирования рака шейки матки
- Клинико-эпидемиологический анализ рака шейки матки в России
- Результаты исследования по оценке затрат на скрининг
- Анализ затрат и клинического эффекта скрининга в зависимости от чувствительности и специфичности диагностических тестов
Введение к работе
Важность проблемы рака шейки матки (РШМ) для общественного здравоохранения определяется его серьезным бременем на общество не только в связи с человеческими страданиями, но также финансовыми последствиями для системы здравоохранения (Чучалин А.Г., 1997; Стародубов В.К, 1999). В мире ежегодно около 500 тыс. женщин заболевают РШМ, при этом около 240 тыс. женщин умирают от этого заболевания (Einstein МИ., Goldberg GL., 2002). Более 80% всех случаев РШМ регистрируются в развивающихся странах, где во многих регионах РШМ занимает первое место по распространенности среди других онкологических заболеваний (Franco Е., Schlecht К, Saslow D., 2003; Einstein М., Goldberg G., 2002). Страны с развитой рыночной экономикой в основном характеризуются низкой заболеваемостью РШМ (Прилепская В.Н, Бебнева Т.Н., 2001; Solomon D., et al; 2006). Очень низкая заболеваемость зафиксирована в Китае и Западной Азии. В целом, заболеваемость РШМ за последние 40 лет снизилась в 2-4 раза в Западной Европе, США, Канаде, Австралии, Новой Зеландии и Японии (Всемирная Организация Здравоохранения, 2005).
Рак шейки матки — одна из основных причин смерти от онкологических заболеваний среди женщин в России (Вялков А.И., 2000; Кулаков В.И., Роговская СИ., 1999; Европейская обсерватория ВОЗ, 2007). Сравнение смертности от рака шейки матки со странами Европейского Союза позволило выявить, что в России данный показатель в три раза превышает таковой в 15-ти странах Европейского Союза (Всемирная организация здравоохранения, 2006). Снижение
смертности от РШМ в Европейских странах объясняется внедрением эффективной программы скрининга РШМ (Worldwide cervical cancer issues. National Cervical Cancer Coalition, 2005).
В настоящее время научно доказано, что рак шейки матки является предотвратимым заболеванием, если разработана и внедрена эффективная программа скрининга (Новик В.И. 2004, Ковнатор Б.Я. 2005). Было установлено, что процесс злокачественной трансформации эпителия шейки матки занимает от 10 до 20 лет (Новик В.И., 1990). Диагностика заболевания на стадии предрака позволяет предотвратить появление инвазивного рака и снизить смертность от рака шейки матки (Василевская Л.П., Винокур МЛ., 1987; Кулаков В.И., Прилепская В.Н., 2002).
Впервые в мире цитологический скрининг РШМ стал проводиться в канадской провинции Британская Колумбия с 1949 г. Затем программы скрининга начали осуществляться в других странах мира: в 50-х годах - в США и Китае, с начала 60-х годов - в Японии, Финляндии, Швеции, Исландии, с начала 70-х годов - в Германии, Бразилии и других странах (Новик В.И, 1990). В канадской провинции Британская Колумбия в результате скрининга отмечено снижение заболеваемости РШМ с 28,4 случаев на 100000 женщин старше 20 лет в 1955 г. до 6,3 в 1980-1984 г. (снижение на 78%); смертность снизилась на 72 %. К началу 90-х годов эти показатели снизились еще больше (соответственно на 80% и 75%). (Anderson G.H., 1992) В Шанхае частота РШМ с 1958 по 1977г. уменьшилась более, чем в 10 раз (с 195,3 до 14,8 на 100000 женщин). В Исландии, где общенациональные программы охватывали почти все возрастные
группы (29-59 лет) и охват женщин скринингом приближался к 100 %, смертность от РШМ снизилась за 20-летний период на 80 %.
В Советском Союзе инициатором создания цитологической службы и проведения цитологического скрининга рака шейки матки стал академик АМН СССР Александр Иванович Серебров. Первые программы цитологического скрининга РШМ стали осуществляться в 1964 г. в Ленинградской области в системе медицинских учреждений Октябрьской железной дороги. С 1977 г. в России началось формирование централизованных цитологических лабораторий. После приказа №1253 от 30.12.76 г. цитологический скрининг был РШМ включен в систему ежегодных массовых профилактических осмотров на предприятиях, декларировано взятие мазков из шейки матки для цитологического исследования у всех женщин в возрасте от 18 лет в женских консультациях и смотровых кабинетах поликлиник.
Несмотря на внедрение скрининга, охват программой даже в г. Санкт-Петербурге и Москве составил не более 30%. (Новик В.И., 1998). Основной причиной недостаточной эффективности скрининга признана неудовлетворительная его организация, отсутствие активного привлечения женщин и разъяснительной работы со стороны врачей (Деражне А.Б., ИокаН.М., Ниссенбаум Г.Э., Фридман П.Ш., 1985).
Подходы к проведению скрининга рака шейки матки сильно варьируют в разных странах (Новик В.И. и др., 2001). Выбор программы скрининга должен проводиться с учетом медицинской, социальной и экономической эффективности (Schiffman М. at el, 2000; С.И.Роговская, В.Н.Прилепская, 2005). В здравоохранении процедура принятия решения требует от руководителя учета множества самых разнообразных факторов - экономических, технологических,
социальных, политических и других. (Аканов А.А. и др. 1997; Шейман
ИМ., 2001) Клинико-экономический анализ является важным
элементом современного здравоохранения, позволяющим оценить
медицинскую эффективность, рациональность финансовых вложений,
оптимизировать планирование ресурсного обеспечения
здравоохранения (Чучалин А.Г. 1997, Герасименко Н.Ф. 1997, Корчагин В.П. 1998, Стародубое В.И. 1999, Кучеренко В.З. 2003, Воробьев П.А., Авксентьева М.В. и др., 2004).
Несмотря на то, что страны с развитой рыночной экономикой тратят значительное количество ресурсов на систему здравоохранения, существует твердая убежденность в необходимости экономической оценки всех проводимых мероприятий с целью выбора наиболее эффективного и экономически рационального подхода (Cuzick J. 2003, Goldie S. 2001, Gyrd-Hansen D. 2005, Legood R. 2006). При растущей стоимости медицинских технологий и ограниченных средствах рациональное использование ресурсов системы здравоохранения и обеспечение высокого качества медицинской помощи определяет успех реформирования системы здравоохранения (Линденбратен А.Л. 1998, Кучеренко В.З. 1998, Шейман ИМ. 2002, Щепин О.П. 2004).
Методы экономического анализа в здравоохранении стали применяться отечественными учеными еще в 70-х гг. Ведущие клиницисты страны (А.И. Воробьев, Е.И. Чазов, И.В. Сура и др.) неоднократно поднимали вопрос о рентабельности медицины и системы здравоохранения. На сегодняшний день не оставляет сомнений, что оценка клинико-экономической эффективности является важным критерием при выборе методов обследования, лечения и
профилактики. (Михайлова Л. С. 1998, Жданов A.M. 1998, В.Ю.Семенов, 2006)
Ряд исследований были проведены в России по изучению вопросов эпидемиологии, диагностики, лечения и организации медицинской помощи онкологическим больным (Серебров А.И., 1974; Бенедиктов Д.Д., 1998; Лисицын Ю.П., 2002; Прилепская В.Н., 2006 и др.). В то же время недостаточно внимания уделялось клинико-экономической оценке скрининга РШМ и изучению факторов, влияющих на охват и эффективность скрининга; не выработано единого подхода к скринингу РШМ. Все выше изложенное определяет актуальность разработки и внедрения методов клинико-экономического анализа скрининга РШМ как одного из основных средств снижения уровня предотвратимой смертности у женщин и улучшения состояния общественного здоровья. Цель исследования
Научно обосновать наиболее эффективную программу скрининга рака шейки матки среди женщин 35-64 лет, проживающих в Тверской области, с использованием разработанной математической модели оценки клинико-экономической эффективности. Задачи исследования:
Изучить и проанализировать подходы к проведению скрининга и рекомендации по выбору метода проведения клинико-экономического анализа в России и за рубежом.
Разработать математическую модель и рассчитать клинико-экономическую эффективность различных программ скрининга рака шейки матки в Тверской области.
Определить программу скрининга наиболее эффективную и приемлемую с позиции числа сохраненных лет жизни и экономической точки зрения.
Провести анализ чувствительности математической модели с целью определения влияния достоверности используемых при скрининге диагностических тестов на результаты оценки клинико-экономической эффективности.
Изучить факторы, влияющие на охват и эффективность скрининга РШМ в Тверской области.
Научная новизна исследования
В исследовании впервые в России применены методы экономического анализа для оценки эффективности проведения скрининга рака шейки матки. Разработана математическая модель, позволяющая провести оценку клинико-экономической эффективности скрининга рака шейки матки и сравнить различные программы скрининга. Выбрана наиболее эффективная программа с экономической точки зрения и с позиции числа сохраненных лет жизни. Изучены факторы, влияющие на охват и эффективность скрининга РШМ в Тверской области.
Практическая значимость исследования
Разработанная и апробированная в Тверской области математическая модель позволит проводить оценку экономической эффективности скрининга РШМ в других регионах России. Методика расчета затрат на внедрение скрининга может быть использована при планировании бюджета системы здравоохранения, а также при выборе
приоритетов финансирования программ здравоохранения. Результаты анализа факторов, влияющих на внедрение эффективного скрининга, позволили разработать практические рекомендации по повышению охвата и эффективности скрининга РШМ в Тверской области.
Внедрение в практику
Математическая модель и методика оценки клинико-экономической эффективности используются при реализации национального проекта «Здоровье» департамента здравоохранения Тверской области. Анализ программ скрининга и результаты анкетирования женщин и интервьюирования акушеров-гинекологов использовались при планировании скрининга РШМ по подпрограмме «Улучшение демографической ситуации в Тверской области». Подготовленные информационные материалы по вопросам скрининга и лечения РШМ применяются в работе акушеров-гинекологов женских консультаций г. Твери.
Материалы исследования внедрены в учебный процесс на кафедре общественного здравоохранения с курсом профилактической медицины ФУЗ ММА им. И.М. Сеченова и кафедре общеврачебной практики и профилактической медицины с курсом основ доказательной медицины Тверской медицинской академии. Результаты оценки клинико-экономической эффективности скрининга рака шейки матки в Тверской области используются в учебном курсе кафедры политики здравоохранения в Лондонской школе гигиены и тропической медицины и Имперском колледже Университета Лондона.
Основные положения выносимые на защиту
На основе клинико-эпидемиологического анализа рака шейки матки в России и Тверской области обоснован ряд переменных для математической модели оценки экономической эффективности и разработана математическая модель скрининга рака шейки матки, позволяющая провести сравнение различных программ скрининга и дать клинико-экономическое обоснование для выбора конкретной программы.
На основе математической модели рассчитана экономическая эффективность скрининга рака шейки матки в Тверской области. Установлено, что внедрение скрининга рака шейки матки позволит увеличить число сохраненных лет жизни.
Затраты и эффективность скрининга зависят от выбранной программы, процента охвата женщин скринингом, достоверности (чувствительности и специфичности) диагностических тестов. Наименьшие затраты и максимальное число сохраненных лет жизни установлены при использовании программ «Папаниколау кольпоскопия» и «Папаниколау - вирус папилломы человека» при условии, что не менее 80% женщин будут охвачены скринингом и при чувствительности цитологии 80% и более, специфичности 86% и более.
Более высокие показатели охвата скринингом отмечены у женщин в возрасте 35-54 лет, замужних, с высшим или средним специальным образованием, имеющих высокий уровень знаний по вопросам проведения скрининга (р < 0,05).
По результатам анкетирования женщин и углубленного интервьюирования акушеров-гинекологов установлено, что к факторам, препятствующим внедрению скрининга в Тверской области, относятся: низкий уровень медицинской грамотности женщин по
вопросам профилактики, ранней диагностики и лечения РШМ; отсутствие стандарта по проведению скрининга; устаревшее диагностическое оборудование; отсутствие контроля за качеством проведения теста; отсутствие у врачей финансового стимула к проведению скрининга.
6. Реализация экономически эффективной программы «ПАП-кольпоскопия» в Тверской области привела к увеличению процента выявления женщин в стадии дисплазии шейки матки. Внедрению скрининга способствовало повышение медицинской активности женщин и врачей.
Этиология и картина прогрессирования рака шейки матки
Скрининг РШМ основан на предположении, что заболевание прогрессирует, проходя преклиническую и раннюю клиническую стадии, лечение во время которых значительно замедляет прогрессирование и снижает смертность (Адаскевич В.П., 1996; Eddy D., 1990). Следовательно, РШМ - предотвратимое заболевание, если разработана соответствующая программа скрининга (European guidelines for quality assurance, 2005). Эффективность скрининга зависит от природы течения РШМ, а также от специфики прогрессии и регрессии заболевания (Урманчеева А.Ф., Мерабишвжли A.M., Сельков С.А., 2001; Solomon D., Schijfman М., Tarone R, 2001). Мы можем ожидать положительный эффект от скрининга, если следующие предположения выполняются (Gordis L., 2000): 1) все или большинство случаев РШМ проходят через преклиническую стадию, на которой возможно выявление РШМ 2) при отсутствии вмешательства, все или большинство случаев РШМ прогрессируют и переходят в клиническую стадию Ряд исследований были проведены с целью изучения природы РШМ (Marietta A., Keefe К., Lin R, Ahdoot D., Kaleb V., 1999; Morin С, 2001). В настоящее время не остается сомнений в том, что инвазивному РТТТМ предшествует бессимптомная стадия, которая определяется как цервикальная инраэпителиальная неоплазия (ЦИН). Внедрение скрининга позволяет диагностировать РШМ на стадии ЦИН, до того, как разовьется РШМ (Сагайдак В.К, Комарова Л.Е., 1992). Интервал между диагностикой РШМ с помощью скрининга и выявлением заболевания без скрининга (при появлении клинических признаков) в литературе называется «выигранным временем» и может составлять до 15 лет. (American Cancer Society, 2004)
Peto et al. 2004 доказали, что если бы скрининг РИТМ не был введен в Англии, эпидемия РШМ убила бы каждую 65 женщину, рожденную с 1950 года.
Таким образом, мы ожидаем, что выявление РШМ на стадии ЦИН приведет к значительному снижению числа случаев, которые будут прогрессировать с развитием инвазивного рака. Однако известно, что не все случаи ЦИН в последующем разовьют рак: в некоторых случаях, особенно на ранних стадиях заболевания, возможна спонтанная регрессия. (Рисунок 3)
результатам мазков которых была выявлена дисплазия. Лечения при этом не проводилось. Через 24 месяца были получено, что прогрессия и развитие РШМ наблюдалось: легкая дисплазия - 0,25% (0% - 2,25%); умеренная дисплазия 0,15% (0% - 0,71%); и тяжелая дисплазия - 1,44% (0% - 3,95%).
Jean-Jacques Baldauf и др. 1998 обнаружили, что в течение 24 месяцев до 40% всех цитологических изменений могут регрессировать, а 60% останутся без изменений или будут прогрессировать. Hording U и др., 1995 наблюдали за семьюдесятью пациентками, у которых была диагностирована ЦИН 1 и 2 степени. Около 25 % ЦИН 1 и 2 прогрессировали до развития ЦИН 3 в среднем через 10,5 месяцев.
В связи с тем, что в настоящее время доказано, что инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ) является ключевым фактором для развития РШМ (Коломиец Л.А., Уразова Л.Н., Севастьянова КВ., Чуруксаева О.Н., 2002), и канцерогенные типы вируса папилломы человека встречаются при наиболее тяжелых степенях рака (Jastreboff A., Cymet Т., 2002), можно предположить, что ІДИН в сочетании с ВПЧ подвержена наибольшей прогрессии.
В большом проспективном исследовании R. Richard и В. Barron, 1999 обнаружили, что среднее время для развития карциномы in situ составляет примерно 5, 3 и 1 год для больных со слабой, умеренной или выраженной дисплазией соответственно. Также было сделано заключение, что 66% всех дисплазий будет прогрессировать до carcinoma in situ в течение 10 лет. Средняя длительность развития carcinoma in situ в РШМ была оценена в 10 лет. Таким образом, дисплазия эпителия шейки матки является предраковым состоянием, а
больные, у которых она выявляется, относятся к группе «высокого риска» развития РШМ.
РШМ является одной из немногих нозологических форм злокачественных новообразований, которые удовлетворяют требованиям проведения скрининга. Это заболевание широко распространено и является важной проблемой здравоохранения, имеет надежно распознаваемую преклиническую фазу, длительный период развития, существуют возможности для дальнейшей верификации диагноза и методы эффективного лечения, и, наконец, существует надежный тест первичной диагностики - цитологическое исследование мазков, взятых из канала шейки матки (мазок по Папаниколау).
Клинико-эпидемиологический анализ рака шейки матки в России
Для изучения причин низкой эффективности скрининга РШМ в Тверской области мы провели качественное исследование. Нами были опрошены 21 акушер-гинеколог, работающие в женских консультациях и поликлиниках г. Твери (2003 г). Опрос акушеров-гинекологов проводился по методике углубленного интервьюирования. Для углубленного интервьюирования целенаправленно были выбраны эксперты акушеры-гинекологи, имеющие большой опыт работы (не менее 10 лет) в области скрининга РШМ. Для проведения углубленного интервьюирования была составлена программа (Приложение 5). Также нами было проведено углубленное интервью с работниками системы здравоохранения Тверской области (всего опрошено 8 экспертов).
В 2006 г. после внедрения программы скрининга «ПАП кольпоскопия» нами было проведено повторное интервьюирование акушеров-гинекологов для изучения факторов, способствующих увеличению охвата и эффективности скрининга. Оценка эффективности внедрения скрининга проводилась по промежуточным показателям: уровню медицинской активности женщин и врачей, охвату скринингом, распространенности цервикальной интраэпителиальной неоплазии у женщин.
Для изучения организационных особенностей системы здравоохранения нами бьшо проведено углубленное интервью с работниками органов управления здравоохранением Тверской области и проанализированы документы и приказы МЗ РФ в отношении профилактических программ и ранней диагностики РШМ.
По данным отдела медицинской статистики Департамента организации и развития медицинской помощи населению и ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения Министерства Здравоохранения и социального развития РФ в России отмечается рост заболеваемости РШМ с 15,2 случаев в 1990 году до 16,4 случаев на 100 тыс. женского населения в 2006 г. (Рисунок 5)
При этом по данным Европейского бюро ВОЗ заболеваемость РШМ в России почти в 2 раза превышает заболеваемость РШМ в странах ЕС (вошедших в ЕС до Мая 2004 г.)
Рак шейки матки занимает одно из ведущих мест в структуре смертности женщин в России среди других онкологических заболеваний. Показатель смертности от РШМ в России за период с 1990 по 2006 год колебался в интервале от 6,66 до 7,03 случаев на 100 тыс. женщин без четкой тенденции к снижению. (Статистический сборник Отдел медицинской статистики Департамента организации и развития медицинской помощи населению и ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения Минздрава РФ, 2006 г.) (Рисунок 6)
Неблагоприятным фактом является снижение в последние годы процента женщин, живущих после установления диагноза 5 лет и более, из общего числа больных, состоящих на учете в онкологических учреждениях с диагнозом РШМ. (Статистический сборник отдела медицинской статистики, 2006) (Рисунок 7)
Динамика показателя смертности от РШМ в возрастной группе женщин социально-активного возраста (25-64 года) имеет неуклонную тенденцию к росту за предшествующие пятнадцать лет. С 1990 года смертность женщин социально-активного возраста от РШМ возросла с 7,08 случаев до 9,02 случаев на ЮОтыс. женщин в 2006 году. (Рисунок 8)
Таким образом, несмотря на относительную стабильность в России показателя смертности от РШМ в целом в женской популяции на протяжении последних лет и снижение смертности в более старших возрастных группах, неуклонный рост уровня смертности от РШМ в возрастной группе женщин социально-активного возраста (25-64 года) и, более того, превышение им аналогичного показателя в целом в женской популяции, являются прогностически неблагоприятными фактами с экономической и демографической точки зрения. Так, в 2001 году уровень смертности от РШМ среди женщин социально-активного возраста 25-64 лет составил 8,47 случаев на ЮОтыс. женщин, превысив показатель смертности от РШМ в целом в женской популяции, составивший 6,88 случаев на ЮОтыс. женщин (Рисунок 9).
Результаты исследования по оценке затрат на скрининг
Затраты на скрининг - ресурсы, необходимые для проведения всех диагностических процедур и последующего ведения женщин согласно выбранной программы скрининга. Следовательно, средние расходы на скрининг состоят из двух наиболее крупных компонентов: 1) стоимость процедур скрининга 2) стоимость дальнейшего ведения женщин, у которых по результатам тестов была диагностирована дисплазия или рак шейк матки
Затраты на скрининг в значительной степени зависят от выбранной программы скрининга (см. Глава 3.4.1), а также от достоверности тестов, используемых для скрининга, (см. Глава 5) Оценка затрат на проведение диагностических процедур и ведения женщин были рассчитаны для трех программ скрининга (Таблица 6). Варьирование цены является результатом анализа чувствительности (см. Глава 5).
Наиболее высокие затраты (118 621 руб.) наблюдаются при программы «ПАП-ВПЧ» при низких значениях чувствительности (30%) и специфичности (86%). При максимально возможных значениях чувствительности (87%) и специфичности (100%) ПАП теста затраты при «ПАП-ВПЧ» программы сокращаются до 68098 руб. на 1000 женщин Тверской области. При программы «ПАП- ПАП»при чувствительности (30%) и специфичности (86%о) затраты на проведение скрининга составляют 89430 руб., которые снижаются до 69010 руб. при максимально возможных значениях чувствительности (87%) и специфичности (100%). Наименьшие затраты (64970 руб.) наблюдаются при программе «ПАП - кольпоскопия» при максимально возможных значениях чувствительности (87%) и специфичности (100%).
Таким образом, клиническая и экономическая эффективность скрининга зависит от выбранной программы и достоверности диагностических тестов. Варьирование цены является результатом анализа чувствительности, (см. Глава 5)
Затраты на лечение после проведения скрининга - ресурсы, необходимые для лечения одного случая цервикальной интраэпителиальной неоплазии, выявленной путем скрининга. Основываясь на литературных данных, для настоящего исследования сделано предположение, что внедрение скрининга с интервалом не реже одного раза в три года позволит выявлять РШМ на стадии ЦИН. Таким образом, внедрение систематического скрининга позволит снизить случаи диагностики непосредственно рака шейки матки.
Стандарты лечения женщин, используемые в данном исследовании, основаны на рекомендациях ВОЗ, а также Российских рекомендациях по лечению РШМ. (см. Глава 3.4.2) Т.к. отсутствует информация о частоте использования того или иного метода лечения в Тверской области, в настоящем исследовании мы использовали среднюю стоимость лечения НИН (Приложение 2). Затраты на лечение ЦИН представлены в Таблице 7.
Наиболее высокие затраты (28000 руб.) наблюдаются при программе «ПАП-ПАП» при низких значениях чувствительности (30%) и специфичности (86%). При максимально возможных значениях чувствительности (87%) и специфичности (100%) ПАП теста затраты при «ПАП-ПАП» программы сокращаются до 20800 руб. на 1000 женщин Тверской области. При программе «ПАП- кольпоскопия» при чувствительности (30%) и специфичности (86%о) затраты на проведение скрининга составляют 28000 руб., которые снижаются до 9600 руб. при максимально возможных значениях чувствительности (87% ) и специфичности (100%). Наименьшие затраты (5832 руб.) наблюдаются при программе «ПАП - ВПЧ» при максимально возможных значениях чувствительности (87%) и специфичности (100%).
Общие затраты на проведение скрининга для системы здравоохранения включают затраты на скрининг и затраты на лечение ЦИН. Общие затраты на проведение скрининга при использовании Наиболее высокие затраты (135 534 руб.) наблюдаются при программе «ПАП-ВПЧ» при низких значениях чувствительности (30%) и специфичности (86%). При максимально возможных значениях чувствительности (87%) и специфичности (100%) ПАП теста затраты при «ПАП-ВПЧ программы сокращаются до 77 818 руб. на 1000 женщин Тверской области. При программе «ПАП- кольпоскопия» при чувствительности (30%) и специфичности (86%) затраты на проведение скрининга составляют 117 870 руб., которые снижаются до 85 170 руб. при максимально возможных значениях чувствительности (87%) и специфичности (100%). При программе «ПАП-ПАП» при максимально возможных значениях чувствительности (87%) и специфичности (100%о) затраты составляют 89 810 тыс. рублей.
Анализ затрат и клинического эффекта скрининга в зависимости от чувствительности и специфичности диагностических тестов
Средняя стоимость лечения РШМ без скрининга составляет ЗОЮ руб. на 1000 женщин, что возрастает до 6010 руб. с учетом неформальных платежей. При внедрении скрининга, когда все или большинство случаев РШМ будут диагностированы на ранних стадиях, это приведет к экономии от 1024237 руб., что возрастет до 2048473 с учетом неформальных платежей.
С позиции системы здравоохранения внедрение скрининга в Тверской области для женщин в возрасте 35-64 лет будет стоить от 89810 до 114230 руб. на 1000 женщин при использовании «ПАП-ПАП» программы, от 77818 до 135534 при использовании «ПАП-ВПЧ» и от 85170 до 117870 при «ПАП-кольпоскопии» программы на 1000 женщин за год скрининга. При перерасчете на всех женщин Тверской области в возрасте 35-64 лет затраты составят от 30,6 до 38,9 млн. руб. при «ПАП-ПАП» программы, от 26,5 до 46 млн руб. при «ПАП-ВПЧ», от 29 до 40 млн. руб. при «ПАП-кольпоскопия».
В целом по России внедрение скрининга рака шейки матки для женщин от 35 до 64 лет будет стоить от 2,8 до 3,6 млрд. руб. при использовании «ПАП-ПАП» программы, от 2,5 до 4,2 млрд. руб. при использовании «ПАП-ВПЧ» программы и от 2,7 до 3,7 млрд. руб. для «ПАП-кольпоскопия» программы за год скрининга.
В тоже время, когда все или большинство случаев рака шейки матки будут диагностированы на стадии дисплазии, затраты на лечение без скрининга, а именно ЗОЮ руб. на 1000 женщин, что в целом составит 1 млн. руб. для женщин в возрасте 35 - 64 лет в Тверской области будут предотвращены. Экономия возрастет до 2 млн. руб. с учетом неформальных платежей. В целом по России экономия средств составит 93,6 млн. руб., что возрастет до 187 млн. руб. с учетом неформальных платежей.
Используя число сохраненных лет жизни как меру эффективности скрининга, общество сохранит от 0,32 до 2,45 лет жизни при использовании «ПАП-кольпоскопия» и «ПАП-ВПЧ» программы и от 1,15 до 1,40 при использовании «ПАП-ПАП» программы на 1000 женщин в возрасте 35-64 лет. Это составит в целом от 109 до 834 сохраненных лет жизни при применении «ПАП-кольпоскопия» и «ПАП-ВПЧ» программы и от 391 до 476 для «ПАП-ПАП» для женщин 35-64 лет в Тверской области.
В целом по России это составит от 9948 до 76161 сохраненных лет жизни при применении «ПАП-кольпоскопия» и «ПАП-ВПЧ» программ и от 35749 до 43521 для «ПАП-ПАП» для женщин в возрасте 35-64 лет. Результаты оценки экономической эффективности представлены в Таблице 14.
Для построения модели мы использовали варьирование чувствительности и специфичности цитологического исследования (мазка по Папаниколау) от 30-87% и 86-100% соответственно, полученное по результатам метаанализа (Nanda К. и др., 2000) Значение чувствительности и специфичности кольпоскопии и биопсии составляли 90%/90% и 100%/100% соответственно. (Nanda К. и др., 2000) Следующие результаты были получены (График 1). Расчеты смотри Приложение 4.
Основываясь на рекомендациях Всемирного Банка (Beutels Р., 2001) и Комиссии по макроэкономике и здоровью Всемирной Организации Здравоохранения (WHO. Investing in Health for Economic Development. Report of the Commission on Macroeconomics and Health, 2001), программа является экономически эффективной, если затраты на сохраненный год жизни меньше, чем ВНП на душу населения. Таким образом, ВНП в России (50700 Руб.) был использован в качестве определяющего фактора для оценки полученных результатов.
Анализ чувствительности для «ПАП - кольпоскопия» программы показал, что затраты на сохраненный год жизни ниже 50700 Руб. только для значений чувствительности выше 80%. Также важно отметить, что чем больше значение чувствительности, тем ниже затраты на сохраненный год жизни. Для чувствительности 80% затраты на сохраненный год жизни составили от 42917 до 53318 Руб., а для чувствительности 87% от 36996 до 45657 соответственно. Корреляционный анализ показал, что существует положительная корреляционная связь между чувствительностью цитологии и числом сохраненных лет жизни (График 2)
![Разработка и обоснование структурно-организационной модели внебольничной медицинской помощи сельскому населению на территориальном уровне (на примере Новосибирской обл.) [Электронный ресурс]](/i/i/4711/178604.png "Разработка и обоснование структурно-организационной модели внебольничной медицинской помощи сельскому населению на территориальном уровне (на примере Новосибирской обл.) [Электронный ресурс] Гусев Михаил Витальевич")
![Социально-гигеническое исследование наркомании и алкоголизма с целью разработки комплекса мер по их профилактике (на примере Свердловской обл.) [Электронный ресурс]](/i/i/4286/194768.png "Социально-гигеническое исследование наркомании и алкоголизма с целью разработки комплекса мер по их профилактике (на примере Свердловской обл.) [Электронный ресурс] Спектор Шлема Ицькович")
![разработка и научное обоснование основных направлений по снижению инфекций, передаваемых половым путем на региональном уровне (на примере Калужской обл.) [Электронный ресурс]](/i/i/4238/190032.png "разработка и научное обоснование основных направлений по снижению инфекций, передаваемых половым путем на региональном уровне (на примере Калужской обл.) [Электронный ресурс] Беликов Александр Николаевич")
![Организационно-правовое обеспечение деятельности санитарно-эпидемиологической службы в процессе ее реформирования на территориальном уровне (на примере Тульской обл.) [Электронный ресурс]](/i/i/4318/181934.png "Организационно-правовое обеспечение деятельности санитарно-эпидемиологической службы в процессе ее реформирования на территориальном уровне (на примере Тульской обл.) [Электронный ресурс] Лисицына Татьяна Валерьевна")