Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Патологоанатомическая служба - как важнейшее звено для получения надежной информации в системе современного здравоохранения (обзор литературы) 9
Глава 2 Материал и методика исследования 37
Глава 3 Сравнительный анализ деятельности патологоанатомических служб Омской и Челябинской областей в 1997-2001 гг 44
Глава 4 Оценка достоверности действующей регистрации причин смертности населения 66
Глава 5 Организация патологоанатомической службы на территории ... 92
Глава 6 Экономическая оценка затрат на проведение патологоанатомических исследований в современных условиях 104
Заключение 115
Выводы 123
Предложения 125
Список литературы
- Патологоанатомическая служба - как важнейшее звено для получения надежной информации в системе современного здравоохранения (обзор литературы)
- Материал и методика исследования
- Сравнительный анализ деятельности патологоанатомических служб Омской и Челябинской областей в 1997-2001 гг
- Оценка достоверности действующей регистрации причин смертности населения
Патологоанатомическая служба - как важнейшее звено для получения надежной информации в системе современного здравоохранения (обзор литературы)
Патологоанатомическая служба была организована в нашей стране в качестве составной части созданной после революции государственной системы здравоохранения, основной задачей которой являлась охрана здоровья народа. Одновременно с постановлениями правительства по различным вопросам здравоохранения Народным комиссариатом здравоохранения создавались положения по государственной регламентации основ прозекторского дела (об обязательном вскрытии умерших в больницах, о санитарных правилах захоронения, об устройстве кладбищ и крематориев и так далее). Во всех этих начинаниях активное участие принимали крупнейшие ученые патологоанатомы: А.И. Абрикосов, И.В. Давыдовский, М.А. Скворцов, В.Т. Талалаев, Г.В. Шор, В.Г. Гаршин, С.С. Вайль, Г.Л. Дерман, Ш.И. Криницкий и др. Активную роль в становлении патологоанатомической службы играл нарком здравоохранения Г.И. Каминский. По его инициативе в 1935 г. в Москве проведено совещание ведущих патологоанатомов страны, на котором было обсуждено состояние патологической анатомии в стране, определены ее задачи как в прозекторской практике, так и в науке. Нарком издал приказ о проведении во всех больницах регулярных клинико-анатомических конференций, составлении ежегодных отчетов о деятельности патологоанатомических отделений с включением их в отчеты больниц и последующим обсуждением на больничных конференциях (Д.С. Саркисов, В.П. Сапрыкин, А.П. Милованов, 1999).
Патологоанатомическая служба (ПАС) осуществляет прижизненную (диагностические и операционные биопсии) и посмертную (аутопсии) морфологическую диагностику болезней, играет ведущую роль в контроле за качеством медицинской помощи, принимает участие в разработке статистических показателей заболеваемости и смертности населения, в обучении и повышении квалификации медицинских работников (врачей всех специальностей и среднего медицинского персонала), в научных клинических и медико-биологических исследованиях (Ю.Л. Перов, О.В. Зайратьянц, Г.Г. Автандилов, 1999). Объектом ее исследования служат клетки, ткани и органы как живого человека (биопсийный и операционный материал), так и трупа (секционный материал); в ряде случаев эти материалы дополняются данными эксперимента. Методики, которые использует современная патологическая анатомия, чрезвычайно разнообразны (светооптическая, люминесцентная, поляризационная и электронная микроскопия, цитологические исследования, морфометрия, статистика и др.), причем с каждым годом они совершенствуются и усложняются - в патологическую анатомию пришли генетика, иммунология, биохимия, гистохимия, молекулярная биология, компьютерная техника, математический анализ (В.В. Серов, 1998). Такой широкий комплекс задач, стоящих перед ПАС, обусловливает важность, во-первых, сохранения ее тесной связи с клиникой, во-вторых, создания учебно-научно-производственных объединений и, в-третьих, определенной централизации ее структур. В этом плане свою эффективность продемонстрировали патологоанатомические бюро и институты патологии (Ю.Л. Перов, О.В. Зайратьянц, Г.Г. Автандилов, 1999). Если место патологической анатомии в системе медико-биологических наук к настоящему времени достаточно четко определено, то ее отношение к здравоохранению, ее социальная принадлежность и значимость не получили еще достаточно четкого определения. В то же время еще И. В. Давыдовский указывал: "Патология - это область антропологии, устремленная на человека со всеми его экологическими и социальными ансамблями" (O.K. Хмельницкий, Л.Е. Поляков, 1993).
Учитывая хорошо известную большую роль, которую сыграло в развитии теоретической и практической медицины патологоанатомическое вскрытие, казалось бы, излишне сегодня еще раз возвращаться к вопросу о его значении. Тем не менее, повод для этого есть и весьма основательный: в последние годы в зарубежной литературе ставят под сомнение традиционное положение о необходимости вскрытия всех (за исключением особых случаев) умерших в лечебных учреждениях. В ряде стран прогрессирует уменьшение числа патологоана-томических вскрытий до 25,0-30,0 % (А.В. Смольянников, Д.С. Саркисов, 1994; П.Ф. Калитеевский, 1994). Объясняется это тем, что процент расхождений прижизненных и посмертных диагнозов в том или ином регионе остается стабильным в течение многих лет и в основном определяется факторами, не связанными с качеством работы клиницистов или поликлинических врачей. Неверно и само утверждение о сокращении секционных исследований в развитых странах, где в стационарах умирает не менее 70,0-80,0 % больных против максимум 26,0 % в СНГ, даже в таких центрах, как Москва и Санкт-Петербург (Ф.А. Айзенштейн с соавт., 1993). В обоснование сокращения числа вскрытий выдвигается также тезис о том, будто бы клиницист, обладающий сегодня многочисленными современными методами исследования (компьютерная томография, биопсия, цитология, ультразвуковая диагностика и др.), практически полностью ориентирован в характере заболевания, его динамике и осложнениях и поэтому вскрытие мало что может добавить к тому, что лечащий врач знал при жизни больного о его страдании. Ссылки на низкий процент аутопсий в США некорректны, так как мы еще не достигли того уровня лабораторно-инструментального прижизненного исследования, который позволяет более достоверно ставить правильный клинический диагноз. Так, в подавляющем большинстве стационаров Москвы, которые оснащены оборудованием значительно лучше, чем другие субъекты РФ, неправильно диагностируется до 30,0 % онкологических, 25,0 % сердечно-сосудистых заболеваний, около половины летально закончившихся заболеваний системы пищеварения и мочевыделения. Еще ниже уровень прижизненной диагностики на догоспитальном этапе (Ф.А. Айзенштейн с соавт., 1993). К тому же и в США сейчас интенсивно обсуждается вопрос о более широком использовании аутопсий как эффективного способа улучшения диагностики и лечения (O.K. Хмельницкий, 1999).
Материал и методика исследования
Объектами исследования являлись организация патологоанатомических служб Челябинской и Омской областей, которые изучались на следующих базах:
1. Челябинское областное патологоанатомическое бюро (ЧОПАБ), которое помимо консультативной, научной деятельности, осуществляет еще и организационно-методическую работу;
2. Патологоанатомические отделения (ПАО) и централизованные патологоана-томические отделения (ЦПАО) ЛПУ, включая цитоморфологическую лабораторию Областного диагностического центра (ОДЦ) Челябинской области
3. Централизованные патологоанатомические отделения Омской области и па-томорфологический отдел Областного диагностического центра.
С целью выявления общих тенденций и установления характерных отличительных особенностей патологоанатомических служб исследуемых областей были изучены показатели деятельности патологоанатомических служб двух регионов за 1997-2001 гг., официальные отчеты, отчеты главных патологоанатомов Челябинской и Омской областей.
Считая, что рациональный подход в планировании мероприятий по улучшению структуры и деятельности патологоанатомической службы должен учитывать мнения врачей, нами было принято решение использовать анкетный метод исследования. Разработанные нами анкеты "Карта опроса патологоанатома", "Карта опроса хирурга", "Карта опроса терапевта", "Карта опроса педиатра" (приложения 14-17) использовались для сбора информации в нескольких десятках лечебно-профилактических учреждениях и содержат до 51 вопроса. Респондентам-патологоанатомам задавались в том числе и вопросы, касающиеся их профессиональной деятельности. При обработке анкет была использована схема возрастных группировок ВОЗ.
В разработанных анкетах условно можно выделить несколько разделов: паспортная часть (возраст, пол, место работы, квалификация, заработная плата), раздел по клинико-анатомической работе, вопросы, касающиеся подходов к аутопсиям в различных ракурсах, отношение к МКБ-Х пересмотра. У патологоанатомов были дополнительные вопросы, касающиеся их профессиональной деятельности.
При обосновании численности выборки использованы рекомендации Н.А. Плохинского (1961) о расчете выборки для изучения качественных признаков и К.А. Отдельновой (1980) об определении числа наблюдений для комплексных социально-гигиенических и клинико-социальных исследований. Для получения достоверных результатов анализа будет необходима выборка численностью более 400 человек. Для оценки мнения врачей о современном состоянии патологоанатомической службы, о новых подходах к аутопсии и МКБ-X пересмотра было опрошено путем анонимного анкетирования (для исключения заведомо стандартных ответов) 709 врачей. После отбраковки некачественно заполненных анкет в разработку вошло 596 опросных карт: 165 хирургов, 163 терапевтов, 168 педиатров Омской области и 100 патологоанатомов Омской и Челябинской областей.
Из 100 опрошенных патологоанатомов 47,0 % работают в г. Омске (3,0 % - кафедра патологической анатомии Омской государственной медицинской академии; 7,0 % - центральное детское патологоанатомическое отделение Октябрьского административного округа; 37,0 % - патологоанатомические отделения крупных многопрофильных стационаров); 53,0 % работают в ЛПУ Челябинской области. Средний возраст опрошенных составил 42,6 ±1,2 года. Мужчин среди респондентов было 52,0 %, женщин - 48,0 %. Средний медицинский стаж у всех респондентов составил - 19,5 ± 1,2 лет. Средний стаж по специальности "патологическая анатомия" - 16,9 ±1,2 года.
В г. Омске было также опрошено 165 хирургов в 5 ЛПУ. Средний возраст опрошенных составил 38,9 ± 0,9 лет. Абсолютное большинство респондентов этой группы составляли мужчины - 127 (76,97 %). Женщин - 38 (23,03 %). Средний медицинский стаж всех респондентов был 15,9 ± 0,8 лет, в том числе, "хирургический" - 13,3 ± 0,8 лет. Кроме того, были опрошены 163 терапевта в 7 ЛПУ. Средний возраст всех респондентов составил 42,8 ± 0,7 лет. Абсолютное большинство составляли женщины - 135 (82,82 %). Численность мужчин была представлена 28 лицами (17,18 %). Средний медицинский стаж респондентов этой группы - 18,8 ± 0,7 лет, в том числе терапевтический стаж - 16,9 ± 0,8 лет.
Четвертая группа респондентов состояла из врачей-педиатров. Были опрошены 168 педиатров в 5 ЛПУ. Средний возраст респондентов этой группы составил 42,6 ± 0,8 лет. Женщин среди всех лиц этой группы было 163 (97,02 %), 5 (2,98 %) - мужчин. Средний медицинский стаж у респондентов группы - 18,8 ± 0,9 лет, в том числе, педиатрический - 17,6 ± 0,8 лет.
Для расчета экономических показателей деятельности типового патоло-гоанатомического отделения нами использовался "Сборник нормативно-методических документов по переводу на новые условия хозяйствования учреждений и организаций здравоохранения", откуда были взяты показатели средних затрат рабочего времени на проведение патологоанатомических вскрытий, гистологических и цитологических исследований.
После контроля качества заполнения анкетных карт выполнена шифровка признаков и группировка в соответствии с программой разработки. При статистической обработке материалов применены методы вычисления относительных величин (альтернативный анализ), вариационный анализ, корреляционный анализ, оценки достоверности результатов исследований - t-критерий Стью-дента, анализ динамических рядов, выравнивание динамических рядов по способу наименьших квадратов, критерий соответствия (%2).
Все материалы исследования обрабатывались на персональном компьютере Intel Pentium 1,2 GHz с операционной средой Windows-2000 Professional, используя пакет программ Microsoft Office: Word, Excel, Access, а также программный комплекс Statistica- 5.5.
Сравнительный анализ деятельности патологоанатомических служб Омской и Челябинской областей в 1997-2001 гг
В то же время, количество аутопсий в абсолютном выражении увеличилось на 3,9 % (с 6359 в 1999 г. до 6609 в 2001 г.), что закономерно на фоне роста общей смертности. В Омской области растет удельный вес вскрытий как специалистами судебно-медицинской (с 23,9%» в 1999 г. до 26,0% в 2001 г.), так и патологоанатомической (с 10,7% в 1999 г. до 12,5% в 2001 г.) служб (гсмэ = 0,818, ГПАС 0,831). Таким образом, в целом удельный вес умерших в Омской области, не подвергнутых вскрытию, снизился с 65,4 % до 61,5 %. 400 Наряду с увеличением объемов работ патологоанатомической службы по посмертной диагностике заболеваний растет число пациентов, которым проводится прижизненная морфодиагностика (в Омской области за период 1995-2001 гг. число таких пациентов выросло с 756,2 до 1113,9 на 10 тыс. населения с тенденцией Ь = 61,99; в Челябинской области соответственно - с 376,9 до 438,6, b = 9,04). Число объектов исследования увеличилось в Челябинской области с 1277,9 в 1995 г. до 1839,7 на 10 тыс. населения в 2001 г. (рис. 11). морфодиагностикой в Челябинской и Омской областях в 1995 2001 гг. (случаев на 10 тыс. населения) Продолжив "сглаженную" линию тренда, можно утверждать, что число объектов исследования составит в 2002 г. 2002,3 на 10 тыс. населения, в 2004 г. -2191,1 на 10 тыс. населения.
Мнение врачебного персонала патологоанатомических отделений и бюро о функционировании службы позволяют наиболее адекватно скоординировать все аспекты организации патологоанатомической службы. В опросе приняли участие 53 патологоанатома Челябинской области и 47 патологоанатомов Омской области. С целью оценки квалификационного уровня респондентов была проведена дифференциация их сведений о стаже работы, последипломном усовершенствовании, наличии квалификационных категорий, консультаций с коллегами, количестве опубликованных научных работ и работе с периодическими изданиями по специальности (приложение 9-10).
Средний медицинский стаж патологоанатомов Челябинской области составил 26,8+2,1 лет, Омской области - 21,0±1,7лет (t 2,58, р 0,01), средний па-тологоанатомический стаж в Челябинской области также превышает средний стаж по специальности в Омской области, однако различие оказалось недостоверным: 18,4±1,6 и 15,9±1,9 лет соответственно (t l,96, р 0,05).
Была изучена динамика последипломного усовершенствования специалистов в течение 5 лет (1997-2001 гг.). На основании полученных данных проведен анализ "интенсивности" последипломного усовершенствования специалистов в каждой из изучаемых областей. Так, в 2000-2001 гг. повышали свою квалификацию 35,8 % опрошенных патологоанатомов Челябинской области и 78,7 % - Омской, что свидетельствует о том, что процесс последипломного образования лучше налажен в Омской области.
Высшую квалификационную категорию имеют 47,2 % патологоанатомов Челябинской области, 21,3 % - Омской. Без категории - 26,4 % патологоанатомов Челябинской области и 51,1 % Омской, что указывает на низкий квалификационный уровень патологоанатомов, работающих в условиях децентрализованной службы. В то же время сертификаты по специальности имеют 94,0 % патологоанатомов (92,5 % в Челябинской, 95,7 % в Омской областях). Их числа всех респондентов ученую степень доктора медицинских наук имеют 6 (6,0 %) патологоанатомов, из них 7,5 % - Челябинской области, 4,3 % - Омской; ученую степень кандидата медицинских наук - 16,0 % патологоанатомов (соответственно 18,9 % и 12,8 %), 1 патологоанатом Омской области имеет степень кандидата биологических наук.
Большинство (69,0 %) опрошенных нами патологоанатомов работают на 2,08 ± 0,13 должностные ставки (в Челябинской области 2,34 ± 0,22, в Омской -1,77 ± 0,12). В то же время 15,0 % респондентов отметили, что, занимая по основной должности одну ставку, работают еще и как внешние совместители в нескольких учреждениях (1,26 ± 0,08), что фактически обеспечивает им работу еще на 0,64 ± 0,04 ставки. Однако не все респонденты работают по совместительству патологоанатомами, 11,4 % работают на иных должностях.
Большинство опрошенных врачей отметили, что они пользуются в процессе работы консультациями более опытных специалистов. Наиболее часто пользуются консультациями более опытных коллег патологоанатомы Челябинской области: 1 раз в день и чаще - 35,8 %, в Омской области - 17,0 %. Для системного повышения профессиональной квалификации большую роль играет самообразование. Одной из форм его является научно-исследовательская работа. Ее результаты публикуются в различных изданиях. Было проведено исследование активности наших респондентов в этом направлении. Совсем не имеют научных работ 43,4 % патологоанатомов Челябинской и 31,9 % Омской областей. Среди специалистов Омской области 34,0 % имеют от одной до четырех работ, среди специалистов Челябинской области таковых 7,5 %. Однако по количеству научных работ числом пять и выше безусловное лидерство у специалистов Челябинской области. Это свидетельствует о стремлении специалистов Челябинской области к проведению научно-исследовательской работы, а значит, и о более высоком уровне научной подготовки. Не менее важное значение для повышения профессионализма имеет систематическое чтение врачом научной литературы. Оказалось, что достаточное число врачей из числа наших респондентов не читают регулярно периодические издания, даже по своей тематике. Анализ материалов показал, что 18,9 % патологоанатомов Челябинской области вообще не читают периодические издания, в Омской - 8,5 %. В Омской области больший удельный вес специалистов, читающих одно издание - 59,6 %, в Челябинской - 41,5 %. В Челябинской области значительное число патологоанатомов читают два и более периодических изданий - таковых 35,8 % опрошенных респондентов против 23,4 % в Омской области, однако достоверных различий между двумя группами специалистов нами не выявлено.
Для улучшения научного мировоззрения и систематизации проведенных исследований для патологоанатома чрезвычайно важен постоянно проводимый анализ летальности (табл. 1). При анализе таблицы выяснилось, что большинство патологоанатомов Челябинской области (28,3 %) проводят анализ летальности 1 раз в год, а в Омской области - ежеквартально (40,4 %). Отрицательным фактом является то, что 45,3 % специалистов Челябинской и 25,5 % специалистов Омской области не проводят анализ летальности вообще.
Оценка достоверности действующей регистрации причин смертности населения
Изучив организацию патологоанатомической службы в Омской и Челябинской областях и обозначив значение ПАС в создании информационной базы смертности населения, столь необходимой для разработки адекватной и эффективной стратегии и тактики развития системы медицинской помощи, целесообразно обобщить результаты в виде предложений по организации службы на территории. Под территорией в данном случае следует рассматривать субъект РФ или крупное муниципальное образование, наделенное необходимыми полномочиями и располагающее средствами для создания собственной ПАС (Федеральный Закон № 131-ФЗ от 06.10.2003 г. "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации" с изменениями от 19.06.2004 г., 12.08.2004 г.).
Учитывая, что анализ информации о смертности населения является, безусловно, государственной задачей и лежит в основе принятия стратегических решений и программ (В.Н. Денисов, А.И. Бабенко, 2001), то организация патологоанатомической службы должна осуществляться на базе органов управления исполнительной власти, а патологоанатомическое бюро, если оно будет создаваться, - являться в организационно-правовом плане учреждением государственного (субъект РФ) или муниципального подчинения (Гражданский Кодекс РФ, ст. 120), так как "учреждением признается организация, созданная собственником для осуществления управленческих, социально-культурных или иных функций некоммерческого характера и финансируемая им полностью или частично".
Развитие ПАС территории, в связи с ограниченностью всех видов ресурсов может идти поэтапно: - Базовая модель, действующая на территории к моменту принятия решения о реформировании или модернизации; - Модель № 1 или "аппаратная", работающая на уровне органа управления здравоохранением; - Модель № 2 или "бюро", действующая наподобие Челябинского областного патологоанатомического бюро; - Модель № 3 или "институт патологии", представляющая собой учебно-научно-практический центр, объединяющий функционально подразделения различных организационно-правовых форм и форм собственности на основе близких целей и задач.
Для построения и описания каждой из предлагаемых моделей, целесообразно предварительно охарактеризовать полный набор функций, которые должна, на наш взгляд, выполнять ПАС на территории как для совершенствования собственной деятельности, так и для повышения качества диагностики и репрезентативности информации о причинах смертности населения. К функциям службы, за исключением собственно, патологоанатомических, гистологических и других специальных исследований, относятся:
Очевидно, что на практике эти функции дублируют друг друга и пересекаются между собой, но основные их цели и задачи выделить представляется возможным.
Организационно-методическая работа и координация подразделений ПАС. Наряду с контрольной, характеристики этой функции являются ключевой в рамках проведенного исследования. Организация ПАС должна способствовать повышению репрезентативности информации о причинах смертности населения. С этой целью необходимо обеспечить максимальное участие специалистов ПАС в непосредственном установлении причин смерти как в стационаре, так и на дому.
Организационно все ЛПУ территории должны быть распределены между подразделениями ПАС. В идеале специалист-патологоанатом должен участвовать в оформлении каждого "Медицинского свидетельства о смерти". Реально при существующей укомплектованности штатных должностей физическими лицами нагрузка составит в среднем около двух случаев в день, что практически неосуществимо. Но двигаться в этом направлении необходимо и процент участия ПАС в оформлении "Медицинского свидетельства о смерти" может стать одним из основных показателей деятельности службы. Прежде всего, это - стационар, располагающий собственным ПАО, затем - стационар, "закрепленный" за ПАО другого ЛПУ или ПАБ. Участие ПАС в установлении причин смерти здесь должно приближаться к 100,0 % всех умерших лиц в данном ЛПУ.
Вторым организационно-методическим направлением является решение комплекса проблем, связанных с расхождением клинических и патологоанатомических диагнозов, статистикой и анализом этого явления, использованием этих данных при оценке работы ЛПУ. Очевидно, что чем выше будет активность ПАС, тем достовернее будет статистика качества диагностики, сгруппированная в отчетные формы, перечень которых (по нозологическим формам, возрастно-половом аспекте и так далее) в разрезе ЛПУ следует утверждать для территории, как это было сделано в Челябинской области в отличие от Омской.
Констатация расхождения диагнозов — основа для целого комплекса мероприятий по повышению качества медицинской помощи. В разрезе ПАС здесь необходимо выделить посещаемость клиницистами (в том числе амбулаторно-поликлинического звена) патологоанатомических секций и клинико-патологоанатомических конференций, качество их проведения и контроль за реализацией результатов обсуждения. Разработка и внедрение единых методических подходов к формулированию причин смерти — одна из важнейших задач ПАС. Решение ее невозможно без соответствующей материальной базы: сборника "Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра ВОЗ" на каждом рабочем месте врача и ее электронной версии, по крайней мере, в каждом отделении ЛПУ.
Организационно-методическая функция ПАС теснейшим образом связана с контрольной. Административные мероприятия службы должны базироваться на данных объективных проверок: участия патологоанатомов в оформлении "Медицинских свидетельств о смерти", состояния диагностики в ЛПУ по данным ПАС, обеспеченности клиницистов учебно-методическими материалами, участием врачей различных специальностей в совместной деятельности с ПАС (секции, конференции и прочее). Но основное направление контроля - это качество оформления клиницистами "Медицинского свидетельства о смерти" и установления ее причин.
При точном количественном учете результатов контроля по унифицированной методике показатели качества оформления "Медицинского свидетельства о смерти" также должны стать критерием квалификации персонала ЛПУ.
Задачи ПАС по работе с кадрами не выходят за рамки традиционных: подбор и расстановка, укомплектование, создание условий для повышения квалификации, учебной и научной деятельности, моральное стимулирование и так далее. Вместе с тем, как свидетельствуют материалы исследования, кадровая
Утверждение, что экономика службы в условиях рыночных отношений приобретает особую важность, для ПАС не является банальностью. Каждый элемент патологоанатомических исследований должен быть просчитан и оценен так же, как и работа патологоанатома в качестве эксперта. Патологоанато-мическое исследование или экспертное заключение всегда может быть востребовано в качестве услуги с меняющейся в зависимости от инфляции ценой. Покупателями услуг ПАС должны стать страховые медицинские организации, которые заинтересованы в точном установлении причин смерти застрахованного юридически и экономически. Цены и экономические нормативы деятельности возможно задействовать при организации оплаты труда сотрудников для их экономического стимулирования на условиях "внутреннего хозрасчета", что не исключено в рамках "учреждения".
Юридическая функция имеет особое значение для увеличения числа вскрытий. Установление тесных контактов с ЛПУ на основании единых принципов определения необходимости патологоанатомического вмешательства и работы с родственниками умерших позволит изменить динамику частоты аутопсий в стационарах и повысить удельный вес вскрытий лиц, умерших на дому. Определенную роль должен сыграть и плановый контроль обоснованности отказов в проведении вскрытий. С другой стороны, возможна и юридическая защита ЛПУ при возникновении конфликтов с родственниками пациентов как по факту самого проведения вскрытия, так и по интерпретации его результатов.
