Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Профилактика и ее ведущий метод -диспансеризация - на уровне амбулаторно-поликлинического звена в Российской Федерации (история, современное состояние, перспективы развития) 10
Глава 2. Методика и организация исследования 42
2.1 Характеристика баз
2.2 Методика исследования 42 53
2.3 Организация исследования 60
Глава 3. Изучение профилактической работы в амбулаторно-поликлинических учреждениях до и в ходе реализации приоритетного национального 62
3.1 Изучение профилактической работы врачей 2001-2004гг. 62
3.2 Анализ проведения дополнительной диспансеризации в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» 78
Глава 4. Социологические аспекты профилактической деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений 95
4.1 Изучение мнения населения по вопросам профилактики 95
4.2 Изучение мнения врачей-терапевтов участковых по вопросам профилактики 104
4.3 Изучение мнения руководителей амбулаторно-поликлинических учреждений о проблемах организации профилактической работы 1 07
Глава 5. Организационно-методические подходы к повышению качества и эффективности профилактической работы врачей-терапевтов участковых и их медико-социальная результативность 113
5.1. Оценка результативности внедрения предложений по повышению качества и эффективности профилактической работы по итогам 2005-2006гг. 125
Заключение 128
Выводы 135
Предложения 137
Список литературы 140
- Характеристика баз
- Изучение профилактической работы врачей 2001-2004гг.
- Анализ проведения дополнительной диспансеризации в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье»
- Изучение мнения врачей-терапевтов участковых по вопросам профилактики
Введение к работе
АктуаЛЬНОСТЬ рабОТЫ. В Посланиях Федеральному собранию Российской Федерации (май, 2005, 2006) Президент РФ, оценивая ситуацию в отечественном здравоохранении, отметил важность первоочередного решения проблемы обеспечения доступности и высокого качества медицинской помощи, возрождения профилактики заболеваний как традиции российской медицинской школы.
На сегодняшний день приоритетным направлением реформирования отрасли является реструктуризация первичной медико-санитарной помощи со смещением акцентов от дорогостоящего стационарного к амбулаторно-поликлиническому звену с интенсификацией использования ресурсной базы поликлиник, где должна в полной мере осуществляться работа как по профилактике в целом, так и по ее ведущему методу - диспансеризации (Денисов И.Н, 2003-2006; Щепин О.П., 2003-2006; Нечаев B.C., 2003; Стародубов В.И., 2005-2006; Щепин В.О., Петручук О.Е., 2006).
Сложившееся в последние несколько лет осознание того, что амбулатор-но-поликлиническая служба является ведущим и важнейшим сектором здравоохранения, идеальным плацдармом для развития собственно профилактического направления в медицине, от которого зависит эффективность и качество деятельности всей системы (Щепин О.П., Щепин В.О., 2002; Денисов И.Н., 2003; Хальфин Р.А., 2003; Стародубов В.И., 2004), наконец-то перешло в реальные действия, пусковым механизмом которых явился приоритетный национальный проект «Здоровье».
Главную роль в повышении эффективности деятельности амбулаторно-поликлинической службы должны играть экономические методы управления, основным из которых является обеспечение адекватной и стимулирующей оплаты труда (Линденбратен А.Л., 2003; Кадыров Ф.Н., 2004; Шамшурина Н.Г.,
5 2005). В рамках реализации национального проекта «Здоровье» медицинский персонал первичного звена обеспечен дополнительными выплатами, предназначенными стимулировать персонал на лучшее и качественное оказание медицинской помощи (Стародубов В.И., 2005). Однако на сегодняшний день эти выплаты являются гарантированными, недифференцированными, поэтому не могут в полной мере способствовать повышению качества профилактической помощи и стимулировать активные действия профилактического характера как на уровне учреждения, так и на уровне отдельного работника.
Проблема профилактики на уровне амбулаторно-поликлинического звена не может быть решена только за счет новых финансовых вливаний в отрасль, необходимо принятие определенных управленческих, методических, организационных решений. Инвестиции в здравоохранении необходимо ориентировать на конечный результат, что позволит заинтересовать врача в улучшении показателей работы, а соответственно здоровья прикрепленного населения (Синявский В.М., Журавлев В.А., 2006; Линденбратен А.Л, 2007).
В связи с этим особую актуальность приобретает изучение состояния профилактической работы врачей-терапевтов участковых как главной фигуры поликлиники, повышение ее качества и эффективности путем разработки научно-обоснованных приоритетов и показателей оценки данного вида деятельности врача-терапевта участкового.
Цель исследования.' разработать организационно-методические подходы к повышению качества и эффективности профилактической работы врачей-терапевтов участковых.
Задачи исследования:
1. Проанализировать данные научных публикаций и нормативные правовые акты Российской Федерации по вопросам организации профилактической работы и стимулирования профилактики на уровне амбулаторно-поликлинического звена на различных этапах развития здравоохранения РФ.
Изучить организацию, качество и эффективность профилактической работы врачей-терапевтов участковых до реализации приоритетного национального проекта «Здоровье».
Проанализировать профилактическую работу в амбулаторно-поликлинических учреждениях в ходе реализации приоритетного национального проекта «Здоровье».
Провести социологическое исследование мнения руководителей, врачебного персонала амбулаторно-поликлинических учреждений и населения по вопросам профилактической работы в АПУ и подходам к совершенствованию их организации.
Разработать организационно-методические подходы к повышению качества и эффективности профилактической работы врачей-терапевтов участковых и оценить их медико-социальную результативность.
Научная новизна исследования
Впервые на примере муниципальных амбулаторно-поликлинических учреждений г.Иркутска проведен комплексный анализ состояния профилактической работы до- и в период реализации национального проекта «Здоровье». Изучено влияние дополнительного финансирования АПУ на содержание и качество профилактической работы. Разработаны меры экономического стимулирования повышения качества и эффективности профилактической работы врачей-терапевтов участковых.
Практическая значимость
Получены и обобщены данные о состоянии профилактики в амбулаторно-поликлинических учреждениях, разработаны и апробированы на практике предложения по повышению качества и эффективности профилактической работы врачей-терапевтов участковых в современных условиях.
7 Повышению результативности профилактической работы врачей-терапевтов участковых способствуют разработанные и внедренные в практику методические материалы, включающие:
Методические рекомендации «Организация и оценка показателей диспансерной работы врача-терапевта участкового», утвержденные Главным управлением здравоохранения Иркутской области (2004г.);
Методические рекомендации по составлению «Паспорта профилактической работы на врачебном терапевтическом участке», утвержденные Департаментом здравоохранения администрации г.Иркутска (2004г.);
Информационно-методическое письмо руководителям амбулаторно-поликлинических учреждений «Совершенствование организации и повышение качества профилактической работы в амбулаторно-поликлинических учреждениях», утвержденное Главным управлением здравоохранения Иркутской области (2005г.);
Методические рекомендации по выполнению курсовой работы «Анализ деятельности врача-терапевта участкового» (для врачей-интернов, клинических ординаторов), утвержденные ректором Иркутского государственного медицинского университета (2005г.);
Методические рекомендации по организации работы «Школ врача-терапевта участкового», утвержденные Главным управлением здравоохранения Иркутской области (2006г.);
Учебно-методическое пособие «Организация амбулаторно-поликлинической помощи взрослому городскому населению в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье», утвержденное ректором Иркутского государственного медицинского университета (2006г.);
Методические рекомендации «Дифференцированная оплата труда врачей-терапевтов участковых в зависимости от объема и качества профилактической работы», утвержденные Исполнительной дирекцией Территориального
8 фонда обязательного медицинского страхования Иркутской области (ТФОМС) и Главным управлением здравоохранения Иркутской области (2006г.);
«Методические рекомендации по информационному обеспечению амбу-латорно-поликлинических учреждений по результатам дополнительной диспансеризации», утвержденные Исполнительной дирекцией ТФОМС (2006г.);
Методические рекомендации по определению размера надбавки стимулирующего характера врачам-терапевтам участковым в связи с выполнением дополнительного объема работы в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье», утвержденные Исполнительной дирекцией ТФОМС и Департаментом здравоохранения Иркутской области (2007г.);
Результаты проведенного исследования используются в учебном процессе на до- и постдипломном уровнях на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, поликлинической терапии Иркутского государственного медицинского университета.
Апробация работы и публикации
Результаты исследования доложены и обсуждены на: научных конференциях «Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения в современных условиях» (Иркутск, 2005г.); Медицинском совете при губернаторе Иркутской области (2005г., 2006г., 2007г.); Коллегии Главного управления здравоохранения администрации Иркутской области (2005г., 2006г., 2007г.); расширенном Медицинском совете Департамента здравоохранения администрации г.Иркутска (2005г., 2006г., 2007г.); заседании кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО ИГМУ (2005г., 2006г., 2007г.); заседаниях Правления Территориального фонда обязательного медицинского страхования Иркутской области (2005г., 2006г., 2007г.); заседании проблемной комиссии по специальности «Общественное здоровье и здравоохранение» ГОУ ВПО ИГМУ (2005г., 2006г., 2007г.); Международной научно-практической
9 конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН (Москва, 2006г.); второй областной научно-методической конференции «Формирование профилактической медицины регионального уровня и прикладные вопросы медицинской профилактики», ГУ здравоохранения Иркутской области, ГОУ ДПО ИГИУВ, ГОУ ВПО ИГМУ, ОГУ «Иркутский Областной центр медицинской профилактики» (Иркутск, 2006г.).
По теме диссертации опубликовано 18 работ.
Основные положения, выносимые на защиту:
Результаты анализа профилактической деятельности врачей-терапевтов участковых.
Организационно-методические подходы к повышению качества и эффективности профилактической работы врачей-терапевтов участковых.
Положительные результаты в части профилактической работы амбула-торно-поликлинических учреждений в связи с реализацией предложенных организационно-методических подходов и реализации приоритетного национального проекта «Здоровье».
Характеристика баз
Местом исследования был выбран областной центр Восточной Сибири -г.Иркутск. Современный Иркутск — это культурный, исторический, крупный промышленный, научный и образовательный центр России, который в 2006г. отметил свое 345-летие.
Иркутск расположен на трех реках: Ангара, Иркут, Ушаковка в 66 км к западу от озера Байкал. Климат — суровый, однако незамерзающая Ангара, ветры из Забайкалья, циклоны смягчают зимние морозы. Иркутск - один из немногих городов России, где количество солнечных часов в году превышает 2000.
Численность населения г. Иркутска в 2006г. составила 578,1 тыс. человек (по сравнению с 2002г. снизилась на 0,8%) (табл. 1). Сокращение численности населения происходит как вследствие естественной убыли (число умерших превышает число родившихся), так и вследствие миграционных процессов (число выехавших из города превалирует над количеством прибывших).
В последние годы наметилась тенденция к стабилизации демографической ситуации в городе, прежде всего за счет увеличения показателя рождаемости и снижения показателя смертности. Вместе с тем, за весь изучаемый период показатель смертности превышал показатель рождаемости, формируя отрицательный естественный прирост населения города (табл. 2).
В структуре причин смертности на первом ранговом месте стоят болезни системы кровообращения (47,3%), на втором - внешние причины смерти, травмы и отравления (18,5%), на третьем - злокачественные новообразования (14,1%) (таблица 3). При этом наблюдаются различия в структуре причин смертности среди мужчин и женщин. По причинам смертности мужского населения болезни системы кровообращения занимают первое ранговое место, на втором месте находятся внешние причины смерти, травмы и отравления; злокачественные новообразования занимают третье ранговое место. Анализ смертности женского населения показал, что среди причин преобладают болезни системы кровообращения, далее следуют злокачественные новообразования, на третьем месте - внешние причины смерти, травмы и отравления.
Проблема высокого уровня смертности чрезвычайно актуальна и требует принятия серьезных мер по ее снижению, так как существенную долю составляет смертность в трудоспособном возрасте, что в свою очередь влияет на такой важный показатель социальной стабильности общества, как средняя продолжительность предстоящей жизни.
Продолжает оставаться особо значимой проблема высокой смертности среди мужчин, что создает диспропорцию в соотношении мужчин и женщин: на 1000 мужчин приходится 1223,5 женщин. Ожидаемая продолжительность жизни городского населения г.Иркутска в 2006г. составила 61,2 года (при этом 54,1 года - у мужчин и 69,4 года - у женщин). Важно отметить, что данный показатель значительно ниже, чем по Российской Федерации в целом. В РФ ожидаемая продолжительность жизни составила 64 года (у мужчин - 58,9 года, у женщин - 72,3 года).
С позиции возрастных критериев типа воспроизводства населения в целом по г.Иркутску в 2006г. сформировался регрессивный тип воспроизводства населения: 26,2% населения находится в возрасте 50 лет и старше, в то время как детская возрастная группа 0-14 лет составляет только 15,7%.
В 2006г. в Иркутске показатель первичной заболеваемости взрослого населения составил 860,6 на 1000 населения, что значительно выше, чем в предыдущие годы (табл. 4). Увеличение первичной заболеваемости в 2006г. связано с началом реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» (дополнительная диспансеризация граждан бюджетной сферы, дополнительные осмотры лиц, занятых на вредном производстве).
Изучение профилактической работы врачей 2001-2004гг.
Большая роль в оказании медицинской помощи населению в поликлинических условиях принадлежит профилактической работе. Амбулаторно-поликлинические учреждения осуществляют свою работу по участково-территориальному принципу. В среднем на один терапевтический участок в г.Иркутске в 2004г. приходилось 2164 человека взрослых жителей, при этом на 53,4% участков численность населения составила от 1900 до 2200 человек, 33,3% - от 2200 до 2900 человек и 13,3% - менее 1900.
Возрастная структура населения участков различна, что, несомненно, оказывает влияние на уровень заболеваемости населения, организацию диспансеризации, потребность в госпитализации и другие аспекты работы врачей. Преимущественно обслуживание производилось в отношении лиц трудоспособного возраста. Так 11,6% прикрепленного населения составили лица в возрасте от 15-19 лет, 68,0% - от 20 до 59 лет, 20,4% - от 60 лет и старше. В структуре прикрепленного населения преобладали женщины (64,0%), мужчины составили 36,0% населения. Более половины (54,1%) населения участка составило неработающее население (из них 50,7% лиц безработные и 49,3%) пенсионеры).
Проанализировав контакт населения с амбулаторно-поликлиническим учреждением, мы выяснили, что в среднем 26,4%) населения участков ни разу в течение года не обращалось в поликлинику.
Анализируя распределение посещений поликлиники по виду обращений, мы выявили, что в большинстве случаев (80,1%) посещения к врачам-терапевтам участковым выполнялись с целью лечения. На долю оформления медицинской документации приходилось 6,9% всех посещений, получения консультативной помощи - 3,6%. Обращает на себя внимание малый удельный вес диспансерных посещений (7,3%) и посещений с целью профилактических осмотров (2,1%).
В осуществлении профилактической работы поликлиник важное место занимают профилактические осмотры с целью выявления заболеваний в начальных стадиях и проведения необходимых лечебно-оздоровительных мероприятий. Изучение показало, что за изучаемый период на территориальном участке в среднем доля целевых медицинских осмотров составила 89,5±1,7%, от всех профилактических осмотров, периодических - 9,5±0,4% и предварительных -1,0±0,09%. Количество населения территориальных участков, осмотренного в целях раннего выявления заболеваний, составило при выявлении туберкулеза (флюорографически) в среднем 11,2±1,1%, злокачественных новообразований -7,1±0,9%, глаукомы - 67,3±1,9% и сахарного диабета - 79,4±1,0% (рис. 2).
Процент заболеваний, выявленных на ранних стадиях течения заболевания, составил в среднем 67,9±0,4%. Вместе с тем следует отметить, что доля профилактических осмотров как способа выявления хронических заболеваний в поликлиниках сравнительно невелика: в среднем за 2001-2004гг. только в 14,7±0,4% (р 0,05) случаев заболевания были выявлены при профилактических медицинских осмотрах, в остальных случаях (85,3±0,7%) заболевание было выявлено при обращении пациента за медицинской помощью. Следует отметить, что в 19,6±1,3% (р 0,05) в медицинских картах амбулаторных больных не были указаны способы выявления заболевания, что явилось дефектом регистрации.
Периодические медицинские осмотры в большинстве случаев (68,5%) осуществлялись по группам диспансерного наблюдения (при этом в 57,9% случаев с учетом плана ведения диспансерных больных, в 42,1% случаев при текущей обращаемости диспансерного контингента) и в 31,5% случаев путем осмотра декретированных групп прикрепленного населения.
О качестве профилактической работы поликлиник можно судить и по показателям запущенности злокачественных новообразований. Так, показатель общей запущенности в 2004г. составил 24,9 на 100 тыс. населения, из них 57,4% случаев составили случаи с запущенными формами видимых визуальных локализаций. Согласно проведенной экспертизе, причинами запущенности онкологической патологии в поликлиниках послужили: несвоевременное обращение больного за медицинской помощью - 52,3%, скрытое течение заболевания - 38,5%, несвоевременность диспансеризации - 4,6%, неполное обследование пациента - 1,6%, диагностическая ошибка - 1,5%, отказ больного от обследования - 1,5% (рис. 3). Высокий процент случаев запущенности по вине несвоевременного обращения больного за медицинской помощью в определенной степени свидетельствуют о низкой санитарной грамотности населения и неэффективности санитарно-просветительной работы.
Анализ проведения дополнительной диспансеризации в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье»
Реализация национального проекта «Здоровье» в 2006г. осуществлялась в соответствии с приоритетными направлениями, определенными Правительством РФ. Общая сумма денежных средств, поступивших на реализацию национального проекта «Здоровье» в г. Иркутске в 2006г. составила 260,1 млн. руб. В течение года за оказание дополнительной медицинской помощи участковым врачам и медицинским сестрам дополнительно произведены денежные выплаты в размере 119,6 млн. рублей. При этом заработная плата врачей-терапевтов участковых в 2006г. в сравнении с 2005г. увеличилась более чем в 2 раза и составила 18,2 тыс. руб. Показатель укомплектованности врачами-терапевтами участковыми по физическим лицам в поликлиниках увеличился с 72,3%) в 2005г. до 100,0% в 2006г. При этом коэффициент совместительства снизился с 1,3 в 2005г. до 1,0 в 2006г.
Как показали данные предыдущей подглавы, отражающие негативное состояние диспансеризации, проводимые мероприятия в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» по диспансеризации имеют огромное значение и должны сыграть большую роль для развития собственно профилактического направления в медицине. Благодаря национальному проекту «Здоровье» впервые появились реальные надежды на возрождение диспансеризации, которая главной своей целью ставит сокращение количества хронических болезней у россиян. Задачи проведения диспансеризации граждан можно представить следующими пунктами: ? предупреждение и раннее выявление заболеваний различного характера, являющихся основной причиной смертности и инвалидизации трудоспособного населения: сахарного диабета, онкологических заболеваний, туберкулеза, сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний опорно-двигательного аппарата; ? возможность планирования и проведения комплексных профилактических мероприятий по снижению уровня заболеваемости неинфекционными болезнями на основе динамического наблюдения за состоянием здоровья населения и факторами среды обитания; ? снижение уровня смертности лиц трудоспособного возраста; ? увеличение периода активной трудовой деятельности; ? повышение эффективности работы первичного звена; ? возможность внедрения в практическое здравоохранение новых организационных, профилактических технологий; ? практическая реализация создания единого федерального регистра работающего населения; ? создание условий для реализации федеральных целевых программ по предупреждению заболеваний социального характера, развитию системы мер по снижению рисков для здоровья населения.
Основным нормативно-правовым документом, регламентирующим мероприятия по проведению ДД изучаемой группы граждан явился приказ Мин-здравсоцразвития от 22.03.2006г. №188 «О порядке и объеме проведения дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и му ниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях».
По результатам дополнительной диспансеризации граждане распределяются на 5 групп здоровья: ? I группа - практически здоровые граждане, не нуждающиеся в диспансерном наблюдении, с которыми проводится профилактическая беседа о здоровом образе жизни; ? II группа - граждане с риском развития заболевания, нуждающиеся в проведении профилактических мероприятий, для них составляется индивидуальная программа профилактических мероприятий, осуществляемых в амбула-торно-поликлиническом учреждении по месту жительства; ? III группа - граждане, нуждающиеся в дообследовании и лечении в амбулаторных условиях; ? IV группа - граждане, нуждающиеся в дообследовании и лечении в стационарных условиях; ? V группа - граждане, нуждающиеся в высокотехнологичных видах медицинской помощи.
Для уточнения дня диспансеризации ответственный врач-терапевт участковый связывался непосредственно с руководителем каждого учреждения и назначал день проведения дополнительной диспансеризации, а также заверял поименные списки всех подлежащих диспансеризации граждан. На этом этапе подготовительных работ обнаружились несоответствия по представленным Территориальным фондом обязательного медицинского страхования (ТФОМС) спискам граждан, подлежащих ДД, и реальным спискам работающих граждан. Истинная численность работников была меньше, так как в списках ТФОМС присутствовали уволенные работники.
Изучение мнения врачей-терапевтов участковых по вопросам профилактики
Невозможно делать выводы о профилактической работе в поликлиниках, не зная отношения к данной проблеме ключевых специалистов первичного звена - врачей-терапевтов участковых. По разработанной нами «Анкете по изучению мнения врачей по вопросам профилактической работы, а также вопросам стимулирования этого раздела работы» был проведен опрос среди участковых врачей поликлиник г. Иркутска со стажем работы свыше 5 лет (91,3% врачей). Общее число опрошенных врачей (236 человек) и полученные сведения о стаже работы участковых терапевтов в поликлиниках позволили полагать, что ответы являлись достаточно компетентными и дали возможность выявить недостатки, резервы и пути улучшения профилактической работы в поликлинических учреждениях.
Заслуживает внимания тот факт, что по мере увеличения возраста и опыта врачей, растет доля респондентов, считающих профилактическую работу намного эффективнее лечебной: в группе до 39 лет она составила 59,3%, в группе от 40 до 54 лет - 68,3%, в группе врачей старшего поколения (55 лет и старше) - 79,3%.
Большинство врачей (48,3%) осознают, что занимаются профилактической работой в недостаточной степени; 31,0% считают, что в общем объеме работы профилактика занимает достаточный объем (при этом в среднем на профилактику тратится, по их мнению, от 1,0% до 60,0% рабочего времени, в среднем не более 30%), совершенно не занимаются профилактикой 6,9%, затруднились оценить затраты времени на профилактику 10,3% опрошенных. Практически все участковые терапевты (92,4%), вне зависимости от возрастных групп, согласны осуществлять более интенсивную и качественную профилактическую работу, получая соответствующее материальное вознаграждение, и лишь 7,6% врачей не готовы повышать качество профилактической работы.
Главной причиной, затрудняющей осуществление профилактической работы, врачи посчитали большой объем посещений с лечебно-диагностической целью (65,5 на 100 анкетируемых); 37,9 указали на несовершенство организации данного вида работы; 24,1 указали на низкий уровень заработной платы; 17,2 посчитали, что профилактические медицинские осмотры не входят в структуру оплаты по ОМС; в качестве причины видят безразличие населения к собственному здоровью и его неготовность сотрудничать совместно с поликлиниками - 6,9; не видят необходимости в проведении профилактической работы - 3,4; затруднились ответить - 6,9 из 100 опрошенных. Это свидетельствует о необходимости разработки методических подходов к организации профилактической деятельности врачей в поликлинике, а также создание механизмов экономической заинтересованности как со стороны персонала лечебного учреждения в повышении качества и эффективности профилактической работы, так и населения в сохранении и укреплении своего здоровья.
Основным методом работы участковых врачей-терапевтов является диспансеризация. Большинство врачей (54,6%) считают диспансеризацию наиболее действенным методом профилактики; для 27,9% опрошенных диспансеризация - это, главным образом, дополнительная работа с документацией; 10,4% врачей затруднились ответить; для 7,1% - это работа, в осуществлении которой они совершенно не видят смысла.
По нашим данным, 48,9% участковых терапевтов указали на недостатг і "ч-ный охват нуждающихся диспансерным наблюдением, при этом были назв «.хіьі следующие причины: в 40,4% случаев - перегруженность в работе, в 35,1 возраст больного, в 23,1% - отказ больного и в 1,4% случаев прочие причи: :ы. Проведенная нами экспертная оценка качества диспансеризации, выявила л.хэу-гие причины, по которым нуждающиеся не были взяты на диспансерный у « :ет: это в первую очередь, упущение лечащего врача (52,4%»), затем - отказ болъ» мого (30,9%)), перегруженность (9,5%), возраст больного (3,8% ) и прочие причи; ны (3,4%) (рис. 23).
