Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Смертность, средняя продолжительность предстоящей жизни в системе критериев общественного здоровья: уровень, динамика, факторы (обзор литературы)
1.1.Анализ процессов смертности и средней продолжительности предстоящей жизни (в историческом аспекте)8
1.2.Региональный анализ смертности12
1.3. Характеристика особенностей смертности от отдельных причин 16
1.4.Смертность на дому и больничная летальность как составляющая смертности населения21
1.5.Основные факторы, влияющие на уровень и характер смертности24
1.6.Качество медицинской помощи как фактор смертности населения и роль патологоанатомической службы в его контроле33
Глава 2. База и методика исследования38
Глава 3. Уровень и динамика смертности и средней продолжительности предстоящей жизни населения Санкт-Петербурга
3.1.Анализ динамики смертности населения за период с 1959 по 200149
3.2.Особенности динамики смертности мужчин и женщин различных возрастных групп51
3.3.Сопоставительный анализ динамики младенческой смертности56
3.4.Особенности смертности населения от различных причин58
3.4.1.Смертность от болезней системы кровообращения58
3.4.2.Смертность от новообразований60
3.4.3.Смертность от внешних воздействий61
3.4.4.Смертность от болезней органов дыхания68
3.4.5.Смертность от болезней органов пищеварения68
3.4.6.Смертность от инфекционных и паразитарных болезней69
3.4.7.Смертность от прочих причин70
3.5.Сопоставительный анализ смертности в Санкт-Петербурге и Хельсинки70
3.6. Уровень и динамика средней продолжительности предстоящей жизни 72
Глава 4. Анализ смертности на дому и качества прижизненного наблюдения больных в поликлинике
4.1. Характеристика структуры причин смерти среди умерших на дому82
4.2.Оценка качества прижизненного наблюдения больных в поликлинике 88
4.2.1. Анализ качества наблюдения среди больных, подвергшихся патологоанатомическому вскрытию 88
4.2.2.Экспертная оценка качества прижизненного наблюдения в поликлинике больных, умерших на дому96
Глава 5. Анализ больничной летальности и качества прижизненного ведения больных в стационаре
5.1.Характеристика уровня и структуры больничной летальности105
5.2.Анализ досуточной летальности110
5.3.Анализ качества прижизненного ведения больных в стационаре114
5.4. Экспертная оценка качества ведения больных в стационаре 118
Глава 6. Анализ влияния различных причин смерти на уровень средней продолжительности предстоящей жизни населения Санкт-Петербурга 130
Выводы169
Практические предложения172
Список литературы174
Приложения195
- Характеристика особенностей смертности от отдельных причин
- Уровень и динамика средней продолжительности предстоящей жизни
- Анализ качества наблюдения среди больных, подвергшихся патологоанатомическому вскрытию
- Экспертная оценка качества ведения больных в стационаре
Введение к работе
Актуальность темы исследования.
В комплексе показателей здоровья населения особая роль принадлежит смертности и ее динамике как наиболее объективному, информативному, поддающемуся количественному измерению показателю, отражающему изменения здоровья в разных районах в разное время (Войцехович Б А, 1981, Петрова Н Г, 2000) Такое исторически сложившееся представление не утратило своего значения и в настоящее время, несмотря на значительное развитие и большие достижения в статистике других показателей здоровья. Более того, реализация системного подхода к анализу здоровья приводит к необходимости рассматривать смертность как показатель, непосредственно характеризующий здоровье, который также может быть полезен для оценки эффективности функционирования системы здравоохранения (Щепин В О, 1996, Водяненко И М , Кудрявцев А А , Поляков И В , 2000)
Современные тенденции здоровья населения, нашедшие отражение в показателях смертности, делают необходимым расширение и углубление медико - социальных и демографических исследований (Комаров Ю.М , 1998, Vagero D„ 1999)
При этом, несмотря на некоторую общность тенденций и динамики показателей здоровья вообще и смертности в частности, имеющих место в России в целом и в отдельных ее регионах, существуют определенные региональные различия, которые требуют не только тщательного изучения и анализа, но и принятия конкретных управленческих решений (Щепин О П, 1995; Хальфин Р А., 1998, Мелянченко Н Б , 2001)
В полной мере указанное актуально для такого специфического субъекта Российской Федерации, как Санкт-Петербург, где за последние годы резко ухудшилась демографическая ситуация и, в частности, показатели смертности и средней продолжительности предстоящей жизни (Вишняков Н И, Калыгин А Б , 2000, Красильников И А, Мусийчук Ю И., 2003)
Цель исследования На основании комплексного изучения возрастно-половых особенностей смертности населения Санкт-Петербурга, их динамики, анализа средней продолжительности предстоящей жизни населения и ее тенденций, изучения качества медицинского наблюдения за больными на последних этапах их жизни разработать предложения, направленные на снижение смертности и увеличение средней продолжительности предстоящей жизни.
Основные задачи исследования:
провести изучение причин смертности с учетом возрастно - половых особенностей,
проанализировать динамику смертности с 1989г по 2002г ,
построить и детально проанализировать таблицы смертности населения Санкт-Петербурга (реальные и гипотетические с учетом ликвидации гмортигмгу» пт отдельных причин в разных возрастных
интервалах),
РОС. НА. ' :]!\ЛЬНАЯ Б"' * ГЕКА С.< . -,"бург Ї00&РК
изучить объем и качество амбулаторно - поликлинической и стационарной помощи умершим больным на этапе, предшествующем развитию летального исхода;
разработать предложения по снижению смертности и совершенствованию качества медицинского наблюдения за больными с тяжелой хронической патологией.
Научная новизна исследования заключается в том, что с использованием специально разработанной комплексной методики проанализированы современные особенности и тенденции смертности и средней продолжительности предстоящей жизни населения Санкт-Петербуріа, определено в динамике влияние различных причин смерти у лиц разного пола и возраста на среднюю продолжительность предстоящей жизни, выявлены основные дефекты качества прижизненного медицинского наблюдения з*а больными с тяжелой хронической патологией, предложена система мероприятий, направленных на предупреждение преждевременной смертности, совершенствование медицинской помощи больным с тяжелыми хроническими заболеваниями.
Научно-практическая значимость. Полученные материалы, характеризующие региональные особенности, динамику и тенденции смертности мужчин и женщин разного возраста от различных причин и средней продолжительности предстоящей жизни необходимы для комплексной оценки состояния здоровья населения. Наряду с данными об организации и качестве медицинского наблюдения за наиболее тяжелым контингентом больных они являются основополагающими при разработке целевых комплексных программ, направленных на улучшение общественного здоровья, совершенствование качества медицинской помощи больным с хронической патологией
Внедрение результатов исследования в практику. Полученные результаты используются в работе городской многопрофильной больницы №26, ГУЗ ГП №51, в работе Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга. Ряд положений работы используется в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПб ГМУ им. акад. И П Павлова.
Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены на:
Научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения С.Я. Фрейдлина (Санкт-Петербург, декабрь 2003г.);
II съезде главных врачей Северо - Запада (Санкт-Петербург, ноябрь 2003г.);
Конгрессе европейской ассоциации частно-практикующих и семейных врачей (г. Гатчина Ленинградской области, май 2004г.);
республиканской конференции студентов и молодых ученых (Санкт-Петербург, январь 2004г.);
Первой международной конференции «Актуальные вопросы реабилитации и эрготерапии» (Санкт-Петербург, декабрь 2003г );
Заседании проблемной комиссии «Гигиена и организация
здравоохранения» и кафедры общественного здоровья и
здравоохранения Санкт-Петербургского Государственного
медицинского университета им акад И П Павлова (май 2004i )
Результаты исследования опубликованы в 6 печатных работах
Личный вклад автора. Автором сформулирована главная цель
исследования и его основные задачи, разработаны первичные учетные
документы, осуществлен сбор материала и его анализ Личный вклад автора
составляет свыше 90%
Положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Основные современные закономерности смертности мужчин и женщин разного возраста от различных причин в Санкт-Петербурге
-
Уровень и динамика средней продолжительности предстоящей жизни населения Санкт-Петербурга и влияние на них различных причин смерти
-
Оценка качества прижизненного медицинского наблюдения за больными с тяжелыми хроническими заболеваниями
-
Предложения по снижению смертности и совершенствованию качесіва медицинской помощи больным с хронической патологией
Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 173 страницах машинописного текста и состоит из введения, б глав, выводов, практических предложений, списка литераі>рьі, включающею 210 источников, в том числе 51 зарубежный Работа иллюстрирована 24 таблицами и 57 рисунками
Характеристика особенностей смертности от отдельных причин
Наряду с региональными особенностями важное значение имеет детальный анализ смертности от отдельных причин. Ведущей причиной смертности в большинстве экономически развитых стран мира являются болезни системы кровообращения (а среди них - острый инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения) (Беске Ф., Халлауер И., 1999; Preston S.H. е.а., 2002). Анализируя смертность от болезней системы кровообращения, О.П. Щепин и соавт. (1997) отмечают, что ее уровень в России более чем вдвое выше по сравнению с экономически развитыми странами. Особо обращает на себя внимание высокий уровень смертности от цереброваскулярной болезни, который в пять раз выше, чем в США.
А.И. Вял ков (2002) подчеркивает, что в 2001г. от болезней сердца и сосудов в России умерло 1,2 млн. человек, а общее число больных, страдающих болезнями системы кровообращения, составляет почти 20 млн. человек. Общее количество больных с артериальной гипертонией в возрасте 15 лет и старше достигает 41,6 млн. человек. Вместе с тем, наличие артериальной гипертонии увеличивает уровень смертности мужчин 50-69 лет в 3,5 раза и сокращает среднюю продолжительность предстоящей жизни мужчин на 6 лет.
Особо актуальной, особенно для мужчин трудоспособного возраста, является проблема смертности от острого инфаркта миокарда (Проус А.Р.-, 1999).
А.В. Вальденберг (2002), анализируя заболеваемость острым инфарктом миокарда в Ленинградской области, отмечает, что уровень заболеваемости составляет 2,05 на 1000 населения. Среди госпитализированных больных почти каждый пятый (19,4%) поступает в стационар через сутки и позже от начала заболевания. При этом автор отмечает умеренную корреляционную связь между уровнем больничной летальности и сроками госпитализации больных.
Весьма актуальной является и проблема смертности от новообразований, стабильно занимающих второе место в структуре причин смерти и приводящих к потере 4,9 млн. человеко-лет жизни (Набережная И.Б. и соавт., 2002). В структуре причин смерти населения области злокачественные новообразования составляют 14,4%. Уровень смертности населения области составил в 2000г. 192,9%о00 (Набережная И.Б., 2002). Ведущими причинами смерти являются опухоли органов пищеварения (78,0 на 100 000 населения), органов дыхания (57%о00), мочеполовых органов (25,4%о00). Смертность населения трудоспособного возраста составляет 83,4%о00; пенсионного возраста 18 767,3%oQ0. Важно отметить следующее обстоятельство. В Астраханской области менее половины (41,6%) злокачественных новообразований диагностируются в 1-ІI стадии. Причем, среди женщин этот показатель выше - 47,3%, чем среди мужчин - 30,9% (что свидетельствует о большей медицинской активности женщин). Доля больных, выявленных в IV стадии заболевания, максимальна при новообразованиях органов дыхания (29,4%), желудка (14,7%), ободочной кишки (8%). Следствием поздней выявляемости является высокий, уровень летальности больных с онкологической патологией (который составил в Архангельской области в 2000г. 32%).
В структуре общей смертности населения удельный вес травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин достигает 14,3%) (Государственный..., 2002). В 2001г. смертность от них составила 230,1 на 100 000 населения (в т.ч. 28,3 - автотранспортные травмы, 28,5 - случайные отравления алкоголем; 12,3 - случайные утопления; 39,7 - самоубийства; 28,9 -убийства). На месте происшествия в результате механических повреждений погибает более половины пострадавших (56,4%).. Остальные пострадавшие погибают в ЛПУ как вследствие тяжести полученных повреждений, так и из-за недостаточной эффективности лечебных мероприятий. Смертельные исходы от острых химических отравлений в 80-90% случаев наблюдаются на догоспитальном этапе (преимущественно вследствие отравлений алкоголем и суррогатами, а также передозировки наркотиков).
Характеризуя проблему такого рода случаев насильственной смерти, как самоубийства, Ж.Л. Варакина (2000) отмечает, во-первых, выраженную тенденцию к росту их числа во всем мире, в т.ч. в России. Во-вторых, увеличение в динамике числа самоубийств среди мужчин. Если в начале 90-х годов в России соотношение числа самоубийц мужчин и женщин составило 3,9:1, то к середине 90-х годов - 5,3:1 (Орлова И.Б., 1998). Автор отмечает также более высокий уровень самоубийств в сельской местности (по сравнению с городами) и изменение их мотивов. Если в начале 90-х годов они лежали преимущественно в сфере семейных отношений, то в настоящее время решающее значение приобрели такие факторы, как безработица, долговременные невыплаты заработной платы, хроническое безденежье, алкоголизм.
Сочетанное влияние сосудистой, онкологической патологии и травм, как факторов, способствующих повреждению головного мозга, анализирует Т.В. Захматова (2000). Смертность населения Санкт-Петербурга от нейрохирургической патологии составляет 61,2%о00. В динамике имеет место увеличение смертности от травмы черепа и головного мозга, опухолей и заболеваний сосудов головного мозга, позвоночно - спиномозговой травмы. Большинство (60,3%) среди умерших составляют лица трудоспособного возраста. Потери трудового потенциала ежегодно составляют в среднем 42,8 тыс. человеко-лет.
Из общего числа случаев смерти ,от нейрохирургической патологии предотвратимые случаи составили 16,8%, условно предотвратимые - 39,6%, непредотвратимые - 43,6%. Удельный вес условно предотвратимых случаев наиболее высок (37,5%) среди больных с опухолями головного мозга.
О.П. Голева (1999) анализирует влияние хронической бронхолегочной патологии на среднюю продолжительность предстоящей жизни населения. Автор, в частности, отмечает, что число потерь человеко - лет жизни в связи со смертностью от данной патологии составляет: у мужчин - в городе 3,2 на 1000 мужчин, на селе - 15,4; у женщин - соответственно 1,3 и 7,3. Особенно значителен ущерб от нее среди мужчин - горожан. Для ежегодно умирающих от этой причины мужчин - горожан прирост СПЖ составил 12,1 года.
Нарастает в динамике и смертность от инфекционных и паразитарных болезней (О ходе..., 2001), в частности, от туберкулеза.
Проблема борьбы с туберкулезом в современных условиях вышла за национальные рамки и рассматривается в глобальных масштабах. Общая численность больных туберкулезом в мире приблизилась к 20 млн.; ежегодно заболевает около 8-9 миллионов и умирает 3 млн. человек (Жемков В.Ф., Шпаковская Л.Р., 2000). В России туберкулез уносит жизни около 25 тыс. россиян в год. Эта патология является главной причиной смерти от инфекционных заболеваний (в т.ч. среди лиц трудоспособного возраста). На земном шаре кто-то умирает от туберкулеза каждую секунду; в России каждые 20 минут; в Санкт-Петербурге --каждые 20 часов.
При этом следует отметить, что у 82% госпитализированных больных в пульмонологические и терапевтические стационары проблема диагностики туберкулеза не была решена на поликлиническом этапе.
Стабильно высокое (IV - V) ранговое место в структуре смертности принадлежит заболеваниям органов пищеварения.
Анализ синдромокомплекса патологии, объединенной в «острый живот», в Санкт-Петербурге показал, что госпитализированная заболеваемость имеет тенденцию к росту (Цхвирашвилн А.Б., 2002). Причем из общего числа госпитализированных 49,4% были доставлены через сутки и позже от начала заболевания. Если в целом уровень летальности от данной патологии составляет 3,7%, то среди доставленных позже 24 часов он вдвое выше, чем среди поступивших в первые 6 часов от начала заболевания. В динамике увеличивается летальность при желудочно-кишечных кровотечениях.
Экспертный анализ показал, что в 17,9% летальных исходов имели место клинико-организационные дефекты ведения больных (в наибольшем проценте случаев они отмечались при остром аппендиците).
Важно отметить, что единый процесс смертности населения складывается из ряда составляющих, в числе которых можно выделить смертность на дому и больничную летальность. Причем, если смертность в целом в значительной степени является отражением социально - экономических и связанных с ними других факторов, эффективности всей системы охраны здоровья населения, то каждый из ее компонентов при тщательном анализе является важным критерием качества медицинской помощи на каждом конкретном этапе ее оказания (Петрова Н.Г., 2000).
Уровень и динамика средней продолжительности предстоящей жизни
Среди различных показателей общественного здоровья одним из наиболее точных и чутких его индикаторов является показатель средней продолжительности предстоящей жизни (СПЖ) - интегральный показатель, элиминирующий влияние возрастной структуры населения. Глубокому историческому анализу данного явления в Санкт-Петербурге - Ленинграде было посвящено диссертационное исследование И.В. Полякова (1975), который отметил, что с 1910/1911 по 1969/1970г.г. СПЖ мужчин города возросла с 30,99 лет до 64,61г., женщин - с 38,2 лет до 73,31 года. За последующие десять лет указанный показатель снизился и составил в 1979г. среди мужчин 63,3г., среди женщин - 72,3г. (в среднем - 68,33г.) (Петрова Н.Г., 1984).
В нашем исследовании проанализирована дальнейшая динамика данного показателя: более подробно - за десятилетний период (с 1989г. по 1999г. с выделением в качестве промежуточного 1995г), а в целом - до 2001г. За десятилетний период (с 1979г. по 1989г.) уровень СПЖ несколько увеличился, составив 69,5 лет (73,62г. среди женщин и 64,59 л. среди мужчин) (приложения 4,5,6). Однако, социально-экономический кризис начала 90-х г.г., приведший к резкому росту показателей смертности в 1993-94 гг., вызвал снижение данного показателя в 1995 г. до 65,9 года (59,7 л. у мужчин и 72,09 л. у женщин) (приложения 7,8,9). В 1999 г. ситуация несколько стабилизировалась: СПЖ достигла значения 67,6 лет (61,7 л. у мужчин и 73,39 л. у женщин) (приложения 10,11,12). В разных возрастных группах десятилетняя динамика продолжительности жизни отличалась (табл. 3.7). Хотя по всем возрастным группам имеет место ее снижение, наиболее выражено оно, превышая.3 года, в возрастных группах от года до 25 лет; снижение от двух до трех лет имеет место в возрасте от 25 лет до 45 лет; от одного до двух лет - в 45-55 лет; менее года - в возрасте старше 55 лет.
Этот уровень сопоставим с таковым большинства развитых стран мира, который был достигнут уже к 1950-1955г.г. (а по сравнению с некоторыми странами, такими как Норвегия, Нидерланды, Исландия, Швеция, Дания и некоторыми другими был даже более низким) и на 8,6-9,2 л. ниже, чем показатель СПЖ в указанных странах за период 1995-2000г.
Приведенный показатель СПЖ мужчин в 1999г. был ниже по сравнению с большинством стран (кроме Японии, Испании, Португалии) в 1950-55г. и на 9,9-15,3г. ниже, чем в остальных странах в 1995-2000г.г. Среди женщин показатель находился на уровне наиболее «лучших» (в данном отношении) стран в 1950-1955г.г. и на 4,9-10,4г. ниже, чем в развитых странах в 1995-2000г.г. (табл. 3.8.).
В 2000г. и 2001г. тенденция сокращения СПЖ по существу сохранялась: в 2000г. показатель составил 66,0 лет (72,2г. у женщин и 60,0л. у мужчин), в 2001г. - 66,2 г. (72,3г. у женщин и 60,2г. у мужчин).
Интересно отметить следующее обстоятельство. В 1999 г. отсутствовал феномен парадокса детской смертности, т.е. продолжительность жизни новорожденных была выше, чем детей первого года (в 1989 г. и по данным предыдущих лет ситуация была обратной). Кроме того, в возрасте до 9 лет при переходе в каждую следующую возрастную группу показатель СПЖ сокращался в среднем на год (0,93-1,08); в последующем, начиная с возрастной группы 10-14 лет, разница в уровнях СДЖ в каждой последующей возрастной группе, по сравнению с предыдущей, составляет более четырех лет (4,09-4,87 года). В 1989 г. эта закономерность проявляется вплоть до возрастной группы 50-54 года, в 1999 г. -только до возрастной группы 40-44 года. В последующих возрастных группах разрыв составляет: в 1989 г. в возрасте 55-74 г. - от 3,09 лет до 3.91 г.; в 1999 г. в возрасте от 45 лет до 69 лет - от 3,19 до 3,96 лет. В группе 75-84 г. (в 1989 г.) и 70-84 г. - он превышает 2 года (не достигая трех лет); в возрасте старше 85 лет - менее 2 лет (рис. 3.9).
Уровень продолжительности жизни женщин (73,62 года в 1989 г. и 73,39 года в 1999 г.) существенно превосходит таковой у мужчин (64,59 года в 1989 г. и 61,70 года в 1999 г.): различие составляет 9,03 года в 1989 г. и 11,69 в 1999 г. (при максимальных значениях в развитых странах мира 6,4г. в 1950-1955г.г. и 7,8л. в 1995-2000г.). Превышение имело место во всех возрастных группах (за исключением старшей, где показатель среди мужчин на 0,15 лет в 1989 г. и на 0,40г. в 1999 г. выше, чем среди женщин) - рис. 3.10, 3.11. Наиболее существенны различия уровня СПЖ мужчин и женщин в возрасте до 35 лет; в 1989 г. они составили более вбсьми лет; в 1999 г. в возрасте до 25 лет разница превысила 11 лет, в группе 25-34 г. - десять лет, В последующих возрастных периодах эта разница несколько сглаживается, причем, до возраста 70-74 года она более выражена в 1999 г. (по сравнению с 1989 г.), в группе 75-84 года - в 1999 г. За десятилетний период различия уровня СПЖ мужчин и женщин усугубились. За данный период разница показателя увеличилась на 2,7 года, а в возрасте от года до 24 лет - почти на три года (2,9 года); более, чем на два года углубился разрыв также в группе 30-44 года; в остальных возрастных группах он выражен меньше.
Следует отметить, что при достижении трудоспособного возраста (15-19 лет) уровень СПЖ составлял в 1989г. - 57,02 л., в 1999-г. - 53,73г. (т.е. сократился на 3,29г.). У мужчин соответствующие показатели составили: 52,25 лет и 47,89 лет (разница - 4,36 лет); у женщин - 60,91 лет и 59,42 лет (разница 1,49 лет). «Период нахождения в возрасте трудоспособности» (разница в уровнях СПЖ в 15-19 лет и 60-64г. у мужчин и 55-59 л. у женщин) составил: в 1989г - 37,09 л. у мужчин и 36,39 лет у женщин; в 1999г. -соответственно 33,38 лет и 36,17 лет (те. сократился за 10 лет на 3,71г. у мужчин и 0,22г. у женщин).
Для уточнения вклада различных возрастных групп в изменение интенсивности смертности и уровень СПЖ с помощью специальной методики (Водяненко И.М., Кудрявцев А.А., Поляков И.В., 2000) была рассчитана «добавка» в общий показатель каждой однолетней возрастной группы среди мужчин и женщин (рис. 3.12, 3.13). При этом в качестве исходного был взят 1987г., когда (как следствие проведения антиалкогольной компании) впервые с 1979г было отмечено снижение смертности и увеличение СПЖ.
Небывалое снижение показателя СПЖ с высоких значений в 1987 г. (65,7 года у мужчин и 73,9 года у женщин) до значений соответственно 58,5 лет и 70,8 лет в 1993 г. (т.е. на 7,2 года у мужчин и на 3,1 года у женщин) было обусловлено преимущественно резким повышением смертности (особенно у мужчин) в трудоспособном возрасте (в наибольшей степени - в возрасте 35-55 лет у мужчин и 38-53 года у женщин). Из общего снижения продолжительности жизни у мужчин на возрастную группу 35-55 лет пришлось 4,2 года и 0,5 года на группу 18-25 лет. У женщин при общем снижении СПЖ на 3,1 года более половины (1,7 года) пришлось на возрастную группу 35-55 лет. Только снижение младенческой смертности (у мальчиков) дало положительный вклад в этот показатель.
Зеркальным отражением снижения СПЖ к 1993 г. является его рост к 1997 г. - на б лет у мужчин и на 3,4 года у женщин. И те же группы (35-55 лет), смертность в которых привела к резкому падению значений СПЖ в 1987-93 гг., обеспечила ее прибавление в 1993-97 гг. почти в тех же пропорциях: на 3,1 года у мужчин и на 1,4 года у женщин.
Указанные скачкообразные изменения СПЖ (в принципе уникальные для мирного времени) могут быть обусловлены следующим. Увеличение смертности в 1993-94 гг. является своеобразной компенсацией — восполнением числа умерших после отмены горбачевской антиалкогольной кампании 1985-1987 гг. за счет тех, кто сохранил свою жизнь в период этой кампании, а потом потерял приобретенное, когда запреты на производство и продажу алкоголя отпали. Антиалкогольная кампания, действительно, для многих отодвинула раннюю смерть, что обеспечило в те годы достаточно высокие для России значения СПЖ. Однако важно отметить, что последствия данного запрета доказали, сколь слабы у российского населения привычки, навыки и стремления к здоровому образу жизни, сколь сильно оно подвержено внешним, как положительным, так и отрицательным воздействиям. Ситуация, сложившаяся в 1994-98г.г., отражала относительную «стабилизацию» процессов смертности и СПЖ. Среди женщин в 1997-98г.г. показатель СПЖ практически не отличался от уровня 1987-90г.г. (составляя около 74 лет), среди мужчин он был почти на год ниже (около 64 лет).
Анализ качества наблюдения среди больных, подвергшихся патологоанатомическому вскрытию
Характеризуя качество прижизненного наблюдения больных, умерших на дому, необходимо отметить, что при этом важное значение имеет анализ трех основных критериев: процент не наблюдавшихся в течение последних шести месяцев жизни, процент патологоанатомических вскрытий, процент совпадений (расхождений) клинических и патологоанатомических диагнозов и структура диагностических ошибок.
Как видно из табл. 4.1., в течение шести месяцев до смерти не наблюдались 40,8%о больных. Наиболее высок данный показатель при психических расстройствах (54,3%), болезнях органов дыхания (55%») и системы кровообращения (46,3%), минимален (5,9% ) - при патологии крови и кроветворных органов, сравнительно невысок также при новообразованиях (16,2%) и заболеваниях костно-мышечной системы (20%). При остальной патологии не наблюдалось около трети и более больных. За пять лет анализируемый показатель несколько увеличился, хотя различия статистически недостоверны (р 0,05). Достоверное увеличение показателя отмечено только по классу болезней органов дыхания. Существенное (р 0,05) снижение доли наблюдавшихся отмечается при болезнях крови и кроветворных органов и заболеваниях эндокринной системы.
Учитывая такой сравнительно высокий процент ненаблюдавшихся, можно отметить значимость верификации причин смерти посредством патологоанатомических вскрытий. В этой связи обращает на себя внимание, что в настоящее время вскрывается лишь каждый третий из числа умерших на дому (36,6% в 2000г. и 32,8% в 2001г.). Причем, указанный показатель значительно дифференцирован в районах города. Около и более половины умерших вскрывается в Петроградском (49,3%), Фрунзенском (52,0%), Василеостровком (56%), Красногвардейском (59,3%) районах, около трети (28,8%-35,4%) - в большинстве других районов города, каждый пятый - в Кировском (22,1%), Красносельском (20,8%) районах, Колпино (21,1%),
Петродворце (18,1%); наименьшие значения показателя отмечены в Кронштадте (12,5%), Сестрорецке (12,0%), Ломоносове (8,9%), Пушкине и Павловске (7,8%). За два последних года в большинстве районов имеет место тенденция к снижению доли вскрытий. Противоположна она только во Фрунзенском, Петроградском, Московском районах, Петродворце (в Красносельском районе показатель практически не меняется).
Сопоставление клинических и патологоанатомических диагнозов показало, что почти в каждом четвертом случае (24,0%) они не совпали. Однако, при этом только 0,9% диагностических ошибок являлись ошибками III - ей категории. Важно отметить также, что в каждом десятом случае не были распознаны осложнения. Хуже всего при жизни диагностировались болезни мочеполовых органов, которые не были распознаны в большинстве (65,4%) случаев (табл. 4.2.).
Более чем в половине случаев не были правильно установлены диагнозы заболеваний органов пищеварения (55,8%) и дыхания (52,7%), в трети -инфекционные и паразитарные болезни (36,5%), новообразования .(35,2%), травмы и отравления (35,3%); в каждом четвертом (25%) - болезни эндокринной системы; в пятом - болезни нервной системы (22,9%) и психические расстройства (18,8%). Ниже показатель- при другой патологии. Отсутствовали диагностические ошибки при заболеваниях крови.
Ошибки третьей категории в наибольшем проценте случаев отмечались при заболеваниях органов дыхания, пищеварения, мочеполовой системы. При этих заболеваниях наибольшей была доля случаев недиагностированных осложнений (24,1% при заболеваниях органов дыхания, 21,5% - при болезнях мочеполовой системы; 20,3% - при болезнях органов пищеварения).
В целом за пять лет процент расхождений несколько сократился (так же, как и доля ошибок III - ей категории). В то же время выраженное достоверное (р 0,05) увеличение показателя отмечается при болезнях эндокринной системы (более чем вдвое), органов дыхания, мочеполовых органов, травмах и отравлениях, психических расстройствах (более чем втрое). Процент ошибок III - ей категории остался практически неизменным при заболеваниях, органов дыхания и значительно снизился при стальных классах патологии.
Характеризуя указанные показатели при отдельных заболеваниях, можно отметить следующее. При заболеваниях системы кровообращения доля ненаблюдавшихся была наибольшей при острой коронарной недостаточности (62%) и остром инфаркте миокарда (55%). Ниже показатель при хронических формах ИБС и цереброваскулярной патологии (46,3%), кровоизлияниях в мозг (43,9%о), инфаркте головного мозга (31,5%). Среди различных заболеваний данного класса наибольшим (37%) является процент расхождений диагнозов при остром инфаркте миокарда. При этой же патологии максимален (2,9%) процент ошибок III - ей категории и нераспознанных осложнений (10,2%). На втором месте по уровню диагностики - кровоизлияния в мозг, которые не были распознаны в каждом пятом (22,7%) случае (в 4,5% не были диагностированы осложнения). Далее следует острая коронарная недостаточность, при которой расхождения диагнозов основного заболевания отмечается в 16,5% случаев, его осложнений - в 3,1%о. При хронических-заболеваниях системы кровообращения не распознанным при жизни заболевание является в каждом шестом случае (12,8%), и в 8,7%о не диагностируются его осложнения. 0,3%о ошибок диагностики являются ошибками III - ей категории. Минимален (9,7%) процент неправильно установленных диагнозов при инфаркте головного мозга (в 6,3%о не были распознаны осложнения данного заболевания). За пять лет процент ненаблюдавшихся увеличился при остром инфаркте миокарда, острых нарушениях мозгового кровообращения, хронической патологии; процент расхождений диагнозов - при кровоизлияниях в головой мозг и хронических заболеваниях. Как положительный следует оценить факт снижения доли ошибок III - ей категории (табл. 4.3)
При новообразованиях доля ненаблюдавшихся колебалась от 8,8% (при гемобластозах) до 18,8% (при раке толстого кишечника), а процент расхождений диагнозов - от 29,6% (при раке желудка) до 42,0% (при раке толстого кишечника). Ошибки III - ей категории в незначительном проценте случаев имели место при раке толстого кишечника и прочих новообразованиях. Осложнения в наибольшем проценте случаев (12,6%).не выявлялись при раке толстого кишечника. За пять лет увеличение удельного веса больных, не наблюдавшихся при жизни, отмечается только при раке желудка; процент расхождений клинических и патологоанатомических диагнозов увеличился при раке легких и прочих новообразованиях; значительно снизился процент ошибок III - ей категории (табл.4.4)
Среди умерших от болезней органов дыхания не наблюдались в течение последних 6 месяцев жизни около половины больных с хронической патологией и свыше 60% - с пневмонией. Следует отметить также значительный процент нераспознанных диагнозов (основного и осложнений), особенно при крупозной пневмонии (где основное заболевание не было правильно диагностировано в 92,3% случаев, его осложнения - в 30,8%), причем значительной при всех видах патологии является доля ошибок III - ей категории. Негативна также динамика указанных показателей При всех нозологических формах (за исключением процента расхождений диагнозов при острой очаговой пневмонии, где он несколько снизился (табл.4.5) и ошибок III - ей категории (доля которых увеличилась только при очаговой пневмонии и хронической обтурационной болезни легких).
Среди умерших от болезней органов пищеварения не наблюдалась половина больных с хроническим гепатитом, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, прочей патологией, около трети - с циррозом печени (39,1%) и язвенной болезнью желудка (31,7%). Среди же наблюдавшихся в значительном проценте случаев диагноз был установлен" неправильно: в 20,0% - при хроническом гепатите, в 32,1% - при циррозе печени, в 67,9%- при язвенной болезни желудка и в 60% - двенадцатиперстной кишки, в 75,8% при прочей патологии. Доля ошибок Ш-ей категории составила: 14,3% при язвенной болезни желудка, 20% - двенадцатиперстной кишки, 8,4% - при прочей патологии. Не были распознаны все осложнения у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, у каждого пятого больного - с язвенной болезнью желудка (21,4%) и прочей патологией, в 10% -при хроническом гепатите и в 12,3% - при циррозе печени.
Экспертная оценка качества ведения больных в стационаре
Экспертиза качества ведения больных в стационаре проводилась на основе анализа 150 историй болезни. Среди исследованной совокупности больных 55,6% составили мужчины, 44,4% - женщины. Возраст 7,4% умерших не превышал 40 лет, 11,1% - составил 40-49 лет; 22,2% - 50-59 лет; 59,2% - 60 v лет и старше. Возрастной состав женщин был более «старым». Так, среди них 66,7% составили лица 60 лет и старше и только 4,2% - до 40 лет; среди же мужчин соответствующие показатели составили 53,3% и 10%.
Наибольшую долю проэкспертированных случаев составили случаи лечения больных в пульмонологическом (20,4%), кардиологическом (13,0%), реанимационном (13%) отделениях. По 9,3% пришлось на аллергологическое, нефрологическое, отделение торакоабдоминальной хирургии; 7,4% - на гастроэнтерологическое, 18,5% - на прочие отделения.
Из общего числа умерших подавляющее большинство (96,2%) было госпитализировано в экстренном порядке. В случае экстренной госпитализации только 9,5% пациентов были доставлены в первые 6 часов от возникновения заболевания (среди мужчин такие случае отсутствовали); 23,8% - в течение 7-24 часов; 66,7% - через сутки и позже. Преимущественно (в 72,2% случаев) пациенты были направлены на госпитализацию поликлиникой (66,7% мужчин и 79,2%) женщин); каждый четвертый (25,9%) - скорой помощью (33,3%) мужчин и 16,7% женщин); в остальных случаях (1,9%) имели место прочие каналы госпитализации. Все умершие в возрасте до 50 лет были госпитализированы в экстренном порядке. Доля госпитализированных через сутки и позже была максимальной (75% ) среди пациентов 50-59 лет. Скорой помощью-была направлена половина пациентов до 50 лет; 25% - 50-59 лет; 18,8% - 60 лет и старше.
Плановая госпитализация имела место только среди пациентов с хроническими заболеваниями органов дыхания и новообразованиями.
По диагнозу направления пациенты распределились следующим образом. 18,5% были госпитализированы по поводу хронической ишемической болезни сердца; 11,1% - острого инфаркта миокарда; 16,7% - острого нарушения мозгового кровообращения; 3,7% - прочей патологии системы кровообращения (в целом на долю данного класса заболеваний пришлась половина случаев). 13% были направлены в стационар по поводу болезней органов дыхания (9,3% -с острой пневмонией и 3,7%) - с хроническими заболеваниями); 11,2% -болезней органов пищеварения (1,9%-острых и 9,3%-хронических); 3,7% -болезней мочеполовых органов; 5,6% - новообразований; 16,7% - прочей патологии. Среди существенных (р 0,05) различий указанной структуры у мужчин и женщин можно отметить большую долю среди мужчин«болезней органов дыхания (20,0% и 4,2% соответственно), среди женщин - острого нарушения мозгового кровообращения (20,8% при 13,3% у мужчин) и болезней органов пищеварения (16,7% и 6,7%).
Среди пациентов до 40 лет наибольшей была доля госпитализированных по поводу острого нарушения мозгового кровообращения (25%) и острой патологии органов пищеварения (26,3%); среди лиц 40-49 лет - в связи с острой пневмонией (16,7%) и заболеваниями мочеполовых органов (18,2%); в 50-59 лет - с хроническими заболеваниями органов пищеварения (16,7%) и новообразованиями (25%); в 60 лет и старше - с хронической ИБС (28,3%) и хроническими заболеваниями органов дыхания (6,3%).
Только поликлиникой направлялись больные с хроническими заболеваниями органов дыхания, болезнями мочеполовых органов, новообразованиями; в значительно большем проценте случаев (по сравнению со скорой помощью) - с острым нарушением мозгового кровообращения (20,5% и 7,1% соответственно). Среди направленных скорой помощью выше была доля больных с «прочей» патологией (по остальным заболеваниям различия статистически недостоверны, р 0,05).
Анализ точности диагностики на догоспитальном этапе показал, что полностью совпали диагноз направления и при поступлении в 50% случаев; частично - в 9,3%; не совпали - в 40,7%. Последний показатель среди женщин был достоверно (р 0,05) выше по сравнению с мужчинами (45,8% и 36,7% соответственно). Полное расхождение диагнозов имело место в 75% случаев у больных до 40 лет; в 50% - у пациентов 40-49 лет; в 58,3% - 50-59 лет и 28,1% -в старшей возрастной группе. Случаи полного расхождения диагнозов отмечались только при экстренной госпитализации (у 43,1% больных). Если среди направленных поликлиникой полное совпадение диагнозов отмечалось в 53,9% случаев, то среди направленных скорой помощью - только в 35,7% (р 0,05).
Полное расхождение диагнозов направления и приемного покоя в наибольшем проценте случаев имело место при патологии мочеполовых органов (в 75% случаев) и прочей патологии системы кровообращения (66,7%); в половине - при остром нарушении мозгового кровообращения и хронических болезнях органов дыхания; в 40% - при новообразованиях и пневмонии и ниже (около 20%) был показатель при других заболеваниях.
Распределение пациентов по клиническому диагнозу было следующим. Болезни системы кровообращения составили 44,5%; органов дыхания - 14,8%; пищеварения - 9,3%; мочеполовых органов - 7,4%; новообразования - 14,8%; прочая патология - 9,3%. Диагноз хронической ИБС был установлен только пациентам старшей возрастной группы (на долю этого заболевания пришлось 25%); в этом же возрасте наибольшей (34,4%) была доля больных с острым инфарктом миокарда. Удельный вес пациентов с пневмонией был наибольшим (33,3%) в возрасте 40-49 лет, а с хроническими заболеваниями органов дыхания - в 50-59 лет (16,7%). Доля больных с патологией органов пищеварения была наибольшей (50%) в возрастной группе до 40 лет, с новообразованиями - в 50-59 лет (33,3%).
Клинический диагноз совпал с диагнозом при поступлении полностью в 45,3% случаев; частично - в 18,9%, не совпал - в 36,9% (у 40% мужчин и 30,4% женщин). Наибольшим (50%) был процент несовпадений диагнозов среди пациентов до 40 лет и 40-49 лет; ниже показатель - в возрасте 60 лет и старше (35,5%) и 50-59 лет (25%).
При хронической ИБС диагноз совпал только в 28,6% случаев; большинство же ошибок диагностики (50%) приходится на острый инфаркт миокарда (т.е. отмечается его гипердиагностика). В то же время при инфаркте миокарда во всех случаях диагноз был установлен правильно. При пневмонии диагнозы совпали в 40%, 20% составили случаи гиподиагностики (вместо пневмонии диагностировалось хроническая ИБС), в 40% - гипердиагностика (данный диагноз указывался вместо хронических болезней органов дыхания и другой патологии).
Среди больных, лечившихся в разных отделениях, наибольшим был процент полностью несовпавших диагнозов в гастроэнтерологическом (50%), аллергологическом (60%), кардиологическом (42,9%) отделениях.
Процент неправильно установленных в приемном покое диагнозов был наиболее высок при хронических заболеваниях органов пищеварения (60%) и пневмонии (50%).
При.хронических заболеваниях органов дыхания имело место совпадение диагнозов в половине случаев, в половине же - отмечалась его гипердиагностика. В 75% случаев были правильно диагностированы болезни органов пищеварения (в 25% отмечалась гиподиагностика острой патологии).
Диагноз патологии мочеполовых органов был правильно установлен лишь в 37,5% случаев. В каждом четвертом имело место его гипердиагностика, в остальных - гиподиагностика (вместо данной патологии диагностировалась хроническая ИБС, пневмония, хронические заболевания органов пищеварения). Диагноз новообразований совпал в 75% случаев (в остальных - имели место гиподиагностические ошибки).
При патологоанатомическом вскрытии была диагностирована следующая патология: болезни системы кровообращения - в 37,5% случаев; органов дыхания - в 18,7%, пищеварения - в 6,3%; мочеполовых органов - в 6,3%; новообразования - в 18,8%; прочие заболевания - в 12,5%.
Удельный вес пациентов с хронической ИБС был максимальным в возрасте 40-49 лет (16,7%) и 60 лет и старше (18,5%); с острым инфарктом миокарда - в 60 лет и старше (22,2%); с пневмонией - в возрасте до 40 лет (25%) и 40-49 лет (33,2%), с хронической патологией органов дыхания - в 50-59 лет (27,3%); с заболеваниями органов пищеварения - в возрастной группе до 40 лет (25%); мочеполовых органов - в 50-59 лет (18,2%); новообразованиями - в 50-59 лет (27,3%); прочей патологией - в возрасте до 40 лет (50%).
Полное совпадение клинических и патологоанатомических диагнозов имело место в 54,2% случаев; частичное - в 14,6%; несовпадение - в 31,3% (у 25% мужчин и 40% женщин). Полное несовпадение диагнозов отмечено в большинстве случаев (66,7%) среди пациентов 40-49 лет; и примерно в четверти случаев среди больных других возрастных групп (25% - в возрасте до 40 лет; 27,3% - в 50-59 лет; 25,9% - в 60 лет и старше).
