Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обоснование базы и методики исследования 15
1.1. Туберкулез как глобальная медико-социальная проблема 15
1.2. Крупный город как объект социально-гигиенического исследования 16
1.3. Обоснование роли исторического метода в проведении исследования 18
1.4. Общая характеристика противотуберкулезной службы города как объекта изучения 20
1.5. Современные методические подходы к проблеме оценки качества фтизиатрической помощи населению 32
1.6. Характеристика основных методов, использованных в работе, и изученных контингентов 40
1.6.1. Общие методические предпосылки к изучению качества фтизиатрической помощи 40
1.6.2. Характеристика контингента лиц, подвергшихся социологическому опросу 41
1.6.3. Характеристика объектов проведения экспертной оценки 48
1.6.4. Характеристика контингентов больных, подвергшихся углубленному статистическому исследованию 51
1.7. Обоснование необходимости анализа новых информационных технологий, используемых во фтизиатрической службе 55
Глава II. История становления противотуберкулезной службы в России и Санкт-Петербурге 59
2.1. Историческое становление представления о туберкулезе как о медико-социальной проблеме 59
2.2. Исторический опыт организации медицинской помощи больным туберкулезом 71
2.2.1. Организация амбулаторной помощи больным з
2.2.2. История развития санаторной помощи больным туберкулезом в России
2.2.3. Стационарная помощь больным туберкулезом в Санкт- Петербурге
2.2.4. Роль общественных организаций в проведении 89
противотуберкулезных мероприятий в России
Глава III. История развития фтизиатрической службы после 1917 года и ее проблемы на современном этапе 101
3.1. Развитие службы за период с 1918 по 1941 год 101
3.2. Особенности течения туберкулеза и оказания помощи больным в блокадном Ленинграде 107
3.3. Развитие противотуберкулезной службы Санкт-Петербурга в 50 -80-е годы 113
3.4. Основные проблемы функционирования службы на современном этапе 120
Глава IV. Характеристика амбулаторного этапа лечения больных туберкулезом 126
4.1. Анализ динамики показателей, характеризующих работу противотуберкулезных диспансеров Санкт-Петербурга 126
4.1.1. Контингента: больных, состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах, и характеристика их лечения 126
4.1.2. Анализ показателей, характеризующих эффективность работы противотуберкулезных учреждений 129
4.1.3. Характеристика работы противотуберкулезных диспансеров с лицами, «контактными» по туберкулезу 132
4.1.4. Сопоставление анализа показателей работы различных противотуберкулезных диспансеров города 134
4.2. Характеристика состава больных, наблюдаемых диспансерами, характера и объема проводимых им лечебно-диагностических мероприятий (по данным выборочного исследования) 141
4.2.1. Пациенты с активными формами туберкулеза 141
4.2.2. Пациенты с неактивными формами туберкулеза 151
4.3. Анализ опыта работы консультативно-диагностического отделения
на базе городского противотуберкулезного диспансера 155
Глава V. Характеристика стационарного этапа лечения больных туберкулезом 165
5.1. Анализ структуры и основных показателей использования коечного фонда противотуберкулезных стационаров Санкт-Петербурга с 1999 по 2003 год 165
5.2. Анализ состава, характера обследования и лечения госпитализированных больных 170
5.2.1. Медико-демографическая характеристика пациентов и характер госпитализации 170
5.2.1.1. Возрастно-половой состав пациентов 170
5.2.1.2. Анализ характера, фаз, локализации туберкулезного процесса 171
5.2.1.3. Характеристика осложнений 178
5.2.1.4. Анализ наличия и характера сопутствующей патологии 179
5.2.1.5. Характеристика длительности заболевания и сроков лечения больных 181
5.2.2. Изучение характера обследования и лечения больных 182
5.2.2.1. Характеристика проведенных диагностических мероприятий. 182
5.2.2.2. Анализ характера лечения больных и его эффективности 183
5.3. Контингента больных, лечившихся в дневном стационаре, организация и качество их лечения 190
Глава VI. Эпидемические показатели по туберкулезу в Санкт Петербурге как результирующие критерии качества фтизиатрической помощи населению 196
Глава VII. Анализ результатов социологических опросов среди пациентов и врачей
7.1. Социологический опрос больных, страдающих туберкулезом 217
7.1.1. Оценка больными состояния своего здоровья 217
7.1.2. Некоторые особенности социально-бытовых условий и образа жизни пациентов 217
7.1.3. Характеристика уровня медицинской грамотности пациентов 219
7.1.4. Мнение пациентов о качестве фтизиатрической помощи 227
7.2. Результаты социологического опроса врачей 231
7.2.1. Мнение врачей об эффективности стационарной фтизиатрической омощи 231
7.2.2. Оценка врачами качества противотуберкулезной помощи и факторов, его определяющих 236
7.3. Мнение главных врачей о проблемах фтизиатрической службы на современном этапе 242
7.3.1. Общая характеристика проблем оказания фтизиатрической помощи населению руководителями противотуберкулезных учреждений 242
7.3.2. Оценка руководителями уровня квалификации кадров как важного фактора, определяющего качество медицинской помощи 248
Глава VIII. Экспертная оценка качества медицинского наблюдения за больными туберкулезом 257
8.1. Качество ведения больных с «малыми» формами туберкулеза 257
8.2. Экспертиза случаев неэффективного лечения больных с впервые выявленными деструктивными формами туберкулеза 258
8.3. Экспертная оценка качества прижизненного ведения больных, умерших от туберкулеза 274 CLASS Глава .IX. Новые организационные технологии в работе противотуберкулезной службы 286 CLASS
9.1. Организация системы эпидемиологического мониторинга туберкулеза в Санкт-Петербурге 286 9.1.1. Нормативно-правовая база организации эпидемиологического мониторинга туберкулеза 9.1.2. Основные этапы создания системы эпидемиологического мониторинга туберкулеза в Санкт-Петербурге 287
9.1.3. Основные цели и принципы организации системы эпидемиологического мониторинга туберкулеза 289
9.1.4. Техническая характеристика справочно-аналитической системы эпидемиологического мониторинга туберкулеза 291
9.1.5. Уровни работы (функционирования) системы
эпидемиологического мониторинга туберкулеза. Управление правами доступа 291
9.1.6. Выходная информация системы эпидемиологического мониторинга 296
9.1.7. Развитие программ СЭМТ на локальном (районном) уровне. Новые технологии контроля качества специализированной медицинской помощи на основе компьютерной персонифицированной базы данных 298
9.2. Характеристика лиц, больных туберкулезом, с «социально отягощенным» анамнезом и новые подходы к организации им медицинской помощи 302
9.2.1. Медико-социальная характеристика больных туберкулезом, освободившихся из мест лишения свободы 302
9.2.2. Медико-социальная характеристика больных с сочетанной туберкулезной и ВИЧ — инфекцией 314
9.2.3. Характеристика социально-дезадаптированных больных и лиц, не имеющих определенного места жительства, и системы оказания им медицинской помощи 321
9.3. Международное сотрудничество в области борьбы с туберкулезом 326
Выводы 330
Практические рекомендации 334
Список литературы 337
Приложения
- Современные методические подходы к проблеме оценки качества фтизиатрической помощи населению
- Исторический опыт организации медицинской помощи больным туберкулезом
- Особенности течения туберкулеза и оказания помощи больным в блокадном Ленинграде
- Характеристика работы противотуберкулезных диспансеров с лицами, «контактными» по туберкулезу
Современные методические подходы к проблеме оценки качества фтизиатрической помощи населению
Разрабатывая методологию исследования, мы исходили из той диалектической предпосылки, что все явления окружающего нас мира развиваются по спирали. Для того, чтобы лучше осознать настоящее и прогнозировать будущее, необходимо глубоко изучить прошлое. С учетом этого нами был достаточно широко использован в работе исторический (а точнее - историографический) метод исследования, в данном случае понимаемый как раздел истории медицины и общей историографии, изучающий (на основе анализа и обобщения опубликованных общеисторических и историко-медицинских исследований) историю становления и развития самой истории медицины или отдельных проблем медицины и здравоохранения (Георгиевский А.С., 1978).
Применение данного метода (лучше всего еще на этапе планирования исследования) позволяет, по мнению А.С. Георгиевского (1974), лучше выявить степень изученности вопроса, методологическую полноценность ранее выполненных в данной области исследований; лучше определить узловые пункты и направления настоящего исследования, подлежащие более углубленной фактографической разработке и теоретическому осмыслению; избрать наиболее отвечающие задачам исследования методы работы.
Применительно к данному исследованию использование историографического метода касается истории становления и развития системы противотуберкулезной помощи в мире, России, Санкт-Петербурге.
Для проведения исторического анализа автором не только были изучены соответствующие литературные источники и справочные данные, но и проведен выезд на места - в те исторические здания и районы Санкт-Петербурга, в которых зарождалась история отечественной фтизиатрической службы. Важно отметить при этом, что часть первоначальных зданий не только сохранилась, но и продолжает выполнять свои функции в системе противотуберкулезных учреждений города; в части зданий расположились учреждения другого назначения, часть зданий была реконструирована (вместе с окружающими зданиями), в связи с чем иногда было трудно восстановить «на местности» историческое местоположение того или иного учреждения. Поэтому автором был подобран фотоматериал и сделан ряд фотографий, отражающий историю развития фтизиатрической службы Санкт-Петербурга.
Поскольку, исторический опыт, особенно касающийся организационных форм взаимодействия медиков с широкой общественностью в деле борьбы с туберкулезом, на наш взгляд, имеет непреходящее значение, особенно в настоящее время, когда резко ухудшилась социально-экономическая ситуация, что в числе прочего привело и к активизации туберкулезной инфекции, то две последующие главы диссертации посвящены историческому анализу. Первая охватывает период с конца XIX века до революции 1917 г., вторая - с послереволюционных лет - до конца XX века (и здесь особое внимание уделено достаточно уникальному, хотя и печальному, опыту, накопленному в период блокады Ленинграда). Как отмечают многие авторы (Фертик И.М., 1944; Япольский Г.С., 1944; Греймер М.С., с соавт., 1985), беспрецедентный опыт блокадного Ленинграда позволил выявить целый ряд специфических особенностей течения заболеваний (в том числе туберкулеза) на фоне большого числа отягощающих факторов, которые нельзя не учитывать при организации медицинской помощи в кризисных ситуациях, а также тем контингентам больных, которые наиболее уязвимы в плане заболеваемости туберкулезом.
На втором этапе исследования была проанализирована структура фтизиатрической службы Санкт-Петербурга в настоящее время и основные показатели ее работы. Для этого были скопированы данные из отчетов всех противотуберкулезных учреждений города за пять лет (с 1999 по 2003 г.) и на их основе рассчитаны соответствующие статистические показатели. При расчете показателей мы руководствовались соответствующими методическими рекомендациями (Афанасьев В.М. с соавт., 1998; Дорофеев В.М. с соавт., 2002; MaherD. е. а., 1998).
Следует отметить, что фтизиатрическая служба города представлена семнадцатью противотуберкулезными диспансерами; двумя туберкулезными кабинетами; пятью туберкулезными больницами; двумя отделениями при специализированных больницах (общая коечная мощность - 2545 коек); шестью санаториями (2 - для взрослых и 4 - для детей). Кроме того, городская противотуберкулезная служба активно взаимодействует с НИИ фтизиопульмонологии и профильными кафедрами пятью медицинских вузов города. Имеющаяся сеть позволяет оказывать все виды помощи больным туберкулезом.
Среди новых направлений развития службы можно отметить: открытие дневных стационаров (в настоящее время открыто 10 стационаров на базе районных противотуберкулезных учреждений), отделения для лечения туберкулеза у ВИЧ - инфицированных больных (на базе городской туберкулезной больницы № 2), отделения медико-социальной помощи и реабилитации для больных активным туберкулезом (на базе городской туберкулезной больницы № 8, противотуберкулезного диспансера № 8 Центрального района), центра по лечению больных, страдающих полиорганнным туберкулезом (на базе НИИ фтизиопульмонологии). Более подробно структура и организация работы указанных подразделений описана в соответствующих главах диссертации.
Все противотуберкулезные учреждения города, имея различную административную подчиненность, методически подчиняются городскому противотуберкулезному диспансеру (рис. 1.1.).
Городской противотуберкулезный диспансер (ГПТД) - это многофункциональное учреждение, которое оказывает лечебную и консультативную помощь больным туберкулезом; методическую помощь противотуберкулезным и другим лечебно-профилактическим учреждениям; проводит научно-практические исследования по различным разделам фтизиатрии.
Среди новых направлений развития службы можно отметить: открытие дневных стационаров (в настоящее время открыто 10 стационаров на базе районных противотуберкулезных учреждений), отделения для лечения туберкулеза у ВИЧ - инфицированных больных (на базе городской туберкулезной больницы № 2), отделения медико-социальной помощи и реабилитации для больных активным туберкулезом (на базе городской туберкулезной больницы № 8, противотуберкулезного диспансера № 8 Центрального района), центра по лечению больных, страдающих полиорганнным туберкулезом (на базе НИИ фтизиопульмонологии). Более подробно структура и организация работы указанных подразделений описана в соответствующих главах диссертации.
Все противотуберкулезные учреждения города, имея различную административную подчиненность, методически подчиняются городскому противотуберкулезному диспансеру (рис. 1.1.).
Городской противотуберкулезный диспансер (ГПТД) - это многофункциональное учреждение, которое оказывает лечебную и консультативную помощь больным туберкулезом; методическую помощь противотуберкулезным и другим лечебно-профилактическим учреждениям; проводит научно-практические исследования по различным разделам фтизиатрии.
Исторический опыт организации медицинской помощи больным туберкулезом
В 1901 году при Обществе охраны народного здравия в Петербурге была организована постоянная комиссия для борьбы с туберкулезом. В состав комиссии вошло свыше 30 человек, в том числе Н.Ф. Чигаев, А.А. Липский, Р.А. Павловская, А.Н. Рубель, Г.И. Дембо, А.К. Шенк и другие. Задачи комиссии заключались в том, чтобы знакомить русское общество с мерами и средствами борьбы с туберкулезом как народной болезнью и возбуждать к ней общественный интерес; ходатайствовать перед правительством и общественными организациями и учреждениями о тех или иных мероприятиях или издании обязательных правил; издавать и распространять популярные книжки, брошюры, листовки и т.п.; устраивать общественные лекции, чтения, выставки и проч. Комиссия внесла на рассмотрение Петербургской городской Думы следующие вопросы: об устройстве .амбулаторий для чахоточных; об организации бактериологических станций для бесплатного исследования мокроты на туберкулезные палочки; об издании «наставлений для грудных больных» для раздачи в городских амбулаториях и т.д. Постоянная комиссия разработала устав и способствовала учреждению «Общества попечения о больных туберкулезом». Это общество ставило своей целью оказание туберкулезным больным врачебной, материальной и нравственной помощи и распространение среди населения правильных сведений о мерах предохранения от туберкулеза. Общество занималось открытием санаториев, летних колоний и приютов, выдавало пособия неимущим больным. Постоянная комиссия закончила работу в 1906 году (Хоменко А.Г., 1975).
На VIII Пироговском съезде (1902) было принято постановление об организации всероссийской постоянной комиссии для изучения туберкулеза. В работе комиссии принимали активное участие видные ученые и общественные деятели из Петербурга: Л.Б. Бертенсон, Р.А. Павловская, С.Ф. Унтербергер, Н.Ф. Чигаев. Так, по инициативе Л.Б. Бертенсона комиссия приняла резолюцию о созыве всероссийского съезда по борьбе с туберкулезом при участии представителей общественных и государственных учреждений (однако, идея созыва съезда по туберкулезу осуществилась лишь при советской власти) (Туберкулез ..., 1999).
Современным остается представление передовых врачей того времени об основных направлениях и мерах борьбы с туберкулезом, высказанное врачом-подвижником А. Липским в 1903 году: «Основные меры общественной борьбы с бугорчаткой (туберкулезом - авт.), предлагаемые современной наукой, сводятся в главных своих положениях к общему оздоровлению населения, к поднятию его экономического состояния, к повышению народного благосостояния и образования, к улучшению жилищ, упорядочению труда и т.д. Одним из условий успешной борьбы признается и распространение во всех слоях населения здравых понятий о заразе бугорчатки, об источниках и путях ее распространения; из знакомства с этиологией болезни вытекут и постепенно укоренятся в населении понятия, убеждения и привычки, необходимые для успешной борьбы с недугом» .
При участии врачей и ученых в начале XX века был создан целый ряд общественных организаций по борьбе с туберкулезом: Петербургское городское общественное управление в борьбе с чахоткой легких, открытое при городских лечебницах думских врачей; Благотворительно-санитарное общество пособия неимущим больным с попечительством в различных частях города; Общество помощи грудным больным, спроектированное Комиссией для борьбы с бугорчаткой, состоящей при 2-м отделении Русского общества охраны народного здравия, и другие (Бобров А.Н., 1911).
К этому периоду относятся попытки представителей русских противотуберкулезных обществ создать Всероссийский общественный противотуберкулезный союз. Вопросы организации центрального общества инициировал в 1908 году известный Петербургский деятель по борьбе с туберкулезом Л.Б. Бертенсон, который вместе с Н.Ф. Чигасвым и другими / Лилский А.А. Первые шаги Петербургского городского общественного управления в борьбе с чахоткой. // Русский врач. - 1903. - № 38. - с. 1323. принимал активное участие в работе над уставом Всероссийской лиги борьбы с туберкулезом. Организаторами лиги были: Вторая секция Общества охранения народного здравия в Петербурге, Постоянная пироговская комиссия в Москве и ряд противотуберкулезных обществ (Петербургское, Московское, Киевское, Тульское, Полтавское, Ростовское, Кавказское, Лифляндское, Эстляндское, Общество приморских санаториев). Первый совет Всероссийской лиги состоялся 20-24 апреля 1910 г. в Петербурге. В правление лиги входило много известных врачей, ученых и общественных деятелей из Петербурга. Так, например, в первое правление были избраны: Л.Б. Бертенсон, А.А. Владимиров, А.А. Липский, Р.А. Павловская, С.Ф. Унтербергер, НФ. Чигаев, позднее - Н.А. Вельяминов. В своем докладе на первом совете лиги председатель правления приват-доцент В.А. Воробьев сообщил, что в состав лиги вступило свыше 1000 человек. В Петербурге в состав лиги вошли все члены медицинского совета и высших учебных заведений, а также целый ряд практикующих врачей (Блюменталь Ф.Л., 1911).
В 1913 году в состав лиги входило 139 отделов, 59 самостоятельных обществ и 1500 членов. Общее число членов всех отделов противотуберкулезных обществ доходило до 30000. В 1917 году в лигу входило 168 отделов и 80 самостоятельных обществ. Наиболее мощные организации лиги находились в Петербурге, Москве, Киеве, Одессе, Харькове. Лига была филантропической организацией, денежные средства которой складывались из различных источников: членских взносов, пожертвований, отчислений местных обществ, субсидий городских управлений, земств и правительства, а в дальнейшем - также из доходов с недвижимого имущества, процентов с капиталов и так далее (Бонгард М.И., 1917).
В 1911 г. в крупных университетских городах России по инициативе известного Петербургского деятеля лиги А.А. Владимирова был организован первый Туберкулезный день или День белой ромашки. На первом же заседании совета лиги (в апреле 1910 г.) он предложил приурочить этот день к дате начала деятельности лиги - 20 апреля.
Особенности течения туберкулеза и оказания помощи больным в блокадном Ленинграде
Более подробное изучение контингента больных, состоящих на диспансерном учете, и объема проведенных им лечебно-диагностических мероприятий проводилось путем выкопировки сведений из амбулаторных карт. При этом вся совокупность больных была разбита на две большие группы: больные с активными формами процесса (І А, I Б, II А, II Б) и с неактивными формами (III группа).
К I А группе относят впервые выявленных больных как с бактериовыделением, так и с отсутствием такового. К І Б группе относятся больные с рецидивом заболевания (также с наличием или отсутствием бактериовыд ел ения).
В соответствии с Приказом МЗ РФ от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» при амбулаторном лечении эти больные наблюдаются ежедневно, при интермити-рующем лечении - 3 раза в неделю, в исключительных случаях - 1 раз в 7-10 дней.
Ко П группе относят больных с активным туберкулезом, который имеет хроническое течение, в том числе ко II А группе - больные, интенсивное лечение которых может привести к излечению туберкулеза, ко II Б - больные, нуждающиеся в общеукрепляющем, симптоматическом лечении и при возникновении показаний - в противотуберкулезной терапии.
В III группу переводят больных с неактивным туберкулезным процессом после клинического излечения, их наблюдают не реже 1 раза в 6 месяцев (общая длительность наблюдения колеблется в зависимости от наличия или отсутствия остаточных изменений. Лица с малыми остаточными изменениями, к которым относятся единичные, плотные очаги и ограниченный фиброз в пределах 2-х сегментов, и лица без остаточных изменений наблюдаются в III группе один год, а с большими - до трех лет).
Среди больных с активными формами туберкулеза мужчины и женщины распределились поровну.
В возрастной структуре 5,1% пришлось на долю лиц до 20 лет, 15,4% -20-29 лет; 12,8% - 30-39 лет; 18% - 40-49 лет; 28,2% - 50-59 лет и 20,5% - 60 лет и старше. На долю учащихся пришлось 2,2% наблюдаемых; рабочих - 20%; служащих - 25,6%; пенсионеров - 15,6%; инвалидов - 8,9%; неработающих -26,7%; прочих социальных категорий- 1,1%.
У 67,8% больных имелась I А группа диспансерного учета (у 60% мужчин и 75,6% женщин); у 2,2% -1 Б группа (только среди мужчин); у 23,3% II А группы (у 33,3% мужчин и 13,3% женщин) и у 6,7% (2,2% мужчин и 11,1% женщин) - II Б группа.
Доля лиц, имевших I А группу, была наибольшей среди пациентов 20-29 лет (84,6%) и 50-59 лет (78,3%); І Б группа была зарегистрирована только у возрастных групп 30-39 и 60 лет и старше. Процент больных II А группы был наибольшим (33,3%) в возрасте 40-49 лет, а больных II Б группы - в 60 лет и старше (17,7%).
Отмечалось распределение по группам диспансерного учета и среди пациентов разных социальных категорий. Так, удельный вес лиц с I А группой был наибольшим среди учащихся (98,9%) и служащих (95,7%), с группой П А -среди неработающих (42,7%). II А и II Б группы были у пенсионеров и неработающих - у пенсионеров (21,7%), инвалидов (12,1%), неработающих (8,3%).
Среди форм туберкулезного процесса преобладающим был инфильтративный туберкулез, отмечаемый у 51,1% пациентов, на втором месте с удельным весом 25,6% - диссеминированный туберкулез. Значительно ниже удельный вес таких форм, как туберкулез внутригрудных лимфоузлов и фиброзно-кавернозный (по 5,6%), менее 4% приходится на долю других форм.
Процент лиц с диссеминированным туберкулезом наиболее высок (52,9%) в возрастной группе 30-39 лет, с инфильтративным - в 20-29 (61,5%) и 60 лет и старше (58,8%), с туберкулезом внутригрудных лимфоузлов - в возрасте до 30 лет (9,5%), с фиброзно-кавернозным - в возрасте 60 лет и старше (11,8%).
Важно отметить, что фиброзно-кавернозная форма имела место только среди пенсионеров (14,2%) и неработающих (12,5%).
Среди больных с диссеминированным туберкулезом у 56,5% имеется I А группа учета; у 4,4% - I Б; у 34,8% - II А, у 4,4% - II Б. При инфильтративном туберкулезе к IА группе было отнесено 73,9% больных, к I Б - 2,2%, ко II А -21,7%, ко II Б - 2,5%. При туберкулезе внутригрудных лимфоузлов все больные находились в I А группе учета; при фиброзно-кавернозном - 20% - во II А и 8% - во II Б.
Микобактерии туберкулеза выделяли 38,9% больных (44,4% мужчин и 33,3% женщин). Среди лиц разного возраста наиболее высоким был данный. показатель в возрастной группе 50-59 лет (43,5%) и 60 лет и старше (64,7%), а среди пациентов с разным социальным статусом - среди неработающих (64,3%). Больные I А и І Б групп учета выделяли микобактерии туберкулеза в трети случаев (34,4 и 33,3% соответственно); II А группы - во всех случаях; II Б группы - в подавляющем большинстве (83,2%). Бацилловыделение имело место у всех больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом, у 39,1% - с диссеминированным и у 41,3% - с инфильтративным.
Распределение больных по фазам процесса было следующим: фаза инфильтрации - у 42,3%; распада - у 21,1%; инфильтрации и распада - у 16,7%; рассасывания - у 12,1%; уплотнения - у 1,1%; 5,6% пациентов были прооперированы. Доля больных с фазой распада была наибольшей (42,9%) среди неработающих.
У 12,2% больных (15,6% мужчин и 8,9% женщин) имелись осложнения, в том числе у 5,6% - туберкулез бронхов и у 6,6% - туберкулезный плеврит. Наибольшей (23,5%) была доля больных, имевших осложнения, среди лиц 144 лет и старше, а среди пациентов разных социальных категорий - среди рабочих (22,2%) и неработающих (21,4%). Осложнения имелись только у пациентов I А и IIА групп учета.
У большей части (62,5%) имелись сопутствующие заболевания, в том числе у 31,8% - одно; у 17,2% - два; у 10,5% - три и более. Доля имевших сопутствующие заболевания среди мужчин (68,2%) была достоверно (р 0,05) выше, чем среди женщин (56,2%). Как и следовало ожидать, наибольшим (73,3%) был процент имевших сопутствующую патологию среди лиц старшей возрастной группы.
Среди показателей, характеризующих активность диспансерного наблюдения, одним из важных является кратность диспансерных явок. Лишь у 34,8% пациентов она не превышала 10, в большинстве же случаев (65,2%) была значительно выше и составила в среднем 62,6±7,3 (51,8±7,8 среди мужчин и 73,6±8,5 среди женщин). Среди лиц разного возраста среднее число явок колебалось от 40,8 (лица старше 60 лет) до 76,1 (лица 50-59 лет); наибольшим (96,8) оно было среди рабочих, минимальным (15,7) - среди инвалидов. Среди пациентов с разными формами туберкулеза число явок также отличалось, колеблясь от 35,4 (при диссеминированном) до 71,8 (при инфильтративном туберкулезе). Более активно наблюдались больные с I группой учета, где среднее число явок составило: I А группа - 72,0, I Б - 95,0, II А - 34,4, ПБ -53,0.
Среди больных из «активных» групп наблюдения (I - II) среднее число явок составило 62,6±7,3.
Изучение уровня обследования больных показало, что практически всем (98,5%) было проведено рентгенологическое исследование (случаи отсутствия такового имели место только во II Б группе учета).
Характеристика работы противотуберкулезных диспансеров с лицами, «контактными» по туберкулезу
Важным направлением сокращения деятельности стационарного лечения является преемственность в ведении больных на амбулаторном и стационарном этапе. Вместе с тем, как показали исследования, при плановой госпитализации больных не повторяли исследования, проведенные в диспансере амбулаторно, только 13,1% респондентов; повторяли их изредка 54,1%; часто - 16,4%; почти всегда - 18,2%. Среди респондентов разного возраста особенно были склонны повторять ранее проведенные исследования молодые врачи (66,7% из них - часто, а 16,6% - почти всегда). Отрицательные ответы на данный вопрос были только среди врачей со стажем работы свыше 20 лет.
Проблему сокращения сроков пребывания больных в стационаре считали значимой 62,9% опрошенных; незначимой - 29%; 8,1% не смогли определить свою позицию по данному вопросу. Наибольший негативизм в данном вопросе проявили респонденты 31-40 лет; доля же не определившихся в своем ответе была наибольшей среди лиц старше 60 лет.
Несмотря на то, что в большинстве случаев врачи признавали актуальность сокращения существенно отличалась. Так, среди мужчин почти вдвое больше была доля длительности лечения, лишь 30,7% из них считали, что лично заинтересованы в этом; 62,9% придерживались противоположной точки зрения; 6,5% не смогли дать определенный ответ. Позиция мужчин и женщин по данному вопросу признавших данную проблему лично значимой для себя (57,1% и 27,3% соответственно), отсутствовали среди них и неопределенные ответы.
Важно подчеркнуть, что значимой считали проблему сокращения длительности лечения 66,7% заведующих отделением, 65,2% врачей и только 42,9% руководителей другого уровня. Аналогично соотношение ответов и на вопрос о личной заинтересованности в сокращении сроков лечения: положительно ответили на него 44,4% заведующих отделением, 30,7% врачей и только 14,3% руководителей других уровней. С увеличением стажа растет доля лиц, считавших актуальной анализируемую проблему (с 44,4% при стаже до 5 лет до 73,9% при стаже более 20 лет) и лично заинтересованных в ее решении (с 11,1% до 34,8%).
Оценивая роль различных факторов, влияющих на сроки пребывания больных в стационаре, респонденты как наиболее значимые отметили нарушение режима больными, уклонение от приема препаратов; далее следовали: наличие сопутствующей патологии, непереносимость препаратов, тяжесть основного заболевания (рис.7.2). Практически все из упомянутых факторов (за исключением сопутствующей патологии) в большинстве случаев указывали мужчины.
Врачи со стажем работы до 5 лет наиболее значимыми считали тяжесть основного заболевания и сопутствующую патологию; со стажем 5-10 лет -уклонение больных от приема препаратов; со стажем 11-20 лет -непереносимость препаратов и сопутствующую патологию; со стажем свыше 20 лет - нарушение режима (все остальные факторы они оценивали значительно ниже респондентов со стажем работы до 20 лет) (табл. 7.8). респонденты пришли к следующим выводам. При пятибалльной системе оценки роль главного врача в 31,3% случаев оценивалась на «5»; в 14,6% - на «4»; в 14,6% - на «3»; в 39,6% - балл был более низким. В среднем он составил 3,13. Заместителю главного врача по медицинской части максимальный балл поставили в 47,2% случаев; «4» - в 20,8%; «3» - в 13,2%; менее «3» баллов - в 18,9% (средний балл - 3,89). Значительно ниже были оценки роли заместителя главного врача по хирургии: 5 баллов - в 27,8%; 4 балла - в 13,9%; 3 балла - в 16,7%; I и 2 балла - в 41,7%. Столь же низки оценки заместителя главного врача по медицинскому страхованию: 5 баллов - в 28,7% случаев; 4 балла - в 22,9%; 3 балла - в 8,6%; 1 и 2 балла - в 42,8%. Значимость роли заведующего отделением в 52,5% случаев была оценена в 5 баллов; в 20,3% - в «4»; в 15,2% -в «3»; в 11,9% - в 1-2 балла (средний балл — 4,08). Наконец, свою личную роль респонденты оценили следующим образом: 5 баллов - в 62,7% случаев; 4 балла - в 17%; 3 балла - в 13,6%; 1-2 балла - в 6,8%. Таким образом, наиболее значимой врачи считали свою личную роль, далее по уровню значимости следуют заведующий отделением и заместитель главного врача по медицинской части, роль других руководителей респонденты сочли менее значимой (рис.5.3). Среди мужчин и женщин достоверными (р 0,05) были различия в оценке роли заместителей главного врача (женщины считали ее более значимой).
Большинство респондентов (70,1%) считали необходимым для повышения интенсивности лечения введение новых, более прогрессивных технологий (85,7% мужчин и 68,5% женщин). Среди считавших значимой проблему сокращения сроков лечения показатель был выше (76,8%), чем среди отрицающих это (66,7%). Вместе с тем, предлагали что-либо конкретное руководству больницы только 42,6% респондентов. Если среди заведующих отделением полагали необходимым внедрение новых технологий 87,5% респондентов, то среди врачей - 71,7%, а среди руководителей - 42,9%. Реальная активность была наибольшей среди заведующих отделением (66,7% из них предлагали нововведения руководству), меньшая - среди врачей (40%) и минимальная - среди руководителей (28,6%). Среди лиц с разным стажем работы наиболее высоким был показатель при стаже до 5 лет (88,9%). Кроме того, ряд врачей считали, что для повышения интенсивности лечебно-диагностического процесса необходимо, чтобы в выходные дни работали вспомогательные службы (за что высказалась большая часть опрошенных) и лечащие врачи (большей была доля ратовавших за работу в субботу, меньшей - в воскресенье). Среди мужчин данная позиция находила гораздо большую поддержку, чем среди женщин. С предложениями работы в выходные дни наиболее активно выступали заведующие отделением, за исключением работы в воскресенье вспомогательных служб (за что высказывались только врачи). Важным для сокращения длительности стационарного лечения 43,6% опрошенных врачей считали более ранний перевод больных на амбулаторное лечение, а 33,9% - их перевод в отделение сестринского ухода.
