Введение к работе
Актуальность исследовании. Социально-экономический кризис 90-х годов привел кряду негативных последствий для здоровья населения страны, в частности к обвальному росту заболеваемости инфекциями, передающимися преимущественно половым путем (ИПППП), принявшей характер эшщемни. Эпидемическая ситуация, связанная с ростом ИПППП, была настолько серьезной, что послужила темой специальных слушаний на Совете безопасности России и привела к необходимости принятия комплекса мер на федеральном уровне (Скрипкин ЮЖ. с соавт.,2001; Медик В.А., Юрьев В.К.,2003). Правительством РФ была принята федеральная целевая программа "Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 годы)", в ходе реализации которой наметилась тенденция к снижению роста заболеваемости ИПППП. В то же время, достигнутый уровень заболеваемости остается далеким от оптимального, наблюдается рост заболеваемости ИПППП подростков, увеличивается число случаев иейросифилиса. В связи с этим, в послании Президента Российской Федерации В.В.Путина Федеральному Собранию РФ на 2005 и 2006 годы было указано, что приоритетами государственной политики в сфере здравоохранения является снижение заболеваемости населения социально значимыми заболеваниями, совершенствование и внедрение методов профилактики и ранней диагностики социально значимых болезней, повышение эффективности лечения и реабилитации при социально значимых заболеваниях. ИПППП отнесены к группе тех социально значимых болезней, борьба с которыми требует принятия стратегических решений на государственном уровне. В связи с этим, Правительством РФ была принята новая федеральная целевая программа "Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)".
Медико-социальная значимость ИПППП обусловлена не только их широким распространением, но н тем, что вспышки данных инфекций носят периодический характер (Мил?\ч М.В., 1987; Скришош Ю К. с соавт., 1996; Самцов А.В. с соавт.,2003); венерические болезни могут иметь тяжелые последствия для больного, негативно влиять на его сексуальную функцию, репродуктивное здоровье, значительно увеличивают риск передачи ВИЧ-инфекции, наносят значительный экономический ущерб государству (Скрипкин Ю.К., Ку-банова АА.,1996; Старченко М.Е., Смирнова Т.С.,1996; Тихонова Л.И.,1999; Аковбян В.А.Д999; Кучеренко В.З., Розенфсльд И.В.,2О03; Горланов И.А., 2007; Bowie S.,1998). Возрастание удельного веса скрытых форм сифилиса, снижение активного выявления больных ИПППП указывают на позднюю обращаемость пациентов, недостаточную выявляемость инфицироваїгаьіх и позволяют предполагать значительное превышение реальной распространенности ИПППП над официально зарегистрированной. В связи с этим, углубленное изучение и прогнозирование заболеваемости ИПППП в современных условиях является актуальной задачей (ЬСрутских Б.С. с соавт., 1998; Мавров И.И.,2002)
Одной из причин сложившейся неблагополучной обстановки с ИППГШ является дезорганизация едшгой государственной системы по борьбе с венерическими болезнями, предусматривающей полный учет и госпитализацию больных с заразными формами сифилиса и основанной на доступной бесплатной диагностической, лечебной и профилактической помощи (Скрипкин Ю.К. с соавт.,1996; Брико Н.И., Тихонова Л.И.,1999; Кулагин В.И.52001), наличие сформировавшегося нерегламентированного государством рынка медицинских услуг по лечению ИПППП (Кунгуров Н.В.,1998; Вислобоков А.В.,2006). В настоящее время в стране постоянно совершенствуются и обогащаются новыми организационными формами мероприятия, направленные на борьбу с распространением ИПППП, разрабатываются и внедряются единые методы и принципы лечения и профилактики венерических заболеваний. В то же время, сложившаяся ситуация требует комплексного подхода к решению указанных проблем как на федеральном уровне, так и на уровне субъектов РФ, продолжения исследований, касающихся научного обоснования оптимизации существующей системы лечебно-профилактической помощи больным ИПППП.
В последние годы выполнен ряд диссертационных исследований, посвященных региональным особенностям заболеваемости н организации лечебно-профилактической помощи при ИПППП: Е-Б.Перщетская (Санкт-Петер-6ург,2005), И.А.Корженко (Калининград,2006), Е.А.Бугреева (Кировская обл., 2006), Т.В.Абабкова (Архангельская обл.,2006), А.В.Вислобоков (Орловская обл.,2006), В.А.Терзян (Ставропольский край,2007) и др. В то же время, необходимость продолжения изучения региональных особенностей заболеваемости, медико-социальных и клинических особенностей ИПППП подчеркивают все основные нормативные документы. До настоящего времени в Ленинградской области, являющейся одним из двух субъектов Российской Федерации без своего областного центра, имеющей свои особенности условий, образа жизни населения, свои социальные преимущества и социальные проблемы, особенности организации лечебно-профилактической помощи населению и до сих пор не обладающей региональной программой борьбы с ИПППП, подобных исследований не проводилось.
Цель исследования: на основании комплексного изучения распространенности и прогноза заболеваемости ИПППП, особенностей медико-социальной характеристики больных, анализа состояния и оценки качества деятельности дерматовенерологической службы Ленинградской области разработать научно-обоснованные рекомендации по оптимизации специализированной лечебно-профилактической помощи больным ИПППП в субъекте РФ
Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить современные представления об ИПППП, как медико-социальной, клинической и организационной проблеме здравоохранения.
2. Представить анализ особенностей заболеваемости ИПППП в Ленинградской области за период 1944-2006 гг. Сделать прогноз заболеваемости ИПППП в области до 2012 г.
3. Установить особенности медико-социальной характеристики, сексуального поведения, уровня информированности в вопросах профилактики венерических заболеваний больных ИПППП, оценить медицинскую активность больных, их отношение к заболеванию и соблюдение мер но профилактике распространенад ИПППП.
4. Дать научный анализ деятельности дерматовенерологической службы области, оценить её ресурсное обеспечение,
5. Представить социально-демографическую и профессионально-квалификационную характеристику врачебных кадров дерматовенерологической службы.
6. Оценить качество лечебно-профилактической помощи больным ИПППП в условиях Ленинградской области. Дать клшшко-статастическую оценку качества обследования и стационарного лечения больных сифилисом в Ленинградском областном кожно-венерологическом диспансере.
Научная новизна исследования состоит в том, что в нем изучена заболеваемость ИПППП в Ленинградской области за весь период после окончания Великой Отечественной войны и до настоящего времени, дан анализ её трендов, выявлены основные тенденции распространенности отдельных клинических форм сифилиса, острой и хронической гонорейной инфекции, хлам ид ий ной инфекции, трихомониаза, урогенитального герпеса, остроконечных кондилом, сделан прогноз заболеваемости ИПППП в области до 2012 г. Выявлены характерные для региона особенности медико-социальной характеристики, сексуального поведения, отношения к заболеванию больных сифилисом и гонореей, установлена степень информированности больных в вопросах профилактики ИПППП, их медицинская активность, дана оценка соблюдения больными мер по профилактике распространения ИПППП, представлена медико-социальная характеристика группы риска по данной патологии. В новых экономических условиях дан комплексный научный анализ состояния и ресурсного обеспечения дерматовенерологической службы Ленинградской области. Новой является полученная путем анкетирования социально-демографическая и профессионально-квалификационная , характеристика врачей-дерматовенерологов. Проведена оценка качества лечею-яо-профилактаческой помощи больным ИШШП с нескольких позиций путем анализа динамики основных качественных показателей, изучения мнения пациентов и врачей, клинико-статистической оценки качества обследования и лечения в условиях ЛОКВД.
Научно-практическая значимость исследования определяется его результатами, позволившими разработать и предложить для внедрения систему научно-обоснованных мер по улучшению качества лечебно-профилактической помощи больным и профилактике ИПППП. Проведенное исследование дало возможность представить в органы власти и управления, а также учреждения практического здравоохранения объективную информацию об особенностях заболеваемости ИПППП в Ленинградской области за 63-летний период наблюдения, определить спектр диагностических и лечебных услуг, оказываемых больным в области. Результаты оценки социально-демографических и профессионально-квалификационных параметров врачебных кадров позволили предложить меры, направленные на сохранение кадрового потенциала службы, улучшение условий труда и повышение уровня профессиональной подготовки врачей-дерматовенерологов. Важное практическое значение имеет субъективная оценка пациентами и врачами качества деятельности дерматовенерологической службы области, которая дала возможность выявить недостатки в системе лечебно-профилактической помощи больным ИПГНТП и учесть предложения населения и врачей, направленные ни совершенствование деятельности службы.
Внедрение результатов работы. Материалы диссертации были использованы при разработке Федеральной целевой программы "Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)", используются при разработке высокотехнологичных тест-систем для диагностики сифилиса, по результатам настоящего исследования, изданы учебною методические рекомендации «Нейросифилис. Патогенез, классификация, клиника, диагностика и лечение», утвержденные начальником Главного Военно-медицинского управления МО РФ (СПб.,2007.-47с.) и учебное пособие «Эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика сифилиса» (СПб.,2007. 48с), разработаны и представлены Законодательное собрание Ленинградской области предложения для включения в областную программу «Предупреждение и борьба с ИПППП в Ленинградской области».
Материалы диссертации рекомендованы к практическому применению Администрацией Президента РФ (письмо Аппарата Полномочного представителя Президента в СЗФО от 29.04.08 №А51-2155); внедрены в практическую деятельность: Комитета по вопросам семьи, женщин и детей Государственной думы РФ (акт от 10.04.08 №ННК-0015), Европейской академии дерматовенерологии (акт от 01.04.08.), Законодательного собрания Ленинградской области (акт от 23.04.08), Ленинградского областного кожно-всперологического диспансера (акт от 03.04.08), Краснодарского краевого клинического КВД (акт от 18.03.08), Астраханского областного КВД (акт 11.03.08), в процесс преподавания в ВМА им. С.М.Кирова (акт 11.03.08) и СПбГПМА (акт от 22.05.08). Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработан дизайн исследования, статистический инструментарий, проведен анализ первичной медицинской документации, отчетных материалов, выконировка сведений из первичной медицинской документации, анкетирование и тестирование пациентов, анкетирование врачей. Составление программы математико-статистической обработки материала и сама обработка данных проводились с личным участием автора. Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научными консультантами. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором самостоятельно. Доля участия автора в сборе информации - до 100%, в математико-статистической обработке — более 80%, а в обобщении и анализе материала - 95%.
Основные положения, выносимые на защиту. На защиту выносятся следующие положения:
1. Уровень, возрастно-иоловая и клииико-статистическая структура заболеваемости ИПППП населения Ленинградской области имеет свои особенности, характерные для специфических условий региона, и тесно связанные с социально-экономическими изменениями, происходящими в обществе.
Уровень заболеваемости характеризуется периодами резкого лодъема и значительного снижения и в настоящее время по большиисжу нозологических форм находится ниже средних значений л о СЗФО и РФ в целом. 2- Вольные ИГГГТПП представляют собой особую социальную хрупну, имеющую особенности медико-социальной характеристики, условий и образа жизни. Среди больных, по сравнению с популяцией, значительно больше тех, кто не работает и работает в сфере обслуживания. Среди больных широко распространены курение, злоупотребление алкоголем, многие наркотики, имеют судимости. Большая часть заболевших ИТППП плохо информированы о путях передачи ИПППП, способах первичной профилактики, о мерах по предупреждению распространения заболевания. Заболесшие ИПГ1ПП отличаются рисковым сексуальным поведением, часто не знают источник заражения и не заботятся о том, чтобы не заразить окружающих.
3. Дерматовенерологическая служба области имеет низкое ресурсное обеспечение. Больные и врачи весьма шико оценивают качество лечебно-профилактической помощи больным ИПППП В области отмечаются серьезные проблемы с кадровым обеспечением — низкие обеспеченность, укомплектованность, уровень квалификации, удовлетворенность врачей своей работой. Более половины врачей хотели бы перейти работать из государственной структуры в частную.
4. Оценка основных показателей деятельности ЛОКВД, анализ мнения больных и врачей указывают на наличие неиспользованных резервов улучшения качества его работы. Клинпко-статистпческая оценка качества обследования и лечения больных сифилисом в ЛОКВД показхпи их соответствие «Протоколу...» по основным параметрам, однако в диспансере практически не проводятся аппаратные исследования, редко проводятся инструментальные исследования, психологическая адаптация. Используемые в ЛОКВД схемы лечения больных сифилисом достаточно эффективны.
5. На защиту выносится основанный на результатах исследования комплекс мероприятий, направленных на оптимизацию деятельности специализированной дерматовенерологической службы региона с учетом имеющихся ресурсов здравоохранения.
Апробация диссертации. Основные материалы диссертации доложены на заседаниях международных: VI междунар. научно-практич. конференции «Здоровье й образование в XXI веке» СМ.,2005); 15 Конгресса Европейской академии дерматологии и венерологии (Грсция,200б); Симпозиума по мико-плазменной инфекции (Словения,200б) 16 Конгресса Европейской академии дерматологии и венерологии (Вена,2007); VII междунар конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (М.,2006); всероссийских: I Российского конгресса дерматовенерологов (СПб.,2003); Всероссийской научно-практич. конференции «Молодежь и семья: проблемы и перспективы развития» (СПб.,2005); IX Всероссийского съезда дерматовенерологов (М.,2005); X Конгресса педиатров России (М.,2006); X Всероссийской конференции дерматовенерологов «Организация оказанкя дерматовенерологической помощи в современных условиях» (М.,2006); Всероссийской научной конференции «Теоретические основы эпидемиологии» (СПб.,2008); Нацргональной конференции «Аллергология и клиническая иммунология - междисциплинарные проблемы» (М,2008), а также региональных: Юбилейной конференции СПбГПМА (СПб.,2005), 40 научно-практич. конференции дерматовенерологов и врачей смежных специальностей (СПб.,2005); 41 научно-практач. конференции «Стратегия и тактика работы дерматовенерологической службы» (СПб.,2006) научных конгрессов, совещаний, конференций.
Публикации. Всего по теме диссертации опубликовано 48 печатных работ, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК РФ - І 8, монографий - 2, учебно-методических пособий — 2.
Объём и структура работы Диссертация состоит из введения, обзора основных литературных источников, методики, программы и организации исследования, восьми глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа изложена на 334 страницах, содержит 95 таблиц и 77 диаграмм. Библиографический указатель включает 309 источника, в том числе 176 отечественных и 133 зарубежных.
