Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 11
Глава II. Материалы и методы исследования 34
Глава III. Собственные результаты и обсуждение 40
3.1. Социальная адаптация и внутренняя картина болезни пациентов с сахарным диабетом (сд) разных типов (на материале саратовской области) 40
3.2. Особенности социализации больных сахарным диабетом 56
3.3. Независимые факторы изменения качества жизни больных сахарным диабетом 2 типа (на материале изучения пациентов с ожирением) 76
Заключение 93
Выводы 104
Практические рекомендации 107
Список литературы 109
Приложения 133
Список сокращений
- Материалы и методы исследования
- Социальная адаптация и внутренняя картина болезни пациентов с сахарным диабетом (сд) разных типов (на материале саратовской области)
- Особенности социализации больных сахарным диабетом
- Независимые факторы изменения качества жизни больных сахарным диабетом 2 типа (на материале изучения пациентов с ожирением)
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Неоспоримым явлением современной российской жизни стало заметное ухудшение социально-экономической обстановки, особенно в урбанизированных конгломератах, и напрямую связанное с этим ухудшение здоровья и качества жизни людей. В первую очередь это касается больных с распространенными эндокринными заболеваниями, которые мы будем рассматривать на примере людей с хроническим эндокринным заболеванием - сахарным диабетом 1 и 2 типа (СД-1, СД-2).
Начиная с 1988 года ВОЗ ведёт сбор стандартизированной информации о распространённости сахарного диабета, что позволило её экспертам сделать заключение о том, что:
среди взрослого населения мира развивается эпидемия СД 2 типа;
увеличение распространённости СД 2 типа вероятнее всего связано с особенностями образа жизни населения и происходящими социально-экономическими изменениями;
- наибольший риск развития СД 2 типа наблюдается у населения
развивающихся стран, а также в популяциях этнических меньшинств и
группах населения индустриальных стран с низким уровнем дохода
[40,51,157].
В основу системы медико-социального мониторинга в указанной области может быть положено изучение качества жизни (КЖ) больных в условиях крупного промышленного региона, поскольку этот критерий имеет интегративный характер и позволяет применять достаточно достоверные измерительные процедуры [7,20,84].
Поскольку диабетологическая помощь вплетена в социальную, эмоциональную, психологическую и демографическую жизнь пациента, навыки контроля гликемии - это лишь один из элементов, необходимый для
самопомощи при СД. Врачи-эндокринологи могут прекрасно регулировать СД, но лишь сам больной может решать, как он хочет прожить свою жизнь. Признание первичной ответственности пациента при проведении ДП требует переориентации отношений «врач-больной». Если ранее считалось, что врач - «первый среди равных», теперь мы считаем, что это место принадлежит пациенту. Совместное ведение - вид оказания помощи при любой хронической патологии, повышающий эффективность лечебных, профилактических мероприятий. Отсюда — необходимость медико-социологических исследований, результаты которых могут помочь в решении главной задачи - повышения качества жизни больных сахарным диабетом.
Цель работы — выявить социальные детерминанты повышения качества жизни больных сахарным диабетом и рекомендовать способы их использования в процессе оказания диабетологической помощи.
Данная цель достигается решением следующих исследовательских задач:
показать уровень развития исследований качества жизни, взаимосвязь социологических и медицинских подходов к этой проблеме;
выявить связь между изменением качества жизни больного и течением сахарного диабета 1 и 2 типа;
описать факторы социальной адаптации и особенности внутренней картины болезни пациентов с сахарным диабетом разных типов;
изучить особенности социализации больных сахарным диабетом;
проанализировать независимые факторы изменения КЖ больных сахарным диабетом;
предложить рекомендации по использованию и разработке специальных шкал измерения качества жизни больных сахарным диабетом. Объект исследования - больные сахарным диабетом 1 и 2 типа, проживающие в условиях крупного промышленного региона.
Предмет исследования - повышение качества жизни больных сахарным диабетом как результат социализации.
Гипотеза исследования. Изучение КЖ больных с сахарным диабетом 1 и 2 типа в условиях крупного промышленного региона практически не проводилось. Отдельные сведения, которые нам удалось обнаружить, не могут считаться репрезентативными (так как касались преимущественно ограниченного контингента пациентов) и поэтому неправомочно называть авторов соответствующих исследований разработчиками именно данной проблемы. При этом изучение проблем сахарного диабета зачастую носит дискретный характер, тогда как его лечение может быть эффективным только при наличии соответствующей социальной аранжировки. Парадокс сахарного диабета состоит в том, что правильно организованная терапия может сопровождаться ухудшением качества жизни. Это происходит на фоне усугубляющейся психосоматогении в отсутствии социализирующего влияния на поведение и образ жизни пациента. Необходимо рассматривать ведение больных сахарным диабетом как непрерывный процесс социализации, имеющий своей целью повышение качества жизни, расширение социальных ролей, оптимизацию поведенческих паттернов. Терапия является лишь одной, хотя и необходимой, составляющей этого процесса.
Показатели качества жизни у больных во многом зависят от места проживания индивида (город или сельская местность, состояние общественных и межличностных отношений) и внедрения в социум. Предполагается, что формирование, клиническое течение и тактика лечения
социально-значимых хронических эндокринных заболеваний будут заметно коррелировать у больных, проживающих в районах с благополучной социальной обстановкой и зонах социального риска. Кроме того, больные, проживающие в урбанизированных сообществах и периодически подвергающиеся стрессам, требуют более оперативной и интенсивной тактики лечения, нежели сельские жители, имеющие устойчивые социальные связи в местном сообществе, ведущие размеренный образ жизни и не подвергающиеся сильному эмоциональному воздействию. Выяснить корреляции между указанными группами больных можно при помощи тестов и вопросников по качеству жизни, а также специально разработанных социологических анкет изучающих самооценку здоровья жителей различных социальных зон, их социальную активность и материальное благополучие.
Но это означает, что изучение влияния социальных факторов на изменение качества жизни больных сахарным диабетом может быть успешно проведено только в категориальном поле социологии медицины.
Научная новизна исследования состоит в том, что впервые качество жизни больных сахарным диабетом разных типов определено как результат процесса социализации, включающего терапию, обучение и контроль поведения, разработаны рекомендации по совершенствованию процедур измерения качества жизни таких пациентов.
Диссертантом проведена комплексная оценка оказания диабетологической помощи на региональном уровне и, на основании анализа работы Школ «Диабет - образ жизни» (г.Саратов), выявлены факторы, влияющие на эффективность обучения, препятствующие взаимодействию врача и пациента, проживающих в условиях крупного промышленного региона, разработаны критерии, позволяющие оптимизировать качество терапевтического обучения.
Диссертантом на основе комплексного социологического исследования выявлены факторы, указывающие на возможность установить связь между
ухудшением качества жизни больного и течением сахарного диабета 2 типа и ожирения как независимой детерминанты изменения качества жизни.
Диссертантом эксплицирована роль врача - диабетолога как агента социализации, включающей, наряду с традиционной терапией, обучение и контроль поведения больного, рекомендованы оптимальные способы мониторинга качества жизни, применяемые врачом в качестве такого агента.
В диссертации определены критерии выбора индивидуальной тактики лечения пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа из различных социальных групп, основанные на комплексной оценке удовлетворенности больных в жизненных условиях, особенностей анамнеза и клинических проявлений заболевания. Предложенный «пациент-ориентированный» подход позволяет улучшить качество лечения пациентов с СД.
Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:
Хроническое заболевание, каким является сахарный диабет, делает, по мнению респондентов, человека незащищённым в современном обществе и требует дополнительной помощи государства. Косвенное свидетельство этого выявлено в ходе опроса - несмотря на проводимую в настоящее время правительством демографическую политику, 56% пациентов не планируют более иметь детей. Практически зафиксированное качество жизни больных сахарным диабетом ниже теоретического по психологическому и социальному блоку шкалы измерения (опросник SF-36)
Одним из необходимых компонентов показателя качества жизни является самооценка здоровья. На субъективную оценку собственного здоровья у больных СД влияют два объективных показателя соматического здоровья - факт наличия сопутствующих заболеваний и продолжительность нетрудоспособности. Наибольшее число параметров, влияющих на самооценку собственного здоровья, лежат в социальной (социальный
статус), психоэмоциональной (выраженность депрессии и тревоги) и поведенческой сферах (число диетических «барьеров»).
Наиболее распространенным типом совладающего поведения у больных СД-1 (традиционно получающих наибольшее количество диетических запретов) является отказ от соблюдения диеты вообще. Некомплаентные способы совладающего поведения относительно диеты отражают стремление больных к лучшему самочувствию, к выполнению желаемой социальной роли или к получению удовольствия от пищи. Обозначение этих способов копинга как «некомплаентных» свидетельствует о пренебрежении к приоритетам пациента и противоречит принципам «пациент-ориентированного» подхода.
Неудовлетворительный контроль основных факторов риска микро- и макроангиопатий и достижение целей лечения у больных СД диктуют необходимость более активного внедрения принципов мультифакториальной коррекции в практику первичного звена диабетологической помощи в целом, процесс обучения пациентов в частности. Это значит, что вся диабетологическая помощь должна рассматриваться как процесс социализации, компонентами которого являются: терапия, обучение и контроль поведения.
Целью социализации больных сахарным диабетом является повышение качества жизни. Его повышение при правильно организованном лечении, обучении и контроле может быть достаточно высоким, что позволяет больному успешно адаптироваться в различных жизненных ситуациях. Но существуют независимые факторы, способные затормозить этот процесс. В случае сахарного диабета типа 2 таким безусловным фактором выступает ожирение.
Условия жизни, особенности воспитания и традиции оказывают весьма важную, а порой и определяющую роль в формировании пищевого поведения. Исследование выявило существенную разницу в поведенческих, психологических особенностях, относящихся к стилю
питания, у пациентов разных культур, что должно учитываться в стратегии повышения качества жизни.
Методологическую базу исследования составляют классические
концепции социологии медицины: концепция качества жизни, концепция
здоровьесберегающего поведения, теория информированного согласия и
пациенториентированный подход в здравоохранении (А.В.Решетников,
С.А.Ефименко, В.В.Деларю, В.И.Петров, Н.Н.Седова). Ведущей
теоретической перспективой выступает интеракционистский подход Э.
Гофмана, Ч. Кули, Дж. Мида, продолженный в сфере медицинской практики
М. Келли, Д. Ротом, П. Стронгом и А. Строссом. Использованы
принципиально важные положения, содержащиеся в трудах по методологии
социальной медицины . В.П. Казначеева, Ю.П. Лисицына, Г.И.
Царегородцева, Е.В. Черносвитова, а также подходы, развиваемые в рамках исследований, посвященных реформе здравоохранения в России (Герасименко Н.Ф., Дмитриева Н.В., Решетников А.В., Тюлюков А.В., Шейман И.М.).
Теоретическая и практическая значимость работы состоит в том, что разработан и внедрен в клиническую практику простой и надежный метод оптимизации качества жизни больных эндокринной патологией, проживающих в условиях крупного промышленного региона на протяжении не менее 1 года, сочетающий воздействие на социальную обстановку и среду обитания больного с проведением лечения сахарного диабета 1 и 2 типа. Интерпретация роли врача-диабетолога как агента социализации больных сахарным диабетом построена по телеологическому основанию, что позволяет рекомендовать как обязательные процедуры измерения качества жизни по методикам, описанным в диссертации.
Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на Всероссийской научно-
практической конференции «Гуманитарные методы исследования в медицине: состояние и перспективы» (Саратов, 2007); постерный доклад на IV Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, май 2008); научно-практических конференциях студентов и молодых ученых СГМУ (2006, 2007); на кафедральных и межкафедральных конференциях сотрудников кафедр эндокринологии СГМУ, анропологии СГТУ (2007); заседании Саратовской региональной организации «Ассоциация эндокринологов».
Авторская апробация опросников по качеству жизни и методика проведения социологического исследования по социальным факторам, влияющим на качество жизни больных сахарным диабетом разных типов, закреплены актами внедрения.
Структура работы. Диссертация состоит из Введения, трех глав,
Заключения, списка литературы (237 источников) и Приложений. Объем работы - 138 страниц.
Материалы и методы исследования
В разные разделы исследования было включено 477 пациентов. Критериями включения являлись: наличие сахарного диабета 1 или 2 типа (согласно диагностическим критериям, предложенным ВОЗ, Приложение 1, приложение 2), длительность заболевания не менее 1 года от постановки диагноза, возраст пациентов от 18 до 75 лет, согласие больного на участие в исследовании, подтверждённое его подписью в протоколе наблюдения. Критерии исключения - возраст до 18 и старше 75 лет, хроническая ишемия головного мозга 2-3 степени, беременность, выраженная декомпенсация обменных процессов (Приложение 4, приложение 5), онкологические заболевания, наличие других эндокринных заболеваний.
Обоснованием выборки пациентов явились ряд особенностей лечебной тактики, применяющейся в отношении данной когорты пациентов, и возможно, влияющие на их качество жизни. Так, группами риска в отношении достижения идеального контроля гликемии являются: пожилые пациенты с ожидаемой продолжительностью жизни (ОПЖ) менее 5 лет; пожилые пациенты с выраженными когнитивными нарушениями; пациенты с частыми гипогликемическими состояниями, не ощущающие предвестников гипогликемии; дети и подростки [136,149]. Кроме того, отдельные категории больных имеют индивидуальные целевые значения контроля гликемии, так, например, для беременных женщин показатель HbAlc должен находится в диапазоне 6,0-6,5% (UK Guidelines), что позволяет улучшить прогноз исходов беременности и риск прогрессирования сосудистых осложнений диабета. Также и в детском возрасте, рекомендуемые международными экспертами, критерии компенсации углеводного обмена отличны от взрослой популяции [16,53] (Приложение 6).
Для определения уровня компенсации обменных процессов лабораторные обследования включали исследование показателей углеводного (глюкоза крови натощак, гликированный гемоглобин HbAlc) и жирового обмена (общий холестерин, холестерин ЛПНП и ЛПВП). Кроме того, использовались следующие материалы и методы: объективные - вес, рост, подсчёт индекса массы тела (ИМТ), измерение окружности талии (ОТ), окружности бёдер (ОБ) и их соотношение (ОТ/ОБ) для определения типа распределения подкожно-жировой клетчатки.
Для определения тенденций в состоянии здоровья, для учета эффективности медицинских и социальных мероприятий при лечении больных СД-2, нами было дополнительно в 2006-2007 годах проведено исследование состояния здоровья пациентов государственных лечебных учреждений (131 человек) и сравнительный анализ показателей пациентов частных поликлиник, оказывающих специализированную эндокринологическую помощь (165 человек). Проведен социологический опрос пациентов государственных и частных ЛПУ и последующий анализ самооценки здоровья. На основании рекомендаций ВОЗ нами был использован международный стандартизированный вопросник SF-36. Опросник MOS SF-36 (Medical Outcomes Study-Short Form) является наиболее распространённым общим опросником изучения качества жизни, широко применяющимся как в популяционных, так и в специальных исследованиях качества жизни [11,27,147]. Он состоит из 36 вопросов и включает 8 шкал функционирования. Ответы на вопросы выражают в баллах от 0 до 100. большее количество баллов шкалы соответствует более высокому качеству жизни (Таблица 1, Таблица 2). Все шкалы опросника объединены в два суммарных измерения — физический компонент здоровья (1-4 шкалы) и психический (5 - 8 шкалы).
Критериями качества жизни по вопроснику SF-36 являются: ФА - физическая активность (прямо пропорциональная связь: чем выше балл, тем больше физическая активность); РФ - роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (обратно пропорциональная связь: чем выше балл, тем меньше роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности); Б - боль (обратно пропорциональная связь: чем выше балл, тем меньше респондент испытывает боли); ОЗ - общее восприятие здоровья (прямо пропорциональная связь: чем выше балл, тем лучшим воспринимается респондентом свое здоровье); ЖС - жизнеспособность (прямо пропорциональная связь: чем выше балл, тем выше жизнеспособность респондента); СА - социальная активность (прямо пропорциональная связь: чем выше балл, тем выше социальная активность респондента); РЭ - роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (обратно пропорциональная связь: чем выше балл, тем меньше роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности); ПЗ - психическое здоровье (прямо пропорциональная связь: чем выше балл, тем лучше психическое здоровье респондента).
Социальная адаптация и внутренняя картина болезни пациентов с сахарным диабетом (сд) разных типов (на материале саратовской области)
Помимо биомедицинских показателей качества диабетологической помощи, наибольшее внимание было уделено оценке социальных, поведенческих и психоэмоциональных показателей. Изучать их гораздо сложнее, так как на них влияет не только течение самого заболевания, но и множество иных экзогенных и эндогенных факторов, учесть их все не представляется возможным. Несмотря на то, что многие из исследованных нами характеристик и взаимосвязей освещены в зарубежной литературе, в России подобного комплексного изучения не проводилось, и мы полагаем, что психосоциальные показатели и взаимосвязи могут иметь свои особенности в разных странах и культурах [171,204].
При анализе одномерного распределения по анкете «Пациент (общая)» больных в возрасте 61-75 лет - 13,5%, но не работающих - 38,7%, из которых пенсионеров — 20,0%), то есть 18,7% тестированных не работают, что значительно выше среднероссийских показателей уровня безработицы. Несмотря на то, что проживают на территории Саратова и Саратовской области 11 лет и более 78,1% респондентов, не удовлетворённых жилищными условиями - 34,5% опрошенных. Немаловажно отметить, что при ответе на вопрос о динамике материального благосостояния за последние 5 лет 20,4% пациентов считают, что оно изменилось в худшую сторону. Видимо, именно этими тремя причинами обусловлен достаточно большой процент (23,6%), беспокоящихся за будущее своё и своих близких.
Вполне закономерно выделение пациентами трёх наиболее важных, по их мнению, прав, которые должно обеспечивать государство: бесплатную медицинскую помощь (64,8%), пенсионное обеспечение (63,2%), право на бесплатное образование (45,5%). Даже работа и оплата по трудовому вкладу (44,6%) не вошла в тройку наиболее приоритетных прав, обеспечиваемых государством. Таким образом, хроническое заболевание, каким является сахарный диабет, делает, по мнению респондентов, человека незащищённым в современном обществе и требует дополнительной помощи государства.
Отдельным пунктом необходимо выделить демографические особенности данной когорты пациентов - каждый четвёртый (26,3%) не имеет детей, почти половина (43,6%) опрошенных имеют одного ребёнка. Лишь 4,4% (при среднероссийском показателе около 6%) имеют 3-х и более детей и в основной своей массе это люди старше 45 лет, то есть родившие детей до начала политической и экономической перестройки в стране. Следует отметить, что, несмотря на проводимую в настоящее время правительством демографическую политику, 56% пациентов не планируют более иметь детей.
Отдельно рассматривался вопрос обращаемости за медицинской помощью в лечебные учреждения. Так, по данным анкеты «Пациент», выявлено, что 47,2%о опрошенных, делают это ежемесячно (17,5%) или даже чаще (29,7%о). В данном случае мы не разделяли обращаемость за специализированной эндокринологической помощью и посещение врачей других специальностей, так как сопутствующая патология, патогенетически тесно связанная с диабетом, оказывает зачастую не меньшее влияние на диабет-зависимое качество жизни, чем он сам. В то же время, достаточно высокий процент пациентов (28,3%), которые посещают лечебные учреждения лишь раз в год, не должен прибавлять оптимизма. При имеющейся в настоящее время обеспеченности средствами самоконтроля (не только глюкометрами, но, прежде всего, расходными материалами к ним), уровне теоретической и практической подготовки больных в «Школах», может означать лишь отсутствие в большинстве таких случаев адекватной коррекции сахароснижающей терапии и мониторинга осложнений, и, как следствие, хроническую декомпенсацию обменных процессов и быстрое прогрессирование микро- и макроангиопатии. Поскольку регулярность врачебного мониторинга и проведения, обязательных для больных СД методов обследования, не коррелировала с социальным статусом пациентов, можно предположить, что интенсивность врачебного мониторинга зависит в большей степени от врачебного фактора.
Нам удалось, в частности, установить, что такой фактор микросоциума, как одинокое проживание, ухудшает показатели госпитализаций, не связанных с СД, и почти в два раза увеличивает среднюю продолжительность общей нетрудоспособности, по сравнению с таковыми у пациентов, живущих в семье. При этом у одиноких и семейных больных были одинаковые демографические характеристики, число осложнений СД и сопутствующих заболеваний. Это позволяет предполагать, что выявленные различия объясняются более тяжелым течением заболеваний у одиноких пациентов, лишенных психоэмоциональной поддержки со стороны близких.
Другим выявленным социальным показателем была корреляция между низким социальным статусом больных СД 2 типа и более высокой частотой кардиологических заболеваний. Поскольку одновременно было установлено, что социальный статус не влиял на обращаемость к врачу, частоту мониторинга и т.д., можно предположить, что низкий социальный статус способствует развитию или утяжеляет течение болезней сердца через другие механизмы - например, невозможность приобрести необходимые лекарства, а также повышенный уровень хронического стресса. В отличие от Miihlhauser и соавт., мы не выявили влияния социального статуса на другие биомедицинские показатели при СД. Связь между социальными факторами и другими аспектами, в частности, КЖ и эмоциональным компонентом «внутренней картины болезни», будет обсуждаться ниже.
Одной из вероятных причин, и не самой маловажной, неудовлетворительных показателей обучения в «Школах» является отсутствие эффективного взаимодействия в системе «врач-пациент». Так, для постановки диагноза (анкета «Пациент»), 82,9% респондентов считают необходимым, чтобы врач подробно обо всём расспросил. Тем не менее, в практике на приёме доктор тратит в 62,7% случаев до 15 минут на одного больного. При этом у 35,2% это время составляет в среднем 10-15 минут, 22,0% - 5-10 минут и в 5,5% случаев менее 5 минут (!). Кроме того, при анкетировании выявлено, что явно недостаточно времени и внимания уделяется обсуждению выбора метода лечения с пациентом, 19,6% опрошенных пациентов указывают, что этого не происходит никогда и 40,5% - лишь иногда. Вероятность того, что пациент, не понимающий цели врачебного назначения, будет точно его выполнять, минимальна. Становится понятным, почему каждый десятый пациент (10,6% опрошенных) часто попадают в конфликтные ситуации при посещении лечебных учреждений. Учитывая, что значительная часть пациентов в конфликтной ситуации старается настаивать на своём (24,6%), либо идёт жаловаться руководителю лечебного учреждения (8,6%), то конфликт пролонгируется во времени на неопределённый срок. Следует отметить, что кажущийся небольшой процент пациентов, попадающих в конфликтные ситуации в условиях реальной нагрузки врача, как в условиях поликлиники, так и стационара, - это 1-2 человека ежедневно.
Особенности социализации больных сахарным диабетом
Социализация больных сахарным диабетом - это процесс лечения, обучения и контроля поведения, результатом которого является повышение качества жизни (ЮК), снижение уровня психосоматогении и адаптация в социуме, характеризующаяся расширением набора доступных социальных ролей. Основным агентом социализации является врач. Успех социализации зависит от активной позиции пациента и его комплаентного поведения. Все эти компоненты вошли в предмет нашего исследования.
Диабет-зависимое качество жизни во много определяется выраженностью микро- и макрососудистых осложнений СД, скоростью развития которых напрямую зависит от компенсации углеводного обмена. Это было показано в известных исследованиях - в США и Канаде (The Diabetes Control and Complications Trial, 1983-1993), в Англии (UK Prospective Diabetes Study, 1977-1997гг.) и яде других стран. Так по данным UKPDS увеличение гликозилированного гемоглобина всего на 1% приводит к возрастанию риска поражений периферических сосудов на 43%, микроангиопатии на 37%, катаракты - на 19%, смертности, связанной с диабетом на 21% [230,231]. Данные, полученные в ряде зарубежных проспективных исследований, невозможно полностью перенести на Россию в целом, и Саратовскую область в частности.
Одной из причин разночтений является то, что эпидемиология контроля гликемии в настоящее время сталкивается с трудностями в различии национальных стандартов [14,56,225]. Тем не менее, общие тенденции прослеживаются достаточно отчётливо: в США, например, 50% всех пациентов имеют показатель HbAlc, превышающий или равный 7,0%, в Великобритании 52% с HbAlc 7,5%, в Германии таких больных 45%. Другие европейские страны имеют схожие статистические показатели [203,214]. В Азии - 55% больных сахарным диабетом с HbAlc 8,0%. Только Япония, где количество декомпенсированных пациентов с HbAlc 8,0% составляет около 20%, выглядит относительно благополучно в данном регионе и в мире в целом [227].
В России по результатам обследования более 5000 пациентов в 16 регионах, проведённом в 2003-2006гг. (Сунцов Ю.И., Дедов И.И. 2006), 57,4% обследованных пациентов имели HbAlc 8,0%. По данным тех же авторов, опубликованным в 2008 году (обследовано более 11000 пациентов), средний уровень гликозилированного гемоглобина у взрослых с СД 1 типа составил 9,04%, с сахарным диабетом 2 типа - 8,3%. Состояние декомпенсации выявлено у 83,9% взрослых больных с СД 1 типа и 74,8% с СД 2 типа [103]. При этом за нижнюю границу адекватной компенсации был принят критерий гликозилированного гемоглобина по IDF - 7,5%.
Были выявлены также существенные различия компенсации у пациентов с СД 2 типа, проживающих в административных центрах и сельской местности. У первых средний уровень HbAlc составил 6,6%, у вторых - 9,4%, различие - 2,8%. У пациентов с СД 1 типа, проживающих в административных центрах этот же показатель был 8,27%, в сельской местности - 10,23%. Даже у подростков с сахарным диабетом 1 типа показатели гликозилированного гемоглобина в городе не превышали 8,62±0,24%, в то время как у больных, проживающих в сельской местности, он достигает 11,66%±0,21%. Различие составляет 3,04%, а значит и риск развития осложнений у таких подростков возрастает многократно.
Средняя продолжительность жизни в России у пациентов с СД 2 типа составляет 73 года, у пациентов с СД 1 типа - 59 лет [1,50]. Для сравнения, в Японии средняя продолжительность жизни у пациентов с СД 2 типа превышает 80 лет, при 1 типе - 70 лет. Ведущей проблемой для всех регионов, включенных в исследование (Сунцов Ю.И., Дедов И.И. 2006), является достижение целевого уровня гликозилированного гемоглобина, что обуславливает необходимость обучения больных постоянному контролю и самоконтролю СД.
Таким образом, при проведении данного скринингового обследования, получены убедительные доказательства того, что даже в существующих условиях в России можно существенно изменить ситуацию в благоприятную сторону, но нужно создавать равные условия доступности квалифицированной помощи для всех больных, где бы они ни проживали. Поэтому немаловажное значение имеет развитие мобильной помощи больным сахарным диабетом, дистанционное консультирование, которые помогут донести до каждого больного современные технологии лечебно-диагностической помощи и профилактики осложнений [22,62].
В соответствии с поставленной целью нашей работы, планировалось провести всестороннюю оценку качества диабетологической помощи (ДП), включая не только биомедицинские, но и психосоциальные психоэмоциональные и поведенческие аспекты и КЖ больных СД. Особое значение при этом придавали малоизученным у нас мотивационно-поведенческому компонентам «внутренней картины болезни» при СД, включая поведение, связанное с диабетом (ПСД, или комплаентность).
Таким образом, работа должна была начаться с детального описания некоего результата - картины качества медицинской помощи, оказываемой больным СД в рамках существующей у нас системы организации здравоохранения. Мы исходили из предположения о том, что этот конечный результат - качество ДП - закономерно зависит как от пациента, так и от врача, который выступает основным агентом социализации больных СД. Поэтому планировалось идентифицировать проблемы, препятствующие эффективному лечению и социализации больных СД, а также наметить возможные пути их решения. В результате проведенного исследования должно было быть получено обоснование необходимости и направления оптимизации взаимодействия между врачами и пациентами с СД с учетом их клинико-психологических особенностей.
Представления больных СД о своем заболевании оценивали по стандартному опроснику уровня знаний для больных СД-2. Опросник состоит из 21 вопроса, на которые даются варианты ответов на выбор. Вопросы можно сгруппировать по следующим шкалам: общие вопросы (клиника, патогенез), питание, лечение и осложнения СД, самоконтроль. Балльная оценка ответов проставлялась следующим образом: 1 балл - ответ правильный и полный, 0.5 балла - ответ правильный, но неполный, 0 балла -ответ неправильный. Таким образом, максимальный балл ответов на данный опросник равняется 21, а индивидуальный результат измеряется в % правильных ответов. Статистическая обработка включала методы описательной статистики, данные представлены в виде «среднее ± стандартная ошибка».
Независимые факторы изменения качества жизни больных сахарным диабетом 2 типа (на материале изучения пациентов с ожирением)
В предыдущих разделах работы мы установили, что целью социализации больных сахарным диабетом является повышение качества жизни. Его повышение при правильно организованном лечении, обучении и контроле может быть достаточно высоким, что позволяет больному успешно адаптироваться в различных жизненных ситуациях. Но существуют независимые факторы, способные затормозить этот процесс. Если бы речь шла о кардиологических больных, мы бы отнесли к таким факторам стрессовые ситуации, в ситуациях патологий опорно-двигательного аппарата - условия работы, связанной с физическими нагрузками и т.д. Но в случае сахарного диабета таким безусловным фактором выступает ожирение.
В экономически развитых странах, включая Россию, как минимум 30% населения имеют избыточную массу тела [131]. С избыточным весом отчётливо связано многократное повышение риска и частоты развития артериальной гипертонии (в 2,9 раза чаще по сравнению с популяцией в целом), сахарного диабета 2 типа, атеросклероза и ишемической болезни сердца [12,132]. При этом связь носит причинный характер. Доказано, что в основе повышения артериального давления, дислипидемии и инсулинорезистентности лежат метаболические нарушения, закономерно наблюдающиеся у больных с ожирением [30,57,138]. В эпидемиологических исследованиях показано, что у пациентов с избыточной массой тела значительно чаще развиваются заболевания опорно-двигательного аппарата, болезни гепато-билиарной зоны, опухоли ряда локализаций, в частности рак лёгкого, рак молочной железы сердца, что влияет как на качество, так и на общую продолжительность жизни [1,25,131]. В развитых странах мира расходы на лечение ожирения и сопутствующих ему заболеваний составляют до 10% всех затрат на здравоохранение.
Актуальность проблемы ожирения заключается ещё и в том, что количество лиц, имеющих избыточную массу тела, прогрессивно увеличивается - прирост составляет 8-10% от прежнего количества за каждые 10 лет [24,141]. По прогнозам экспертов ВОЗ, при сохранении существующих темпов роста заболеваемости, количество людей с диагнозом «ожирение» к 2025 году достигнет 300 млн. человек. Столь интенсивный рост числа больных обусловлен, прежде всего, тем, что ожирение напрямую связано с образом жизни человека, и факторы образа жизни, способствующие нарастанию избыточной массы тела (гиподинамия, рафинированное питание с большой долей жиров) в настоящее время преобладают [15,28].
Учитывая, что 85-90% всех пациентов с сахарным диабетом составляют больные с 2 типом, а из них 90% имеют избыточный вес и ожирение, то невозможно было не учитывать его независимое влияние на течение сахарного диабета и качество жизни пациента в целом [70,146,163].
Цель данного раздела исследования - выявление особенностей пищевого поведения у больных с экзогенно-конституциональным ожирением и сахарным диабетом типа 2 с целью возможной оптимизации лечения у данной когорты пациентов. Данное исследование проводилось в рамках изучения качества жизни пациентов с сахарным диабетом 2 типа, прошедших обучение в школе «Диабет-образ жизни» г. Саратова.
Диагностика ожирения основывалась на параметрах, положенных в основу международной классификации подсчёта индекса массы тела (индекса Кетле) International group on obesity (Приложение 11).
Использовались следующие материалы и методы: объективные - вес, рост, подсчёт индекса массы тела (ИМТ), измерение окружности талии (ОТ), окружности бёдер (ОБ) и их соотношение (ОТ/ОБ) для определения типа распределения подкожно-жировой клетчатки. Лабораторные обследования включали исследование показателей углеводного (глюкоза крови натощак, гликированный гемоглобин HbAlc) и жирового обмена (общий холестерин, холестерин ЛПНП и ЛПВП). Из особенностей пищевого поведения учитывали вид пусковых факторов и пусковых ситуаций (виды продуктов и ситуации, при которых пациентом теряется контроль за приёмом пищи); причины и выраженность мотивации на снижение массы тела сопоставляли с мероприятиями, фактически проводимыми больными для коррекции ожирения.
Не включались в исследование больные: в возрасте старше 65 лет, отказавшиеся участвовать в исследовании, больные с впервые выявленным сахарным диабетом типа 2, больные с вторичным ожирением (при эндокринопатиях)
Оценка окружности талии проводилась по двум классификациям -Международной Диабетической федерации (IDF) и АТР III. Согласно классификации IDF, абдоминальное ожирение диагностируется при окружности талии более 80 см. у женщин и более 94 см. у мужчин. Среди обследованных это составило 28,95% и 66,67% соответственно. При оценке окружности талии по критериям АТР III - более 102 см. у мужчин и более 88 см. у женщин, процент женщин с абдоминальным ожирением уменьшился, а мужчин существенно не изменился.
Средний возраст пациентов, включённых в исследование, составил - 47 ±5,2 лет. Общеизвестна зависимость частоты ожирения от возраста. Она минимальна у детей и подростков. Далее как у мужчин, так и у женщин наблюдается рост заболеваемости ожирением, достигающий пика к 45-55 годам. В пожилом и старческом возрасте частота ожирения снижается [81,160]. Данное явление, по мнению большинства учёных, является мнимым и связано отнюдь не с обратным развитием жировых накоплений, а либо с изменением состава тела - с уменьшением мышечной массы при сохранённой жировой, либо с более ранней гибелью полных людей от сопутствующих заболеваний [159,224].
Кроме того, на развитие ожирения влияют и ряд социальных факторов. Так, ожирение чаще встречается у жителей крупных городов, чем в сельской местности [164,224]. Полагают, что данная зависимость обусловлена условиями трудовой деятельности. Действительно, труд в сельской местности обычно требует больших расходов энергии, чем в городах.
Нарушения показателей липидного обмена (повышение уровня общего ХС 5,2 ммоль/л изолированно или в сочетании с уровнем {ХС ЛПВП 0,9 ммоль/л у мужчин, 1,2 ммоль/л у женщин или ХС ЛПНП 4,9 ммоль/л) было выявлено у 22% обследованных одинаково часто у мужчин и женщин. Однако не выявлено достоверной связи (р 0,5) между степенью ожирения, типом ожирения и показателями липидного обмена, что, по всей видимости, обусловлено у больных сахарным диабетом большей зависимостью состояния липидного спектра от степени компенсации углеводного обмена.
В ряде исследований установлено, что ожирение тем вероятнее, чем ниже уровень образования (Hernandez В. et al.,1996). Зависимость частоты ожирения от уровня образования на первый взгляд кажется парадоксальной, особенно если учесть, что люди с низким уровнем образования чаще занимаются физическим трудом, а люди с высоким уровнем образования — умственным. Вероятнее всего, причина связи высокого образования с более низкой частотой ожирения заключается в том, что образованные люди всё-таки лучше понимают вред ожирения для здоровья, лучше разбираются в жирогенных свойствах тех или иных продуктов питания и, соответственно, соблюдают посильные самоограничения, препятствующие нарастанию избыточной массы тела [26,29,91].
