Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные проблемы развития психиатрической службы в России и за рубежом 14
Глава 2. Программа, методы и объем исследований 60
2.1. Методика исследования состояния психического здоровья населения Свердловской области 63
2.2. Методика исследования влияния комплекса медико- организационных, социально-экономических, демографических факторов на состояние психического здоровья населения Свердловской области 67
2.3. Методы исследования финансового обеспечения психиатрической службы Свердловской области 73
2.4. Методы исследования эффективности работы психиатрических больниц и их структурных подразделений 74
2.5. Методы исследования качества помощи в Свердловской областной клинической психиатрической больнице 83
2.6. Методы исследования эффективности организационных изменений, проводимых в системе психиатрической помощи Свердловской области 84
Глава 3. Комплексное исследование состояния психического здоровья и организации психиатрической и наркологической служб в Свердловской области 85
3.1. Анализ медико-демографической ситуации в Свердловской области 86
3.2. Анализ основных тенденций распространения психических расстройств в Свердловской области 94
3.3. Основные тенденции наркологической заболеваемости в Свердловской области 99
3.4. Основные тенденции изменения показателей, отражающих социальные последствия психических заболеваний в Свердловской области 107
3.5. Характеристика эпидемиологической ситуации в Свердловской области при острых отравлениях 111
3.6. Анализ структуры и сети психиатрической, наркологической и психотерапевтической служб в Свердловской области 121
3.7. Анализ влияния комплекса факторов на состояние психического здоровья населения Свердловской области 133
Глава 4. Финансирование, оценка медико-экономической эффективности и экспертиза качества деятельности учреждений психиатрической службы Свердловской области 147
4.1. Основные тенденции изменений финансового обеспечения психиатрической службы в Свердловской области 149
4.2. Анализ эффективности деятельности основных психиатрических больниц Свердловской области 165
4.3. Организация системы контроля и оценки качества медицинской помощи в Областной психиатрической больнице 185
Глава 5. Основные направления оптимизации региональной службы психического здоровья. Оценка медико-социальной эффективности реализации стратегической программы «Психическое здоровье» 199
Выводы 248
Практические предложения 251
Список использованной литературы 252
Приложения 286
- Современные проблемы развития психиатрической службы в России и за рубежом
- Методика исследования состояния психического здоровья населения Свердловской области
- Анализ медико-демографической ситуации в Свердловской области
- Основные тенденции изменений финансового обеспечения психиатрической службы в Свердловской области
Введение к работе
Здоровье населения, в том числе и психическое, является одним из основных показателей благосостояния общества и государства. Резкое ускорение научно-технического прогресса, характерное для конца XX -начала XXI в. и связанные с ним изменения условий существования человека предъявляют более высокие требования к интеллектуальной деятельности личности, тем самым выдвигают проблему психического здоровья на одно из первых мест среди условий, определяющих экономический потенциал страны, ее национальную безопасность [168].
Данные докладов ВОЗ (1996, 1999, 2001 гг.) свидетельствуют о высоком бремени психических и наркологических заболеваний в большинстве стран. Стало очевидным, что ранее эта проблема недооценивалась, а принимавшиеся решения не в полной мере претворялись в жизнь [207]. По данным экспертов ВОЗ более 40% стран в мире вообще не имеют какой-либо политики в области охраны психического здоровья [77].
Радикальные социально-экономические преобразования, проведенные в России в начале 90-х годов XX столетия, способствовали резкому росту частоты психических расстройств, распространению алкоголизма, наркомании, [184, 207] а характерные для этого периода социальная нестабильность и экономический кризис резко снизили возможности психиатрической службы. Система психиатрической помощи в СССР была одной из самых развитых в мире, однако в новых социально-экономических условиях стали очевидны многие ее недостатки, главные из которых -экстенсивный путь развития, акцент на стационарное лечение в ущерб амбулаторному, низкая эффективность работы и другие. Это привело к сокращению ресурсов психиатрической службы, стало очевидным, что созданная организационная ее модель может успешно функционировать лишь в условиях централизованного бюджетного финансирования [207].
В условиях все большего развития рыночных механизмов в экономике страны, изменения парадигмы оказания психиатрической помощи актуальной является задача обоснования, разработки и практической реализации новых моделей организации психиатрической службы, учитывающих особенности, существующие в разных регионах страны, позволяющие обеспечить доступность и качество предоставляемых услуг [55, 207].
Важным инструментом решения этой задачи является стратегическое планирование [116], однако в российском здравоохранении и психиатрической службе, остающейся наиболее трудно поддающейся реформированию подотраслью, эта система управления не получила должного развития. Крайне мало также исследований, посвященных разработке технологий подготовки стратегических планов решения крупных медико-социальных проблем в масштабе региона и крупного муниципального образования [139, 185].
Одной из основных задач стоящих перед психиатрической службой является оптимизация ее финансового обеспечения и повышения эффективности использования имеющихся ресурсов [96, 122-159, 197, 207]. Особенно острой она становится в результате формирующегося курса реформ системы здравоохранения, направленного на повышение правовой и экономической самостоятельности лечебно-профилактических учреждений [161]. Несмотря на большое число исследований по различным аспектам этой проблемы в здравоохранении, она остается крайне слабо разработанной, в том числе применительно к сфере психиатрии.
Такая же ситуация наблюдается и в отношении повышения качества медицинской помощи. Разработка и активное внедрение системы контроля качества в системе здравоохранения, все еще слабо используется учреждениями психиатрической службы.
Таким образом, проблема обоснования и разработки организационных моделей региональных служб охраны психического здоровья, адекватных
существующим в стране социально-экономическим условием и
соответствующих современной доктрине организации психиатрической службы является актуальной, а решение ее должно строиться на основе системного подхода и опираться на методическую базу таких научных дисциплин как: организация здравоохранения, экономика, математика и других.
Целью исследования является научное обоснование основных направлений оптимизации деятельности медицинского обеспечения психического здоровья в субъекте Российской Федерации на основе разработки организационной структуры и технологической модели повышения эффективности и качества деятельности психиатрической службы региона.
Целью исследования является научное обоснование и разработка основных направлений оптимизации региональной психиатрической службы, базирующихся на принципах стратегического планирования и межведомственного взаимодействия.
Для достижения указанной цели были поставлены и решены следующие задачи исследования:
Изучить и обобщить опыт развития психиатрических служб в России и за рубежом.
Провести комплексный анализ основных показателей психического здоровья различных групп населения Свердловской области и разработать прогноз их изменения на ближайшие 5 лет.
Изучить сеть, структуру, медицинские технологии муниципальных и областных психиатрических и наркологических учреждений Свердловской области.
Провести системный анализ влияния комплекса социально-экономических, демографических и медико-организационных факторов на психическое здоровье населения Свердловской
области. На математической модели дать прогноз эффективности различных управляющих воздействий.
Проанализировать тенденции финансового обеспечения психиатрической службы региона.
Исследовать и провести экспертизу эффективности медико-экономической деятельности основных психиатрических учреждений региона и структурных подразделений областной больницы.
Разработать и внедрить систему оценки качества медицинской помощи в областной психиатрической больнице.
Обосновать и разработать основные направления совершенствования региональной службы психического здоровья, оценить эффективность реализации программных мероприятий.
Научная новизна исследования
Разработана и апробирована методология системного подхода к обоснованию управления психическим здоровьем населения на уровне субъекта федерации.
Впервые получена комплексная характеристика состояния психического здоровья населения промышленного региона страны, разработаны прогнозы его изменения на период до 2005 года. Проведена типология муниципальных образований Свердловской области по уровню психического здоровья, и факторами на него влияющими.
Показано, что использование «интегральных» показателей позволяет получить обобщенное представление о состоянии здоровья населения муниципальных образований, потенциале психиатрической службы, уровне социально-экономического развития территорий.
Впервые с помощью методов многофакторного анализа установлено, что уровень психического здоровья населения муниципальных образований
региона зависит от сложного комплекса причин социально-экономического, медико-организационного и демографического характера. Основное значение из них имеет уровень развития психиатрической службы. На математической модели дан прогноз эффективности различных мероприятий, направленных на улучшение психического здоровья.
На примере психиатрической службы Свердловской области проведен
комплексный анализ организационных и экономических проблем,
возникающих в сфере управления на современном этапе развития
здравоохранения. Впервые проведено комплексное исследование
эффективности медико-экономической деятельности основных
психиатрических больниц Свердловской области и отделений стационара областной больницы.
Исследованы возможности разработанной системы контроля качества психиатрической помощи.
Разработана стратегическая программа охраны психического здоровья населения на региональном уровне и дана оценка медико-социальной эффективности первого этапа ее реализации.
Практическая ценность и внедрение результатов работы
На основании проведенных исследований дано научное обоснование основных направлений стратегической программы развития психиатрической службы Свердловской области.
Апробированы и внедрены в практику технологии оценки эффективности медицинской и экономической деятельности психиатрических больниц и их структурных подразделений. Внедрена в практику областной больницы компьютеризованная технология контроля качества медицинской помощи.
Материалы диссертации использованы:
в методических письмах Министерства здравоохранения Российской Федерации;
в методических рекомендациях для администраций муниципальных образований Свердловской области;
в методических рекомендациях Министерства здравоохранения Свердловской области;
в методических указаниях для внеаудиторной подготовки к практическим занятиям для студентов общемедицинского факультета Уральской государственной медицинской академии;
при формировании «Территориальной программы государственных гарантий обеспечения бесплатной медицинской помощью граждан Российской Федерации, проживающих на территории Свердловской области» на 2001, 2002 и 2003 гг.;
при разработке областной государственной целевой программы «Развитие здравоохранения Свердловской области на 2002 год» (постановление Правительства Свердловской области от 05.07.2001 г. № 470-пп) и «Развитие здравоохранения Свердловской области на 2003 год» (постановление Правительства Свердловской области от 31.07.2002 г. №1125-пп);
при формировании областной государственной целевой комплексной программы «О противодействии злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту в Свердловской области на 2002-2004 годы» (постановление Правительства Свердловской области от 28.08.01 г. № 594-пп);
при разработке «Концепции развития здравоохранения Свердловской области на 2003 - 2010 гг.», утвержденной постановлением Правительства Свердловской области от 03.04.03 г. № 179-пп;
при разработке мероприятий 2-го этапа «Развитие структурной модели психиатрической помощи» региональной целевой программы Свердловской области «Психическое здоровье» (постановление Правительства Свердловской области № 1016-п);
при подготовке приказа Министерства здравоохранения Свердловской области от 16.01.2003 г. № 15-п «Об организации работы по выполнению государственного заказа муниципальными лечебно-профилактическими учреждениями, выполняющими функции межрайонных специализированных центров по оказанию медицинской помощи иногородним больным по социально значимым и дорогостоящим видам помощи»;
при подготовке приказа Министерства здравоохранения Свердловской области от 26.02.2002 г. № 86-п «О мерах по совершенствованию организации и повышению качества психиатрической помощи населению Свердловской области»;
при подготовке приказа Министерства здравоохранения Свердловской области от 17 февраля 2003 г. № 83-п «О мерах по совершенствованию организации и повышению качества оказания наркологической помощи населению Свердловской области»;
при формировании программы обеспечения лекарственными средствами граждан, страдающих социально значимыми заболеваниями на амбулаторном этапе;
при разработке Министерством здравоохранения Свердловской области и Территориальным фондом ОМС областной целевой программы «Реформирование амбулаторно-поликлинической помощи».
Апробация результатов диссертационной работы
Материалы диссертации были представлены и обсуждены на международных симпозиумах, семинарах, посвященных вопросам оказания психиатрической и наркологической помощи: «Программы снижения вреда» (Англия, о. Джерси, 2000 г.); «Организация психиатрической и наркологической помощи» (Люксембург, 2001 г.), «Реабилитация в психиатрии» (Чехия, Прага, 2002 г.); областной научно-практической конференции «Современные методы профилактики ВИЧ-инфекции и наркомании» (Екатеринбург, 2001г.); Российской научно-практической конференции «О мерах по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с острыми отравлениями» (Екатеринбург, 2002 г.); XII всероссийском рабочем совещании по судебной психиатрии «Практические вопросы организации судебно-психиатрической службы страны» (Йошкар-Ола, 2003 г.); всероссийском совещании руководителей органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации «Актуальные вопросы организации амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации» (Екатеринбург, 2003 г.); V всероссийской конференции скорой медицинской помощи «Проблемы взаимодействия до и госпитального этапов СМП и их решение в крупном городе» (Екатеринбург, 2003 г.); симпозиуме «Первый психотический эпизод: организационные и клинико-терапевтические проблемы» в рамках всероссийской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства» (Москва, 2003 г.); региональной медицинской Ассоциации «Здравоохранение Урала» (Шадринск, 2001 г.; Тюмень, 2002 г.); Ассоциации психиатрических и наркологических учреждений Урала (Н. Тагил 2003 г.; Миасс 2003 г.);
заседаниях Областной Думы, Правительства Свердловской области, коллегиях и медицинских советах Министерства здравоохранения Свердловской области; ученых советах Уральской государственной медицинской академии (2001, 2002 гг.).
Апробация диссертации состоялась на совместной научной конференции кафедр общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики МПФ, организации здравоохранения с курсом медицинской статистики и информатики ФУЗ, управления здравоохранением ФУЗ, лаборатории функций и методов управления здравоохранением, лаборатории проблем стандартизации, лицензирования и аккредитации НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ММА им. И.М. Сеченова (протокол № 24 от 19 мая 2004 г.).
По теме исследования опубликовано 30 работ, в том числе две
монографии, 4 методических письма Министерства здравоохранения Российской Федерации, 4 публикации в центральных российских изданиях.
Положения, выносимые на защиту
Происходящие в стране социально-экономические преобразования способствовали ухудшению психического здоровья населения, что выразилось в росте показателей распространенности психических расстройств, в первую очередь - непсихотической природы.
Уровень психического здоровья населения формируется под влиянием сложного комплекса медико-организационных, демографических и социально-экономических факторов, среди которых важнейшая роль принадлежит организации психиатрической службы.
Медицинская и экономическая эффективность деятельности психиатрических больниц Свердловской области и их структурных подразделений находится в прямой зависимости от уровня ресурсного обеспечения и степени подготовки руководящего персонала по вопросам управления и экономики в здравоохранении.
Многоуровневая система контроля качества оказания психиатрической помощи позволяет обеспечить права пациентов, сократить количество дефектов при оказании лечебно-диагностических услуг.
Важнейшими принципами реформирования региональной психиатрической службы являются: системный подход и межведомственное взаимодействие; сочетание организационных, экономических и технологических изменений; мониторинг за каждым этапом реализации. Основные направления совершенствования - обеспечение доступности и качества медицинской и медико-социальной помощи, повышение эффективности управления основными ресурсами психиатрической службы.
Современные проблемы развития психиатрической службы в России и за рубежом
Физическое и психическое здоровье человека являются важнейшими составляющими жизни, тесно взаимосвязанными между собой, причем последнее является чрезвычайно важным условием благополучия не только отдельных лиц, но и общества в целом. Вместе с тем, в мире до сих пор не сложилось однозначное понимание того, что же представляет собой «психическое здоровье». В докладе ВОЗ о состоянии здравоохранения в мире за 2001 г. [146] указано: «Психическое здоровье получило различные дефиниции со стороны ученых, представляющих различные культуры. Концепция психического здоровья включает, среди прочего, субъективное благополучие, самооценку, автономность, компетентность, зависимость, в вопросах связи поколений и самовыражение интеллектуальных и эмоциональных возможностей». В тоже время, эксперты ВОЗ подчеркивают, что понятие «психического здоровья» шире, чем «отсутствие психических расстройств».
С точки зрения общественного здравоохранения основное внимание обращается не на «психическое здоровье» как таковое, а на его нарушения -психические и поведенческие расстройства, которыми в мире в настоящее время страдает около 450 млн. человек. По мнению экспертов ВОЗ они составляют 12% глобального бремени болезней, однако бюджеты на их лечение в большинстве стран составляют менее 1% общих объемов затрат на здравоохранение [146].
Психическими и поведенческими расстройствами являются состояния с клиническими симптомами, характеризуемыми изменением мышления, настроения (эмоций) или поведения в связи с личными несчастьями и /или нарушениями функций. Они представляют собой отклонения от нормы или патологические явления. Один эпизод ненормального поведения или короткий период необычного настроения сам по себе не означает наличия психического и поведенческого расстройства. Для того, чтобы быть отнесенными к категории расстройств, такие нарушения должны носить постоянный характер или повторяться, а их результатом должен быть личный дистресс или нарушение функционирования в какой-то одной или большем числе жизненных сфер. Психические и поведенческие расстройства также характеризуются особыми симптомами и признаками, и их течение бывает более или менее предсказуемым, если не принять необходимых мер.
Различное мышление и поведение с учетом культурных различий могут влиять на то, как проявляют себя психические расстройства, но сами по себе еще не свидетельствуют о расстройстве такого рода. В равной степени признаками психического расстройства не могут считаться социальные, религиозные или политические убеждения.
Международная классификация психических и поведенческих расстройств дает полный их перечень, клинические описания и указания по диагностике. При всем значительном разнообразии симптомов, все они в целом характеризуются определенным сочетанием аномальных мыслей, эмоций, поведения и взаимоотношений с другими.
Согласно современным представлениям большинство болезней как психических, так и физических формируются в результате комплексного, совокупного воздействия трех групп факторов - биологических, психологических и социальных (рис. 1.1.). Искусственное отделение биологического от психологического и социального компонентов в прошлом служило препятствием на пути к правильному пониманию причин возникновения психических и поведенческих расстройств. На протяжении многих лет среди специалистов велась дискуссия о соотношении генетических и иных факторов в возникновении психических расстройств, однако, на сегодняшний день по данной проблеме доминирует точка зрения, согласно которой, и в пренатальныи период и на протяжении всей жизни человека происходит взаимодействие генов и факторов окружающей человека среды, последствия которых и приводят к возникновению психических и поведенческих расстройств.
Несмотря на то, что проблема генетической предрасположенности к психическим заболеваниям остается еще мало изученной, тем не менее, открытие генов, ассоциируемых с увеличением угрозы нарушений такого рода, дает новое представление об их развитии [220, 233, 289].
Среди других биологических факторов риска психических расстройств важное значение имеют возраст и пол. Несмотря на то, что они не являются прерогативой какой-либо группы населения, тем не менее, результаты большинства исследований указывают на то, что в целом распространенность психических расстройств выше среди женщин. С учетом всех социально-экономических прослоек разнообразие ролей, которые женщины играют в обществе, подвергает их особому риску психических и поведенческих расстройств в сравнении с мужчинами. Женщины несут на себе самые разные обязанности: выполняют роль жены и матери, учат и заботятся о других. Одновременно с этим они во все большей степени становятся частью трудовых ресурсов, и в одной четверти или одной трети всех домашних хозяйств они являются основным источником дохода в семье. Помимо нагрузки, которую несут женщины в связи с расширением их роли, они сталкиваются с серьезной дискриминирующей по признаку пола и ассоциируемой с ней бедностью, голодом, недостаточным питанием, переутомлением, а также актами бытового и сексуального насилия.
В тоже время, далеко не все психические расстройства имеют выраженную дифференциацию по полу. Серьезные нарушения обычно распространены среди мужчин и женщин в равной степени, за исключением депрессии, которая чаще встречается у последних. В тоже время, нарушения связанные со злоупотреблением различными веществами (алкоголь, наркотики) существенно больше распространены среди мужчин [146, 213, 234, 240, 245].
Различные возрастные периоды жизни человека также отличаются по степени распространенности психических расстройств. Так по имеющимся данным, наибольший риск их возникновения существует в детско-подростковом и старшем возрасте [146].
Среди комплекса социальных факторов, к наиболее доказанным эксперты ВОЗ относят следующие: урбанизация, бедность, технологические изменения. По мнению Desjarlais et al. [229] характер современной урбанизации может отрицательным образом сказываться на психическом здоровье с учетом воздействия увеличивающегося числа стрессовых факторов и неблагоприятных событий в жизни, таких, как перенаселенность или загрязненность окружающей среды, бедность и высокий уровень насилия, уменьшение социальной поддержки. Приблизительно половина городского населения в странах с низким и средним уровнем дохода живет в бедности, и десятки миллионов взрослых и детей являются бездомными. В некоторых районах экономическое развитие заставляет все большее число представителей коренных народов мигрировать в города в поисках приемлемого жизненного уровня. Обычно миграция не влечет за собой улучшения социального благосостояния, она скорее приводит к высоким уровням безработицы и тяжелым жизненным условиям, подвергая мигрантов социальному стрессу и постоянной угрозе психических расстройств в связи с отсутствием системы социального обеспечения.
Методика исследования состояния психического здоровья населения Свердловской области
Анализ состояния психического здоровья населения Свердловской области проводился за период 1993-2002 гг. по стандартной методике и охватывал все основные показатели, обычно используемые для этой цели: общая смертность, смертность в трудоспособном возрасте, смертность от психических расстройств, общая заболеваемость и заболеваемость различными психическими расстройствами, инвалидность, наркологическая заболеваемость, распространенность острых бытовых отравлений, самоубийств.
Для сравнения использовались данные по Российской Федерации в целом. Оценка достоверности обнаруживаемых различий осуществлялась по критерию Стьюдента.
Прогнозирование показателей, характеризующих психическое здоровье, осуществлялось на основе линейной экстраполяции зависимости, существующего тренда данных. Подбор коэффициентов уравнения линейной зависимости у (t)=a0+ait проводился путем обработки данных за предшествующие годы с использованием метода наименьших квадратов. Вся необходимая информация была собрана в Информационной карте. ч о и
Изучить и обобщить опыт развития Аналитический психиатрических служб в России и за рубежом Провести комплексный апалііі Сиписіичсскис, эпидемиологические. математические (прогнозирование) основных показателей психического здоровья различных групп населения Свердловской области и разработать прогноз их изменения на ближайшие 5 лет Социально-гигиенические, математические (таксономия, расчет интеїральпмч показателей) Изучить сеть, структуру, медицинские технологии муниципальных и областных психиатрических и наркологических учреждений Свердловской области Провести системный анализ влияния - комплекса социально-экономических. Математические демографических и медико (распознавание организационных факторов на образов. психическое здоровье населения моделирование. Свердловской области. На прогнозирование) математической модели дать прогноз эффективности различных управляющих возденет виї і Проанализировать тенденции Экономические финансового обеспечения психиатрической службы региона I Провести экспертизу эффективности Статистические, экономические медико-экономической деятельности основных психиатрических учреждений региона и структурных подразделений областной больницы Разработать и внедрить систему оценки качества медицинской помощи в областной психиатрической больнице Аналитические, статистические, экспертных оценок I
Хорошо известно, что существующая в стране система мониторинга психических расстройств не является достаточно надежной. В связи с этим анализу собранной медико-статистической информации должна была предшествовать процедура оценки её качества или «неопределенности». В данном исследовании под неопределенностью понимались: 1) пропуски данных; 2) сомнения экспертов в достоверности данных; 3) неудовлетворительные результаты оценки достоверности информации с помощью средств автоматического контроля.
Вначале проводился экспертный анализ полноты информационной матрицы. При сборе больших массивов медико-статистических данных возможны их пропуски и они действительно были обнаружены среди собранного материала по некоторым муниципальным образованиям Свердловской области. Для тех случаев, когда восполнить эти пробелы не удавалось, был использован специальный алгоритм восстановления отсутствующих данных (SPACE) [88, 174].
В основу этого алгоритма положены следующие принципы. Известно, что массивы данных, организованные в виде таблицы, обладают информационной избыточностью, что позволяет успешно предсказывать значения отдельных отсутствующих элементов таблицы. Один из таких подходов к решению данной задачи предложен в работе Н.Г. Загоруйко [82]. Алгоритм SPACE является модифицированным вариантом изложенного в ней метода. Суть его можно продемонстрировать на следующем примере. Пусть на пересечении і-й строки и j-ro столбца таблицы имеется пропуск информации и ставится задача по возможности более точно восстановить отсутствующее значение на основе анализа имеющихся в таблице данных. Для этого формируется «предсказывающая» подматрица, содержащая элементы строк и столбцов, наиболее близких к і-й строке и j-му столбцу. Далее строится регрессионная зависимость, связывающая известные элементы строки и столбца подматрицы, содержащих отсутствующее значение с другими её строками и столбцами. В случае построения регрессионных зависимостей, обеспечивающих высокую точность предсказания известных элементов подматрицы, они могут быть использованы и для предсказания пропущенного значения.
Алгоритм SPACE может применяться как в режиме восстановления отсутствующих значений, так и в режиме контроля достоверности (правдоподобности) имеющихся в таблице данных. Результатом такого контроля является информация об ошибках предсказания отдельных элементов, а также средних ошибках по каждому столбцу и строке. В случае, если расхождения между содержащимися в таблице показателями и расчетными данными велико (более 20%), есть основания говорить о недостоверности этих элементов. В целом же проведение подобного контроля качества исходной медико-статистической информации позволяет существенно снизить её неопределенность.
Помимо традиционных методов анализа показателей психического здоровья были использованы ранжирование и классификация муниципальных образований. Под классификацией территорий понимается разделение всей их совокупности на заданное или же произвольное количество классов (таксонов) таким образом, чтобы каждый класс содержал близкие в том или ином отношении территории. Под ранжированием же понимается присвоение каждой из изучаемых территорий порядкового номера (ранга), в соответствии с которыми они могут быть расположены в порядке возрастания или убывания изучаемой характеристики. Ранжирование территорий может лежать в основе их классификации, поскольку ранжированный ряд легко может быть разбит на группы территорий с близкими значениями рангов. В рамках настоящего исследования классификация муниципальных образований проводилась на 3 класса, которые интерпретировались как классы территорий с «хорошим», «средним» и «плохим» психическим здоровьем. Одним из широко используемых приемов анализа системных явлений, к каковым относится и здоровье населения, является применение синтетических или «интегральных» показателей. Основная причина, заставляющая применять данный методический подход - обилие показателей, характеризующих популяционное здоровье, часто отражающих разные по направленности тенденции, что создает трудности при их интерпретации и затрудняет принятие управленческих решений. И в России и за рубежом были разработаны различные методики расчета интегральных показателей (ИП) оценки здоровья населения [26, 75, 226, 285], однако подавляющее большинство из них не нашло практического применения. Основная причина этого заключается в том, что технология расчета указанных ИП, требует сбора специальной медицинской информации, отсутствующей в рутинно собираемой статистике.
Анализ медико-демографической ситуации в Свердловской области
Анализ публикаций, посвященных проблеме психического здоровья в мире, представленный в Главе 1, свидетельствует о повсеместном росте распространенности психических расстройств. Основными причинами такой неблагоприятной динамики, по мнению экспертов ВОЗ, являются: увеличение плотности населения в связи с урбанизацией, усложнения производственных и образовательных технологий, резкий рост поступающей к человеку информации, ухудшение физического, в том числе репродуктивного здоровья, интенсивное постарение населения.
Большинство из названных факторов характерны и для современной России - резкие социально-экономические изменения, приведшие к снижению уровня жизни большинства населения, смена ценностей и идеологических представлений, межнациональные конфликты, участившиеся техногенные катастрофы - все это негативно отражается на психическом состоянии людей, порождает стрессы, тревогу, чувство неуверенности, депрессию. Помимо этого на ухудшение психического здоровья населения страны оказало влияние и снижение финансового обеспечения психиатрических служб, что повлекло за собой уменьшение доступности этого вида медицинской деятельности.
Материалы государственной статистики свидетельствуют, что за последние 30 лет XX столетия произошло более чем двукратное увеличение числа впервые выявленных больных с психическими расстройствами (табл. 3.1), причем обращает на себя внимание особенно резкий (в 3 раза) рост распространенности расстройств непсихотического характера.
Исследование состояния здоровья населения и, в частности, психического его компонента, несомненно, предъявляет определенные требования к исходной информации. Одно из них - надежность и объективность последней. Этому условию в последнее время придается большее значение, что связано со все большим распространением компьютерных баз данных и их обработкой. Любому корректному исследованию, связанному с обработкой больших массивов данных должна предшествовать процедура оценка их неопределенности (полноты и достоверности). Обычно основными причинами последней являются: а) пропуски данных, б) обоснованные сомнения экспертов в достоверности информации, в) неудовлетворительные результаты оценки, полученные с помощью специальных средств автоматического контроля. Проведенная экспертиза показала, что собираемая в Свердловской области медико-статистическая информация, характеризующая психическое здоровье населения, отличается некоторой неопределенностью, в частности, неполнотой данных (табл. 3.3). В целом, однако, можно было констатировать, что, несмотря на отдельные сбои, система сбора медико-статистической информации в Свердловской области достаточно эффективна. Отсутствие же отдельных показателей вполне могло быть восполнено с помощью специально разработанной компьютерной программы SPACE (подробнее см. гл. 2).
Далее с помощью этой же программы была проведена оценка качества рассматриваемой информации. Как видно из материалов табл. 3.4 большинство статистических данных было высоко достоверно (% средней ошибки менее 10) и лишь относительно малая их часть превышала 10%-ый уровень.
Таким образом, использование данных экспертизы и программных средств для оценки качества материалов, содержащихся в базах данных психиатрической службы Свердловской области позволило получить объективные данные, свидетельствующие о возможности использования этого источника информации для последующего анализа. Тем не менее, следует отметить необходимость дальнейшего совершенствования системы «психиатрического» мониторинга в области.
Как и для России в целом, для Свердловской области характерна неблагоприятная демографическая ситуация, обусловленная, с одной стороны, низкой рождаемостью (8,0-9,8 на 1000 в 1993-2002 гг.), а с другой, достаточно высоким уровнем смертности (12,7-16,9 в этот же период). Превышение смертности над рождаемостью приводит к «естественной» убыли населения (-5,4 —8,2 на 1000). Кроме того, эти демографические процессы оказывают влияние на возрастную структуру: как видно на рис. З.1., если в 1995 г. на долю детей (0-17 лет) приходилось 22,5%, то в 2002 г.-уже только 21,1%, а лиц старше трудоспособного возраста-20,4% и 22,3% соответственно.
Структура причин смерти населения в Свердловской области не отличается от таковой по России, - основную ее часть составляют болезни системы кровообращения (55%), травмы и отравления (16,9%), новообразования (12,8%). Что же касается смертности в результате психических расстройств, то доля их невелика — 0,6%. Однако, специалистам хорошо известно, что в результате смерти психически больного человека в качестве причины часто указывается иной диагноз - в частности установлено, что эта категория лиц в 2 раза чаще, чем люди без психических расстройств, погибает от сердечно-сосудистых заболеваний, в 4,5 раза чаще от болезней органов дыхания, а также от травм и отравлений. Действительно, более детальное исследование всех причин смерти отнесенных в рубрику «Травмы и отравления» показывает, что и в Свердловской области и по России в целом 30-33% составляют отравления алкоголем и самоубийства.
Основные тенденции изменений финансового обеспечения психиатрической службы в Свердловской области
Финансовый анализ деятельности психиатрических учреждений в Свердловской области будет неполным без оценки той экономической среды, в которой им приходится работать. Из данных, приведенных в табл. 4.1 видно, что доля расходов на здравоохранение в консолидированном бюджете (КБ) области в период 1994-1998 гг. снижалась с 16,4 до 12,6% и только в 2000-2002 гг. стабилизировалась на уровне 13,3-13,7%. Снижение удельного веса расходов на здравоохранение определило устойчивое недофинансирование лечебно-профилактических учреждений.
Несмотря на снижение доли затрат на здравоохранение в КБ Свердловской области в рассматриваемый период отмечен рост расходов на 1 жителя (табл. 4.2), тем не менее приведенные расчеты показывают, что фактическая стоимость лечения по темпам роста опережает увеличение средних расходов на 1 жителя почти в два раза.
Многоканальная система финансирования, формированию которой послужило внедрение системы обязательного медицинского страхования, в некоторой степени смягчает финансовые проблемы медицинских учреждений, которые получают значительные средства из территориального фонда ОМС (табл. 4.3). Однако, государственные и муниципальные учреждения, оказывающие медицинскую помощь больным социально-значимыми заболеваниями, ограничены в доступе к финансовым средствам ОМС и в гораздо большей степени, чем ЛПУ общей сети зависимы от бюджетного финансирования. Поэтому применительно к этой категории медицинских учреждений особенно важно обеспечить соответствие их потребностей по статьям бюджетной классификации и фактических поступлений денежных средств.
Для сравнительного анализа были выбраны 3 наиболее крупные медицинские учреждения Свердловской области, относящиеся к государственной системе здравоохранения, но отличающиеся по выполняемым функциям. Областная клиническая больница № 1 является многопрофильным лечебно-профилактическим учреждением, а объединения «Психиатрия» и «Онкология» оказывают помощь лицам с заболеваниями, относящихся к категории социально-значимых. Однако, несмотря на эти отличия, процент финансирования этих организаций за счет областного бюджета по отношению к уточненному плану практически не отличается (табл. 4.4). Наиболее крупным учреждением психиатрической службы является Областная психиатрическая больница (СОКПБ) - до 2000 г. - областное объединение психипатрия. В период до 2000 г. она финансировалась только за счет средств областного бюджета, исключение составляло токсико-реанимационное отделение, финансирующееся за счет ТФОМСа. Несмотря на значительное увеличение финансирования за счет областного бюджета, как видно на рис. 4.1. больница, тем не менее, уже на этапе планирования «недополучает» до 50% определяемых учреждением потребностей.
Структура консолидированного бюджета СОКПБ являющегося государственным учреждением отличается от психиатрических больниц, входящих в муниципальные системы здравоохранения. Так, например, в 2000 г. удельный вес бюджетного финансирования в СОКПБ был много выше, чем в Психиатрической больнице № 29, входящей в систему здравоохранения г. Екатеринбурга, а доля внебюджетных средств почти в 3 раза меньше (табл. 4.5).
Анализ уровня и структуры денежных поступлений свидетельствует, что за 2001-2003 гг. доходы от внебюджетной деятельности выросли в 1,5 раза (табл. 4.6) и постепенно из вынужденной меры компенсации недостаточного бюджетного финансирования превращаются в источник пополнения бюджетных средств, увеличения заработной платы персонала.
В структуре поступлений финансовых средств от предпринимательской деятельности СОКПБ в 2002 г. 78% приходилось на услуги, оказанные по системе добровольного медицинского страхования, и 12% за счет платных услуг населению (рис. 4.3.).
Еще одним предметом экономического анализа являются заемные средства. Использование кредитов для пополнения основных и оборотных средств является естественным источником развития организаций в рыночной экономике, однако, в условиях кризисного финансирования бюджетной сферы в России этот путь практически недоступен. Чаще всего медицинские учреждения вынуждены прибегать к заимствованию за счет кредитов для покрытия дефицита средств, которые в принципе должны поступать из бюджетных источников. В частности, выше уже отмечалось, что в настоящее время ЛПУ испытывают большие трудности с оплатой коммунальных услуг. Согласно действующей классификации данная оплата включает: оплату содержания, отопления, освещения, водоснабжения помещений; его аренды и льгот по коммунальным услугам. На 01.01.2003 г. кредиторская задолженность СОКПБ по коммунальным услугам составила 875 тысяч рублей или 71% от общей суммы задолженности по больнице (без учета зарплаты и Единого социального налога).
