Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Медико-социальные аспекты невынашивания беременности 8
1.1. Современные тенденции репродуктивного здоровья 8
1.2. Распространенность и факторы риска невынашивания беременности . 12
1.3. Пути профилактики и организации медицинской помощи женщинам с невынашиванием беременности 20
Глава 2. Материалы и методы исследования 29
Глава 3. Современные тенденции гинекологической заболеваемости и репродуктивного здоровья жительниц Рязанской области 35
Глава 4. Распространенность и факторы риска невынашивания беременности 60
4.1. Распространенность самопроизвольных абортов 60
4.2. Факторы риска невынашивания беременности 64
Глава 5. Приоритетные направления профилактики невынашивания беременности и пути совершенствования лечебно-профилактической помощи женщинам с выкидышами в анамнезе 76
5.1. Профилактика невынашивания беременности 76
5.2. Лечебно-профилактическая помощь женщинам с привычным выкидышем 85
Заключение 97
Выводы 108
Предложения 110
Список литературы 111
- Современные тенденции репродуктивного здоровья
- Современные тенденции гинекологической заболеваемости и репродуктивного здоровья жительниц Рязанской области
- Распространенность самопроизвольных абортов
- Профилактика невынашивания беременности
Введение к работе
Актуальность исследования. В условиях сложившейся в стране демографической ситуации охрана репродуктивного здоровья населения является важнейшей государственной задачей (В.Ю.Альбицкий и др., 2001; В.И.Кулаков, 2002; О.Г. Фролова и др., 2007).
Широкое распространение в последние годы гинекологической и соматической патологии среди женщин фертильного возраста приводит к повышению частоты осложнений беременности и родов, различных нарушений репродуктивного здоровья (П.Н.Кротин, В.К.Юрьев, 2000; А.Г. Иванов, 2005; Г.А. Шемаринов, 2005).
Неблагоприятная ситуация в сфере репродуктивного здоровья населения требует разработки и реализации комплексных мер по профилактике его нарушений, что невозможно без углубленного медико-социального исследования проблемы (Е.И.Клещенко, 2006; ТЛО. Филиппова, 2006). При этом весьма актуальной является проблема предупреждения невынашивания беременности.
По различным оценкам, частота невынашивания беременности составляет 10-25%. Повышению частоты выкидышей способствуют раннее начало половой жизни, увеличение числа беременностей среди девочек-подростков и женщин позднего репродуктивного возраста, широкое распространение инфекций, передающихся половым путем (В.М. Сидельникова, 2002; М.В. Кулигина и др., 2007).
Необходимо отметить, что до настоящего времени не решен вопрос с индивидуальным прогнозированием риска невынашивания беременности на различных сроках. Недостаточно внимания уделяется профилактике самопроизвольных абортов с учетом определяемых факторов риска (Т.И.Цидаева, 2004; Ю.Г.Назаренко, 2006). Кроме того, требуют уточнения схемы предгравидарной подготовки женщин, планирующих беременность, а также ведения беременных с различной степенью риска самопроизвольного аборта. Эти обстоятельства подчеркивают актуальность проблемы и требуют проведения комплексного медико-социального исследования невынашивания беременности с научным обоснованием мер по профилактике и оптимизации специализированной медицинской помощи женщинам.
Все выше перечисленное определило цель и задачи настоящего ис-
следования.
Цель исследования заключалась в научном обосновании путей
совершенствования организации профилактики и оказания медицинской помощи женщинам с невынашиванием беременности с учетом факторов риска и индивидуального прогноза. Задачи исследования:
Провести анализ распространенности гинекологических заболеваний и невынашивания беременности среди жительниц г.Рязани и Рязанской области.
Дать сравнительную оценку социально-гигиенических и медико-биологических факторов риска самопроизвольных абортов при сроке беременности до 16 недель и 16-27 недель.
Разработать прогностические таблицы по оценке индивидуального риска невынашивания беременности на различных сроках.
Разработать комплекс мер по совершенствованию организации обследования женщин, планирующих беременность, и профилактике самопроизвольных абортов на основе индивидуального прогнозирования их риска.
Научная новизна данного исследования состоит в том, что:
получена новая информации о распространенности невынашивания беременности среди жительниц крупного города Центра России;
впервые дана сравнительная оценка социально-гигиенических и медико-биологических факторов риска «раннего» (до 16 недель) и «позднего» (16 - 27 недель) самопроизвольного прерывания беременности;
проанализированы исходы беременности среди женщин, относящихся и не относящихся к группе риска по невынашиванию;
научно обоснованы медико-социальные и организационные подходы к предупреждению невынашивания беременности в современных условиях.
Научно-практическая значимость полученных результатов заключается в том, что в ходе исследования уточнена распространенность и структура самопроизвольных абортов среди различных социально-демографических групп женского населения (на примере г. Рязани). Проанализированы исходы беременности среди женщин, относящихся и не относящихся к группе риска по невынашиванию беременности. Выявлены ведущие социально-гигиенические и медико-биологические факторы риска самопроизвольного прерывания беременности при сроке до 16 недель и 16-27 недель. Построены соответствующие прогностические таблицы оценки индивидуального риска невынашивания беременности. Разработаны и внедрены схемы предгравидарной подготовки, обследования и оказания лечебно-профилактической помощи женщинам с невынашиванием беременности. Научно обоснованы приоритетные направления профилактики самопроизвольных абортов на различных сроках беременности.
Внедрение в практику. Содержащиеся в диссертации материалы нашли следующее практическое применение:
Предложения по совершенствованию организации и оказания лечебно-профилактической помощи женщинам с невынашиванием беременности используются в работе женских консультаций и родильных домов Рязанской области (письмо Управления здравоохранения Рязанской области от 04.05.2006 г. №933-01-30).
Разработанный алгоритм обследования женщин, состоящих в группе риска по невынашиванию беременности, внедрен в практику работы акушеров-гинекологов МУЗ «Женская консультация №1 г. Рязани» (акт внедрения от 05.05.2006 г.).
Предложенные подходы к индивидуальному прогнозированию и профилактике невынашивания беременности при различных сроках внедрены в практику работы специалистов Центров планирования семьи и репродукции г. Рязани (письмо Министерства здравоохранения
Рязанской области от 22.10.2008 г.) и г. Нижнего Новгорода (письмо Департамента здравоохранения администрации г. Нижнего Новгорода от 06.11.2008 г.).
4. Рекомендации по профилактике осложнений в родах у женщин с привычным невынашиванием беременности внедрены в практику работы отделения патологии беременности родильного дома №4 г. Рязани (акт внедрения от 5.05.2006 г.).
Подготовлены и изданы утвержденные Министерством здравоохранения Рязанской области методические рекомендации «Факторы риска и индивидуальное прогнозирование самопроизвольного прерывания беременности на различных сроках» (Рязань, 2008) и информационное письмо «Современные тенденции распространенности невынашивания беременности среди жительниц г. Рязани» (Рязань, 2008).
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, Кубанского государственного медицинского университета, Казанской государственной медицинской академии последипломного образования, Российского университета дружбы народов, Тверской государственной медицинской академии.
Апробация работы. Материалы диссертации были представлены, доложены и обсуждены:
на IX Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» (Рязань, 2005);
на ежегодной научной конференции Рязанского государственного медицинского университета (Рязань, 2007);
на XI Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» (Рязань, 2007);
на межкафедральном совещании Рязанского государственного
7 медицинского университета имени академика И.П.Павлова (Рязань, 2007);
на V Терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики, лечения, профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (Тюмень, 2008).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе статья в журнале, включенном в «Перечень периодических изданий, рекомендованных ВАК России», методические рекомендации и информационное письмо.
Основные положения, выносимые на защиту:
Современные тенденции распространенности гинекологических заболеваний и невынашивания беременности среди женщин репродуктивного возраста.
Ведущие социально-гигиенические и медико-биологические факторы риска самопроизвольного прерывания беременности на сроках до 16 недель и 16-27 недель, а также возможности его прогнозирования.
Предложенный комплекс мер по совершенствованию организации и оказания медицинской помощи женщинам с невынашиванием беременности и подходы к профилактике самопроизвольных абортов на различных сроках.
Объём и структура диссертации. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, предложений и списка литературы (всего 203 источников, из них 35 зарубежных). Содержание диссертации изложено на 132 страницах, работа иллюстрирована 19 таблицами и 28 рисунками.
Современные тенденции репродуктивного здоровья
Понятие репродуктивного здоровья в настоящее время рассматривается как сочетание репродуктивно-демографических показателей и сексуального здоровья (Т.П. Васильева и др., 2001). В условиях критической демографической ситуации, характеризующейся выраженной депопуляцией большинства регионов Российской Федерации, охрана репродуктивного здоровья населения становится одной из приоритетных задач государства (А.А. Баранов и соавт., 1994; Е.И. Шарапова, 1998; Ю.Г. Гуркин, 2000; В.И. Кулаков, 2002; А.Н. Лавров, 2004; С.А. Бодрова, 2004; П.А. Боркина, 2004; В.Н. Локшин, 2005; Т.Ю. Филиппова, 2006).
В настоящее время репродуктивное здоровье населения России характеризуется рядом неблагоприятных тенденций: ростом гинекологической заболеваемости и снижением уровня здоровья беременных женщин, низким удельным весом нормальных родов и достаточно высокими показателями перинатальных потерь, ростом распространенности инфекций, передающихся половым путем (ИГГПП) среди всего населения и особенно среди подростков (И.С. Долженко, 2000; В.И. Кулаков, 2002; О.Г. Фролова и др., 2003; Е.В. Мезенцев, 2003; Г.З. Слепнева, 2004; А.Г. Иванов, 2005; Н.Д. Сисаури, 2005; Е.А. Коломеец, 2006).
Одним из основных факторов, определяющих репродуктивное здоровье населения, является распространенность реализуемых им моделей сексуального поведения (П.Н. Кротин и др., 2000).
Социально-экономические преобразования, происходящие в России с начала 90-х годов привели к существенному изменению стереотипов сексуального поведения. В частности, резко снизился возраст начала половой жизни. Современные подростки уже к 15-16 годам имеют опыт половой жизни, тогда как сексуальный дебют их родителей происходил как правило в возрасте 18-22 года (И.С.Долженко, 2000).
По данным ряда авторов средний возраст начала половой жизни подростков в настоящее время - 16 лет, родов 16-17 лет (Л. В. Гаврилова, 2000; В.И.Кулаков, 2001). Анонимное анкетирование мальчиков-подростков показало, что 8,8% из них имели сексуальные контакты в возрасте 12 лет и 35,3%) - в 12-13 лет (Л.В.Гаврилова, 2000).
Другими авторами отмечено, что среди школьниц Санкт-Петербурга в возрасте 14 лет 93,7% девственниц, и их число к 16 годам снижается до 43,9%) (П.Н. Кротин и др., 2000). Отмечается также, что подавляющее большинство девушек-подростков (90,1%о) считают возможным начинать половую жизнь в возрасте от 14 до 18 лет. Более половины из них (56Д% ) допускают возможность добрачных половых связей, при этом каждая пятая мать спокойно относится к таким связям своих дочерей (Л.В. Гаврилова, 2000).
В исследованиях, проведенных разными авторами, отмечается непостоянство половых связей и частая смена половых партнеров (О. Е. Коновалов, 1998; Л. В. Гаврилова, 2000; П. Н. Кротин и др. 2000).
В период с 1989 по 2003 годы распространение незарегистрированных брачных союзов привело к увеличению числа детей, рожденных вне зарегистрированного брака. Приводятся данные, что в 2002 году почти каждый пятый ребенок рождался вне брака (Всероссийская перепись населения, т.2, 2004 г). Это явление характерно для большинства европейских стран, например, самые высокие показатели в Исландии в 2000 г. - 65% внебрачных детей, Эстонии в 2001 г. - 56%, Швеции - 56%, Норвегии - 50%, Дании - 45%, Латвии -42% (Современное демографическое развитие в Европе, 2002 г.).
Промискуитетное поведение в подростковом возрасте нередко является основным предрасполагающим фактором распространения инфекций, передающихся половым путем и обоюдного бесплодия в браке (Л. В. Анохин, О.Е. Коновалов, 1995, 1996; П.Н. Кротин и др., 2000; И.В. Нечаева, 2004; И.А. Лабинская, 2005; Е.И. Маринина, 2006; О.А. Кибель, 2006).
Следует отметить, что искусственное прерывание беременности в настоящее время превратилось в глобальную проблему. Ежегодное число абортов в мире превышает 55 млн., из которых около 20 млн. являются нелегаль ными (А.Р.Баранов и др., 1999; В.Ю.Альбицкий и др., 2001; Ю.А. Фокин, 2006).
В Российской Федерации в конце 90-х годов только 30-32% беременностей заканчивались родами, тогда как 62-65% - абортами. При этом общее число осложнений после аборта достигает 30%. Также отмечено отрицательное влияние абортов на репродуктивную функцию женщин с последующим развитием самопроизвольного выкидыша, внематочной беременности, бесплодия (В.И.Кулаков и др., 1998; Н.Н. Бушмелева, 2006).
Особенно опасное влияние на здоровье женщин оказывает прерывание первой беременности, в том числе у девушек- подростков, абортами у которых завершается до 75% беременностей (Л.Г.Гаврилова, 2000; П.Н.Кротин и др.,2000). Доля абортов и родов у подростков в большинстве стран составляет более 10%) всех произведенных абортов, а в некоторых странах превышает 25% (В.И. Кулаков, 2001).
В целом по Российской Федерации число абортов у женщин до 17 лет за последние 5 лет увеличилось более чем в 2 раза, до 15 лет беременность прерывается более чем у 3000 женщин ежегодно (Л.В.Гаврилова, 2000). По другим данным, ежегодно в Российской Федерации беременность прерывают примерно 40 тыс. подростков в возрасте до 17 лет (В. И. Кулаков, 2001).
Общее число осложнений после аборта у первобеременных превышает 47% (В.И.Кулаков, 2001; Л.В.Гаврилова, 2000; И.А. Банюшевич, 2006).
В ряде работ отмечаются недостаточные знания подростков относительно контрацептивных средств, что способствует повышению риска заражения ИППП (ВИЧ-инфекцией) и возникновения нежелательной беременности, при этом осведомленность юношей о методах контрацепции ниже, чем девушек (Р. В. Банникова, А. Л. Санников, 1998; Л. В. Гаврилова, 2000; П. Н. Кротин и др.2000; И. С. Долженко, 2000).
По данным Л. В. Гавриловой (2000), у подростков наиболее популярными методами контрацепции являются презервативы, прерванных половой акт и календарный метод. Гормональная контрацепция стоит на 40-ом месте, при этом сельские подростки её используют в 2 раза реже, чем городские. Сту дентки медики чаще используют гормональную контрацепцию, чем студенты других ВУЗов (Л. В. Гаврилова, 2000). По другим данным, среди девушек, живущих половой жизнью всегда предохраняются от беременности только 54,9%, от случая к случаю 28,4%, вообще не предохраняются 16,7%. Среди всегда предохраняющихся от нежелательной беременности 40% респонденток применяют ненадежные способы предохранения от беременности - прерванный половой акт, календарный метод (П.Н. Кротин с соавт.,2000). Только 17,8% мужчин всегда использовали метод контрацепции, применяя, в основном, презервативы (43,1%) и прерванный половой акт (16%). Часто применяли контрацепцию - 15,1%о мужчин, от случая к случаю - 20,5%, редко - 15,5%, не применяли - 31,1% (Л. В. Гаврилова, 2000).
Таким образом, разными авторами указывается на необходимость усиления работы с мужским населением в этом направлении (В. И. Кулаков и др., 1998; Л. В. Гаврилова, 2000).
Дефицит знаний в данных вопросах обусловлен получением информации из случайных источников: средств массовой информации, от друзей и знакомых (В.И. Кулаков и др., 1998; Л. В. Гаврилова, 2000; В.И.Кулаков, 2001). Так, население получает информацию о средствах и методах контрацепции лишь в 15-38% случаев от врача, а в 50 - 64%) из неофициальных источников (Л. В. Гаврилова, 2000).
Основными источниками информации по вышеуказанным вопросам подростки называют знакомых и друзей - 56%, книги, журналы, видеофильмы - 22,7%, родителей - 9,7%), медицинских работников - 3,8%, педагогов -1,2% (В.И.Кулаков и др., 1998; Л.В.Гаврилова, 2000). Недостаточные знания в разбираемых вопросах указывают на необходимость поиска иных, более индивидуальных способов информирования населения (П.Н.Кротин и др., 2000).
Современные тенденции гинекологической заболеваемости и репродуктивного здоровья жительниц Рязанской области
За 1997 - 2007 году показатель суммарной плодовитости в целом по Рязанской области вырос с 29,0 до 37,3 на 1000 женщин репродуктивного возраста (таблица 3.2), а его динамика характеризовалась умеренно тенденцией к росту (Тср.пр. = 2,4%). При этом среди сельского населения вышеназванный показатель увеличился в 1,4 раза и в 2007 году составил 45,5%о, а среди городского он увеличился в 1,3 раза и достиг 34,5%о.
Следует отметить, что на протяжении всего изучаемого периода показатели суммарной плодовитости среди сельского населения Рязанской области в 1,2 — 1,3 раза превышали таковые среди городского населения.
Нами была проанализирована динамика гинекологической заболеваемости женщин в Рязанской области и Российской Федерации за одиннадцатилетний период (таблица 3.3). Из представленных данных следует, что в 1997 — 2007 годах общая заболеваемость эндометриозом женщин проживающих в Рязанской области увеличилась в 3,3 раза и составила 257,1 на 100 тыс. женского населения, а ее динамика характеризовалась выраженной тенденцией к росту, темп среднего прироста (Тср.пр.) составил 8,1%.
Следует отметить, что в течение всего изучаемого периода уровни общей заболеваемости эндометриозом женщин в Рязанской области были в 1,2 — 2,1 раза ниже таковых в среднем по стране, причем наименьшее и наибольшее различия в показателях регистрировались соответственно в 1999 г.,2002 г. и 1997 г.
В течение анализируемого периода общая заболеваемость нарушениями менструальной функции выросла в 1,9 раза: с 1086,0 до 2029,9 на 100 тыс. женщин репродуктивного возраста и характеризовалась выраженной тенденцией к росту (Тер.пр. = 5,9%). При этом ее показатели в 1997 - 1999 гг. и 2002 году были на уровне общероссийских, тогда как в остальные годы превышали последние в 1,2 - 1,3 раза. В 1997 - 2007 годах распространенность сальпингитов и оофоритов среди женщин, проживающих в Рязанской области, находилась в пределах 836,7 - 1156,4 на 100 тыс. женского населения и была в 1,2 - 1,5 раза ниже аналогичного показателя в целом по России.
Динамика общей заболеваемости сальпингитами и оофоритами в течение изучаемого периода характеризовалась умеренной тенденцией к росту, темп среднего прироста составил 2,0%.
Обращает на себя внимание, выраженное снижение распространенности женского бесплодия в Рязанской области. Так за последние одиннадцать лет его уровень сократился с 633,0 до 288,4 на 100 тыс. женщин репродуктивного возраста. Динамика вышеназванного показателя характеризовалась выраженной тенденцией к снижению (Тер.пр. = -8,3%). Благодаря этому, начиная с 2000 года, распространенность бесплодия среди женщин в Рязанской области мало отличается от аналогичного показателя в среднем по стране.
Следует отметить, что распространенность эрозии и эктропиона шейки матки в течение изучаемого периода колебалась в пределах 882,4 - 1146,7 на 100 тыс. женского населения и была в 1,6 - 1,9 раза выше таковой в целом по РФ и характеризовалась стабильной динами кой(Тср.пр.-0,9%).
Вышеописанная динамика гинекологической заболеваемости в Рязанской области привела к значительным изменениям в ее структуре. На рисунке видно, что как в 1997 году, так и в 2007 году наибольший вклад в структуру гинекологической заболеваемости жительниц области вносят нарушения менструальной функции. Однако при сохранении рангового места их доля в изучаемой структуре в течение 11 лет выросла в 1,5 раза и в 2007 году составила 42,5%. На втором ранговом месте по распространенности, как в начале, так и в конце изучаемого периода среди женщин Рязанской области находились сальпингит, оофорит и эрозия, эктропион шейки матки, доли которых в 1997 году составляли 26,0% и 25,4%, а к 2007 году снизились до 23,1% и 23,0%.
При сохранении третьего рангового места произошло значительное уменьшение удельного веса бесплодия в структуре гинекологической заболеваемости женского населения Рязанской области с 17,1% (в 1997 году) до 6,0%о (в 2007 году) (р 0,05). В тоже время в 2007 году по сравнению с 1997 годом доля эндометриоза в изучаемой структуре увеличилась в 2,6 раза и составила 5,4%.
Рассмотрим динамику первичной гинекологической заболеваемости женщин в Рязанской области (таблица 3.4). Из представленных данных видно, что в 1997 - 2007 годы уровни первичной заболеваемости женщин Рязанской области эндометриозом и нарушениями менструальной функции увеличились соответственно в 3,8 и 2,1 раза и к концу анализируемого периода составили 98,7 на 100 тыс. женского населения и 1221,5 на 100 тыс. женского населения репродуктивного возраста.
Следует отметить, что в 2006 году первичная заболеваемость женщин нарушениями менструальной функции мало отличалась от общероссийской (1276,6 на 100 тыс. женщин репродуктивного возраста).
В 2007 году первичная заболеваемость женщин, проживающих в Рязанской области, сальпингитом и оофоритом составила 412,7 на 100 тыс. женского населения и была на 21,5% ниже таковой в 1997 году.
В течение изучаемого периода первичная заболеваемость эрозией и эк-тропионом шейки матки и бесплодием женщин в Рязанской области характеризовалась незначительной динамикой и находилась в пределах, соответственно 514,5 - 666,4 на 100 тыс. женского населения и 93,9 - 146,6 на 100 тыс. женщин репродуктивного возраста. При этом в 2006 году уровень первичной заболеваемости женского населения Рязанской области женским бесплодием был в 2 раза выше общероссийского (73,4 на 100 тыс. женщин), тогда как показатель первичной заболеваемости эрозией и эктропионом шейки матки мало отличался от такового в среднем по РФ (666,7 на 100 тыс. женщин).
Распространенность самопроизвольных абортов
По материалам официальной статистики (Форма №32) в 2000 — 2006 году частота самопроизвольного прерывания беременности в Рязанской области и г. Рязани характеризовалась разнонаправленными тенденциями (рисунок 4.1). В частности в 2000 - 2004 гг. уровень самопроизвольных абортов в Рязанской области и областном центре снизился соответственно на 18,7% и 53,4% до 36,3 и 28,8 на 1000 женщин закончивших беременность. В последующий период наблюдался рост вышеназванного показателя, как в целом по области (в 1,3 раза), так и в г. Рязани (в 1,5 раза) соответственно до 48,1 и 43,3 на 1000 женщин закончивших беременность.
Обращает на себя внимание, что в 2002 - 2006 году частота самопроизвольного прерывания беременности среди жительниц г. Рязани репродуктивного возраста превышала аналогичный показатель в целом по области на 11,2 - 26,3%.
По данным выборочного исследования, в 2001 - 2007 годы в группе риска по невынашиванию беременности в г. Рязани наблюдалось от 27,6 до 46,9% беременных, при этом в среднем за изучаемый период времени он составил 38,7% (рисунок 4.2).
Частота выкидышей в 2001 - 2007 гг. (в %о). Из представленных данных видно, что в 2001 - 2007 гг. частота самопроизвольных выкидышей среди беременных г. Рязани выросла в 2,4 раза: с 13,8 до 33,7 на 1000 беременных. В течение изучаемого периода распространенность выкидышей среди беременных из группы риска по невынашиванию беременности находилась в пределах 14,2 -42,9 на 1000 беременных соответствующей группы и превышала анало гичный показатель среди беременных, не состоящих в группе риска по невынашиванию беременности в 1,3 - 38,0 раз.
Следует отметить, что за последние три года изучаемого периода наблюдался рост частоты выкидышей как среди беременных, состоящих в группе риска по прерыванию беременности, так и среди беременных, не входящих в нее, соответственно в 2,5 и 1,9 раза (р 0,01). В тоже время отношение частот самопроизвольного прерывания беременности у беременных из группы риска по невынашиванию и таковых, не входящих в нее находилось в пределах 1,3 - 1,5 и было существенно ниже, чем в предшествующий период (5,3 - 38,0), что свидетельствует о сближении показателей в сравниваемых группах.
Представляется интересным рассмотреть структуру выкидышей у беременных из группы риска по невынашиванию беременности в зависимости от их срока (рисунок 4.5). в среднем 7,6 2,65,330,0 27,8 9,5)% за 2001 - 2007 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 60,1 32,3 [ 71,1 26,3 52 2 4/.8 63,2 31,6 72,4 27,6 40,0 30,0 44,4 27,8 52.4 38,1 [" 0D ДО 16 неде /о 20% 40% 60% 80% 10 ль пдо 24 недель одо 28 недель Рис. 4.5. Структура выкидышей у беременных из группы риска по невынашиванию беременности в зависимости от их срока (в %). Из рисунка видно, что большинство выкидышей у беременных случались при сроке до 16 недель, их доля в 2001 - 2007 годах находилась в пределах от 40,0% до 72,4% и составила в среднем за изучаемый период 60,1%. Выкидыши при сроке до 24 недель регистрировались реже, их удельный вес в указанные году колебался от 27,6% до 47,8% и в среднем за изучаемый период составил 32,3%). Реже всего у беременных из группы риска по невынашиванию беременности случались выкидыши при сроке беременности до 28 недель, а их доля в среднем за 2001 - 2007 годы составила 7,6%). Следует отметить, что в 2004 и 2006 годах они вообще не регистрировались, тогда как в остальные годы их удельный вес находился в пределах 2,6 - 30,0%).
Для выявления статистически достоверных факторов риска самопроизвольных абортов на сроке до 16 недель («ранний выкидыш») и на сроке более 16 недель («поздний выкидыш») был проведен социологический опрос 1553 женщин. Помимо материалов анкетирования использовались сведения из медицинской документации о результатах клинико-лабораторного обследования женщин.
Первая группа состояла из 661 женщины с самопроизвольным прерыванием беременности на сроке до 16 недель. Вторая группа включала 336 женщин, перенесших самопроизвольное прерывание беременности на сроке 16-27 недель. В исследование не включались пациентки, у которых начались ранние преждевременные роды (на сроке 22 - 27 недель), в результате которых родился жизнеспособный ребенок, проживший после рождения 7 дней и более.
Контрольная группа была образована практически здоровыми в гинекологическом отношении женщинами (всего 556 наблюдений), которые родили здорового доношенного ребенка. В контрольную группу не входили женщины, имевшие в анамнезе самопроизвольные аборты. Среди всех обследованных со спонтанным прерыванием беременности на сроке до 16 недель в анамнезе 50,7% имели воспалительные заболевания гениталий, тогда как в контрольной группе таких было 7,7%(р 0,001).
Следует отметить, что 40,2%) пациенток с самопроизвольным прерыванием беременности на сроке до 16 недель страдали нарушениями менструальной функции, в то время как в контрольной группе их доля была в 5,2 раза меньше (р 0,001).
Обращает на себя внимание существенно большая доля респон-денток с ШИШ в первой группе по сравнению с контрольной, соответственно 14,3% и 1,2%.
Исследование показало, что 9,7% пациенток женской консультации, перенесших самопроизвольное прерывание беременности на сроке до 16 недель имели заболевание щитовидной железы, тогда как в контрольной группе таких женщин было только 5,4%.
К возрастной группе 35 лет и старше относились 14,9 респонден-ток первой группы, а у 23,4% женщин прерванная беременность протекала вне брака, при этом в контрольной группе таких пациенток было существенно меньше, а их доли составили соответственно 11,0% и 16,5%(р 0,01).
Опрос показал, что женщины первой группы в 1,5 раза чаще имели неустроенные жилищные условия и проживали в общежитии (9,6%), по сравнению с контрольной группой. На наличие частых стрессовых ситуаций указали 22,8% респонденток с самопроизвольным прерыванием беременности на сроке до 16 недель в анамнезе, тогда как среди женщин, не страдающих невынашиванием таких было только 6,3% (р 0,001).
Следует отметить, что 18,7%) пациенток первой группы перенесли острую респираторную вирусную инфекцию в первом триместре беременности, в то время как среди женщин контрольной группы доля та бб ковыхбылав 1,5 раза меньше и составила 12,6% (р 0,01).
Зачастую самопроизвольному прерыванию беременности на сроке до 16 недель предшествовало бесплодие (6,9%). При этом признаки гиперандрогении наблюдались 8,7% женщин первой группы, в то время как в контрольной группе таких женщин было 4,4% (р 0,01).
Пациентки с избытком массы тела в 1,6 раза чаще встречались в первой группе, чем в контрольной, соответственно 8,4% и 5,2%.
Исследование показало, что фактор физического перенапряжения более распространен среди женщин первой группы по сравнению с контрольной. Так, респонденток, отметивших, что они имеют продолжительность рабочего времени свыше 40 часов в неделю среди женщин перенесших самопроизвольный аборт на сроке до 16 недель было 11,2%, тогда как в контрольной группе аналогичная доля опрошенных была в 1,7 раза меньше и составила 6,6%. Наряду с этим 17,2% женщин из первой группы сочетали трудовую деятельность с учебой, в то время как в контрольной группе таковых было 12,6%.
Профилактика невынашивания беременности
В организации работы по предотвращению репродуктивных потерь, обусловленных невынашиванием беременности, приоритет должен быть отдан первичной профилактике на стадии планирования беременности. Как видно из рисунка, предложенная нами схема предгравидар-ной подготовки, ориентированная на предотвращение самопроизвольного прерывания беременности включает три этапа: диагностический, прогностический и лечебно-профилактический.
Первый этап — диагностический. Основной целью этого этапа является выявление факторов риска самопроизвольного прерывания беременности у женщины, обратившейся в женскую консультацию по поводу планирования беременности. При этом проводится ее комплексное гинекологическое обследование, в результате которого врач акушер-гинеколог дает оценку состояния репродуктивной системы женщины. Для характеристики соматического статуса, будущую мать направляют на консультацию к терапевту и при необходимости к узким специалистам. Наряду с этим женщин, планирующих беременность, следует направлять на консультацию к врачу-генетику с целью выявления факторов риска наследственной патологии. При этом особое внимание следует уделять пациенткам, родственники которых страдали или имеют в настоящее время наследственную патологию или врожденные пороки развития.
В итоге диагностического этапа вся полученная информация о женщине, планирующей беременность, концентрируется у акушера-гинеколога.
Второй этап — прогностический. На этом этапе проводится индивидуальное прогнозирование риска развития невынашивания беременности на разных сроках беременности с помощью разработанных нами прогностических таблиц (таблицы 5.1 и 5.2).
Против каждой градации факторов указаны значения их ПК с учетом направленности влияния: со знаком «плюс» - градации факторов, играющих положительную роль, со знаком «минус» - отрицательную. При самом неблагоприятном сочетании факторов риска самопроизвольного прерывания беременности на сроке до 16 недель сумма прогностических коэффициентов будет равна (-66,6). При самом благоприятном сочетании риск-факторов сумма прогностических коэффициентов составит +10,1. Разность сумм положительных и отрицательных ПК составляет диапазон возможного риска самопроизвольного выкидыша при сроке беременности до 16 недель, в котором выделяли четыре равных интервала. Таким образом, при выделении групп диспансерного наблюдения у беременных применялись следующие критерии: ? группа благоприятного прогноза - сумма ПК от +10,1 до (-9,0); ? группа внимания - сумма ПК от (-9,1) до (-28,2); ? группа неблагоприятного прогноза - сумма ПК от (-28,3) до ( (-47,3); группа высокого риска - сумма ПК от (-47,4) до (-66,6). При самом неблагоприятном сочетании факторов риска самопро извольного прерывания беременности на сроке после 16 недель сумма прогностических коэффициентов будет равна (-55,5).
В таблицы включены только наиболее часто встречающиеся факторы риска, выявление которых не представляет особых затруднений. Агрегирование в прогностических таблицах небольшого числа приоритетных факторов риска невынашивания беременности на разных сроках, имеет большое практическое значение, т.к.: - учитывает региональные особенности состояния репродуктивного здоровья женского населения; упрощает техническую работу медицинского персонала при определении интегрированной оценки риска; - экономит время при заполнении беременными предложенных анкет; - обеспечивает достаточную надежность полученных результатов.
Процедура прогнозирования степени риска самопроизвольного прерывания беременности заключается в простом арифметическом сложении значений ПК соответствующих градаций факторов с учетом математического знака.
Использование предложенных прогностических таблиц позволит более рационально проводить предгравидарную подготовку женщин с учетом риска самопроизвольного прерывания беременности на «раннем» сроке и оптимизировать тактику ведения беременности при наличии риска ее прерывания.
Пример пользования прогностической таблицей. Требуется оценить степень риска самопроизвольного аборта у пациентки К, при постановке на учет в женскую консультацию, срок беременности 3 недели.
Возраст 36 лет, состоит в браке, проживает в собственной квартире, работает бухгалтером, имеет 8-часовой рабочий день 5 дней в неделю, отмечает частые стрессовые ситуации на работе, не курит, употребляет алкоголь только по праздникам (реже 1-го раза в неделю), страдает кольпитом, менструальная функция в норме, ИППП не обнаружено, имела два искусственных аборта в анамнезе, страдает токсикозом первой половины беременности, гипертонической болезнью, пиелонефритом и избытком массы тела, предыдущая беременность закончилась преждевременными родами. 1. По прогностической таблице риска самопроизвольного прерывания беременности на сроке до 16 недель сумма ПК для данной бере 82 менной составила: (-9,1)+(-1,8)+(-2,1)+(-1,8)+(-1,3)+(-5,6)+1,9+0,6+0,2+0,2+0,2+0,3+0,1+ +0,2+0,2+0,4+0,3+0,5+0,2+0,2+0,1 =(-16,1). 2. По прогностической таблицы риска самопроизвольного прерывания беременности на сроке после 16 недель сумма ПК для данного беременной составила: (-6,2)+(-5,9)+(-4,0)+(-2,3)+(-2,2)+ +(-1,7)+(-1,2)+1,4+0,1 +0,2+0,2+0,2+0,3=(-21,2). 4. Определяется группа диспансерного наблюдения: беременная К. относится к группе внимания по «раннему» и «позднему» самопроизвольному аборту. 5. Назначается комплекс соответствующих рекомендаций.
