Содержание к диссертации
Введение
CLASS ГЛАВА 1. Обзор литературы . 10-3 CLASS 3
ГЛАВА 2. Методика, организация и этапы исследования 34-55
2.1. Характеристика базы исследования 34-41
2.2. Методика, организация и этапы исследования 41-55
ГЛАВА 3. Оценка состояния здоровья насения челябинской области 56-74
3.1. Характеристика показателей заболеваемости по обращаемости населения Челябинской области 56-65
3.2. Анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности населения Челябинской области. 65-74
ГЛАВА 4. Анализ организации клинико-экспертной работы в лечебно-профилактических учреждениях челябинской области 75-109
4.1. Оценка профессиональных функций клинико-экспертной работы должностных лиц-экспертов лечебно-профилактических учреждений Челябинской области ... 75-94
4.2. Медицинская, социально-экономическая и профессиональная характеристика должностных лиц-экспертов Челябинской области 94-109
CLASS ГЛАВА 5. Совершенствование организации ведомственного контроля качества медицинской помощи в лечебно- профилактических учреждениях челябинской области - CLASS 110-131
Заключение 132-141
Выводы 142-143
Предложения 144-148
Список литературы 149-180
Приложения 181-199
- Характеристика показателей заболеваемости по обращаемости населения Челябинской области
- Анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности населения Челябинской области.
- Оценка профессиональных функций клинико-экспертной работы должностных лиц-экспертов лечебно-профилактических учреждений Челябинской области
- Медицинская, социально-экономическая и профессиональная характеристика должностных лиц-экспертов Челябинской области
Введение к работе
Одна из важнейших социальных задач государства - снижение заболеваемости, инвалидности и смертности населения страны. Негативная тенденция демографических показателей здоровья, сужение режима воспроизводства трудовых ресурсов из-за убыли наиболее важных в экономическом отношении возрастных групп и увеличение доли лиц пенсионного возраста требуют особого внимания к состоянию здоровья населения (Лисицын Ю.П., 1998; Подлужная М.Я. и соавт., 2003; Овчаров В.К. и соавт., 2002; Бабенко А.И., 2002; Ярославцев А.С., 2002).
Такие явления, как слабая социальная и правовая защищенность, снижение качества медицинской помощи, поддерживают высокий уровень заболеваемости и смертности населения (Саркисов К.А., Николаева Е.В., 2002).
Снижение заболеваемости, вызывающей временную утрату трудоспособности, зависит от организации контроля качества медицинской помощи и экспертизы временной нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях (Соколова Л.Г., 2000; Круглякова И.П., Ваганова Л.И., 2000; Берке П.М., 2002; Бунин В.Н. и соавт., 2002; Бобоедова Ю.В. и соавт., 2003).
В последние годы отмечается тенденция усиления значимости здравоохранения в формировании общественного здоровья. При близких уровнях распространения патологии смертность населения от основных причин в нашей стране существенно выше, чем в других странах, то есть очевидны проблемы в лечении и диагностике заболеваний (Рюмина Г.Я., Харьков Т.Л., 1983; Какорина Е.П., 2000; Лисицын Ю.П., 2002; 2003; Максимова Т.М., 2004).
Реформирование системы здравоохранения в условиях рыночной экономики и недофинансирования отрасли ставит первоочередными для решения - вопросы обеспечения прав пациента на получение своевременной и качественной медицинской помощи. Система обеспечения качества медицинской помощи лечебно-профилактических учреждений создавалась десятиле-
тиями. Сегодня эта система продолжает функционировать, хотя общепризнанно, что ее эффективность снизилась. Системе не хватает системности, ясности и последовательности (Мыльникова И.С., 1999; Щепин О.П., Старо-дубов В.И., Линденбратен А.Л., Галанова Г.И., 2002).
Как утверждают В.З. Кучеренко (1994), А.Л. Линденбратен и соавторы (1999), В.П. Зимин (1999), О.П. Щепин и соавторы (2002), В.Ф. Чавпецов В.Ф. и соавторы (2003), Donabedian А. (1966, 1969, 1993), Maxwell R. (1984), H.V. Vuory (1982), Laffel G., Blumenthal D. (1989), N. Blak (1990, 1992), Mant J. et al. (1995) и другие авторы, до сих пор не принято единых согласованных понятий «качество медицинской помощи» и «управление качеством медицинской помощи». В отечественной и зарубежной литературе описано множество различных методических подходов к оценке качества медицинской помощи.
В связи с чем, в разных регионах предпринимаются попытки разработки новой или совершенствования существующей системы ведомственного контроля качества, формирования экспертной оценки технологического процесса оказания медицинской помощи на основе стандартизации медицинской помощи с ориентацией на конечный результат.
Понятие ведомственного контроля введено Приказом МЗ РФ ФФОМС от 24.10.96г. № 363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ» (1996). По мнению В.И. Стародубова и соавторов (1998), ведомственному контролю качества отводится особая роль, как основному виду, осуществляемому органами здравоохранения всех уровней.
Реализация данного приказа создала предпосылки для формирования в стране единой системы управления качеством - экспертной оценке технологического процесса оказания медицинской помощи (диагностики, лечения, экспертизы) и выявления отклонений от заданных параметров. Процессуальный подход призван ответить на вопрос: как соблюдается технология лечебно-диагностического процесса.
Однако процессуальное направление ведомственного контроля не лишено недостатков (Савельева Е.Н., 1998, 2003; Авксентьва М.В. и соавт., 2004). Оно не свободно от субъективизма и основано на определенных технологических стандартах, отношение ученых к которым неоднозначно.
По мнению В.П. Зимина (1999), В.И. Калиниченко (1999), B.C. Кудрина и соавторов (2000), Т.Г. Павленко (2000), Е.И. Лок и соавторов (2001), А.И. Панова и соавторов (2002), В.Ф. Клименко и соавторов (2002), СВ. Шойко (2003), А.А. Борщевой и соавторов (2003), анализы результатов внедрения процессуального направления ведомственного контроля качества свидетельствуют о положительной динамике частоты выявления дефектов лечебно-диагностического процесса.
Для создания непрерывной и эффективной системы оценки результатов лечебно-диагностического процесса, в том числе мониторинга дефектов, необходимы взаимосвязь и координация, планирование и выполнение мероприятий по улучшению качества медицинской помощи. Вместе с тем, нередко в лечебно-профилактических учреждениях отсутствует комплексный подход к организации ведомственного контроля качества (Шиленко Ю.В. и соавт., 2002; Материалы Коллегии МЗ РФ, 2003).
Одним из важных аспектов в управлении качеством лечебно-диагностического процесса является клинико-экспертная оценка оказания медицинской помощи при экспертизе временной и стойкой утраты трудоспособности, которая, в свою очередь, требует повышения эффективности и оптимизации работы. Недостаточное количество работ, комплексно освещающих деятельность такого важного звена во всей системе здравоохранения как организация клинико-экспертной работы и экспертизы качества лечебно-диагностического процесса лечебно-профилактических учреждений, предопределило актуальность исследования.
На территории Челябинской области медико-социальные исследования по специальности «общественное здоровье и здравоохранение», направ-
ленные на изучение организации клшшко-экспертной работы, действующего процессуального направления ведомственного контроля качества медицинской помощи не проводились.
Цель исследования. На основании комплексного медико-социального исследования изучить эффективность организации клшшко-экспертной работы лечебно-профилактических учреждений Челябинской области и разработать рекомендации по ее совершенствованию в современных условиях.
Задачи исследования.
Изучить состояние проблемы по данным отечественных и зарубежных источников литературы, разработать план и программу исследования, дать характеристику общей заболеваемости по обращаемости и с временной утратой трудоспособности населения, выявить особенности организации клшшко-экспертной работы лечебно-профилактических учреждений.
Оценить эффективность организации процессуального направления ведомственного контроля качества медицинской помощи и экспертизы временной нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях.
Разработать рекомендации по совершенствованию организации кли-нико-экспертной работы лечебно-профилактических учреждений.
Объект исследования. 1. Пациенты лечебно-профилактических учреждений Челябинской области. 2. Врачи-эксперты, осуществляющие клини-ко-экспертной работы в лечебно-профилактических учреждениях Челябинской области.
Единица наблюдения. 1. Пациент лечебно-профилактических учреждений Челябинской области. 2. Врач-эксперт лечебно-профилактического учреждения Челябинской области.
Научная новизна исследования заключается втом, что впервые создан медико-социальный, экономический и профессиональный портрет врача-эксперта. Определены особенности организации и приоритетные факторы, влияющие на нагрузку врачей-экспертов лечебно-профилактических учреж-
дений, среди них выделены управляемые. Полученные данные позволили найти новый методологический подход к расчету нагрузки данных специалистов.
Дана медико-социальная, экономическая и профессиональная характеристика врачей-экспертов, проводящих клинико-экспертную работу в лечебно-профилактических учреждениях. Выявлены положительные и отрицательные факторы, влияющие на удовлетворенность работой врача-эксперта.
Научно-практическая значимость исследования определяется тем, что дана оценка эффективности действующего в течение четырех лет (до применения карт экспертной оценки - 1998 год и после - 2002 год) процессуального направления ведомственного контроля качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях Челябинской области.
Разработан комплекс мероприятий по повышению эффективности организации клинико-экспертной работы лечебно-профилактических учреждений Челябинской области.
Разработаны нормативы клинико-экспертной работы, единая методика проведения экспертизы и оценки качества медицинской помощи как заведующими подразделениями, заместителями главного врача, так и клинико-экспертными комиссиями.
Подготовлены методические рекомендации «Организация экспертизы ведомственного контроля качества медицинской помощи, оказываемой населению Челябинской области» (2001) и «Организация ведомственного контроля качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях Челябинской области» (2004).
Внедрение в практику. Результаты исследования применяются в процессе преподавания на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Росздрава и при подготовке курсантов в ГОУ ДПО «Челябинский областной центр до-
полнительного профессионального образования специалистов здравоохранения».
Используются в практической деятельности Министерства здравоохранения Челябинской области, Челябинского областного фонда обязательного медицинского страхования, а также учреждений здравоохранения: клиники Челябинской государственной медицинской академии, Государственного медицинского лечебно-профилактического учреждения здравоохранения «Челябинская областная клиническая больница», муниципальных учреждениях здравоохранения Городской клинической больницы №10 города Челябинска и Сосновской центральной районной больницы.
На защиту выносятся следующие положения:
Медико-социальная, экономическая и профессиональная характеристика врачей-экспертов, проводящих клинико-экспертные работы в лечебно-профилактических учреждениях. Факторы, влияющие на удовлетворенность работой врачом-экспертом.
Особенности организации клинико-экспертной работы, расчет нагрузки и факторы, влияющие на нагрузку врачей-экспертов лечебно-профилактических учреждений.
Эффективность организации процессуального направления ведомственного контроля качества медицинской помощи, экспертизы временной нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях.
Комплекс мероприятий для повышения эффективности организации клинико-экспертной работы.
Апробация работы. По материалам исследования опубликовано 19 печатных работ. Основные положения диссертации представлены на коллегиях Главного управления здравоохранения администрации Челябинской области (2001, 2002), областных межведомственных конференциях экспертов системы здравоохранения, фондов обязательного и медицинского страхования и Главного управления социальной защиты (2001, 2002, 2003, 2004).
Кроме того, результаты диссертационной работы докладывались на совещаниях и конференциях областного уровня, на совместном заседании кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Росздрава и представителей практического здравоохранения.
Объем и структура работы.
Диссертационное исследование изложено на 128 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и предложений, указателя литературы, приложений. Структура исследования обусловлена поставленными задачами. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 14 рисунками и 6 схемами. Указатель литературы содержит 282 источника, в том числе 45 зарубежных.
Характеристика показателей заболеваемости по обращаемости населения Челябинской области
Показатели заболеваемости по обращаемости и с временной утратой трудоспособности населения формируют среду для клинико-экспертной работы и определяют потребность населения в медико-социальной защите. В связи с чем, мы посчитали необходимым дать характеристику заболеваемости по обращаемости и с временной утратой трудоспособности.
Формирование показателей заболеваемости по обращаемости зависит от возрастной структуры населения (О демографической ситуации в Челябинской области, 2003; Динамика естественного движения населения Челябинской области, 2003) - таблица 3.1.1.
В таблице 3.1.1 можно видеть, что в возрастно-половой структуре населения области в 2002 году по сравнению с 1998 годом наблюдается тенденция, как для мужского, так и для женского пола, увеличения числа лиц трудоспособного (15-49 лет), а также молодого (15-29 лет) возраста, лиц 50 лет и старше и сокращения количества детей (р 0,05).
В результате общая демографическая нагрузка на трудоспособное на селение с 1998 по 2002 годы снизилась с 732 до 644 на 1000 человек трудоспособного возраста. Снижение произошло преимущественно за счет детей (с 372 на 1000 человек трудоспособного возраста в 1998 до 305 в 2002 году соответственно), что свидетельствует о постарении населения.
Уровень демографической нагрузки в 2002 году в Челябинской области выше, чем в Уральском федеральном округе (597), но на уровне показателей по России (648) в целом. А.С. Ярославцев (2002) приводит данные демографической нагрузки в Поволжском районе за 2000 год - 589,5 на 1000 человек трудоспособного возраста, в республике Калмыкии - 405,5, Татарстан - 324,7, соответственно (в Челябинской области в 2000 году - 684 соответственно).
В структуре населения Челябинской области доли лиц в возрасте 0-14, 15-49 и 50 лет и старше представлены как 16,8%, 54,1% и 29,1%. Оценивая возрастную структуру населения области можно отнести ее к регрессивному типу, население - к демографически «старому», характеризующемуся преобладанием лиц старше 50 лет над детьми (Полунина Н.В., 1998).
Для социально-экономического развития территории удельный вес пожилого населения не должен превышать 14,0%. В противном случае это усугубляет социальную и экономическую ситуацию (Бабенко А.И., 2002).
Одним из важных критериев общественного здоровья является показатель средней продолжительности ожидаемой жизни (таблица 3.1.2).
За период исследования уровень показателей имеет тенденцию к снижению.
Обращает внимание, что показатели средней продолжительности ожидаемой жизни населения как в Челябинской области, так и в России значительно ниже таковых в развитых экономических странах. Например, по данным Ю.М. Комарова (1997), в Англии этот показатель составляет 74 года у мужчин и около 80 лет у женщин, в Финляндии 75 лет у мужчин и более 80 лет у женщин и в Японии около 80 лет у мужчин и более 83 лет у женщин.
На начало 2002 года средний возраст населения области (37,7 года) -на уровне показателей по Российской Федерации в целом (37,8 года). Женщины в среднем старше мужчин на 4,8 года (39,9 и 35,1 соответственно).
Показатель заболеваемости по обращаемости находится в прямой зависимости от уровня обеспеченности населения врачебными кадрами и характеризует уровень врачебной доступности. Заболеваемость с фельдшерского приема в учет и анализ не включается (Блохин А.Б и соавт., 2003; Макси-менко Л.Л., Курьянов А.К., 2003; Линденбратен А.Л., 2004).
В целом по области и изучаемым территориям с 1998 по 2002 годы отмечается ухудшение состояния здоровья населения: последовательно увеличилась общая заболеваемость по всем возрастным группам (рисунок 3.1.1). Взрослые - с 1105,0 на 1000 населения в 1998 году до 1162,0 в 2002 году, подростки - с 1463,0 до 1823,0, дети - с 1866,0 до 2120,0, соответственно, (р 0,05).
Однако удельный вес заболеваемости по обращаемости взрослого населения Челябинской области за 2002 год ниже, чем по Российской Федерации в целом, который составляет 1227,1 на 1000 населения.
Социальная и медицинская характеристики населения анализируемых территорий нами изучены по данным выкопировки сведений из медицинских карт амбулаторных больных (форма 025у) поликлиник Городской клинической больницы № 10 города Челябинска и Сосновской Центральной районной больницы и из медицинских карт стационарных больных (форма ООЗу), госпитализированных в Челябинскую областную клиническую больницу.
Характер занятости населения. Основная масса жителей Ленинского района города Челябинска, обратившихся за медицинской помощью в 2002 году, работает в государственных бюджетных организациях (47,8%) и 43,5%о - в коммерческих организациях, фирмах, акционерных обществах; 2,6% - это частные предприниматели, остальные (6,1%) - в администрации района, налоговых органах, пожарной инспекции, органах внутренних дел и т.д.
Большинство населения, обратившегося за медицинской помощью в 2002 году в Сосновскую центральную районную больницу, работает в государственных бюджетных организациях (74,3%), 19,7% - на сельскохозяйственных предприятиях, 1,2% - частные предприниматели, остальные (4,8 %) -на различных предприятиях города Челябинска.
Анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности населения Челябинской области.
Здесь класс болезней органов пищеварения вышел на пятое место, болезни костно-мышечной и соединительной ткани на шестом месте. Следующий раздел главы посвящен анализу заболеваемости с временной утратой трудоспособности населения Челябинской области. Анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности населения Челябинской области.
В результате проведенного корреляционного анализа установлена прямая сильная связь показателей общей заболеваемости населения Челябинской области по обращаемости и показателей временной нетрудоспособности по заболеваниям с 1998 по 2002годы (г = 0,784 ± 0,08).
В динамике за пять лет наблюдения основные показатели заболеваемости с временной утратой трудоспособности населения Челябинской области представлены на рисунках 3.2.1 и 3.2.2.
По Российской Федерации в 2001 году показатель заболеваемости с временной утратой трудоспособности в случаях по всем причинам был ниже, чем в Челябинской области, в 2002 году- 73,2 на 100 работающих, по заболеваниям - 62,1, но практически равен в днях временной нетрудоспособности - 963,7 и 868,3 соответственно, что определило большую среднюю длительность случая временной нетрудоспособности жителя России, чем жителя Челябинской области, на 0,7 дня (13,2 дня) по всем причинам и на 0,9 дня (14,0 дней) по заболеваниям (р 0,5 по всем показателям).
В Челябинской области наблюдается иная, чем в Российской Федерации в целом, тенденция: отмечается рост случаев, снижение числа дней с временной утратой трудоспособности на 100 работающих как в целом по всем причинам, так и по заболеваниям.
С 2000 года динамика снижения заболеваемости в днях нетрудоспособности регистрируется и Челябинским Региональным отделением фонда социального страхования: 2000 год - 804,4, 2001 год - 736,3, 2002 год -695,4. За последние пять лет активизировано комплексное межведомственное взаимодействие Главного управления здравоохранения Челябинской области и Челябинского регионального отделения Фонда социального страхования (Соколова Я.Г., 2002).
Удельный вес невыхода на работу по социальным причинам уменьшился с 17,9 % в 1998 году до 15,5% в 2002 году в случаях и с 11,6% до 11,0% в днях, что можно объяснить напряженной обстановкой на рынке труда и боязнью потерять не только часть заработка, но и рабочее место.
Показатели заболеваемости с временной утратой трудоспособности населения Челябинской области за 1998-2002 годы на 100 работающих представлены на таблице 3.2.1 (Приложение 11).
За период наблюдения регистрируется рост случаев болезней крови, кроветворных органов и отдельных нарушений, вовлекающих иммунный механизм, в 2 раза (с 0,1 случая в 1998 году до 0,2 в 2002 году на 100 работающих), в 1,7 раза - осложнений беременности, родов и послеродового периода (1,45-2,5), в 1,3 раза - психических расстройств и расстройств поведения (0,78-1,0). По всем остальным классам болезней регистрируется снижение показателей.
В отличие от показателей заболеваемости с временной утратой трудоспособности по Российской Федерации (2001) в Челябинской области (2002) в 1,2 раза выше уровень показателей случаев болезней органов дыхания («Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 2001 году»).
В структуре заболеваемости с временной нетрудоспособностью как в целом по Челябинской области, так и по изучаемым территориям шесть ведущих ранговых мест занимают следующие классы болезней: органов дыхания, костно-мышечной системы и соединительной ткани, травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин, болезни системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы (рисунок 3.2.3).
Структура заболеваемости с временной нетрудоспособностью за 2002 год населения Челябинской области и изучаемых территорий отличается от таковой по Российской Федерации в целом: здесь на шестом месте - болезни мочеполовой системы, по Российской Федерации - беременность, роды и послеродовой период.
Сопоставление общей структуры заболеваемости основных классов временной нетрудоспособности по полу и возрасту подтвердило наличие некоторых ее особенностей и различий, что и представлено в таблицах 3.2.2 и 3.2.3 (Приложение 12 и 13).
На первом ранговом месте в случаях среди мужчин (41,5%) и женщин (43,0%) - болезни органов дыхания. На втором месте у мужчин - травмы, отравления и другие последствия внешних причин (11,3%); у женщин - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (10,6%).
Оценка профессиональных функций клинико-экспертной работы должностных лиц-экспертов лечебно-профилактических учреждений Челябинской области
Взаимодействие элементов системы организации клинико-экспертной работы лечебно-профилактических учреждений представлено на схеме 4.1.1.
Элементы системы, участвующие в лечебно-диагностическом процессе, осуществляют клинико-экспертные работы в лечебно-профилактических учреждениях.
Элементы системы вне лечебно-профилактических учреждений формируют необходимый уровень знаний участвующих в лечебно-диагностическом процессе и осуществляющих клинико-экспертные работы, воздействуют на организацию данной работы в лечебно-профилактических учреждениях.
Должность заместителя главного врача по клинико-экспертной работе устанавливается Приказом МЗ СССР от 31.05.79 г. № 560 «Штатные нормативы медицинского, фармацевтического, педагогического персонала и работников кухонь областных, краевых и республиканских больниц» (1979) в лечебно-профилактических учреждениях, где полагается не менее 25 должностей врачей, ведущих амбулаторный прием. Введение должности в стационаре Приказами МЗ не предусмотрено.
Штатные нормативы медицинского персонала по основным типам учреждений были разработаны и утверждены около четверти века тому назад (по областным и городским больницам в 1979 году, центральным районным, районным, и участковым больницам - в 1978 году, городским поликлиникам - 1982 году), а по ряду учреждений нормативные документы имеют и более давний срок утверждения (Шипова В.М., 2002). Должность медицинской сестры как помощника заместителя главного врача по клинико-экспертной работе нормативными документами не предусмотрена.
По мере издания Министерством Здравоохранения РФ новых приказов, предполагающих расширение круга вопросов, которые следует решать комиссионно, через клинико-экспертнную комиссию, функции и объем работы клинико-экспертнной комиссии постепенно расширяются.
Распределение экспертов по занимаемой ими должности представлено на рисунке 4.1.1. учреждений введены должности заместителей по клинико-экспертной работе или врача-эксперта, в остальных клинико-экспертную работу выполняют совместители - заместители по лечебно-диагностической работе и по поликлинике.
Новая форма учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения - форма № 035/у-02 - введена Приказом Минздрава РФ от 21.05.2002 № 154 «О введение формы учета клинико-экспертной работы в лечебно-профилактических учреждениях» (2002). Журнал учета содержит двадцать одну графоклетку. Срок хранения журнала пять лет, что подтверждает важность информации и предполагает четкое, аккуратное заполнение документа. Заключения по каждому случаю комиссионного разбора должны быть записаны в журнал учета и подтверждены подписью членов клинико-экспертной комиссии. Таким образом, оформление заседания клинико-экспертной комиссии требует специальной подготовки и довольно объемного документооборота.
Справиться с таким объемом работы без привлечения помощника при выполнении клинико-экспертных функций (врач-эксперт, медицинская сестра, секретарь клинико-экспертной комиссии) трудно. Поэтому многие главные врачи используют право, данное им Приказом Минздрава СССР от 10.02.88 № 90 «О расширении прав руководителей учреждений здравоохранения» (1988) и циркулярным Письмом Минздрава СССР от 16.02.88 № 02-14/22-13 «О порядке применения Приказа МЗ СССР от 10.02.88 № 90 «О расширении прав руководителей учреждений здравоохранения» (1988), которые разрешают проводить замену должностей в пределах установленной учреждению численности должностей и фонда заработной платы, а также одной категории персонала. Некоторые главные врачи находят возможность усилить клинико-экспертную комиссию должностью секретаря клинико-экспертной комиссии (совмещение на время работы клинико-экспертной комиссии) либо, что значительно прогрессивнее, вводят постоянные должности врача-эксперта или медицинской сестры.
Имеют подчиненного по клинико-экспертной работе немного больше половины экспертов - 64,5%, остальные выполняют всю подготовительную и текущую, организационно-техническую работу (работа с документами, подготовка отчетов, подготовка к совещаниям различного уровня, реализация результатов контрольных проверок деятельности врача) сами, что значительно снижает производительность и качество труда. По должности в 54,3% случаях это медицинская сестра, в 4,4% - врач эксперт, в 4,3% - одновременно врач-эксперт и секретарь клинико-экспертной комиссии, в 2,2% -врач эксперт и медицинская сестра и в 34,8%) - секретарь клинико-экспертной комиссии, работающий только в часы работы клинико-экспертной комиссии.
Отмечена прямая сильная зависимость между занимаемой должностью врача-эксперта и наличием подчиненного (г=0,84±0,14). Наибольшее количество подчиненных у заместителей по клинико-экспертной работе (73,2 на 100 обследованных), меньше у заместителей по поликлинике (33,3) и по лечебно-диагностической работе (28,6 соответственно) (р 0,05).
Это объяснимо, так как для заместителя по клинико-экспертной работе данная работа - основная деятельность, в то время как для заместителей по поликлинике и по лечебно-диагностической работе - совмещаемая.
Также именно заместители по клинико-экспертной работе (в 77,6%) преимущественно возглавляют в лечебно-профилактических учреждениях клинико-экспертные комиссии и обеспечивают условия для ее эффективной работы (в 19,7% - заместители по лечебно-диагностической работе, в 2,7%) — заместители по поликлинике).
Медицинская, социально-экономическая и профессиональная характеристика должностных лиц-экспертов Челябинской области
Решение Коллегии МЗ РФ от 17.12.2002 года еще раз подтвердило тот факт, что медицинские кадры являются главным ресурсом системы здраво охранения и в значительной степени определяют уровень ее жизнедеятельности, результативности и перспективного развития.
Цель данного этапа диссертационного исследования - изучение медико-социальных и профессиональных аспектов деятельности должностных лиц-экспертов лечебно-профилактических учреждений Челябинской области.
Для достижения поставленной цели нами использованы методы: социологический, социально-гигиенический, логистический, экспертных оценок и хронометраж рабочего времени. Социологический метод реализован в виде анкетирования должностных лиц-экспертов лечебно-профилактических учреждений Челябинской области. Анкетированием охвачено 86,4% всех должностных лиц - экспертов ведомственного контроля качества Челябинской области.
Распределение врачей-экспертов по полу таково, что среди экспертов преобладают женщины (82,9%, мужчин - 17,1%»). Е.А. Тишук, П.Е. Чесноков (1999), Г.Н. Гончарова с соавторами (2002) при проведении социологических исследований также отмечают преобладание женщин среди руководителей органов здравоохранения. Данный факт можно связать только с более высокой распространенностью женщин среди врачей - организаторов здравоохранения, причиной которой является диспропорция по полу как в целом среди населения, так и по отрасли (1:4). Одновременно труд эксперта предусматривает такие психо-физиологические особенности, связанные с полом, как терпение, усидчивость, кропотливость, более свойственные женскому характеру.
Нами проанализировано повозрастное распределение экспертов (рисунок 4.2.1).
В возрасте 20-29 лет - 7,7%» мужчин, женщин нет; 30-39 лет - 7,7% мужчин и 4,8% женщин; 40-49 лет - 46,2% мужчин и 42,9% женщин; 50-59 лет - 23,1%) мужчин и 44,4% женщин; старше 60 лет - 15,3% мужчин и Таким образом, средний возраст экспертов составил 49,2±2,3 года, у женщин-экспертов несколько выше - 50,7±2,5 года, чем у мужчин -47,9±1,9 года. Более половины обследованных респондентов (56,6%) по возрасту находятся в предпенсионном и пенсионном возрасте.
При анализе нами учитывались различные виды стажа - общий медицинский, врачебный и стаж работы эксперта (рисунок 4.2.2).
В соответствии с Положением о заместителе руководителя государственного (муниципального) лечебно-профилактического учреждения по клинико-экспертнои работе на должность заместителя по клинико-экспертной работе назначается квалифицированный специалист с высшим медицинским образованием, имеющий опыт лечебной и организационной работы и прошедший специализацию по клинико-экспертной работе или экспертизе временной нетрудоспособности со стажем работы не менее пяти лет.
Мы разделяем мнение И.М. Старовойтовой (1999), что лучше, когда врачебный стаж работы даже не пять, а десять лет, так как для решения некоторых вопросов, входящих в компетенцию заместителя по клинико-экспертной работе, требуется как профессиональный, так и жизненный опыт. В нашем исследовании экспертов со стажем работы врача менее пяти лет -2,6%. Наибольшее количество экспертов, как в целом - 78,7%, так женщин (79%) и мужчин (76,9%), имеет общий стаж работы и стаж работы врача более 20 лет, с преобладанием более 25 лет - в целом 70,7%, у женщин 71%», у мужчин 69,2%.
Однако совершенно иная ситуация наблюдается по стажу работы экспертом; более половины - 52,0%» в целом (мужчины - 53,8%», женщины -51,6%) работают экспертами менее пяти лет, в том числе менее 1 года -15,4% мужчин и 9,7% женщин.
Среднее значение стажа в должности эксперта (8,1±0,8 года) более чем в 3 раза ниже общего стажа (25,9±1,3 года) и стажа работы врача (24,6± 1,5 года) (р 0,05).
Таким образом, в последние годы в Челябинской области значительно обновлен состав экспертов, что ставит задачу планирования и подготовки резерва. Не проходили курсы усовершенствования по социальной гигиене и организации здравоохранения (специальность - общественное здоровье и здравоохранение) за последние пять лет 30,3% экспертов, из них большинство -со стажем работы эксперта менее пяти лет (78,7%).
Мы разделяем мнение B.C. Преображенской и соавторов (2002), что оптимизация кадрового обеспечения не может решаться с позиции количественных критериев. Мы считаем, что в контексте совершенствования кадро-вых ресурсов очевидна необходимость планомерного формирования и совершенствования системы подготовки, повышения квалификации резерва должностных лиц-экспертов. Улучшение работы врачей любой специальности невозможно без создания действенного, хорошо подготовленного резерва, порядок формирования которого утвержден Приказом МЗ РФ от 20.08.98 № 252 (1998). Однако специальность врача-эксперта Приказом МЗ РФ от 27.08.99 года № 337 «О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения» (1999) отсутствует, поэтому в программах последипломной подготовки отсутствуют специальные тематические циклы усовершенствования по вопросам клинико-экспертной работы для экспертов.
Суммарное распределение врачей-экспертов по семейному положению таково: среди женщин замужем 72,8%, 14,2% - вдовы, 6,6% - не замужем, проживают одни, с родителями, родственниками, 6,4% разведены. Женаты -78,5% опрошенных мужчин, разведены 7,1%, проживают в незарегистрированном браке - 6,9%, 5,1%) - вдовцы и 2,4% - не женаты, проживают одни, с родителями. Данные нашего исследования согласуются с данными эпидемиологического популяционного исследования: 72,5% всего населения Челябинской области состоят в семейном браке, доля женатых мужчин 73,1%, замужних женщин 72,1% (Волкова Э.Г. и соавт., 2003).
