Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Актуальные проблемы управления здоровьем населения и здравоохранением на муниципальном уровне (обзор литературы) 10
Глава 2. Методы и объем исследований 29
2.1. Методы исследования состояния здоровья жителей г. Тюмени 31
2.2. Методы оценки эффективности медицинской деятельности лечебно-профилактических учреждений г. Тюмени 37
2.2.1. Методика анализа медицинской деятельности поликлиник 37
2.2.2. Методика анализа медицинской деятельности стационаров 38
2.3. Методы исследования эффективности экономической деятельности лечебно-профилактических учреждений г. Тюмени 40
Глава 3. Анализ и прогноз состояния здоровья жителей г. Тюмени 49
3.1. Краткая социально-гигиеническая характеристика г. Тюмени .49
3.2. Анализ состояния здоровья населения г. Тюмени 54
3.2.1. Смертность населения г. Тюмени 54
3.2.2. Заболеваемость взрослого населения г. Тюмени 56
3.2.3. Заболеваемость детского населения г. Тюмени 59
3.3. Сравнительная оценка состояния здоровья населения муниципальных образований юга Тюменской области и г. Тюмени 61
Глава 4. Анализ ресурсного обеспечения системы муниципального здравоохранения г. Тюмени 65
Глава 5. Комплексная оценка медико-экономической эффективности работы основных лечебно-профилактических учреждений муниципального уровня (на примере г. Тюмени) 79
5.1. Эффективности медицинской деятельности ЛГГУ г. Тюмени 81
5.2. Комплексная оценка медицинской деятельности ЛПУ г. Тюмени с помощью интегральных показателей 94
5.2.1. Комплексный анализ эффективности медицинской деятельности поликлиник 96
5.2.2. Комплексный анализ эффективности медицинской деятельности стационаров 97
5.3. Эффективность экономической деятельности лечебно-профилактических учреждений г. Тюмени 99
5.4. Сравнительная оценка эффективности медицинской и экономической деятельности лечебно-профилактических учреждений г. Тюмени 105
Заключение 109
Выводы 116
Практические предложения 119
Литература 120
Приложение 1 135
Приложение 2 137
- Актуальные проблемы управления здоровьем населения и здравоохранением на муниципальном уровне (обзор литературы)
- Краткая социально-гигиеническая характеристика г. Тюмени
- Эффективности медицинской деятельности ЛГГУ г. Тюмени
- Сравнительная оценка эффективности медицинской и экономической деятельности лечебно-профилактических учреждений г. Тюмени
Актуальные проблемы управления здоровьем населения и здравоохранением на муниципальном уровне (обзор литературы)
Произошедшие в 90-е годы XX столетия серьезные изменения конституционного устройства Российской Федерации соответственно потребовали и реформирования организации работы системы здравоохранения. Основным программным документом, определяющим приоритетные направления таких реформ, стала «Концепция развития здравоохранения и медицинской науки». Разработанные в 2000 г. группой наиболее авторитетных специалистов страны «Основные направления государственного регулирования развития здравоохранения Российской Федерации на 2000-2010 гг.» [103] обозначили дальнейшие действия по реализации положений «Концепции» на ближайшее десятилетие.
Одной из целей принятого в стране в последние годы законодательства по охране здоровья граждан было придание российскому здравоохранению статуса государственной межсекторальной службы с включением отрасли в систему единой государственной политики. Для преодоления отрицательных последствий существовавшей в СССР сверхцентрализации управления здравоохранением основополагающими нормативными актами предусматривается делегирование основных функций управления на региональный и местный уровни.
С введением в действие Основ законодательства об охране здоровья граждан была определена сфера компетенции органов местного самоуправления, в которую вошли:
- контроль над соблюдением законодательства в области органы здоровья граждан;
- защита прав и свобод человека и гражданина в области охраны здоровья;
- формирование собственного бюджета в части расхода на здравоохранение;
- координация и контроль деятельности предприятий, учреждений и организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения;
- контроль над качеством оказываемой медико-социальнпй помощи.
Такое делегирование основных управленческих полномочий на местный уровень придает муниципальным органам необходимую степень свободы в принятии решений в сфере управления здоровьем населения.
В целом в мире в последнее время наблюдается повышенное внимание к проблеме муниципального здравоохранения (особенно в городах), что обусловлено прежде всего объективными причинами. По данным ВОЗ за период 1990-2020 гг. согласно прогнозам численность населения всех стран должна возрасти с 5,2 до 7,8 млрд. человек, при этом городское население удвоится, поскольку из 2,6 млрд. прироста 2,3 млрд. придется именно на городское население. Для многих стран рост населения будет происходить исключительно за счет увеличения численности горожан [1,67,70,104,105, 108, 127, 131, 149].
В последние годы во многих странах мира формируется новый тип управления крупными городами, который не сводится ни к государственному, ни к региональному, ни к муниципальному. Это так называемое «метрополитенное управление» или управление крупной городской агломерацией. В то же время по итогам Всемирного форума ООН по проблемам городов ХАБИТАТ- II (Стамбул, май-июнь, 1996 г.) из 2300 городов только 22, расположенных по большей части в Европе, могут гордиться хорошо налаженной практикой управления [44,45,145].
В России проблема управления здоровьем населения и здравоохранением в городах, особенно крупных, является чрезвычайно острой. Причина этой остроты состоит в том, что в бывшем СССР города были лишены собственных основ и механизмов управления. Оно заменялось жестким централизованным отраслевым планированием. В связи с этим, в арсенале отечественной науки не было наработано исходных принципов и рекомендаций по управлению объектами сложной социальной природы, в частности, крупными городами. Наука о городе как таковая, остается не сформированной и по сей день. В частности, за последние 70 лет в стране не было принято ни одного закона, направленного на регулирование сложнейших правоотношений, возникающих в процессе развития городов и урбосистем [44]. По степени же своей сложности как объектов управления города, особенно с миллионным населением, занимают второе место после государства, причем некоторые научные школы считают, что современные градосистемы на самом деле сложнее, чем государства адекватной демографической емкости. Не случайно в последнее время число публикаций по проблеме управления городами резко возросло [10, 43-45, 76,83,99].
Одной из острых проблем современных урбосистем является здоровье проживающего там населения. Концентрация на ограниченной территории большого числа людей, предприятий промышленности, транспорта приводит к возникновению множества факторов риска различных заболеваний. В последние годы задача укрепления здоровья населения все более превращается из практической деятельности одних только медицинских учреждений в предмет управления существующих институтов власти, поэтому не случайно в большинстве стран в том числе и в Российской Федерации все чаще повседневной практикой становится принятие национальных планов действий, федеральных, территориальных, муниципальных программ по охране здоровья всего населения или его отдельных групп, целевых программ по борьбе с наиболее социально значимыми заболеваниями. Эта деятельность по своему характеру соответствует процессу стратегического планирования, включающего «определение целей, приоритетов, разработку стратегий, создание соответствующих коалиций, оценку финансовых и материальных затрат, принятие необходимых законодательных актов» [27,78,110,115,117,131].
Подготовка такого рода программ представляет собой сложный аналитический и организационный процесс, поэтому проблема научной обоснованности и научного сопровождения является ключевой для развития этого сравнительно нового вида деятельности органов управления здравоохранением и исполнительной власти. Dahlgren и Whitehead [108] рассматривая данную проблему, выделяют следующие этапы действий:
- рассмотрение существующего положения, оценка масштабов проблемы;
- принятие решений в отношении целей и задач политики в данной области;
- рассмотрение возможных мер по разработке плана реализации политики и выявления столкновения интересов, с которым, вероятно, придется иметь дело;
- рассмотрение оптимальных организационных мер и финансовых условий, распределение сфер ответственности и ресурсов для решения связанных с этим вопросов;
- создание системы мониторинга и оценки.
В последнее время, как уже отмечалось выше, в России ясно обозначилась тенденция децентрализации процесса управления здоровьем населения с передачей основных функций на региональный и муниципальный уровни. Так, в соответствии с законом «О местном самоуправлении в РСФСР» ответственность за состояние и охрану здоровья населения на территориальном уровне возложена на исполнительные органы местного самоуправления. Принятая в 1997 году «Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» отводит муниципальному здравоохранению координирующую и контролирующую роль в разработке и проведении мероприятий в сфере охраны здоровья и санитарно-эпидемиологического благополучия населения на подведомственной территории. В этом программном документе подчеркивается, что по мере развития децентрализации системы управления будет происходить повышение роли местных органов власти в управлении здравоохранением, что, в свою очередь, создаст условия для применения межсекторальных подходов к проблеме охраны здоровья населения.
Из истории известно, что в России муниципальное здравоохранение развивалось лишь на протяжении полувека, начиная с реформ 1861 года, и приняло, в основном, формы Земской медицины [61, 84]. Затем последовал семидесятилетний этап государственной системы здравоохранения, и только с 1991 года, после принятия закона РФ о местном самоуправлении, начинается новый период становления муниципального здравоохранения. В силу этого в отечественной литературе имеется весьма ограниченное число сведений по данному вопросу [6, 15, 41, 46-48, 57, 63]. По мнению А.И. Макарова [46], формирование многосекторальной системы здравоохранения предусматривает создание общефедеральной службы, сочетающей свою деятельность со страховыми и частнопредпринимательскими учреждениями, с возрастающей организационной и экономической ответственностью регионов за состояние здоровья населения.
Краткая социально-гигиеническая характеристика г. Тюмени
Тюмень является центром одноименной области, входящей в состав Уральского Федерального округа Российской Федерации. По данным на 1.01.2001 г. население города составляло 560.0 тыс. человек. Административно город делится на 3 округа: Ленинский, Калининский, Центральный.
В г. Тюмени сосредоточен наиболее крупный промышленный потенциал области - расположенные на его территории более 100 промышленных предприятий производят свыше трети всей валовой продукции юга области (без автономных округов). Ведущая роль среди них принадлежит машиностроению, металлообработке, текстильной промышленности. Особенностью размещения предприятий на территории города является то, что многие из них расположены непосредственно в жилых массивах, тем самым оказывая негативное влияние на загрязнение атмосферного воздуха в селитебной зоне. Согласно данным Центра Госсанэпиднадзора в г. Тюмени в ходе лабораторного контроля в районах размещения основных промышленных объектов доля проб, превышающих ПДК, составляла в 1996-2000 гг. от 5 до 20% (табл. 3.1.)
Тюмень является также крупным транспортным узлом: на его территории расположены 3 железнодорожные станции, два аэропорта, речной порт, пять причалов, автовокзал. Через город проходят несколько автомагистралей. Транспорт, прежде всего автомобильный, является главным источником загрязнения атмосферного воздуха, доля выбросов от него составляет около 80% от общего количества загрязняющих веществ в атмосфере города.
На речном транспорте возможны ситуации, приводящие к загрязнению реки Туры, основного источника водоснабжение Тюмени, нефтепродуктами и иными вредными веществами. Из материалов, приведенных в табп. 3.3. и 3.4. видно, что проблема обеспечения областного центра доброкачественной питьевой водой стоит чрезвычайно остро.
Город, как и все областные центры, располагает развитой сетью лечебно-профилактических учреждений - в 2000 г. их функционировало 42, в том числе 5 городских больниц, 2 диспансера, 18 самостоятельных поликлиник, 5 поликлиник в составе больниц. Мощность коечного фонда городских больниц составляла 2963 койки или 52,9 на 10 тыс. населения, а с учетом расположенных на территории города областных и ведомственных ЛПУ общий коечный фонд составляет 6672 койки или 119,3 на 10 тыс. населения, что даже выше существующих федеральных нормативов.
Мощность действующих амбулаторно-поликлинических учреждений составляет 182,5 посещения в смену на 10 тыс. населения, что обеспечивает потребности жителей города. В целом система здравоохранения города Тюмени располагает практически всеми современными медицинскими технологиями.
Эффективности медицинской деятельности ЛГГУ г. Тюмени
Данные о плановой мощности 8 муниципальных поликлиник системы здравоохранения г. Тюмени приведены в табл. 5.1. Наиболее крупными являются 3 из них - поликлиника ГКБ №2, ДКБ №1 и №7, чья совокупная мощность составляет 72% от имеющейся в городе. За рассматриваемый период (1998-2000 гг.) произошло сокращение мощности поликлинической сети на 424 посещений в смену (10%) в связи с тщательно проведённой паспортизацией лечебно-профилактических учреждений в 2000 г.
Одним из важных показателей, характеризующих эффективность работы амбулаторно-поликлинической службы, является соотношение их плановой и фактической мощности. Согласно материалам, приведенным в табл. 5.2., в большинстве муниципальных поликлиник г. Тюмени фактическая мощность значительно превышает плановую, в среднем по городу на 13,3 - 27,6%. Исключение составляют лишь ГКБ №2 и поликлиника №7, где на протяжении всего периода наблюдения (1998-2000 гг.) этот показатель колебался от 69,3 до 83,6%.
В общем объеме посещений основной удельный вес составляют посещения по поводу заболеваний - от 66,8% до 15,7% в целом по городу, доля посещений на дому - 9,8-10,8%), а посещений с профилактической целью - от 14,6 до 23,2% (табл. 5.3.) Обращает на себя внимание явная тенденция к сокращению удельного веса последних, что можно расценивать как отрицательный факт. Особенно резко она проявляется в работе детских медицинских учреждений, где за 3 года произошло двух-трехкратное снижение рассматриваемого показателя. Исключение из этого правила составили поликлиники ГКБ №2, №7 и №10.
Число посещений на 1 занятую врачебную должность составляет в среднем по рассматриваемым поликлиникам 4446,3 - 4888,4. Менее всего нагрузка на врачей в поликлиниках МСЧ ТМПО и №7. Что же касается относительного показателя «удельный вес выполнения норматива на 1 занятую должность», то он наиболее велик в детских медицинских учреждениях, где достигает 191,7%, и в то же время в четырех поликлиниках города (№№6,7,8,10) стабильно меньше 100%. Особенно низок этот показатель в поликлинике №7 (табл. 5.4.).
Фактическое число посещений на 1 жителя в год в среднем по городу составляет 7,3-7,5, что ниже федерального норматива (9,2) (Табл. 5.5.) и в поликлиниках №№ 6,7,8 и 10 относительный показатель за весь рассматриваемый период ниже 100%. Особенно он низок в поликлинике №7 (ниже действующего норматива в 2 раза). Наиболее велико число посещений среди детского контингента, что вполне закономерно.
Таким образом, проведенный анализ свидетельствует о том, что поликлиники города работают с разной медицинской эффективностью. К разряду более эффективных можно отнести амбулаторно-поликлинические отделения ГКБ №2, ДКБ №1 и №3, МСЧ ТМПО, и, наоборот, относительно низко эффективными следует считать работу поликлиник №№ 6,7,8 и 10.
Более детальный анализ был проведен в поликлиниках ГКБ №2, чьи мощности составляют 46% от имеющихся в городе, тем самым результативность их работы значительно влияет на аналогичные показатели амбулаторно-поликлинической службы в г. Тюмени в целом.
Прикрепленное к больнице население составляло в 1998 г. 78284 человека, в 1999 г. - 78200 и в 2000 г. - 78600 (67300 взрослых и подростков и 11300 детей).
Как видно из данных табл. 5.6., несмотря на увеличение плановой мощности на 15%, фактическая мощность поликлиник ГКБ №2 составляет все эти годы лишь 72% от плановой, что свидетельствует об избыточности имеющихся в больнице мощностей. В пользу именно такого вывода свидетельствует также тот факт, что в 2000 г. число посещений на 1000 жителей составляло 9227,3 при предусмотренном федеральной программой нормативом в 9198. Таким образом, несмотря на то, что реально складывающаяся обращаемость прикрепленного к ГКБ №2 населения близка и даже чуть выше федерального норматива, это позволяет задействовать лишь три четверти от имеющихся в поликлиниках мощностей.
Более детальный анализ работы поликлиник ГКБ №2 приведен в табл. 5.7.
Из них видно, что:
а) Выше планируемых нормативных значений фактическая посещаемость по следующим специальностям:
- гастроэнтерология - на 1475 посещений (или на 50,9%);
- пульмонология - на 6315 посещений (или в 11,4 раза);
- нефрология - на 3600 посещений (или в 18,8 раз);
- инфекционные болезни - на 3874 посещения (или в 4,8 раз);
- травматология - на 53890 посещений (или в 3,8 раз);
- урология - на 2609 посещений (или на 30,1%);
- психиатрия (психотерапевт) - на 718 посещений (или на 22,7%).
б) Ниже планируемой фактическая посещаемость по специальностям:
- кардиология - на 2197 посещений (или 22,1%);
- ревматология - на 1601 посещение (или 24,7%);
- эндокринология - на 4011 посещений (или 55,7%);
- нейрохирургия - на 623 посещения (или в 3,5 раза);
- хирургия общая - на 5373 посещения (или на 15,1%);
- онкология - на 1337 посещений (или на 17,0%);
- акушерство-гинекология - на 53105 посещений (или в 8,8 раз);
- отоларингология - на 2644 посещения (или на 8%);
- офтальмология - на 2491 посещение (или на 7,7%);
- неврология - на 10581 посещение (или на 29,3%).
Детская поликлиника обслуживает 11300 человек. Согласно федеральным нормативам на них положено 80625 посещений в год, или 157 посещений в смену. Существующая же поликлиника имеет мощность на 560 посещений в смену. И, хотя ее фактическая мощность составляет 335 посещений в смену, это все равно ниже проектной мощности.
Стационарзамещающая помощь в больнице представлена только дневным стационаром при взрослой поликлинике.
Сравнительная оценка эффективности медицинской и экономической деятельности лечебно-профилактических учреждений г. Тюмени
Очевидно, что медицинская и экономическая эффективность деятельности ЛПУ представляют собой две части некой единой эффективности работы организации, однако методические особенности их определения приводят к тому, что результат анализа состоит из двух оценок. Естественно, что несомненный интерес представляет их сопоставление.
Как видно из материалов, приведенных в табл. 5.33., наиболее эффективно работающими и с медицинской и с экономической точек зрения за весь рассматриваемый период следует считать ГКБ №1, которая стабильно занимала высокие ранговые места по обоим параметрам.
В то же время многие из экономически успешно работающих лечебно-профилактических учреждений, например, поликлиники №6 и №10, с позиций медицинской эффективности оказались в нижней части ранговой таблицы. С другой стороны, ГКБ №3, ГКБ №2 и ряд других организаций, имеющих высокие показатели в лечебно-профилактической работе, с экономических позиций выглядят много хуже.
Полученные результаты достаточно ясно показывают, что в большинстве муниципальных учреждений здравоохранения г. Тюмени существуют значительные резервы повышения эффективности своей работы, и это направление должно стать приоритетным в деятельности городских органов управления.
Применение как традиционно используемых в организации здравоохранения, так и новых методик, позволило провести развернутый анализ медицинской и экономической деятельности основных ЛПУ, составляющих основу системы муниципального здравоохранения г. Тюмени. Согласно полученным результатам, эффективность медицинской деятельности большинства амбулаторно-поликлинических отделений невысока, особенно это относится к самостоятельным поликлиникам, не входящим в состав больниц. Что же касается работы стационаров, то эффективность их работы существенно выше.
Большинство ЛПУ города по анализируемым экономическим индикаторам работает в основном экономически эффективно, хотя в течение 1998-2000 гг прослеживается тенденция к снижению данного показателя. Структура расходов всех муниципальных учреждений здравоохранения г. Тюмени (за исключением ДКБ №3) благоприятна, поскольку доля затрат, направленных непосредственно на процесс лечения, составляет более 70%.
Согласно полученным рейтингам, те ЛПУ, которые достигли небольших результатов в медицинской составляющей их работы, в большинстве своем в экономической сфере были не вполне успешными и, наоборот, учреждения, занимающие высокие ранговые места по экономической эффективности, часто уступали с точки зрения результативности лечебно-профилактической работы. Эти результаты свидетельствуют о том, что первостепенной задачей должно стать изменение стиля управления, в основе которого должны быть положены материалы анализа факторов, обусловливающих недостаточную эффективность работы организаций. Приоритет в этой сфере должен быть отдан совершенствованию системы организации медицинской помощи, ее реструктуризации и активному развитию экономических методов управления.
![Научные основы создания системы реабилитации лиц с различными формами зависимости (никотиновая, алкогольная, наркомания, токсикомания) и медико-экономические оценки ее эффективности [Электронный ресурс]](/i/i/4386/207292.png "Научные основы создания системы реабилитации лиц с различными формами зависимости (никотиновая, алкогольная, наркомания, токсикомания) и медико-экономические оценки ее эффективности [Электронный ресурс] Кулагин Алексей Владимирович")
