Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Медико-социальные проблемы и структурные преобразования сельского здравоохранения (обзор литературы) 10
Глава 2. Методика и организация исследования 33
2.1 Программа и методы исследования 33
2.2 Характеристика баз исследования 36
Глава 3. Медико-демографические особенности и заболеваемость сельского населения Пензенской области 49
3.1. Медико-демографическая ситуация в сельских муниципальных образованиях Пензенской области 49
3.2. Заболеваемость сельского населения Пензенской области 59
3.3. Ресурсная база и основные показатели системы здравоохранения области 76
Глава 4. Оценка организации медицинской помощи сельскому населению пациентами и медицинскими работниками 89
4.1. Проблемы реформирования села 89
4.2. Удовлетворенность сельского населения медицинской помощью 90
4.3. Оценка организации медицинской помощи на селе медицинскими работниками 100
Глава 5. Функционально-организационная модель здравоохранения села в условиях эксперимента и перехода на одноканальное финансирование 106
5.1. Работа лечебно-профилактических учреждений области в системе одноканального финансирования 108
5.2. Этапы оказания медицинской помощи жителям села 105
5.3. Выездные формы работы на селе и информатизация ЛІТУ 112
5.4. Сохранение и развитие кадрового потенциала в лечебно-профилактических учреждениях области 116
Заключение 128
Выводы 139
Предложения 142
Список литературы 143
Приложения 167
- Медико-социальные проблемы и структурные преобразования сельского здравоохранения (обзор литературы)
- Медико-демографическая ситуация в сельских муниципальных образованиях Пензенской области
- Удовлетворенность сельского населения медицинской помощью
- Сохранение и развитие кадрового потенциала в лечебно-профилактических учреждениях области
Медико-социальные проблемы и структурные преобразования сельского здравоохранения (обзор литературы)
В последние годы идет активный поиск оптимальной системы организации медицинской помощи населению сельских муниципальных образований, адаптированной к изменившимся социально-экономическим условиям.
Здоровье населения является важнейшей составляющей основы национальной безопасности страны и во многом напрямую связано с решением социально-политических и экономических проблем, стоящих перед обществом. Проведение полномасштабных экономических реформ невозможно без улучшения общественного здоровья, охрана которого в современных условиях - государственная проблема, а позиция признания здоровья как высшего национального приоритета государства - необходимое условие формирования и сохранения трудового потенциала, главный критерий эффективности государственного управления (Кучеренко В.З., 2004; Щепин О.П., 2006; Waldman Н.В., Pelman 2002).
Процессы реформирования здравоохранения в России проходят достаточно медленными темпами, а многие принципы реформирования -многоканальность финансирования, внедрение медицинского, в том числе добровольного медицинского страхования, демонополизация государственного сектора - реализуются не в полном объеме (Стародубов В.И., 1999; Щепин В.О., 2000; Татарников М.А., 2003).
На протяжении последних десятилетий и до настоящего времени особенно сложной остается ситуация со здоровьем населения и системой его охраны в сельской местности в силу сложившихся демографических, экономических, территориальных, культурных, медицинских организационно-управленческих факторов сельской жизни (Преображенская В.С, 1991; Гаджиев Р.С., 1992; Лакунин К.Ю., 2001; Михайлова Ю.В., 2002; Рогожников В.А., 2003; Галкин Р.А. с соавт., 2005). Условия, в которых осуществляются реформы здравоохранения, характеризуются влиянием трех основных внешних воздействий: сложившихся ценностей; правовых норм; макроэкономических факторов и возможностей (Кучеренко В.З., 2005).
В России почти треть населения проживает в сельской местности, поэтому вопросы здоровья, управления, организации и состояния медицинской помощи сельским жителям имеют огромное социальное, политическое и экономическое значение. Отечественные исследователи уже давно серьезно обеспокоены состоянием здоровья населения сельских муниципальных образований нашей страны (Лисицын Ю.П., 1993; Поляков И.В., 1995; Щепин О.П., 2006). Неблагоприятные тенденции общественного здоровья особенно отчетливо проявились в последнее десятилетие XX века, в котором наиболее сильно стала определяться зависимость негативных показателей состояния здоровья населения от обострений социально-экономической и общественно-политической обстановки (Тишук Е.А., 2001; Рогожников В.А. с соавт., 2004).
Сокращение сельскохозяйственной производственной базы, ослабление экономических связей при недостаточной государственной поддержке сельской инфраструктуры и другие негативные социально-экономические факторы, достигшие своего максимума к началу XXI века, существенно осложнили и без того непростые социально - гигиенические условия жизни на селе, что неблагоприятным образом отразилось на здоровье населения сельских муниципальных образований (Водяненко Д.М., 2000; Лакунин К.Ю., 2001; Нургалиева К.К., 2005).
Большая часть современных публикаций, посвященных изучению здоровья населения в сельской местности, отражает сложившиеся достаточно неблагоприятные медико-демографические тенденции в различных регионах страны, во многом характеризующиеся схожими чертами. В рассматриваемых территориях отмечается сокращение численности жителей села, низкая рождаемость и высокая смертность, обусловливающие существенную естественную убыль населения (Назарова СВ., 1999; Исаенко СИ., 2001; Оганов Р.Г., Погосова Г.В., 2004; Скулаков Д.А., 2004; Измеров Н.Ф. с соавт., 2005; Арасланова С.А., 2006).
Неблагоприятная демографическая ситуация села во многом обусловлена существенным снижением рождаемости за последние годы, охватившим большую часть страны, особенно северо-западные и центральные области (Веселкова И.Н., Землянова Е.В., 1995; Рогожников В.А. с соавт, 2004; Шуршуков Ю.Ю., 2006).
Современные репродуктивные установки сельских жителей нередко сопровождаются уменьшением числа многодетных семей, увеличением возраста создания семьи, ухудшением состояния здоровья потенциальных родителей, ростом стрессов и алкоголизацией населения. На фоне нестабильности социально-экономической обстановки и современного демографического перехода данные установки не способствуют значительному повышению рождаемости (Черняев А. с соавт., 2002; Капитонов В.Ф., 2004; Sacker A. et al., 2005).
Стабилизация социально-экономического положения в РФ, а также пополнение численности населения репродуктивного возраста привели к тому, что с 2002 года наметилась тенденция к повышению рождаемости, однако она принципиальным образом не повлияла на улучшение демографической ситуации (Стародубов В.И. с соавт., 2006).
Негативным образом отражается на естественном воспроизводстве населения сельских муниципальных образований высокий уровень общей смертности. Смертность населения в сельской местности превышает таковую в городах, однако нарастание смертности на селе идет более медленно, чем в городе, и разрыв по уровню смертности между городом и селом постепенно сокращается (Рогожников В.А., 2004; Суслин С.А., 2006).
Различия в смертности мужчин и женщин села определяются, прежде всего, более высоким уровнем смертности мужчин в трудоспособном возрасте, который превышает таковой у женщин почти в четыре раза. Структура причин смерти населения по причинам в селе и в городе различается незначительно. На первом месте находятся болезни системы кровообращения, на втором - несчастные случаи, отравления и травмы, на третьем новообразования. В городе, как правило, выше смертность от болезней системы кровообращения и новообразований, в селе выше уровень смертности от внешних причин и болезней органов дыхания (Гасников В.К. с соавт., 2005; Гизатуллин И.Ф., 2006). В последнее время отмечается благоприятная динамика в показателях младенческой, перинатальной и материнской смертности на селе, что также свидетельствует о стабилизации социально-экономических условий (Стародубов В.И. с соавт., 2006).
Современной демографической тенденцией, особенно выраженной в сельской местности, является постарение населения, то есть рост абсолютного и относительного числа граждан пожилого возраста в общем составе населения. Уменьшение рождаемости и увеличение миграции трудоспособного населения вместе с детьми из сельской местности в города, способствует повышению доли пожилых людей, проживающих в селах, относительно горожан (Максимова Т.М., 2000; Гехт И.А., 2002).
Медико-демографическая ситуация в сельских муниципальных образованиях Пензенской области
По возрастному составу удельный вес лиц, старше трудоспособного возраста в Пензенской области (2007 г.) составил - 23,6%, что выше, чем по РФ (20,4%) и ПФО (20,6%). При этом в сельских муниципальных образованиях Пензенской области этот показатель составил 27,0%, (2001 год - 28,4%), в городских - 21,9%. Поэтому можно сказать, что население сельских муниципальных образований области достаточно «демографически старое». Возрастно-половой состав населения области можно обозначить как регрессивный. Увеличение числа пожилых лиц не только свидетельствует о постарении населения, но и ставит перед здравоохранением ряд задач по организации медико-социальной помощи пожилым и престарелым. Естественная убыль населения в 2007 году составила - 6,4 на 1000 населения. За счет естественной убыли населения и практически прекратившейся миграции численность населения области с 2002 года ежегодно сокращается на 12-13 тысяч человек.
Демографическая ситуация в Пензенской области и сельских муниципальных образованиях в динамике за шесть лет анализа (2002-2007гг.) характеризовалась следующими особенностями: уровень рождаемости в целом по области увеличился с 7,8 на 1000 населения до 9,5 в 2007 году. В сельских муниципальных образованиях за эти годы рождаемость выросла с 7,8 на 1000 населения до 9,7 на 1000 населения за счет миграционных процессов, активизировавшихся в эти годы (рисунок 3.1)
За 6 лет анализа (2002-2007) в сельских муниципальных образованиях отмечался незначительный рост смертности с 19,3 до 20,5. Следует отметить, что в структуре смертности от несчастных случаев, травм и отравлений значительное место занимают отравления алкоголем.
В структуре основных причин смерти населения сельских муниципальных образований преобладали болезни системы кровообращения (68%), несчастные случаи, отравления и травмы (11,8), новообразования (10,0), болезни органов дыхания (4,0), болезни органов пищеварения (2,6) (рисунок 3.4).
За 6 лет анализа (2002-2007гг.) в области отмечается тенденция к росту доли умерших лиц трудоспособного возраста на 2,2 %, что определяет необходимость усиления профилактической работы в этой категории населения (таблица 3.2.).
В структуре умерших в трудоспособном возрасте сельского населения преобладают болезни органов кровообращения, травмы, отравления и другие последствия внешних причин, новообразования (79,7% от числа умерших в этом возрасте). Причинами, на которые здравоохранение может оказывать влияние, являются болезни органов кровообращения и новообразования.
В таблице 3.4 и на рисунках 3.6, 3.7 представлена смертность трудоспособного городского и сельского населения Пензенской области (2007г). Анализ показал, что показатель смертности трудоспособного населения в целом по области составил 652,6 на 100 тысяч населения, на селе показатель выше- 755,2 на 100 тысяч соответствующего населения, чем в городе (536,0).
Следует отметить, что в структуре смертности как городского, так и сельского населения на первом месте класс болезней «Несчастные случаи, отравления и травмы» на долю которых приходится более трети всех причин смерти. При этом на селе показатель смертности по этой причине в 1,6раза выше (298,9 и 192,1 на 100 тысяч соответствующего населения).
Второе место по частоте смертности населения Пензенской области занимают болезни системы кровообращения; на селе показатель составил 219,8 на 100 тысяч соответствующего населения, в городе-186,7%о. На третьем месте по частоте смертности - новообразования (98,5 и 93,7%о соответственно); на четвертом месте - болезни органов пищеварения (57,9 и 44,5%о)
В структуре умерших доля лиц трудоспособного возраста составила 25,9%.
Преодоление негативизма демографических процессов, обусловленного совокупностью факторов: низкая рождаемость, высокие показатели смертности и неблагоприятная возрастная структура, осуществляется путем реализации в регионе комплекса мер по улучшению демографической ситуации. В области приняты Концепции демографического развития и снижения смертности населения на период до 2010 года. Первыми положительными итогами реализации указанных мероприятий с 2006 года стали повышение рождаемости и значительное снижение смертности населения.
За последние 6 лет (2002-2007 гг.), в области младенческая смертность уменьшилась с 14,2 до 10,4 на 1000 рожденных живыми (РФ - 10,2, ПФО -10,5) (рисунок 3.8).
Удовлетворенность сельского населения медицинской помощью
Программа первого этапа исследования включала социологическое исследование пациентов сельских муниципальных образований на предмет оценки их состояния здоровья и удовлетворенности качеством и доступностью медицинской помощи.
По специально разработанной анкете опрошено 1820 респондентов (65 респондентов в каждом из 28 сельских муниципальных образований), посетивших амбулаторно-поликлинические учреждения области. Опрос был ориентирован на изучение мнений и оценок, прежде всего, тех людей, которые наиболее часто обращаются за медицинской помощью в ЛПУ различного типа.
В ходе проведения исследования использовалась бесповторная случайная выборка: один респондент заполнял анкету (приложение 1) только один раз.
Изучалось мнение респондентов по целому ряду вопросов, посвященных их информированности, удовлетворённости качеством, а так же доступностью медицинской помощи.
Проведенное анкетирование позволило узнать мнение населения: о доступности необходимого им объема медицинских услуг, об удовлетворенности респондентов результатами оказания различных видов медицинских услуг; об организации и оценки качества медицинской помощи; о проблемах, вызывающих у пациентов недовольство медицинской помощью.
Общая характеристика исследуемой группы.
Среди принявших участие в анкетировании женщин было достоверно больше, чем мужчин (58,3% ±1,16% и 41,7% ±1,16% соответственно), р 0,01.
Основное число респондентов (46,5% ±1,17%) были в возрасте 40-59 лет, треть респондентов (33,0% ±1,10%) были пенсионного возраста. Меньше всего (20,5% ±0,95%) в сельские поликлиники обращались пациенты моложе 40 лет (таблица 4.1.).
Респондентов, состоящих в браке 62,4% ±1,14%, достоверно больше, чем холостых (незамужних) (24,7% ±1,01%, р 0,001), разведённых (8,4% ±0,65%, р 0,001) и вдовых (4,5% ±0,49%, р 0,001).
Все респонденты по роду занятий поделились на следующие социальные группы: работающее население - 38,3% ±1,14%; неработающее население (домохозяйки, студенты, пенсионеры) - 61,7% ±1,14%).
Проведённый анализ установил, что среди посетителей сельских поликлиник большую часть составляли неработающие граждане. Это связано,
Отдельным вопросом анкеты стоял оценка респондентом состояния своего здоровья.
По самооценке хорошее состояние здоровья имели 10,4% ±0,72% респондентов, что достоверно меньше, чем удовлетворительное (62,2% ±1,14%, р 0,001) и плохое 24,6% ±1,01%, р 0,01.
Респондентов, оценивших состояние здоровья как хорошее, достоверно больше среди женщин, чем среди мужчин (13,2% ±0,79 против 6,5% ±0,58, р 0,01) (таблица 4.2.).
Респондентов, оценивших состояние здоровья как плохое, достоверно больше среди лиц, старше трудоспособного возраста, чем среди лиц трудоспособного возраста (17,1% ±0,88 против 7,4% ±0,61,) (таблица 4.3.).
При анализе ответов на вопросы «Когда Вы заболели, куда Вы обращаетесь?» и «В случае заболевания, где бы Вы хотели лечиться?» мы ожидали увидеть - какие формы медицинской помощи более доступны на селе, а какие - более предпочтительны для респондентов.
Наиболее доступной для населения является поликлиника по месту жительства. При возникновении заболевания в поликлинику респонденты обращаются достоверно чаще (55,3% ±1,17%), чем в городские и областные ЛПУ (13,2% ±0,79%, р 0,05), частные медицинские учреждения (4,6% ±0,49%, р 0,001), к врачу общей практики (3,8% ±0,45%, р 0,001) (рисунок 4.2.).
Социологический опрос показали, что медицинскую активность сельского населения можно оценить как достаточно низкую: 23,1 ±0,99% опрошенных занимаются самолечением. При этом следует отметить, что предметом первичного контакта пациента должен быть врач общей практики и участковый врач-терапевт поликлиники по месту жительства. Тем не менее, среди респондентов лиц, готовых отдать предпочтение дневному стационару (32,7% ±1,09%) достоверно больше, чем поликлинике (25,3 ±1,02%, р 0,01) и стационару (12,6% ±0,78%, р 0,001) (рисунок 4.3).
При этом большинство респондентов предпочитают лечиться в дневных стационарах и на дому, а при существующей организации медицинской помощи лечатся в поликлинике или самостоятельно.
Более половины респондентов удовлетворены объёмом предоставляемых медицинских услуг не полностью (52,9% ±1,17%). Таковых достоверно больше, чем полностью удовлетворённых (38,5% ±1,14%, р 0,01) и неудовлетворённых (8,6% ±0,66%, р 0,001) (рисунок 4.4.).
Достоверно больше неудовлетворённых качеством и объёмом медицинской помощью оказалось среди женщин (9,9% ±0,92%), чем среди мужчин (6,9% ±0,92%), р 0,05.
Наибольшую неудовлетворенность качеством медицинской помощи был у лиц трудоспособного возраста (работающих и временно неработающих) (р 0,05).
Лица старшего трудоспособного возраста в большой степени были удовлетворены результатом медицинского обслуживания в сельских лечебно-профилактических учреждениях (р 0,05). Среди лиц данной группы неудовлетворенность качеством медицинской помощи встречалась у каждого 20 респондента, а частичная неудовлетворенность - у каждого второго.
В процессе исследования нами было проведено сравнение удовлетворенности качеством и объемом предоставляемых медицинских услуг у респондентов в межрайонных центрах, в центральных районных больницах, а также в сельских районах в зависимости от удаленности от областного центра.
У респондентов, проживающих в зоне обслуживания межрайонных центров, удовлетворённость объёмом и качеством медицинской помощи были выше, чем у респондентов, проживающих в зоне обслуживания центральной районной больницы (таблица 4.5.).
Между удовлетворённостью пациентов объёмом и качеством оказываемой медицинской помощи и удалённостью их места жительства от областного центра прослеживается полная обратная (достоверная) корреляционная связь (р±-1, т±0) (таблица 4.6.).
Сохранение и развитие кадрового потенциала в лечебно-профилактических учреждениях области
Характер расселения в сельской местности (малая плотность, разбросанность населенных пунктов и их отдаленность друг от друга), оказывают существенное влияние на доступность медицинской помощи. Поэтому остро ставится вопрос об организации выездных форм оказания медицинской помощи жителям села.
Реорганизационная перестройка касалась совершенствования выездных форм работы на селе. Одним из методов приближения специализированной медицинской помощи к населению сельских муниципальных образований является функционирование отделения плановой и экстренной консультативной помощи (далее - ОПЭКП) Областного центра медицины катастроф. Отделение имеет хорошую материальную базу, оснащено средствами связи и оповещения. Специалисты отделения оказывают экстренную медицинскую помощь наиболее тяжелым больным по 49 специальностям в районах области.
Ежегодно проводится более 1000 выездов в ЦРБ области, оказывается помощь почти 1,5 тыс. больных, выполняется более 300 операций на месте, около 400 пациентов эвакуируются в областные ЛПУ. В современных реанимобилях при расширении критерия транспортабельности увеличилось число эвакуированных больных.
Плановая консультативная помощь в районах области оказывается специалистами государственных учреждений здравоохранения, которые при выезде проводят консультативный прием; оказывают методическую помощь врачам района; проверяют работу служб ЦРБ; контролируют качество работы сельских ЛПУ района.
В состав бригады включаются специалисты - параклиники с оборудованием: ФГДС, аппарат УЗИ с набором датчиков. По заявкам ЦРБ к выезду привлекаются врачи специализированных диспансеров: онкологи, фтизиатры, психиатры, дерматовенерологи. Пациенты на консультацию к областным специалистам отбираются врачами ЦРБ, заранее оповещаются, проходят предварительное обследование в ЦРБ. Средняя нагрузка на 1 специалиста на выезде составляет 20 пациентов.
В целях контроля качества медицинской помощи в районах проводятся плановые выездные заседания медицинских Советов областных ЛПУ в ЦРБ.
Планомерная консультативно-методическая и экспертная работа областных ЛПУ в районах области способствует повышению профессионального уровня сельских медицинских работников, позволяет приблизить высококвалифицированную узкоспециализированную медицинскую помощь к населению районов.
В области особое внимание уделяется преемственности между ЦРБ и сельскими ЛПУ. Налажена система оказания медицинской помощи жителям сельских поселений района силами специалистов ЦРБ методом плановой выездной работы в села района. Согласно представленной модели на базе каждой ЦРБ были созданы по одной - две комплексной выездной врачебной бригаде, ведущих регулярные приемы пациентов в селах района. В ЦРБ организованы комплексные врачебные участки, которые предусматривают обслуживание участковыми терапевтами и педиатрами не только жителей райцентров, но и прикрепленных сел.
Выездная врачебная бригада центральной районной больницы (участковый терапевт, узкие специалисты, параклиники)
Регулярные еженедельные выезды участковых врачей и узких специалистов в села района позволили создать систему приближения специализированной врачебной помощи к населению сельских муниципальных образований.
Для выездов врачебных бригад закуплены санитарные автомобили, оснащенные переносным диагностическим и лечебным оборудованием: электрокардиографами, аппаратами УЗ - диагностики, фиброгастроскопами, глюкометрами, укладками для забора клинических и биохимических анализов крови. На базе ЦРБ созданы рабочие кабинеты для участковых врачей, разработан программный комплекс врача выездной врачебной бригады.
За 2 года работы врачами выездных врачебных бригад в селах осмотрено более 300 тыс. пациентов, зарегистрировано 17 тыс. больных с впервые выявленными заболеваниями, 40% из которых взяты на диспансерное наблюдение, ежегодно на выездном оборудовании выполняется 100 тыс. анализов крови, 35тыс. определений сахара крови, 45 тыс. ЭКГ, 35 тыс. тонометрий, более 8 тыс. УЗИ и почти 500 ФГДС. На стационарное лечение в ЦРБ направляется ежегодно почти 2,5 тыс. больных, в межрайонные центры -более 1 тыс., около 100 тыс. пациентов получают амбулаторное лечение.
Одним из показателей эффективности деятельности выездных врачебных бригад является регистрация первичной заболеваемости. Всего выявлено больных с впервые установленным диагнозом 8,8 тыс. человек (20,2%),на диспансерный учет взяты 36,9% пациентов.
Одной из серьезных проблем сельского здравоохранения являлась проблема оказания стоматологической помощи. Распространенность кариеса и связанных с ним осложнений в регионе достаточно велика во всех возрастных группах населения, так как содержание фтора в воде ниже уровня потребности для сохранения структуры зубной эмали. Для решения проблемы оздоровления зубов предпринимаются меры профилактического характера. Однако, доступность этих мер на селе была значительно снижена, что потребовало организационных решений на уровне Правительства области, направленных на приближение стоматологической помощи к населению. В модели приближения медицинской помощи жителям села организовано оказание стоматологической помощи передвижным стоматологическим кабинетом. Оригинальная конструкция передвижного стоматологического кабинета была разработана и воплощена в жизнь на предприятиях г. Пензы с учетом природных и климатических условий с использованием передовых технологий в области стоматологии. В области работают 36 ПСК.
