Содержание к диссертации
Введение
1. Научно-методические основы современных методов оценки человеческого капитала и медико-экономической эффективности здравоохранения (обзор литературы и законодательных материалов) 20
1.1. Антропосоциальное управление — ориентир на развитие человеческого капитала 20
1.2. Теоретические и методические основы современной концепции человеческого капитала и критерии его оценки 28
1.3. Проблемы и анализ современных методов оценки медико-экономической эффективности 42
1.4. Резюме 56
2. Материал и методы исследования 58
2.1. Обоснование и методология системного исследования 58
2.2.Методы исследования 64
2.3. Резюме 74
3. Человеческий капитал как критерий интегральной оценки эффективности системы здравоохранения 76
3.1. Интегральный критерий оценки капитала здоровья и его научно-практическое применение 76
3.2.Оценка эффективности управления здравоохранением. Регулирующий эффект системы здравоохранения 87
3.3. Резюме 92
4. Заболеваемость и инвалидность: основные факторы и социально-экономический ущерб 94
4.1. Унификация региональной базы данных инвалидов 97
4.2. Характеристика общего контингента инвалидов 101
4.3. Исследование факторов риска, детерминирующих заболеваемость и инвалидность 105
4.4. Кластерный анализ заболеваемости и инвалидности по значимым ресурсам здравоохранения и социальным ресурсам 123
4.5. Резюме 137
5. Научно-методические подходы к анализу эффективности затрат для оптимизации капитала здоровья 139
5.1. Методические принципы анализа эффективности затрат и их применение в здравоохранении 139
5.2. Оптимизационная математическая модель анализа эффективности затрат для выбора медицинских программ 145
5.3.Анализ результатов исследования оптимизационной модели 157
5.4. Резюме 163
6. Медико-экономическая эффективность многопрофильных клинических больниц 165
6.1. Научно-прикладной медико-экономический анализ деятельности стационара в системе ОМС: программа MEDECAN 165
6.2.Вероятностно-стохастическая модель медико-экономической эффективности (программа MEDEF) 170
6.3. Медико-экономический анализ эффективности многопрофильной больницы (практические аспекты применения программ MEDECAN и MEDEF) 181
6.4.Резюме 188
7. Технология комплексной медико-экономической оценки эффективности здравоохранения и её практическое применение 190
7.1. Роль оценки медико-экономической эффективности для принятия решений в системе управления здравоохранением 190
7.2. Практические аспекты применения модели комплексной медико-экономической оценки эффективности 197
7.3. Резюме 228
Заключение 231
Общие выводы 246
Предложения 249
Список литературы 251
Приложения 280
- Антропосоциальное управление — ориентир на развитие человеческого капитала
- Обоснование и методология системного исследования
- Интегральный критерий оценки капитала здоровья и его научно-практическое применение
- Исследование факторов риска, детерминирующих заболеваемость и инвалидность
Введение к работе
Актуальность проблемы. Здравоохранение - важнейшая социальная
сфера общества. Результаты медицинской деятельности приносят огромный
экономический эффект. Поэтому эта сторона здравоохранения заслуживает
глубокого изучения. «Выяснение характера и закономерностей взаимосвязи
между здравоохранетіелі и здоровьем людей есть одна из основных проблем
медицины. Недооценка роли медико-экономического анализа связана со ела-
бой теоретической разработанностью экономических проблем здравоохра
нения» [99]. Науке «экономика здравоохранения» и практике медико-
экономического анализа в нашем обществе не более 15-20 лет. Длительное
время управление здравоохранением строилось преимущественно на админи
стративных методах. Не было главного - расчёта медико-экономической и со
циальной эффективности использования средств, поиска альтернативных ва-
і риантов вложения ограниченных ресурсов, т. е. не было полноценных эконо-
мических отношений в отрасли. Внедрению в здравоохранение экономических принципов и методов управления в последнее время посвящено большое число отечественных работ (Вялков А.И. [43, 44, 97], Денисов В.Н. [65, 66], Исакова Л.Е. [228], Кадыров Ф.Н. [99, 100], Корчагин В.П. [121], Кучеренко В.З. [131, 132, 134], Линденбратен А.Л. [139, 140, 141], Лисицын Ю.П. [144, 145], Чернышев В.М. [241, 242], Шейман И.М. [249], Шипова В.М. [253], Щепин О.П. [254, 255, 256], Щепин В.О. [256] и другие).
5 сентября 2005 г. президент Российской Федерации Путин В.В. вы-ступил с докладом, в котором поставил перед правительством задачу повысить благосостояние населения и улучшить здоровье нации. Эта же задача поставлена в «Стратегическом плане устойчивого развития г. Новосибирска» 2004 года. Для этого необходимо изменить социальную и экономическую политику. При выработке экономической политики следует руководствоваться принципом: капиталовложения должны следовать в те сферы, где их неудовлетворение причиняет наибольший ущерб людям. Это позволит запланировать на начальной стадии высокую эффективность вложений в чело-
8 века, а совершенствование здоровья населения может способствовать экономическому росту регионов и страны.
Выдвижение человека в центр современной экономической системы влечёт за собой глубокие изменения содержания экономических понятий и теории социально-экономических наук. Одним из самых перспективных направлений развития всего комплекса этих наук в XXI веке является концепция человеческого капитала (Беккер Г. [22, 23, 269], Минцер Д. [270], Шульц Т. [278] и др.). Значительный вклад в изучение теории человеческого капитала и социально-экономических проблем здоровья населения внесён отечественными учёными (Бабенко А.И. [12, 14, 16-18], Гаспарян С.А. [46, 48, 118], Григорьев Ю.А. [59-62], Добрынин А.И. [69, 70], Дятлов С.А. [75], Захарен-ков В.В. [90, 91], Ермаков СП. [80-86], Ильинский И.В. [95], Казначеев В.П. [101, 102], Корчагин В.П. [120-123], Лещенко ЯЛ. [137, 138], Лисицын Ю.П. [143, 144, 146], Чеченин Г.И. [243-246] и др.). Капитал здоровья - основа человеческого капитала, самая уязвимая и малоизученная его составляющая. По изменению капитала здоровья популяции можно оценивать эффективность системы здравоохранения. Эти две проблемы - главное направление исследования диссертационной работы, т.к. только увеличение совокупного капитала здоровья населения может служить окончательным показателем устойчивого развития региона или страны.
В современном мире ярко выражены социально-экономические диспропорции, как между странами, так и внутри отдельных стран и регионов. Следствием этого стала идея о необходимости перехода к принципиально иному типу развития сообщества, который получил название «устойчивое развитие». Первоначальные положения концепции устойчивого развития были разработаны Международной комиссией по окружающей среде и развитию под руководством Г.Х. Брундтланда, созданной при ООН в 1983 г. Важную роль в формировании этой концепции сыграла Конференция ООН по окружающей среде и развитию в Рио-де-Жанейро (1992 г.). По мнению Заго-руйко Н. Г., «...процесс устойчивого развития - это такой процесс, при ко-
9 тором система всё время находится в состоянии развития, т.е. постоянно повышает уровень своего жизненного потенциала» [159]. Такое развитие возможно только при антропосоциальном управлении обществом. Главная цель процесса развития при таком управлении не увеличить производство, а улучшить качество жизни людей, расширяя их возможности по формированию собственного будущего. Этим требованиям отвечают Национальные проекты России. Как отметил академик Труфакин В.А., «система здравоохранения является центральным звеном...в стратегиях развития города..., т.к. она может выступать в роли эксперта, оценивающего работу других подсистем города по сохранению и укреплению здоровья населения» [159]. В связи с этим, возникли проблемы выяснения характера и закономерностей взаимосвязи между здравоохранением и здоровьем людей и оценки результатов деятельности, направленной на увеличение благосостояния населения, главным критерием которой является увеличение продолжительности качественной и здоровой жизни и уменьшение экономических потерь, которые несёт общество вследствие проявления нездоровья. Ухудшение состояния здоровья населения приводит к значительным социально-экономическим потерям. Необходимость экономических оценок медико-демографической ситуации обусловлена использованием их для определения конечной результативности всего общественного воспроизводства, а также экономической эффективности различных программ по развитию социальной сферы.
Проблеме оценки эффективности системы здравоохранения постоянно уделяется большое внимание [73, 99, 117, 132, 140, 147, 160, 243 и др.]. Однако, несмотря на всю важность данной проблемы для современного российского здравоохранения, её теоретические и прикладные аспекты находятся в стадии становления. В последние годы появились российские и зарубежные работы, в которых предлагаются критерии оценки потерь здоровья населения вследствие преждевременной смерти, инвалидности и нетрудоспособности [46, 62, 86, 91, 122, 246, 280, 291]. Исследования, которые проводятся в этом направлении, посвящены или отдельным причинам экономического ущерба от
10 потерь жизни и здоровья, или проблемам «узким», описьшающим экономические потери от различных видов заболеваемости. Группой учёных (Бабенко А.И., Денисов В.Н., Казначеев В.П., Мингазов И.Ф. и др.) была заложена основа для разработки методики расчёта суммарных потерь жизни [14, 101]. Но проблема до настоящего времени не решена до конца. Особую сложность представляет недостаточная разработка общей методологии исследования экономического ущерба от суммарных потерь капитала здоровья населения, чётких критериев оценки этих потерь и интегральных медико-экономических показателей эффективности программ по развитию здравоохранения и социальной сферы. Как следствие этого, в России и в её регионах при распределении ресурсов не учитывается огромный экономический ущерб от потерь капитала здоровья трудоспособного населения. Не всегда используется анализ эффективности при внедрении новых программ с целью преобразования и совершенствования системы здравоохранения, и чаще всего отсутствуют сведения о количественных соотношениях затрат и результатов, что приводит к нерациональному распределению ресурсов.
Кроме того, большинство современных исследований по данной тематике находится на уровне статистического и описательного анализа, в них практически не используется аппарат теории вероятностей и математической статистики как основа количественного исследования медико-экономической эффективности, являющейся вероятностной категорией, не применяются оптимизационные методы исследования для анализа эффективности затрат. Отметим, что медико-экономические проблемы здравоохранения необходимо рассматривать в «узком» и «широком» смыслах, что и делается в работе. «Под узким аспектом понимается изучение экономической эффективности ЛПУ с целью получения желаемых результатов при минимальных материальных и трудовых затратах. В широком смысле рассматривается роль здравоохранения в сохранении и укреплении трудовых ресурсов страны» [99].
Все вышесказанное свидетельствует о высокой теоретической и прикладной значимости исследования медико-экономической эффективности здравоохранения и экономического ущерба от потерь капитала здоровья, са-
мой значимой с позиций здравоохранения составляющей человеческого капитала. Результаты исследования медико-экономической эффективности позволяют по изменению капитала здоровья определить вектор движения общества и, по возможности, корректировать его (эффективность в широком смысле). Необходимость оценки результативности разрабатываемых органами здравоохранения программ и деятельности ЛПУ подчёркивает актуальность создания математических моделей оценки эффективности ЛПУ и исследования эффективности затрат для отдельных программ здравоохранения (эффективность в узком смысле). Таким образом, разработка общей концепции анализа медико-экономической эффективности здравоохранения остается актуальной проблемой. Развитие такой концепции до уровня отдельных методов количественного анализа с использованием современных математических теорий и программного обеспечения является научной задачей, востребованной практикой здравоохранения и социального управления.
Цель исследования. Разработать научно обоснованную методологию исследования медико-экономической эффективности для различных иерархических уровней управления здравоохранением на основе оценки социально-экономического ущерба от потерь человеческого капитала и апробировать разработанные модели и методы.
Задачи исследования:
Выделить медико-социальные аспекты человеческого капитала. Разработать методику, модель и программу для расчёта и оценки экономического ущерба от потерь капитала здоровья населения.
Исследовать потери капитала здоровья населения России, Новосибирской области и г. Новосибирска. Оценить социально-экономический ущерб от потерь капитала здоровья трудоспособного населения и выявить закономерности влияния различных факторов (ресурсов здравоохранения и социальных ресурсов) на основные составляющие этих потерь.
3. Разработать интегральный показатель для оценки эффективности
управления здравоохранением, отражающий взаимосвязь потерь капитала
здоровья населения и финансовых затрат на здравоохранение.
*
Разработать методику и математическую модель для анализа эффективности затрат на лечебно-диагностические и профилактические программы для оптимизации капитала здоровья населения.
Разработать критерии, методику и модель для оценки медико-экономической эффективности многопрофильных клинических больниц.
Разработать технологию практического применения модели комплексной медико-экономической оценки эффективности здравоохранения и апробировать разработанные модели и методы.
Научная новизна исследования
Разработана методология комплексной оценки медико-экономической эффективности системы здравоохранения для различных иерархических уровней: государственных, региональных и муниципальных органов управления здравоохранением; отдельных альтернативных профилактических и лечебно-диагностических программ; лечебно-профилактических учреждений.
Разработан и научно обоснован интегральный показатель для оценки эффективности управления здравоохранением — регулирующий эффект здравоохранения.
Исследован экономический ущерб от интегральных потерь капитала здоровья трудоспособного населения как главной составляющей человеческого капитала. Анализ социально-экономического ущерба от отдельных составляющих потерь определил главные причины потерь и их удельный вес.
Разработаны методика и компьютерная программа анализа эффективности затрат для выбора оптимальных лечебно-диагностических и профилактических программ для снижения потерь капитала здоровья населения при ограниченных финансовых ресурсах.
Разработаны и апробированы критерий, математическая стохастическая модель и компьютерные программы для оценки медико-экономической эффективности многопрофильных больниц.
При исследовании взаимосвязи инвалидности и заболеваемости с ресурсами здравоохранения и социальными ресурсами для всех районов Новосибирской области и г. Новосибирска впервые выделены районы риска, факторы риска и группы риска высокой заболеваемости и инвалидизации.
Практическая значимость
Выполнена научно-практическая работа «Разработка модели медико-экономической оценки эффективности функционирования подразделений ФГУ «Сибирский окружной медицинский центр Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»» в 2005-2007 гг. с использованием методик «Анализ эффективности затрат» и «Оценка медико-экономической эффективности». Результаты внедрены во всех подразделениях центра (акт внедрения от 17. 12. 07 г.).
Результаты исследования используются Главным управлением здравоохранения мэрии г. Новосибирска и Новосибирским областным фондом ОМС. Разработанные методики применялись для фармэкономического анализа в процессе составления технокарт затрат лечения важнейших нозологии для муниципального здравоохранения, утверждённых Главным управлением здравоохранения мэрии г. Новосибирска. Разработанная оптимизационная модель используется для распределения между муниципальными стационарами г. Новосибирска государственного заказа на оказание медицинской помощи населению (акт внедрения от 15. 11. 07 г. № 1538/1-6).
Для анализа работы муниципального здравоохранения применяется предложенный в работе методический подход к медико-экономической оценке потерь человеческого капитала и регулирующего эффекта здравоохранения (акт внедрения от 15. 11. 07 г. № 1538/1-6).
Результаты работы внедрены в практику при создании Приказа департамента по социальной политике мэрии г. Новосибирска № 929 от 12 ян-
14 варя 2006 г. «О порядке и условиях оказания медицинской помощи в г. Новосибирске». На региональном уровне — включены предложения в проект закона Новосибирской области № 48-4 от 2007 г. «Об охране здоровья граждан на территории Новосибирской области».
Результаты исследования послужили обоснованием включения в программу ОМС оказания медицинской помощи больным в приемных отделениях стационаров и при разработке механизмов и нормативов финансирования этого вида помощи, что нашло отражение в протоколе Комиссии по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе ОМС от 26.08.2005 № 7.
Методы и программы оценки медико-экономической эффективности и анализа эффективности затрат, результаты научно-практического анализа медико-экономической эффективности используются администрацией ГКБ № 1 г. Новосибирска в практике управления больницей (акт внедрения от 03.09.2008 г. № 1-19-2251).
Подготовлены методические рекомендации, утвержденные Главным управлением здравоохранения мэрии г. Новосибирска (2001 г.).
Результаты исследования широко внедрены в научно-педагогический процесс на кафедре экономики и управления в здравоохранении и кафедре организации здравоохранения и общественного здоровья факультета повышения квалификации и последипломной подготовки врачей Новосибирского государственного медицинского университета (акты внедрения от 07.10.2008 г. № 01/3014 и от 17.12.2008 № З-За/101).
Получен грант международной организации «Институт Открытое Общество - Фонд Содействия» (США) за разработку и внедрение проекта «Новосибирская муниципальная клиническая больница № 1: Медицинская информационная служба» (грантовый сертификат № ICK804z от 19.01.99 г.).
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертации доложены на 37 международных, российских и региональных симпозиумах, конгрессах и конференциях:
«KORUS-2002». The 6th Russian-Korean International Symposium on Science and Technology (Novosibirsk, Russia, 2002).
«KORUS-2003». The 7th Korean-Russian International Symposium on Science and Technology (Ulsan, Republic of Korea, 2003).
«KORUS-2004». The 8 Korean-Russian International Symposium on Science and Technology (Ulsan, Republic of Korea, 2004).
Международный конгресс «Проблемы фармакоэкономики и стандартизации в здравоохранении» (Москва, 2003 г.).
Международная научно-практическая конференция «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (ГУ Национальный НИИ общественного здоровья РАМН) (Москва, 2007 г.).
Международная научно-практическая конференция «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (ГУ Национальный НИИ общественного здоровья РАМН) (Москва, 2008 г.).
Международная научно-практическая конференция «Местное самоуправление и стратегия устойчивого развития крупного города» (Новосибирск, 2004 г.).
I Международная научно-практическая конференция «Общественное здоровье: инновации в экономике, управлении и правовые вопросы здравоохранения» (Новосибирск, 2005).
Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Проблемы и перспективы клинической фармакологии» (Барнаул, 2004 г.).
Научно-практическая конференция с международным участием «Медицина и образование в XXI веке», посвященная 70-летию НГМА (Новосибирск, 2005).
XLIII научно-практическая конференция с международным участием «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология» (ГУ НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН) (Новокузнецк, 2008 г.).
12. VII Национальный конгресс «Человек и лекарство» (Москва, 2000 г.). 13.Х Национальный конгресс «Человек и лекарство» (Москва, 2003 г.).
XII Национальный конгресс «Человек и лекарство» (Москва, 2005 г.).
III Национальный конгресс «Проблемы стандартизации в медицине» (Москва, 2001 г.).
Всероссийская конференция «Проблемы медико-демографического развития и воспроизводства населения в России и регионах Сибири» (Иркутск, 2007 г.).
Научно-практическая конференция «Информационно-аналитические системы и технологии в здравоохранении и ОМС» (Красноярск, 2004 г.).
Совместное заседание Научного Совета по проблеме «Общественное здоровье и здравоохранение» РАМН и Правления «Российского общества по организации здравоохранения и общественного здоровья» (Москва, 18.04.2007).
Проблемная комиссия Научного центра клинической и экспериментальной медицины СО РАМН «Человеческий капитал - интегратор медико-социальных проблем и критерий антропосоциального управления обществом» (Новосибирск, 09. 02. 2005).
«Актуальные вопросы современной медицины»: VIII (Новосибирск, 1998 г.), IX «Новосибирск на рубеже 21 века» (Новосибирск, 1999 г.), X (Новосибирск, 2000 г.), XI (Новосибирск, 2001 г.), XII (Новосибирск, 2002 г.), XIII (Новосибирск, 2003 г.), XIV (Новосибирск, 2004 г.), XV (Новосибирск, 2005 г.) научно-практические конференции.
Научные чтения, посвященные памяти В. Н. Денисова, «Научные основы управления здравоохранением в современных условиях» (Новосибирск, 2005 г.).
Научно-практические конференции врачей Новосибирской городской клинической больницы № 1 (1998, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2008 гг.).
23. Результаты работы были представлены на Сибирской ярмарке «МЕДСИБ-2004», «МЕДСИБ-2005», «МЕДСИБ-2006», «МЕДСИБ-2007» и за научно-практическую значимость награждены двумя Большими Золотыми (2004 и 2006 гг.) и двумя Малыми Золотыми (2005 и 2007 гг.) медалями.
Публикации результатов исследования
По материалам научного исследования опубликовано 73 печатных работы, в том числе 7 работ - в изданиях, рекомендованных ВАК для опубликования основных научных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук, и научно-методическое пособие для работников управления здравоохранением, аспирантов и студентов.
Личный вклад автора
Автором была подготовлена комплексная программа диссертационной работы, самостоятельно собрана информация и выполнены все исследования, предусмотренные целью и задачами работы, составлены и проанализированы экспертные карты и необходимые базы данных. Диссертантом разработаны компьютерные программы расчёта и анализа медико-экономической эффективности при консультативном участии специалиста в области математического анализа (личное участие автора в разработке компьютерных программ -75%). Доля участия автора в обобщении и научном анализе материала - 100%.
Основные положения, выносимые на защиту
Разработанная на основе оценки потерь человеческого капитала методология комплексной оценки медико-экономической эффективности системы здравоохранения для различных иерархических уровней: государственных, региональных и муниципальных органов управления здравоохранением; отдельных альтернативных профилактических и лечебно-диагностических программ; лечебно-профилактических учреждений.
Показатель эффективности управления - регулирующий эффект здравоохранения, позволяющий количественно оценить эффективность управления системой здравоохранения, методика его расчета и результаты анализа.
Методики и технология анализа эффективности затрат для выбора оптимальных лечебно-диагностических и профилактических программ для снижения потерь капитала здоровья населения при ограниченных финансовых ресурсах и оценки медико-экономической эффективности многопрофильных больниц. Критерии эффективности, алгоритмы и компьютерные программы.
Результаты проведённого комплексного исследования медико-экономической эффективности на основе оценки социально-экономического ущерба от потерь капитала здоровья трудоспособного населения с целью принятия адекватных решений для различных иерархических уровней управления здравоохранением и стратегического планирования.
Основные направления обеспечения приоритетности в решении медико-социальных проблем на основе впервые выявленных взаимосвязей ресурсов здравоохранения и социальных ресурсов с инвалидностью и заболеваемостью на территориях региона и кластерного анализа районов по этим показателям.
Технология комплексной социально-экономической и медико-экономической оценки, позволяющая достигнуть повышения эффективности программ здравоохранения при принятии управленческих решений.
Объём и структура диссертации
Работа изложена на 316 страницах машинописного текста (279 страниц - основное содержание работы, 37 страниц - приложения). Диссертация состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы с представлением программы, объекта, материала и методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, предложений, списка использованной литературы и 16 приложений, отражающих практическую сторону диссертации. Список литературы содержит 302 источника, из них - 27 иностранных и 10 крупнейших тематических медицинских сайтов сети INTERNET. Основная часть диссертации иллюстрирована 58 рисунками и содержит 65 таблиц. Приложения — 12 рисунков и 36 таблиц.
19 Работа выполнена по плану НИР НИИ КПГПЗ СО РАМН в рамках темы «Разработка методологических основ и технологических элементов социально-гигиенической оценки формирования и потерь человеческого капитала в Сибири» (номер госрегистрации 0120.0500749).
Антропосоциальное управление — ориентир на развитие человеческого капитала
Учитывая разнообразие факторов, влияющих на формирование общественного здоровья, и его значимость как одного из важнейших ресурсов, следует считать, что «здоровье - это интегральный показатель качества жизни и объективный критерий оценки успешности проводимых политических, социальных и экономических реформ» [198]. Оценить здоровье населения и его потери - это значит оценить успехи реформ, проводимых в стране [143].
Для адаптации здравоохранения к условиям рыночной экономики необходимо экономическое реформирование отрасли. Основными программными документами Правительства РФ предусматривается формирование в стране ресурсосберегающей и высокотехнологичной модели здравоохранения. Отмечается необходимость создания законодательной базы здравоохранения, основанной на принципах охраны здоровья населения, заложенных в 41-ой и 42-ой статьях Конституции Российской Федерации [116]. В системе здравоохранения имеются цели, пересекающиеся с целями других социальных систем. К одной из важнейших целей такого типа относится оценка возможного вклада здравоохранения в экономическое развитие страны. Деятельность системы охраны здоровья, соответственно, уровень здоровья населения, могут и содействовать, и препятствовать экономическому развитию [133, 144, 287]. Поэтому особое внимание должно уделяться оценке экономической, социальной и медицинской эффективности реформы здравоохранения на всех уровнях — государственном, региональном и муниципальном. Экономические методы управления призваны решить социальные задачи, для решения которых необходимо дальнейшее развитие экономических основ управления здравоохранением [44, 123, 141, 241]. Весомый вклад в научное решение медико-экономических и финансовых проблем российского здравоохранения внёс комплекс проектов ТАСИС «Российская Федерация: Поддержка управления системой здравоохранения», «Система профилактических мер и здоровье населения России» и др. [87, 183, 195, 198]1. Они начали разрабатываться в декабре 1998 г. по инициативе Министерства здравоохранения РФ. Главная цель проектов - содействие установлению эффективной системы управления здравоохранением в России. Основные задачи проектов: разработка рекомендаций по повышению эффективности управления системой здравоохранения на федеральном, региональном и муниципальном уровнях и содействие их практической реализации; повышение квалификации работников органов управления здравоохранением по вопросам управления и экономики. В разработке проекта участвовали российские учёные - Вялков А.И., Кучеренко В.З., Шейман И.М., Зелькович P.M., Исакова Л.Е., Ермаков СП. и др. Авторы проекта отмечают, «что именно нехватка средств, а также серьезные структурные диспропорции в отрасли, диктуют необходимость активизации экономической работы» [183]. Они указывают на то, что недостатком российских реформ здравоохранения является неправильное понимание соотношений между затратами на охрану здоровья и социально-экономическими потерями от заболеваемости населения [195]. «Необходимость экономических оценок медико-демографической ситуации и её динамики обусловлена использованием этих оценок для определения конечной результативности всего общественного воспроизводства, а также экономической эффективности различных программ по развитию социальной сферы» [101]. Государство несёт большой экономический ущерб из-за больших потерь здоровья населения. Этим объясняется исключительная важность государственной политики в области охраны здоровья населения. В рамках государственной программы «Здоровье населения России», финансировавшейся Министерством науки и технологий РФ, в 1997 году выполнен . ряд важных работ известным специалистом в области макроэкономики здра воохранения В.П. Корчагиным. В них рассматриваются вопросы экономиче ского реформирования системы здравоохранения и экономически обосновы ваются мероприятия по охране здоровья [120-123]. Значимыми работами по разработке научно обоснованной методологии формирования стратегии охраны здоровья населения Сибири на основе оцен- ки потерь-здоровья, системного анализа, программно-целевого планирования ."; и комплексной оценки демографической ситуации по отдельным сибирским территориям были работы Бабенко А. И. [12, 14, 15], Виблой И. В. [36, 37], Виноградова А. 3. [38], Григорьева Ю. А. [59-62], Захаренкова В. В. [90, 91], Колядо В. Б. [112, 113], ЛещенкоЯ; А. [137, 138], Хлынина С. М. [236], Че-ченина Г. И. [38, 244-246] и др.
В приказе МЗ РФ:№ 163 от 27 мая 2002 г., разработанном под руководством заместителей министра здравоохранения РФ Вялкова А. И. и Катлин-ского А.В., отмечается, что «клинико-экономический анализ может проводиться с позиции экономических интересов: общества в целом (включая-нег. только систему здравоохранения, но и социальные службы., и другие задействованные сферы); системы здравоохранения на федеральном уровне; системы здравоохранения субъекта РФ; отдельного учреждения, оказывающего медицинскую помощь или ответственного за ее организацию и финансирование, или частнопрактикующего медицинского работника; отдельного пациента или его семьи; страховых медицинских организаций, фондов обязательного медицинского страхования и других учреждений или лиц» [177]. В приказе излагаются требования к клинико-экономическим исследованиям в здравоохранении, но отсутствуют показатели и методики их расчёта.; .
В связи с реализацией, национального проекта «Здоровье», за последние годы в РФ принят ряд законодательных актов. Важнейшие цели, приоритеты и основные направления государственной политики России в области народонаселения до 2025 года определены в «Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года», утвержденной Указом Президента РФ от 9 октября 2007 года № 1351. В соответствии с ней, демографическая политика Российской Федерации направлена на: увеличение продолжительности жизни населения, сокращение уровня смертности, рост рождаемости, регулирование внутренней и внешней миграции, укрепление здоровья населения. Цель демографической политики: стабилизация численности населения к 2015 году на уровне 142-143 млн. человек и создание условий для ее роста к 2025 году до 145 млн. человек; повышение качества жизни; увеличение ожидаемой продолжительности жизни к 2015 году до 70 лет, к 2025 году - до 75 лет. Необходимость оценки человеческого капитала, как элемента новой системы показателей эффективности деятельности органов управления, отмечается в Указе Президента РФ от 28 июня 2007 года № 825 «Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов РФ». Впервые за последние годы в государственной стратегии отдан приоритет развитию человеческого капитала, существенную роль в сохранении которого играет система здравоохранения.
Обоснование и методология системного исследования
Процесс управления здравоохранением - это «деятельность объединённых в определённую систему субъектов управления, направленная на достижение целей путем реализации определённых функций с использованием методов управления» [54]. Проблемы совершенствования управления и принятия решений в здравоохранении достаточно изучены и обобщены системой общих и специальных наук [1, 3, 4, 15, 32, 65, 136, 251, 257]. Макроэкономические исследования медико-экономической эффективности системы здравоохранения и её влияния на человеческий капитал являются главной составляющей системы поддержки принятия решений для лиц, принимающих решения (ЛПР) на различных уровнях управления. Под поддержкой принятия решений понимается инструментарий выработки рекомендаций для ЛПР.
В настоящее время на принятие управленческого решения значительное влияние оказывает человеческий фактор в виде соответствующего интеллектуально-волевого комплекса мнений как нужно управлять социально-экономическими, хозяйственными системами и что необходимо сделать для достижения тех целей, ради которых они созданы, создаются или реформируются. Хотя такой механизм управления исторически оправдан, он часто приводит к «деформациям» и тупиковым решениям. Для уменьшения вероятности подобных негативных явлений в мировой практике управления создано направление системных исследований — «Принятие решений», представляющее собой методологию1 формализации процесса принятия решений при наличии риска и неопределенностей, использование которой оказывает существенную помощь при решении научно-практических задач.
Любое исследование количественных закономерностей, в том числе социальных и медико-экономических, претендующее на научную и практическую ценность должно проходить через ряд взаимосвязанных этапов [79, 205]. На начальном этапе определяются объект а цель исследования. Затем на основе изучения всего объёма данных и знаний, имеющихся в отношении объекта, выявляются наиболее существенные свойства и закономерности развития объекта, разрабатывается его теория. Чёткое определение объекта исследования важно потому, что этот вопрос выступает как исходный на стадии сбора информации и её обработки - группировки, классификации, построения системы показателей. Для социальных и медико-экономических исследований характерна множественность объектов. Их можно подразделить на два типа. Первый тип объектов составляют потребители услуг, материальных и духовных ценностей, информации. Это может быть всё население или отдельные его категории в зависимости от исследуемого социального процесса. В диссертации объекты исследования первого типа - население России, Новосибирской области, города Новосибирска и районов Новосибирска и области. Население рассматривается как совокупность индивидов, совместно участвующая в социальных процессах. Второй тип объектов охватывает лиц, организации, структуры, предоставляющие населению услуги, организующие тот или иной социальный процесс. Их деятельность определяет объём и качество предоставленных услуг. Ко второму типу объектов исследования относятся организационно-административные структуры, медико-социальные службы области, отдельные Jill У, их отделения и J11 IF.
Для объектов второго типа в работе было выделено три иерархических уровня анализа эффективности системы здравоохранения:
Первый уровень — государственные, региональные и муниципальные органы управления здравоохранением (главы 3 и 4).
Второй уровень — оценка и выбор альтернативных популяционных медицинских программ и методов профилактики, диагностики и лечения для увеличения капитала здоровья (глава 5).
Третий уровень - многопрофильные клинические больницы и их отделения (главы 6 и 7).
В соответствии с этими концептуальными положениями проводилось исследование трёх логически связанных научных компонентов.
При выборе конкретных объектов исследования руководствовались ранее выполненными научными работами [14, 15, 61, 65]. Сибирь - территория, отражающая социально-экономическое состояние России. По характеру изменения медико-демографических процессов (возраст населения, суженый тип воспроизводства, рост смертности), распространённости определённых видов заболеваемости, инвалидности, причин смертности и уровню продолжительности жизни Новосибирская область является типичным регионом Сибири [14, 101, 256]. Она расположена в Западной Сибири, занимает площадь 178,2 тыс. кв. км и насчитывает 1604 населённых пункта, из которых 34 города и посёлка городского типа и 1572 села. Область включает в себя 30 районов и три города (Новосибирск, Бердск, Обь), непосредственно не входящих в состав этих территорий. В 2005 году выделен наукоград Кольцове В Новосибирской области по итогам переписи 2002 года проживало 2720,9 тыс. человек, в областном центре г. Новосибирске — 1425,6 тыс. человек. В социально-экономическом плане область занимает центральное положение в Сибири, что предопределило выбор данной территории, наряду с Российской Федерацией, объектом исследования для первого иерархического уровня.
Интегральный критерий оценки капитала здоровья и его научно-практическое применение
Используемая в России система исходных понятий и практика формирования ряда показателей, характеризующих состояние здоровья населения, должна соответствовать международным стандартам. До настоящего времени затруднено проведение интегральной оценки здоровья населения на региональном и муниципальном уровнях, т. к. исходная информация по общей заболеваемости, по заболеваемости с временной утратой трудоспособности, смертности и ресурсам здравоохранения регистрируется в различных государственных учреждениях. И нигде эта информация не объединяются в единый показатель социально-экономических потерь. Ведомственная разобщённость «производителей» и «держателей» важнейшей информации не способствует формированию в России единой научно обоснованной методики комплексной оценки здоровья населения, а это затрудняет объективное определение приоритетных проблем здравоохранения. Такая методика должна появиться вследствие внедрения теории человеческого капитала и финансового макроанализа как деятельности, основанной на сопоставлении величин затрат на здравоохранение и потерь ВВП на уровне отдельной территории с величинами социально-экономического ущерба — потерь человеко-лет здоровой эюизни от заболеваемости, инвалидности и смертности населения этой территории. Данный подход создаёт предпосылку для постановки вопроса об экономической эффективности здравоохранения, окупаемости инвестиций в человека и о народнохозяйственном значении затрат на охрану здоровья.
Возникает вопрос, по каким же критериям можно судить о том, в каком направлении ведут нас реорганизационные процессы в системе здравоохранения, какие результаты получены в результате реализации Национального проекта «Здоровье»? Существует множество показателей для мониторинга развития, но нет интегрального показателя экономической оценки достижения генеральной цели — улучшения качества жизни и здоровья населения. В диссертации предлагается интегральный показатель для оценки эффективности системы здравоохранения на уровне управления и методика расчёта капитала здоровья, как основного критерия повышения уровня жизненного потенциала. Даётся ответ на три основных вопроса: каковы экономические потери общества от потерь капитала здоровья населения, каковы роль здравоохранения и оптимальная стратегия уменьшения этих потерь.
Ф. Кэне была выдвинута идея, что научный метод определения цены человеческой жизни основан на подсчёте стоимости товаров и услуг (ВВП), которые могли бы быть произведены при сохранении жизни и здоровья людей. В настоящее время этот подход получил дальнейшее развитие в работах российских учёных [87, 99, 101, 102, 192]. Однако и сегодня в России на всех уровнях управления отсутствует мониторинг величины, тенденций и основных причин интегрированных экономических и социальных потерь общества, вследствие повышенной заболеваемости, неоправданной инвалидности, преждевременной смертности населения, в том числе младенческой, низкой рождаемости, временной нетрудоспособности по болезни и «груза болезней». Предложенная в работе методика позволяет оценить во сколько обходится обществу нездоровье населения; понять, что является основной причиной потерь трудового потенциала региона; дать экономическую оценку потерь и выработать рекомендации, которые способствовали бы уменьшению потерь капитала здоровья населения и увеличению человеческого капитала.
Традиционно наукой управления называют построение моделей, по анализу результатов которых принимаются решения (рис. 3.1).
Над пунктирной линией представлен процесс моделирования, который рекомендует набор действий, которые должны дополнить интуицию ЛПР при принятии решений. При этом создаются математические или, как в нашем случае, табличные модели, т. к. они разработаны на основе компьютерных электронных таблиц в Microsoft Excel. Табличные модели позволяют одновременно использовать аналитические возможности электронных таблиц, возможности хранения данных и вычислительные ресурсы компьютеров. Использование электронных таблиц позволяет обработать большое количество исходной информации (переменных) необходимой для анализа влияния различных факторов на величину капитала здоровья.
Создана модель для расчёта потерь капитала здоровья, критерия эффективности и регулирующего эффекта здравоохранения (рис.3.2). Назначение блоков, предложенной табличной модели, следующее:
Цель (блок 1). Разработать научно-обоснованную методику исследования медико-экономической эффективности управления здравоохранением и определить социально-экономический ущерб от потерь капитала здоровья населения. Исследования провести для Российской Федерации, Новосибирской области и г. Новосибирска.
Информационная база (блок 2). Исследование капитала здоровья требует нетрадиционных подходов к использованию данных о финансовых потоках в отрасли и медико-демографических данных о состоянии здоровья населения. В процессе сбора информации предусматривалась реализация следующих этапов: выработка алгоритма сбора информации; сбор информации; обработка информации и использование информации для проведения собственно анализа (Приложение 7).
Медико-демографические данные по годам (1994-2006 гг.) включают: общую численность населения в России, Новосибирской области и г. Новосибирске; среднегодовую численность населения, занятого в экономике; рождаемость; заболеваемость с временной утратой трудоспособности, среднее количество календарных дней по нетрудоспособности на каждого работающего в год; смертность, в том числе и младенческую; ожидаемая продолжительность жизни при рождении; численность инвалидов с разбивкой по возрастам и группам; число женщин фертильного возраста и число абортов.
Финансово-экономическая информация: валовой внутренний или валовой региональный продукт; расходы на здравоохранение. При создании базы данных учитывалось, что финансирование территориальных систем здравоохранения в РФ, в соответствии с принятым законодательством, обеспечивается из двух источников: средств системы обязательного медицинского страхования (ОМС) и средств бюджетов (региональных и муниципальных).
Исследование факторов риска, детерминирующих заболеваемость и инвалидность
Как отмечалось в главе 1, ко второму типу объектов исследования (второй иерархический уровень) относятся альтернативные медицинские программы и методы лечения и профилактики заболеваний. Выбор альтернативных вариантов основан на анализе эффективности затрат. Систематизация основных типов экономического анализа, которые используются в системе здравоохранения, приведена в таблице 5.1. Наиболее современными являются методы полной экономической оценки, при реализации которых обеспечивается не только сопоставление затрат и результатов, но и предоставляется возможность сравнивать альтернативные варианты [87].
Для оптимизации влияния программ здравоохранения на потери капитала здоровья используется метод «затраты - эффективность». Теоретические исследования посвящены практике использования этого метода для оценки распределения бюджетных средств с учётом возможного максимального вклада в улучшение общественного здоровья. Такой вид анализа в предлагаемой системе назван анализом эффективности затрат. В основе метода лежит утверждение о том, что ресурсы в системе охраны здоровья должны распределяться по видам воздействий и группам населения так, чтобы обеспечить возможный наивысший уровень здоровья населения. Реализация этого утверждения означает, что ресурсы должны перераспределяться от неэффективных или менее эффективных видов вмешательств в сторону более эффективных с точки зрения улучшения здоровья популяции.
Анализ эффективности затрат (АЭЗ) — аналитический инструмент, который использовался нами при исследовании, с целью проведения оценки и сравнения затрат и эффективности различных популяционных медицинских программ. В то время как анализ прибыльности затрат (методы «затраты - выгода», «индексации по заработной плате», метод «полагаемых ценностей», оценка «готовности платить» и др.) автоматически подразумевает перевод состояния здоровья в денежный эквивалент, анализ эффективности затрат позволяет избежать этого. АЭЗ не предусматривает определения конечных результатов медицинских программ в денежном выражении.
Таким образом, можно дать более общее определение анализа эффективности затрат как метода поиска оптимального баланса между финансовыми и нефинансовыми показателями (в данном случае — показателями здоровья населения). В обобщённом виде система показателей здоровья представлена в таблице 1.2. При АЭЗ результат исчисляется в более доступных и приемлемых для всех единицах, например, увеличении продолжительности жизни (QALY, см. раздел 2.2). Анализ эффективности затрат - это формальный процесс организации информации таким образом, чтобы затраты, образующиеся при использовании в ходе решения проблемы путем применения альтернативных вариантов, и их относительная эффективность, могли бы систематически сравниваться. АЭЗ фактически объединяет три четко разграниченных процесса: анализ затрат при выборе альтернативных вариантов; анализ эффективности каждого из альтернативных вариантов; анализ взаимосвязи между затратами и эффективностью каждого из альтернативных вариантов, обычно выражающийся эффективностью затрат, т.е. отношением затрат, образующихся при использовании конкретного варианта и выраженных в денежной форме, к эффективности этого варианта, выраженной в неденежной форме. Отметим ещё раз, что эффективность — это вероятность достижения цели, желаемого результата, а эффективность затрат — достижение цели при использовании минимального количества ресурсов. Важность этой характеристики определяется тем, что ресурсы здравоохранения обычно ограничены. При этом эффективное здравоохранение обеспечивает оптимальную для всего населения (при имеющихся ресурсах), а не максимальную медицинскую помощь. При первоначальном планировании стратегии здравоохранения необходимо решить, какая из нескольких конкурирующих медицинских программ будет наилучшим образом удовлетворять потребности в снижении заболеваемости, инвалидности и смертности при ограниченных ресурсах. Оценка альтернативы означает достижение цели данной программы. Рассматривая избранную стратегию, лица, планирующие программу, могут применять АЭЗ и для определения наилучших по эффективности размеров затрат, сферы деятельности и состава стратегии. При АЭЗ необходимо соблюдать следующие основные требования: Первое требование. Должна быть определена цель исследования и желаемые результаты, которые, по возможности, должны быть измеряемыми. Второе требование. Должны быть определены альтернативные средства достижения цели. АЭЗ является сравнительной технологией. Поэтому альтернативные пути решения этой задачи должны быть определены таким образом, чтобы их можно было сравнить и определить оптимальный вариант. Третье требование. Альтернативы должны быть сравнимыми, в противном случае результаты будут малоприменимы. Нельзя проводить оценку альтернатив, которые направлены на разные целевые группы. АЭЗ можно проводить по одному из двух путей: по известной эффективности альтернативных вариантов выявить наименее затратные программы или установить постоянные затраты (фиксированный бюджет) и, используя АЭЗ, определить наиболее эффективную медицинскую программу.
Обе задачи решаются с помощью разработанной методики выбора оптимальных для общественного здоровья популяции методов диагностики, лечения и профилактики заболеваний и разработанной компьютерной программы, представленных ниже.
Четвёртое требование. Затраты и эффективность каждой из альтернатив должны быть измеряемыми в соответствующих одинаковых единицах. Анализ эффективности затрат допускает использование любых измеримых показателей пользы для здоровья населения. Например, число спасенных жизней, число осложнений, которых удалось избежать, число предотвращенных заболеваний и т. п. Более общим показателем является продление срока жизни с поправкой на качество - QALY. Дополнительный срок жизни вычисляется как математическая разность между ожидаемой продолжительностью жизни получателя услуг, входящих в анализируемую программу, и ожидаемой продолжительностью жизни при отсутствии этой программы. Оценки этих величин должны основываться на результатах эпидемиологических исследований, опроса экспертов, контролируемых клинических испытаний, а где возможно — рандомизированных клинических исследований.
