Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Здоровье населения России - важнейший фактор национальной безопасности государства (Обзор литературы)... 12
Глава 2. Организация и методика исследования 38
Глава 3. Правовые основы системы охраны здоровья населения на федеральном и региональном уровне 41
Глава 4. Особенности экологических, социально-экономических и медико-демографических процессов, влияющих на здоровье населения Липецкой области 69
4.1 Основные показатели состояния окружающей среды 9
4.2 Основные медико-демографические показатели в Липецкой области 88
4.3 Показатели социально-экономического развития Липецкой области 100
Глава 5. Основные показатели здоровья населения Липецкой области ... 111
5.1 Показатели заболеваемости и характеристика деятельности лечебно-профилактических учреждений 111
5.2 Основные показатели профессиональной заболеваемости и работы Центра профпатологии по ее снижению в Липецкой области 153
Глава 6 . Медико-социальная характеристика инвалидности 173
Глава 7. Характеристика деятельности ГУЗ «Областная больница №2». 197
7.1 Показатели деятельности ГУЗ «Областная больница №2»... \ 97
7.2 Система ведомственного контроля качества медицинской помощи в ГУЗ «Областная больница №2» 212
7.3 Комплексная оценка эффективности деятельности ГУЗ «Областная больница №2» 225
Глава 8. Приоритетные направления охраны здоровья населения Липецкой области 244
Заключение 268
Выводы 298
Практические рекомендации 304
Список литературы
- Правовые основы системы охраны здоровья населения на федеральном и региональном уровне
- Основные медико-демографические показатели в Липецкой области
- Основные показатели профессиональной заболеваемости и работы Центра профпатологии по ее снижению в Липецкой области
- Система ведомственного контроля качества медицинской помощи в ГУЗ «Областная больница №2»
Правовые основы системы охраны здоровья населения на федеральном и региональном уровне
Здоровье населения России как приоритетное направление национальной безопасности государства находится в прямой зависимости от уровня социально-экономического развития, а также от целенаправленности деятельности органов государственной власти по реализации конституционных прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь(32; 33; 46; 65; 124; 125; 170).
Анализ современного состояния здоровья населения России свидетельствует о его неблагополучии (92; 224; 229; 222).
Это неблагополучие обусловлено критически низким уровнем состояния популяционного здоровья, демографическим кризисом, а также прогрессирующей нехваткой сил и средств для обеспечения необходимого объема и качества медицинской помощи все более возрастающему потоку больных людей (24; 28; 50; 96; 97; 188).
По материалам Всероссийского Пироговского съезда резкое ухудшение здоровья населения Российской Федерации выражается, прежде всего, в беспрецедентном уменьшении численности населения (185; 186; 189; 192; 199; 230).
Численность населения Российской Федерации к началу 2005 года составила 144,2 млн. человек. При этом общая численность населения страны последние 10 лет сократилась более чем на 9 млн. человек, а численность занятого населения - более чем на 12 млн. человек, т.е. потери лиц трудоспособного возраста опережают потери всего населения. С 1993 года естественная убыль населения находится на стабильно высоком уровне (0,7-0,9 млн. человек в год).
За 1993-2003 годы численность населения сократилась в 66 из 89 субъектов Российской Федерации. Естественный прирост населения за последние десять лет отмечался только в 15 административных территориях России, расположенных в восточной части страны, на Северном Кавказе и в Республике Калмыкия.
В 2003 году в 69 регионах, где проживает около 95% населения, показатели смертности превышает показатели рождаемости в два и более раза. В 2004 году рождаемость по данным Российской Федерации составляла 15,9 на 1000 населения (в Липецкой области -8,0), смертность -10,5 на 1000 человек (в Липецкой области - 18,4).
Несмотря на рост показателей рождаемости в 2004 году по сравнению с 2000 г. на 1,8 на 1000 населения, суммарный коэффициент рождаемости сохранился на прежнем уровне - 1,2 рождения, при уровне, необходимом для простого воспроизводства населения в 2,15. Рост показателей рождаемости связан с вступлением многочисленного поколения 80-х годов в репродуктивный возраст.
Наметившийся в последние годы рост показателей рождаемости отстает от роста показателей смертности, как в целом по Российской Федерации, так и по ее субъектам. По Липецкой области темпы роста показателей смертности превышали темпы роста показателей рождаемости в 2001 г. в 3 раза, в 2003 г. — в 5 раз. Начиная с 1992 года, впервые за весь послевоенный период, смертность превысила рождаемость, и население России стало сокращаться. Это результат длительной динамики неблагополучных изменений в естественном воспроизводстве населения страны.
Устойчивое превышение числа умерших над числом родившихся (депопуляция) характерна для всей территории Российской Федерации и почти для всех этнических групп. Уровень смертности в 2001 г. составил 15,6 случая на 1000 населения (2000 г. - 15.3%), в 2002 г. - 16,3, в 2003 г. - 16,4, в 2004 г. -15,9 на 1000 населения. Ежегодно в России умирает более 2 млн. человек, из них более 600 тыс. человек составляют лица трудоспособного возраста.
За период 1993-2003 гг. уровень смертности превысил уровень рождаемости, что ведет к уменьшению численности населения. В 1993 году в России число смертей превысило число рождений на 800 тыс. человек. Показатель рождаемости с 16,7 на 1000 человек в 1989 году снизился до 9,6 в 1993 году.
В 1999 году отмечалось превышение числа умерших над числом родившихся в 1,6 раза, в 2000 г. - в 1,4 раза, в 2004 г. - в 1,5 раза В 2000-2004 гг. естественная убыль населения также имела место в подавляющем большинстве регионов страны, в Липецкой области в 2003 году она составила 9,6 на 1000 человек.
В последние годы возросла смертность населения в трудоспособном возрасте, уменьшилась рождаемость, что привело к естественной убыли населения.
Одним из основных индикаторов уровня социально-экономического положения общества является здоровье матери и ребенка (Ю.Л. Шевченко, 2002). В течение последних лет наблюдаются положительные тенденции в отношении показателей младенческой смертности. Уровни младенческой смертности в 2002-2004 гг. колебались от 13,3 в 2002 г. до 11,5 7 случая на 1000 родившихся живыми в 2004 г. В Липецкой области уровень младенческой смертности в 2001 г. составлял 13,1, а к 2003 г. он снизился до 10,4 на 1000 родившихся живыми. Однако, несмотря на снижение показателей, уровни младенческой смертности в России и ее субъектах остаются в 3-4 раза выше, чем в других европейских странах.
Впервые за многие годы с 2001 г. отмечалось снижение показателя материнской смертности в России с 39,7, в 2004 г. - до 30,5, в Липецкой области - до 10,3 на 100 тыс. живорожденных. Регистрируемое в последние годы ежегодное снижение материнской и младенческой смертности, как в целом по Российской Федерации, так и отдельным ее субъектам является результатом целенаправленной работы по совершенствования материнской помощи детям и матерям, как на федеральном, так и на региональном уровнях .
Основные медико-демографические показатели в Липецкой области
В соответствии с этим Законом к основным принципам охраны здоровья граждан относятся: соблюдение прав человека в области охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет профилактических мер в области охраны здоровья граждан; доступность медико-социальной помощи; социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья. Указанный Закон впервые определил права граждан Российской Федерации на охрану здоровья (раздел IV).
Это право обеспечивается охраной окружающей природной среды, созданием благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения, реализацией доброкачественных продуктов питания, а также предоставлением населению доступной медико-социальной помощи (ст. 17).
При заболевании, утрате трудоспособности и в иных случаях граждане имеют право на медико-социальную помощь, которая включает профилактическую, лечебно-диагностическую, реабилитационную, протезно-ортопедическую и зубопротезную помощь, а также меры социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами, включая выплату пособий по временной нетрудоспособности (ст.20).
Медико-социальная помощь оказывается медицинскими, социальными работниками и иными специалистами в учреждениях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, а также в учреждениях системы социальной защиты населения. Граждане имеют право на получение бесплатной медицинской помощи в государственной и муниципальной системах здравоохранения. Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с программами государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (часть IV в ред. Федерального закона от 2.12.2000 г. № 139-ФЗ).
В рассматриваемом законодательном акте (раздел V) четко прописаны права отдельных групп населения в области охраны здоровья: права семьи (ст. 22), права беременных женщин и матерей (ст. 23), права несовершеннолетних (ст. 24), права военнослужащих (ст. 25), права граждан пожилого возраста (ст. 26), права инвалидов (ст. 27), права граждан при чрезвычайных ситуациях (ст. 28), права лиц, отбывающих наказание в местах лишения свободы (ст. 29).
Достаточно подробно в разделе VIII Закона изложены гарантии осуществления медико-социальной помощи по ее отдельным видам: первичной медико-санитарной помощи (ст. 38), скорой медицинской помощи (ст. 39), специализированной медицинской помощи (ст. 40), медико-социальной помощи гражданам, страдающим социально-значимыми заболеваниями (ст. 41), а также заболеваниями, представляющими опасность для окружающих (ст. 42).
Вопросы охраны здоровья пострадавших от несчастных случаев на производстве отражены в Федеральном законе от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» (далее «Законе»).
Так, в ст. 1 указанного Закона в качестве одной из задач обязательного социального страхования указывается «возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью застрахованного при исполнении им обязанностей по трудовому договору (контракту) и в иных, установленных настоящим Федеральным законом, случаях, путем предоставления застрахованному в полном объеме всех необходимых видов обеспечения по страхованию, в том числе оплату расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию».
Более подробно перечень таких расходов по конкретным видам реабилитации пострадавших приводится в п. 13 ст. 8 «Закона», в соответствии с которой обеспечение по страхованию осуществляется «в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с повреждением здоровья застрахованного, на его медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию, включая расходы на: дополнительную медицинскую помощь (сверх предусмотренной по обязательному медицинскому страхованию), в том числе на дополнительное питание и приобретение лекарств; посторонний (специальный медицинский и бытовой) уход за застрахованным, в том числе осуществляемый членами его семьи; санаторно-курортное лечение, включая оплату отпуска (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно, стоимости проезда сопровождающего его лица к месту лечения и обратно, их проживания и питания; протезирование, а также на обеспечение приспособлениями, необходимыми застрахованному для трудовой деятельности и в быту; обеспечение специальными транспортными средствами, их текущий и капитальный ремонты и оплату расходов на горюче-смазочные материалы; профессиональное обучение (переобучение).
Наиболее полно вопросы видов, содержания и оплаты расходов по медицинской, социальной и профессиональной реабилитации пострадавших нашли свое отражение в Постановлении Правительства Российской Федерации № 332 от 28.4.2001 г. «Об утверждении Порядка оплаты дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию лиц, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний». В соответствии с этим Законом к основным принципам охраны здоровья граждан относятся: соблюдение прав человека в области охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет профилактических мер в области охраны здоровья граждан; доступность медико-социальной помощи; социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья. Указанный Закон впервые определил права граждан Российской
Федерации на охрану здоровья (раздел IV).
Это право обеспечивается охраной окружающей природной среды, созданием благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения, реализацией доброкачественных продуктов питания, а также предоставлением населению доступной медико-социальной помощи (ст. 17).
При заболевании, утрате трудоспособности и в иных случаях граждане имеют право на медико-социальную помощь, которая включает профилактическую, лечебно-диагностическую, реабилитационную, протезно-ортопедическую и зубопротезную помощь, а также меры социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами, включая выплату пособий по временной нетрудоспособности (ст.20).
Медико-социальная помощь оказывается медицинскими, социальными работниками и иными специалистами в учреждениях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, а также в учреждениях системы социальной защиты населения. Граждане имеют право на получение бесплатной медицинской помощи в государственной и муниципальной системах здравоохранения. Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с программами государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (часть IV в ред. Федерального закона от 2.12.2000 г. № 139-ФЗ).
В рассматриваемом законодательном акте (раздел V) четко прописаны права отдельных групп населения в области охраны здоровья: права семьи (ст. 22), права беременных женщин и матерей (ст. 23), права несовершеннолетних (ст. 24), права военнослужащих (ст. 25), права граждан пожилого возраста (ст. 26), права инвалидов (ст. 27), права граждан при чрезвычайных ситуациях (ст. 28), права лиц, отбывающих наказание в местах лишения свободы (ст. 29).
Достаточно подробно в разделе VIII Закона изложены гарантии осуществления медико-социальной помощи по ее отдельным видам: первичной медико-санитарной помощи (ст. 38), скорой медицинской помощи (ст. 39), специализированной медицинской помощи (ст. 40), медико-социальной помощи гражданам, страдающим социально-значимыми заболеваниями (ст. 41), а также заболеваниями, представляющими опасность для окружающих (ст. 42).
Вопросы охраны здоровья пострадавших от несчастных случаев на производстве отражены в Федеральном законе от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» (далее «Законе»).
Так, в ст. 1 указанного Закона в качестве одной из задач обязательного социального страхования указывается «возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью застрахованного при исполнении им обязанностей по трудовому договору (контракту) и в иных, установленных настоящим Федеральным законом, случаях, путем предоставления застрахованному в полном объеме всех необходимых видов обеспечения по страхованию, в том числе оплату расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию».
Основные показатели профессиональной заболеваемости и работы Центра профпатологии по ее снижению в Липецкой области
В 2004 г. осуществлен пилотный проект «Оценка риска загрязнения окружающей среды здоровью населения от выбросов ОАО «НЛМК» на существующее положение и с учетом перспективы развития ОАО «НЛМК», с обоснованием размеров санитарно-защитной зоны», определивший перечень приоритетных мероприятий по обеспечению допустимого риска на границе санитарно-защитной зоны с учетом перспективы развития производства.
Одним из значительных источников загрязнения атмосферного воздуха городов области является автотранспорт, доля его выбросов от всех выбросов в 2004 году возросла по сравнению с 2000 годом на 3,5% (с 28,8% до 32,3%), что обусловлено увеличением численности автотранспорта на 12402 машин. Автотранспорт является одним из значительных источников загрязнения атмосферы населенных пунктов области. По данным исследования в 2004 году зарегистрировано превышение предельно-допустимых максимально-разовых концентраций на автомагистралях города Липецка двуокиси азота в 3,5 раза, окиси углерода в 1,6 раза, акролеина в 3 раза, этилбензола в 1,1 раза, формальдегида в 1,2 раза.
В целях снижения влияния автотранспорта на состояние атмосферного воздуха в г.Липецке осуществляется проект «Зеленая волна», который обеспечил движение автотранспорта по загруженной автомагистрали города с постоянной скоростью, что привело к снижению выбросов вредных веществ в атмосферный воздух. Ввод в эксплуатацию 2-го мостового перехода через реку Воронеж позволил разгрузить транспортные магистрали г. Липецка, что так же способствовало снижению выбросов вредных веществ в атмосферный воздух.
Для снижения влияния автотранспорта на здоровье населения в г. Липецке ведется строительство объездной дороги. Из общей стоимости данного мероприятия 82 555 тыс. рублей в 2004 году освоено 31 897 тыс. рублей. Изучение состояния водного бассейна показало, что водоснабжение Липецкой области основано исключительно на использовании подземных вод, составляющих в большинстве районов 1,2 - 2,7 тыс. м /сутки, осуществляемых из 6 основных водоносных горизонтов.
Удельное водопотребление в среднем составляет 325 л/сутки и колеблется в городах с населением более 100 тыс. человек - 509 л/сутки, менее 100 тыс. человек - 216 л/сутки, в сельской местности - 89 л/сутки.
В области насчитывается около 300 очагов химического загрязнения, в основном нитратного происхождения. Количество населения области, употребляющее воду с превышением ПДК по нитратам увеличилось и составляет 12 тыс. человек. Наибольшее количество источников загрязнения водоносного горизонта нитратами отмечено в Становлянском, Измалковском, Лебедянском, Елецком, Данковском районах. Характерно, что, как правило, одновременно с нитратами в пробах обнаруживаются ион аммония и нитриты, свидетельствующие о продолжающемся процессе загрязнения водоносного горизонта.
Достаточно напряженная ситуация с качеством воды складывается в г. Липецке, что связано с большим количеством предприятий и населенных пунктов, являющихся источниками загрязнения окружающей среды соединениями азота (в основном предприятия агропромышленного комплекса).
По данным проведенных исследований отмечается рост концентрации нитратов практически по всем водозаборам г. Липецка. Защита источников от загрязнения нитратами одна из серьезных гигиенических задач, так как апробированных методов очистки не существует.
Анализ воды по химическому составу позволил определить в целом ряде районов области, где имеется превышение ПДК по жесткости с 7 до 10 мг/экв/л. Вторым неблагоприятным фактором является превышение ПДК по содержанию железа до бмг/л, что требует специальной очистки воды перед подачей потребителям. Вместе с тем, строительство обезжелезивающих установок на сельских водопроводах весьма проблематично и на данном этапе из-за недостаточного финансирования не решается. Углубленные исследования качества питьевой воды из основных водоносных горизонтов не выявили наличия в воде других вредных химических веществ.
Ряд водоисточников Липецкой области имеет бактериологическое загрязнение, которое проявляется в основном периодически (период паводка, сильных дождей) и определяет необходимость постоянного круглосуточного хлорирования воды практически на всех городских водозаборах.
Изучение состояния сельского водоснабжения в ряде районов области показало, что оно остается неудовлетворительным. Выше среднеобластного показателя процент скважин, не имеющих герметизации устьев в Становлянском, Данковском, Л-Толстовском, Долгоруковском, Тербунском районах. Значительно изношены водопроводные сети - до 50%, в Липецком, Чаплыгинском, Измалковском районах. Значительная часть сетей водопроводов в сельской местности (2092 км) нуждается в замене, а изношенность сетей приводит к потерям воды, которые составляют по области 30%.
Нецентрализованными источниками водоснабжения пользуются около 10 000 человек в области, из них 0,49% в г. Липецке, в основном, в поселках: Дачный, Новая жизнь, Заречье, Казинка, Сселки, Желтые пески.
Одним из приоритетных направлений в Липецкой области является проблема обеспечения населения питьевой водой в достаточном количестве, гарантированного качества. Для реализации этого направления в области действует программа «Государственная поддержка обеспечения населения Липецкой области питьевой водой на 2004-2010 годы», на реализацию которой из областного бюджета в 2004 году направлено 103 млн. рублей, в том числе из областного бюджета - 69,4 млн. рублей, бюджета муниципальных образований - 4,2 млн. рублей, средств предприятий - 35,1 млн. рублей. В 2004 г. на реализацию мероприятий указанной программы из всех источников финансирования направлено 1 млрд. рублей.
Система ведомственного контроля качества медицинской помощи в ГУЗ «Областная больница №2»
Результативной оказалась работа по благоустройству городов, поселений, других населенных пунктов, расположенных на территории области. На реализацию этих мероприятий израсходовано всего 1313 млн. руб., в том числе средства областного и местного бюджетов - 1137 млн. руб. (86%). Отремонтировано более 200 км дорог, 25 км тротуаров, 55 км сетей уличного освещения. Выделены средства на закупку 236 единиц спецтехники на сумму 107 млн. руб.
Продолжилась реализация областных целевых программ по переселению граждан из ветхого и аварийного жилищного фонда и по газификации области, по которым освоены бюджетные средства в объеме 47 млн. руб. и 37 млн. руб., соответственно.
На программные мероприятия по обеспечению населения области качественной питьевой водой израсходовано из всех источников финансирования 125 млн. руб., в том числе за счет средств бюджета области -80 млн. руб.
В рамках реализации «Программы энергосбережения Липецкой области» на энергосберегающие мероприятия израсходовано 162 млн. руб., в том числе средств Фонда энергосбережения - 81 млн. руб.
На государственную поддержку транспорта были направлены бюджетные средства в размере 683 млн. руб.
В 2004 году в консолидированный бюджет области поступило 22 млрд. руб., что в 1,6 раза или на 7,8 млрд. руб. превышает поступления предыдущего года. Уточненный годовой план выполнен на 117%. Дополнительные поступления получены в основном за счет налогов на прибыль и на доходы физических лиц. На 114,6 млн. руб. снижена кредиторская задолженность бюджета за полученные товары и оказанные услуги.
Объем промышленного производства вырос на 3% и составил 183 млрд. руб. Успешно развивались промышленность строительных материалов (116%), пищевая (112%), легкая промышленность (107%).
Важно заметить, что в этих отраслях устойчивый характер приобрели интенсивные факторы роста: производительность труда, уровень переработки первичного сырья, технический уровень выпускаемой продукции.
В пересчете на душу населения объем промышленного производства сложился значительно выше, чем в соседних областях.
Внешнеторговый оборот области увеличился на 87% и составил 3,8 млрд. долл. США. Экспорт превысил импорт в 6 раз.
Продолжается работа в рамках концепции создания особой экономической зоны на территории области.
В целях повышения эффективности работы, инвестиционной привлекательности, активизации инновационных процессов в рамках областных целевых Программ развития промышленности, реформирования и финансового оздоровления промышленных предприятий, а также закона "О поддержке инвестиций в экономику Липецкой области" из областного бюджета осуществляется поддержка промышленных предприятий в виде налогового стимулирования, субсидирования процентов по банковским кредитам, прямого финансирования.
Сумма предоставленных налоговых льгот в промышленности в 2004 году составила 38 млн. руб., на субсидирование процентной ставки направлено около 20 млн. руб. В результате в развитие предприятий привлечено более 3 млрд. руб. кредитных ресурсов. При выходе на проектную мощность будет создано дополнительно более 1,5 тыс. рабочих мест.
Наращиваются объемы производства в сельском хозяйстве. Объем валовой продукции превысил уровень 2003 года и составил 17 млрд. руб. Прошедший год отмечен переходом сельского хозяйства на внедрение в производство ресурсосберегающих технологий. По интенсивным технологиям возделывалось около 200 тыс. га зерновых культур или треть посевов, 90% -сахарной свеклы.
Улучшилось финансовое состояние сельхозпредприятий, ожидаемая прибыль в сельском хозяйстве составит более 800 млн. руб. при рентабельности 10%. Доля прибыльных предприятий возросла на 8% и составила 53%.
Общая сумма вложенных в сельское хозяйство средств составила около 4 млрд. руб., в том числе 2,4 млрд. руб. - банковских кредитов, по которым процентная ставка субсидировалась из областного бюджета.
В рамках областной Программы "Сельское подворье" из областного бюджета личным подсобным хозяйствам выплачено субсидий в размере 22 млн. руб., в том числе за молоко - 18 млн. руб., за содержание коров и свиноматок — 2,6 млн. руб., на стимулирование деятельности администраций сельсоветов - 1 млн. руб.
Созданию оптимальных условий для развития малого бизнеса на территории области во многом способствовала реализация мероприятий областной Программы поддержки малого предпринимательства на 2001-2004 годы.
В настоящее время в области действуют более 7 тысяч малых предприятий, свыше 50 тысяч индивидуальных предпринимателей, 1223 крестьянско-фермерских хозяйства. Наиболее распространенными видами деятельности малых предприятий остаются торговля и общественное питание. Вместе с тем "центр тяжести" малого предпринимательства постепенно смещается в сторону производственной деятельности, в сферу транспорта и жилищно-коммунального хозяйства. Выпуск товаров и услуг малыми предприятиями за 2004 год превысил 8 млрд. руб.
![Медико-экономическое обоснование совершенствования системы социальной защиты населения эколого-неблагополучных территорий Архангельской обл. (по материалам Мезенского р-на) [Электронный ресурс]](/i/i/4503/181420.png "Медико-экономическое обоснование совершенствования системы социальной защиты населения эколого-неблагополучных территорий Архангельской обл. (по материалам Мезенского р-на) [Электронный ресурс] Павлова Елена Александровна")