Научные основы создания системы реабилитации лиц с различными формами зависимости (никотиновая, алкогольная, наркомания, токсикомания) и медико-экономические оценки ее эффективности [Электронный ресурс] Кулагин Алексей Владимирович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Анализ состояния реабилитационной помощи лицам с различными формами зависимости

1.1. Тенденции распространенности наркологических заболеваний в России за последнее десятилетие и их социально-экономические последствия для молодого поколения 10

1.2. Анализ состояния организационной структуры оказания помощи лицам с различными формами зависимости (курение, алкоголизм, наркомания и токсикомания) на современном этапе 30

Глава 2. Материалы и методы исследования 50

Глава 3. Медико-социальная оценка реабилитационной структуры лиц, зависимых от психоактивных веществ

3.1. Анализ понятия «реабилитация» и системы реабилитационных мероприятий 54

3.2. Медико-социальная оценка реабилитации психиатрических больных 60

3.3. Медико-социальная оценка реабилитации лиц с различными формами зависимости (никотиновая, алкогольная, наркомания и токсикомания) 64

Глава 4. Научное обоснование создания системы реабилитации лиц с различными формами зависимости от психоактивных веществ

4.1. Медико-социальное обоснование и экономическая оценка предлагаемой системы реабилитации лиц с различными формами зависимости от психоактивных веществ 80

4.2. Модель и структура системы реабилитации лиц с различными формами зависимости (никотиновая, алкогольная, наркомания и токсикомания) как базис совершенствования наркологической помощи.. 91

Глава 5. Предложения по совершенствованию наркологической помощи лицам с различными формами зависимости от психоактивных веществ 111

Заключение 118

Выводы 123

Практические рекомендации 125

Литература 128

Приложения 145

• Тенденции распространенности наркологических заболеваний в России за последнее десятилетие и их социально-экономические последствия для молодого поколения
• Анализ понятия «реабилитация» и системы реабилитационных мероприятий
• Медико-социальная оценка реабилитации лиц с различными формами зависимости (никотиновая, алкогольная, наркомания и токсикомания)
• Медико-социальное обоснование и экономическая оценка предлагаемой системы реабилитации лиц с различными формами зависимости от психоактивных веществ

Введение к работе

Различные формы зависимости от психоактивных веществ в России стали болезнью общества и являются причиной огромного экономического ущерба (В.И.Колесников, Т.Б.Дмитриева, Е.Е.Чепурных, 1998). Исследования Бабаяна Э.А. (1997), Егорова В.Ф., Зайченко Н.М., (1998), Кошкиной Е.А. (1999, 2002), Корчагиной Г.А. (2000, 2003) свидетельствуют об обострении этой проблемы в последнее десятилетие в Российской Федерации. Кессельман Л.Е., Мацкевич М.Г. (2001) отмечают, что распространенность потребления психоактивных веществ имеет постоянную тенденцию к росту. В настоящее время под наблюдением в наркологических диспансерах и кабинетах находится более 3-х миллионов лиц, злоупотребляющих алкоголем, наркотическими и ненаркотическими психоактивными веществами, в том числе более 2,5 миллионов больных алкоголизмом, наркоманиями, токсикоманиями. На начало 2005 года на учете состояло около 2,2 миллиона больных алкоголизмом и алкогольными психозами, что составляло 1529,5 на каждые 100 тыс. населения. По сравнению с предыдущим годом это число незначительно выросло. Таким образом, количество россиян, имеющих алкогольные проблемы составляет 1,8% от всего населения страны. В докладе Министра здравоохранения Российской Федерации на Коллегии Минздрава РФ "Об итогах работы органов и учреждений здравоохранения в 2002 году и задачах по повышению качества медицинской помощи населению" указывается, что в последние годы отмечается выраженный рост числа больных, перенесших алкогольные психозы: за 2000-2001 годы рост составил 38% и оказался в 2001г. самым высоким за последнее десятилетие. А ведь именно алкогольные психозы, как утверждают отечественные (Ю.П.Лисицын, 2002; Н.Н.Иванец, 1997,2004; П.Д.Шабанов, 2002) и зарубежные специалисты (Gray J.M.,1983; Grella С.Н., Joshi V.,1999), являются индикатором распространенности алкоголизма и

5 тяжести течения этой болезни. Показатель распространенности алкоголизма

среди подростков составляет 21,9 на 100 тыс. подростков и является самым

высоким за последние годы. Одновременно чрезвычайно высока численность

подростков, злоупотребляющих алкоголем без признаков

сформировавшегося алкоголизма (М.А.Васякова, 2005) - 827,1 на 100 тыс.

подростков, что выше ее уровня в населении в целом в 3 раза (Е.А.Кошкина,

Г.А.Корчагина,2000; А.Н.Гаранский, 2002). Растет число злоупотребляющих

алкоголем женщин (В.Б.Альтшулер, 2002). Число больных алкоголизмом

женщин составляет 352 тыс., т.е. 461,2 на 100 тыс. женщин, оно выросло за

2001-2002 года почти на 6%. Распространенность алкогольных психозов

среди женщин достигла показателя 29,7 на 100 тыс., это самый высокий

уровень за последнее десятилетие (Е.А.Кошкина, 2001; Доклад Министра

здравоохранения Российской Федерации на Коллегии Минздрава РФ "Об

итогах работы органов и учреждений здравоохранения в 2002 году и задачах

по повышению качества медицинской помощи населению", 2003). По

данным Госкомстата России (2004) число лиц, употреблявших наркотики и

находящихся под наблюдением составляет 448,1 тыс. человек или 310,7 в

расчете на 100 тыс. населения (0,3% численности жителей России), из них

больных наркоманией - 219,9тыс. Среди подростков уровень

распространенности наркомании за последние 15 лет увеличился в 14,8 раза.

Пик численности находящихся под медицинским наблюдением потребителей

наркотиков пришелся на 2000г. -123,9 на 100 тыс. подростков. В 2001г. этот

показатель снизился на 18,7% и составил 100,7 на 100 тыс. и в настоящее

время остается без существенной динамики. Среди женщин уровень

распространенности наркомании продолжал возрастать: за 1990-1999гг. - в

14,4 раза, за 2000 г. - еще на 34,2%, за 2001 г. - на 19,9%, в 2002-2003гг - на

20%, на конец 2004 года - незначительный прирост (В.Б.Альтшулер, 2004).

Необходимо отметить, что специфической особенностью клиники

наркомании является принципиальное отсутствие возможности

выздоровления. Можно лечить лишь осложнения наркомании: расстройства

психики, заболевания печени, другие болезни органов и систем организма. Медико-социальное значение лечения состоит в том, что оно проводится в два этапа. На первом этапе организм больного очищается от ядов и шлаков, обусловленных болезненным состоянием внутренних органов; лечение осложнений и, прежде всего, психических расстройств. После курса такого лечения влечение к наркотикам прекращается лишь у 15 - 20 % от всех пролеченных (Доклад Министра здравоохранения Российской Федерации на Коллегии Минздрава РФ "Об итогах работы органов и учреждений здравоохранения в 2002 году и задачах по повышению качества медицинской помощи населению", 2003). Это, как правило, начинающие наркоманы, психика которых не подвержена тяжелым расстройствам. Они после стационара получают поддерживающее лечение, в основном методами психотерапии. У остальных 75-80 % пролеченных имеются грубые изменения психики, требующие длительного восстановления. Такие больные, при их согласии, должны направляться в реабилитационные центры (второй этап) для лечения на 6 и более месяцев. Цель реабилитации - восстановление психического и физического здоровья, восстановление личностного и социального статуса [37,38]. Стратегической целью лечения наркотических заболеваний является достижение стойкой ремиссии. Наркоман часто не имеет не только установок, но и навыков социального функционирования. Поэтому именно противорецидивная терапия и социальная, профессиональная реабилитация лиц с зависимостями от психоактивных веществ являются краеугольным камнем современной науки (А.Г.Софронов, 2002). Вместе с тем, становятся все более очевидными новые тенденции в развитии отечественной наркологии. В начале 90-х годов в стране появились первые стихийные группы «Анонимных наркоманов» и «Анонимных алкоголиков». Только в последние годы в России наркологи стали проявлять интерес к этим программам, присвоив им наименование — «реабилитация» (А.Г.Софронов, 2002, Т.Н.Дудко, 2004).

7 К сожалению, современная организационная структура оказания помощи

зависимым от психоактивных веществ не удовлетворяет потребностям

реализации лечебно-реабилитационного процесса, что заставляет изыскивать

новые пути совершенствования и реформирования наркологической службы

и, в особенности, реабилитационной системы, что позволит значительно

повысить эффективность проводимой реабилитации. Все вышеизложенное и

делает диссертационное исследование весьма актуальным.

Цель исследования.

На основании изучения и оценки организации современного лечебно-реабилитационного процесса наркозависимых разработать модель и структуру системы реабилитации зависимых от психоактивных веществ и предложения по совершенствованию наркологической помощи на современном этапе.

Задачи исследования.

1. Изучить тенденции распространения наркологических заболеваний и их социально-экономические последствия для молодого поколения.

2. Проанализировать результаты отечественных и зарубежных исследований, посвященных проблемам реабилитации наркозависимых, организации и планирования помощи, их соответствия современным требованиям.

3. Конкретизировать дефиниции реабилитационной наркологии.

4. Обосновать комплекс организационно-управленческих мероприятий по созданию модели и структуры системы реабилитации зависимых от психоактивных веществ.

5. Оценить медико-социальную и экономическую эффективность реабилитационных мероприятий для лиц с зависимостью от психоактивных веществ.

8 Объект исследования - лечебно-реабилитационный процесс лиц с

различными формами зависимости от психоактивных веществ.

Предмет исследования — структура лечебно-реабилитационного

процесса и пути его совершенствования.

Научная новизна заключается в разработке модели и структуры системы реабилитации наркозависимых лиц, определении основных составляющих реабилитационной системы наркозависимых и выявлении недостающих элементов этой системы на современном этапе; выявлении «внешних» и «внутренних» факторов, определяющих эффективность функционирования системы; конкретизации дефиниций реабилитационной наркологии и смежных областей; предложении понятия «социальная недостаточность» наркозависимого и алгоритма ее диагностики; уточнении критериев социально-трудовой адаптации лиц с различными формами зависимости.

Теоретическая и научно-практическая значимость.

Уточнены основные закономерности реабилитации наркозависимых, предложены оценки эффективности реабилитационных программ и намечены основные пути совершенствования реабилитации наркозависимых для создания высокоэффективной и устойчивой системы по оптимизации оказания помощи лицам с зависимостью от психоактивных веществ.

Сформулированные предложения позволяют повысить эффективность использования кадрового потенциала и материально-технических ресурсов здравоохранения, координировать и интегрировать совместные усилия различных организаций, оказывающих помощь наркозависимым, дают возможность реализовать их для целей перспективного планирования, определить резервы оптимизации наркологической помощи.

Автором выполнен весь объём исследований, проведен анализ современного лечебно-реабилитационного процесса, создана модель реабилитационной системы наркозависимых лиц. Предложены пути совершенствования реабилитационного процесса на современном этапе. Результаты внедрены и используются в Казанском гарнизонном военном

9 госпитале, учебном процессе и лекционных материалах кафедры

общественного здоровья и экономики военного здравоохранения ВмедА им.

С.М.Кирова; концепции развития Ассоциации медицинской реабилитации,

туризма и страхования «АмритаС», некоммерческого негосударственного

фонда «Возрождение».

Для реализации целей и задач исследования использовалась

комплексная методика, включающая сочетание аналитического,

исторического, сравнительного, статистического, экономического,

описательного, социологического, клинического методов исследования.

Положения, выносимые на защиту.

6. Социальная гибель молодого поколения, создание наркоманической субкультуры, принципиально отличающейся от общепринятых норм морали, представляет опасность для государства.

7. Отсутствие системы реабилитации и единого подхода к понятию «реабилитация» в наркологии, а также отсутствие стандартов реабилитационной помощи не позволяют оказывать наркологическую помощь в полном объеме.

3. Создание системы реабилитации лиц с зависимостью от психоактивных веществ и разработка медико-социальных и медико-экономических оценок реабилитационного процесса - это способ повышения эффективности наркологической помощи в стране на современном этапе.

Тенденции распространенности наркологических заболеваний в России за последнее десятилетие и их социально-экономические последствия для молодого поколения

В настоящее время в России наркомания получает все более широкое распространение, особенно среди подростков и женщин [69]. В последнее десятилетие прошлого века в нашей стране наблюдались высокие темпы роста числа больных наркоманией [4, 9, 14, 55, 76, 77, 79, 81, 158]. Согласно данным Госкомстата России, наиболее интенсивный рост наркотизации населения отмечался в 1995-1999 годах. Количество больных наркоманией, состоящих под диспансерным наблюдением, на конец 2001 года составило 317,2 тысячи человек, что почти в 5 раз больше, чем в 1995 году (64,9 тыс. человек) [14, 146]. По данным Министерства здравоохранения России, в 2002 году этот показатель увеличился на 1,8% и достиг 323 тысячи человек и к 2005 году прирост показателей сохранился на том же уровне и достиг уровня 330 тысяч человек (рис 1).

Хотя среди потребителей психоактивных веществ основную группу по-прежнему составляют лица в возрасте 18-39 лет (80%), к потреблению наркотических средств активно привлекаются дети и подростки. Уровень учтенной заболеваемости наркоманией у подростков с 1991 по 2005 год увеличился в 14 раз и достиг своего максимального значения - 124 больных на 100 тысяч подросткового населения. По состоянию на декабрь 2004 года на учете в наркологической службе состояли около 9 тысяч подростков в возрасте до 14 лет с диагнозом наркозависимость и еще 16 тысяч — на профилактическом учете [150]. О темпах наркотизации свидетельствуют, в частности, данные о молодежи допризывного возраста. С 1995 по 2000 год число лиц, освобожденных от призыва на военную службу в связи с заболеванием наркоманией, выросло - с 4,7 тысяч до 20,9 тысяч человек. Количество злоупотребляющих наркотическими средствами, за период от постановки на воинский учет до призыва на военную службу, увеличилось с 1995 года по 2005 год в 6,5 раз [91]. Продолжает расти число лиц, потребляющих наркотические средства инъекционным способом, что способствует увеличению численности пораженных ВИЧ-инфекцией и другими опасными заболеваниями. По состоянию на начало 2005 года выявлено более 111 тысяч случаев заражения ВИЧ-инфекций среди больных наркоманией [105, 128].

Наркобизнес в России стал одним из наиболее прибыльных видов преступной деятельности [149]. В распространение наркотических средств вовлечены тысячи простых граждан, в том числе и подростков, что в немалой степени связано с низким уровнем жизни большой части населения [69]. К 2005 году, по сравнению с 1995 годом, число лиц, привлеченных к уголовной ответственности за наркопреступления, возросло более чем в 3 раза [130]. По данным МВД России, за 10 лет количество ежегодно регистрируемых наркопреступлений увеличилось в 15 раз, выявленных фактов наркоторговли — в 80 раз, пресеченных проявлений групповой наркопреступности — в 9 раз [153]. Не прекращаются незаконное культивирование наркосодержащих растений, подпольное производство наркотических средств и психотропных препаратов, их утечка из легального оборота, не в последнюю очередь — из учреждений здравоохранения [145]. Мы обратили внимание на то, что геополитическое положение, сложности в организации и осуществлении погранично-таможенного контроля усиливают интерес к России международной организованной наркопреступности, в том числе связанной с международным терроризмом [149, 153]. По данным МВД России, в последние годы основным источником пополнения российского рынка наркотической продукции стала контрабанда наркотических средств, прежде всего героина и опия из Афганистана и других государств Центральной Азии [5, 36]. Необходимо отметить и то, что на борьбу с грозящей социальной катастрофой направлены усилия многих организаций. Так, например, в последние годы различными государственными органами осуществлен комплекс мер, направленных на противодействие потреблению наркотических средств и их незаконному обороту. В 1998 году принят Федеральный закон «О наркотических средствах и психотропных препаратах», который установил правовые основы государственной политики в сфере оборота наркотических средств и психотропных препаратов, противодействия их незаконному обороту [109]. Как считают специалисты, стратегия противодействия злоупотреблению наркотическими средствами и их незаконному обороту в целом успешно воплощалась в жизнь федеральными органами исполнительной власти с помощью совместно разработанных и утвержденных Правительством РФ федеральных целевых программ на 1995-1997 и 1999-2001 годы [151]. Нами установлено, что с января 2002 года активно реализуется принятая Правительством РФ федеральная целевая программа «Комплексные меры противодействия злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту на 2002-2004 годы». В результате, по мнению многих ученых, повысилась эффективность профилактики наркотизации детей, подростков и молодежи, противодействия проникновению наркотических средств на территорию России и их распространению [149]. Анализируя данные Госкомстата, можно констатировать, что в последние два года наркологическая ситуация в Российской Федерации характеризовалась стабилизацией числа больных наркоманией и значительным снижением уровня первичной заболеваемости - как среди всего населения, так и среди подростков. Это свидетельствует из рисунка 2.

Например, если с 1999 по 2000 год этот показатель достиг своего максимального значения - 84,1 на 100 тысяч подростков, то в 2001 году он снизился на 34,7%, а в 2002 году - еще на 68% и составил 17,8 больных на 100 тыс. подростков [150] и к началу 2005 года вырос незначительно. В тоже время, несмотря на достигнутые успехи — уменьшение в 2002 году числа больных наркоманией среди подростков и снижение масштабов наркопреступности, негативные тенденции наркотизации населения сохранились, что видно из доклада Министра Здравоохранения на заседании Правительственной Комиссии [37]. Это означает, что меры по стабилизации и оздоровлению наркотической ситуации в стране оказались неадекватными масштабам наркотизации подростков и молодежи, а продолжающееся потребление ими наркотических средств сопровождается крайне отрицательными последствиями - полной биологической, генетической и социальной деградацией личности. Следует учитывать и тот факт, что у больных с наркотической зависимостью отсутствует сознание болезни и, соответственно, желание избавиться от своего недуга. Анализируя статистические данные мы установили, что лечение в наркологических учреждениях оценивается больными не как избавление от болезни, а как расплата за удовольствие, которую они всеми силами стараются отсрочить или избежать, что еще больше усложняет работу врача-нарколога [105]. Об отсутствии реальной самооценки потребляющими наркотические средства и психоактивные вещества своих возможностей свидетельствуют данные исследований многих ученых [40, 45, 57], что отображено на рисунке 3.

Анализ понятия «реабилитация» и системы реабилитационных мероприятий

Вопросы реабилитации в современной медицине в основном рассматриваются в рамках оказания помощи инвалидам [111]. В настоящее время под понятием «реабилитация» подразумевается система медицинских, психологических, педагогических, социально-экономических мероприятий, направленных на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма [59, 112].

Как утверждают отечественные и зарубежные специалисты, терминология, определенная направленность накопленных знаний и их систематизация берут свое начало в англо-саксонских странах. Во Франции и странах французского языка предпочитают говорить о реадаптации, вкладывая в этот термин несколько иное содержание. Так, М.М.Кабанов справедливо отмечает, что в буквальном смысле термин «rehabilitation» означает восстановление приспособляемости (чаще всего имеется в виду восстановление приспособляемости на изменном болезнью уровне). В некоторых странах (Дания, Швеция) чаще говорят о принципе нормализации, сближающемся с понятием и термином «абилитация» (habilitation), означающем предоставление прав и применяемым в отношении лиц, страдающих с раннего возраста какими-либо физическими или психическими дефектами. Учеными предлагаются и иные термины, например ресоцибилизация, реперсонализация [163]. Термин «адаптация» многие авторы считают нужным сохранить лишь для биологической приспособляемости. Не обсуждая преимущества или недостатки всех этих терминов и понятий, следует отметить, что термин «реабилитация» получил в настоящее время международное признание и распространение [59].

В соответствии с классификацией ВОЗ реабилитация включает в себя: 1. Медицинскую реабилитацию, которая состоит из восстановительной терапии, реконструктивной хирургии, протезирования и ортезирования; 2. профессиональную реабилитацию, которая состоит из профессиональной ориентации, профессионального образования, трудоустройства и профессионально-производственной адаптации; 3. социальную реабилитацию, которая состоит из социально-средовой и социально-бытовой адаптации. Большинство исследователей в комплексе реабилитационных мероприятий важное место отводят психологическим аспектам реабилитации, которые имеют исключительно важное значение при осуществлении программ как медицинской, профессиональной, так и социальной реабилитации [111].

Необходимо отметить, что понятие «система реабилитации» включает в себя следующие взаимосвязанные составляющие элементы [112]: 1) научные взгляды, идеи и представления; 2) законодательную и нормативную базу в области реабилитации; 3) научные и научно-технические разработки; 4) совокупность мер, средств, приемов и методов реабилитации; 5) программы реабилитации, в том числе: на федеральном уровне — федеральную базовую программу реабилитации, на региональном уровне - региональные базовые программы реабилитации и региональные комплексные (или целевые) программы реабилитации; на индивидуальном уровне — индивидуальную программу реабилитации; 6) реабилитационную службу, включающую реабилитационные и реабилитационного типа учреждения и организации разной ведомственной подчиненности (здравоохранения, общего и профессионального образования, культуры, труда и социального развития и др.); 7) органы управления государственной службой реабилитации; 8) реабилитационную индустрию; 9) общественные организации и организации, защищающие права инвалидов; 10)систему информационного обеспечения проблем инвалидности и инвалидов и др. В процессе реабилитации большинством авторов выделяется три этапа [72, 111]:

1) этап восстановительного лечения (восстановления биомедицинского статуса), направленный на восстановление нарушенных функций и здоровья больных. По данным экспертов ВОЗ у 87% больных реабилитация заканчивается на первом этапе, когда больной в результате восстановления или полной компенсации нарушенных функций возвращается к обычной деятельности;

2) этап социализации или ресоциализации (восстановления индивидуально-личностного статуса), направленный . на развитие, формирование, восстановление или компенсацию социальных навыков и функций, обычных видов жизнедеятельности и социально-ролевых установок индивида; 3) этап социальной интеграции или реинтеграции (восстановления социального статуса), направленный на оказание содействия и создания индивидам условий для включения или возвращения в обычные условия жизни вместе и наравне с другими членами общества. По мнению М. В. Коробова каждый из этапов реабилитации имеет свои конкретные цели и задачи, отличается мерами, средствами и методами реабилитационного воздействия.

Медико-социальная оценка реабилитации лиц с различными формами зависимости (никотиновая, алкогольная, наркомания и токсикомания)

Из числа лечившихся наркозависимых назвали лечение успешным 40 %. Еще 40 % считают, что лечение не было успешным по их собственной вине, а по мнению 20 % - по вине лечащих (рис. 5). Не все потребляющие наркотические средства способны объективно оценить, настало ли для них время лечиться. И, тем не менее, число больных наркоманией, нуждающихся в лечении, значительно больше, чем об этом сообщают средства массовой информации. С увеличением частоты потребления наркотических средств и психоактивных веществ доля лечившихся от наркозависимости повышается, что отражается на рисунке 6.

Данные рисунка 6 одновременно свидетельствуют о масштабах рецидива, вероятность которого возрастает по мере привыкания к наркотикам. В результате наименее эффективным является лечение тех, кто потребляет наркотики ежедневно. Более 60 % из них продолжают интенсивное потребление наркотических средств и после лечения. Анализируя литературу, мы приходим к выводу, что примерно 30% лечившихся от наркомании проходили курс лечения однократно, 40% -повторно: 16%-трираза, 14%— более трех раз, что отражается рис. 7. Лечиться повторно некоторые начинают уже в 17 лет, с 22 лет для больных наркоманией это становится обычным явлением. На принятие решения о лечении обычно влияют несколько факторов, но основные из них - два: собственная сила воли и уговоры родных и близких людей (таб. 3). На стадии пробы наркотических средств у большой части подростков и молодежи хватает собственной силы воли для принятия решения о лечении, однако по мере привыкания требуется вмешательство родных и близких. Для того чтобы оценить и понять глубину и значимость проблемы реабилитации лиц с различными формами зависимости необходимо рассмотреть ряд дефиниций.

Отечественные ученые утверждают, что на современном этапе следует различать два понятия: привыкание к веществу (необходимость увеличения дозы для достижения клинического эффекта при систематическом приеме) и пристрастие к веществу (необходимость повторного приема для достижения состояния психического и физического комфорта) [45]. Необходимо отметить, что привыкание существует практически ко всем лекарственным средствам, а пристрастие только к тем, которые вызывают зависимость.

Под зависимым поведением некоторые авторы [97] понимают разновидность девиантного поведения, характеризующегося непреодолимой подчиненностью собственных интересов интересам другой личности или группы, чрезмерной и длительной фиксацией внимания на определенных видах деятельности или предметах (фетишах), становящихся сверхценными, снижением или нарушением способности контролировать вовлеченность в какую-либо деятельность, а также невозможностью быть самостоятельным и свободным в выборе поведения. Считается, что в структуре каждой зависимости можно отметить признаки увеличения толерантности, прогрессирующее забвение альтернативных интересов, продолжение зависимого поведения, несмотря на его очевидные вредные последствия, абстинентный синдром. Как считает Б. Д. Менделевич, зависимое поведение может формироваться на базе аддиктивного, патохарактерологического и психопатологического типов девиантного поведения. При аддиктивной форме зависимое поведение формируется в связи с гедонистической мотивацией (феномен «жажды острых ощущений»), при патохарактерологическом основывается на одном из типов личностного расстройства или нередко на гипертимной или шизоэпилептоидной акцентуациях характера, при психопатологическом - на базе основных симптомов психических заболеваний. По утверждению отечественных и зарубежных исследователей к зависимому поведению относят: зависимость от психоактивных веществ (алкоголя, опиоидов, каннабиоидов, седативных и снотворных веществ, кокаина, стимуляторов, включая кофеин, галлюциногенов, табака, летучих растворителей), от приема пищи (анорексия, булимия), сексуальные девиации и перверсии (парафилии), патологическую склонность к азартным играм (гемблинг), воровству, поджогам, бродяжничеству, фанатизм как зависимость от референтной группы, лидера, созависимость как зависимость отношений и пр. [29, 97].

Некоторые ученые считают, что в настоящее время отсутствуют общепризнанные критерии диагностики зависимого поведения и дифференциальной диагностики патологических и непатологических форм зависимостей и можно предполагать, что основой дифференциации являются не количественные, но качественные признаки. Так, к признакам патологического зависимого поведения можно отнести наличие эпизодов измененных состояний сознания при реализации зависимости, непреодолимость зависимости, невозможность противостоять стремлению его реализовать, стереотипизация поведения и «синдром отмены» [97].

В тоже время нами установлено, что понятие зависимости имеет ряд синонимов, принципиально важных для осознания ее сущности. Помимо близкого по значению термина «привязанность», буквально означающего «неразрывную связь», «неотделимость» нередко используется термин «привычка», понимаемая как «образ действий, склонность, ставшая обычной и постоянной» [29,45, 97].

Предметом нашего исследования явились такие формы зависимости как никотиновая, алкогольная, наркомания и токсикомания. Среди отечественных исследователей единодушным считается мнение, что концепция реабилитации наркологических больных находится в постоянном развитии и современный этап реабилитации характеризуется разработкой и апробацией различных новых методов [45, 46, 134] и единого подхода к понятию «реабилитация» в отечественной наркологии нет . Так, ряд исследователей отмечает, что реабилитация наркологических больных представляет собой прежде всего их ресоциализацию, восстановление (сохранение) индивидуальной и общественной ценности больных, их личного и социального статуса [59;. 158, .163].. Личный» статус предполагает оценку положения индивидуума в собственных глазах, социальный статус — положение его в глазах общества:

Некоторые исследователи [137, 138] часто реабилитацию рассматривают как третичную профилактику, понимая под первичной профилактику в обычном смысле этого слова, а под вторичной профилактикой— лечение заболевания [8, 124]. Исходя из этого цель третичной профилактики заключается в том, чтобы избежать инвалидности или уменьшить ее последствия (речь идет о психических заболеваниях) [8, 59, 124, 158, 163]. Э.А.Бабаян условно разделяет профилактику наркоманий и токсикомании на две части: профилактику истинную и условную[8]; (Приложение 18).

Медико-социальное обоснование и экономическая оценка предлагаемой системы реабилитации лиц с различными формами зависимости от психоактивных веществ

С целью оценки этапов реабилитации, эффективности воздействий на наркореконвалесцентов и определения целесообразности различных реабилитационных программ в своей работе мы выделили четыре группы пациентов со стажем потребления наркотических веществ более пяти лет с хорошим реабилитационным потенциалом и установкой на длительную ремиссию.

Первая группа - проходили стационарное лечение (10 суток) и после выписки не получали дополнительной медико-психологической помощи. Всего 34 человека. Вторая группа — проходили лечение в стационаре (10 суток) и после выписки использовался курс групповой психотерапии или курс «12 шагов». Всего 28 человек. Третья группа - проходили лечение в стационаре (10 суток), затем имплантировался препарат «Налтрексон» и после выписки использовался курс групповой психотерапии или курс «12 шагов». Всего 32 человека. Четвертая группа - проходили лечение в стационаре (10 суток), затем имплантировался препарат «Налтрексон» и после выписки использовался курс индивидуальной психотерапии или курс «12 шагов», далее в течение 12 месяцев осуществлялась поддержка психологом, социологом, юристом; по мере возможности оказывалась помощь по трудоустройству. Всего 26 человек.

Всего осмотрено и интервьюировано 375 наркозависимых, из которых под динамическим наблюдением находилось 120 человек, а оставшиеся 255 человек не имели установок на стойкую ремиссию или имели низкий реабилитационный потенциал, сомнительный реабилитационный прогноз, находились под следствием, имели инфекционные заболевания, что не позволяло оказывать им этапную помощь и наблюдать в динамике. При помощи методов интервьюирования-анкетирования мы выяснили четыре группы проблем, которые в большей степени влияют на частоту рецидивов и стойкость ремиссии. А именно:

1. Психическая зависимость, «тяга» к психоактивным веществам, потребность в них в ближайшее время после выписки из стационара; отсутствие «сдерживающего» фактора.

2. Психологический, эмоциональный и моральный дискомфорт; чувство неуверенности в себе и собственных силах при возвращении к активной социальной жизни; социальная недостаточность (дезадаптация); социофобии.

3. Неустроенность, отсутствие социальных навыков, опыта; отсутствие оценки своего положения в обществе.

4. Отсутствие опыта трудоустройства и работы в трудовом коллективе, изменение социальных ценностей.

Также эти проблемы явились отправными пунктами для использования воздействий специалистов на различных этапах реабилитации, а именно4: на первом этапе — преимущественно фармакологическое воздействие; на втором этапе — формирование «сдерживающего фактора», преимущественное использование психотерапевтических методик; на третьем этапе — преимущественное воздействие психолога, социолога; на четвертом этапе -преимущественное воздействие социолога, юриста.

В каждой группег оценивалось число повторных госпитализаций за год, длительность госпитализаций, изменение качества жизни, расходы на лечение, дальнейшее трудоустройство и его качество. Распределение пациентов по группам и числу повторных госпитализаций представлено в таблице 4. Структура повторных госпитализаций в первой группе представлена на рис. 9. В этой группе пациенты получали лишь психофармакотерапию в процессе стационарного лечения, а после выписки медико-психологической поддержки не получали. Таким образом видно, что в исследуемой группе наркореконвалесцентов при увеличении периода наблюдения увеличивается количество госпитализаций; частота рецидивов; снижается период ремиссии. Пациентов этой группы можно рассматривать как наркореконвалесцентов, прошедших лишь первый этап реабилитации.

Структура повторных госпитализаций в группе 2. Результаты можно прокомментировать следующим образом. При дополнительных медико-психологических воздействиях структура повторных госпитализаций меняется в область снижения количества, что также приводит к увеличению ремиссии и снижению частоты рецидивов. Пациентов этой группы можно рассматривать как реконвалесцентов прошедших первый этап реабилитации и частично второй. Однако частота повторных госпитализаций значима и достоверно не отличается от первой группы обследуемых (р 0,05).

В третьей группе мы наблюдаем снижение объема повторных госпитализаций, снижение продолжительности периода стационарного лечения и, как следствие, увеличение длительности ремиссии и снижение частоты рецидивов (р 0,05). При этом необходимо отметить, что показатели социально-трудовой адаптации и реабилитационный прогноз у наркореконвалесцентов этой группы возрастали (рис. 11).

Таким образом, при увеличении комплексности и этапности воздействий продолжительность ремиссии увеличивается, а частота рецидивов снижается. Наиболее значимыми результаты оказались у наркореконвалесцентов четвертой группы, где реабилитационная программа имела пациентцентриро ванную направленность, а психофармакологические, психотерапевтические, социальные воздействия оказывались ступенчатыми, «бригадными», комплексными (рис. 12).

Полученные результаты можно прокомментировать следующим образом. Нормализация физиологических функций в стационаре, индивидуальная психотерапевтическая программа в дальнейшем, психологическая и социологическая поддержка, помощь в трудоустройстве и юридическое сопровождение при участии бригады специалистов (нарколог, терапевт, психотерапевт, психолог, социолог, юрист) позволили наркореконвалесцентам стабильно удержаться в социуме, частота рецидивов значительно снизилась, а при повторной госпитализации ее продолжительность уменьшилась (р 0,05). Необходимо отметить, что на всех этапах воздействия соблюдалась преемственность методов и специфики психологического сопровождения под руководством конкретного специалиста.

Похожие диссертации на Научные основы создания системы реабилитации лиц с различными формами зависимости (никотиновая, алкогольная, наркомания, токсикомания) и медико-экономические оценки ее эффективности [Электронный ресурс]

Состояние здоровья и оценка эффективности медико-социальной реабилитации участников вооруженного конфликта в Чеченской РеспубликеКосарев Сергей Александрович

Научное обоснование комплексной оценки медико-экономической эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений административного центра региона (по материалам г. Тюмени)Филимонов Александр Арнольдович

Оценка медико-экономической эффективности санации полости рта взрослого населения в условиях городской стоматологической поликлиникиМальсагов Али Магомет-Баширович

Качество жизни детей как критерий оценки состояния здоровья и эффективности медицинских технологий (комплексное медико-социальное исследование)Винярская Ирина Валериевна

Оценка эффективности средств индивидуальной защиты кожи как основа профилактики профессиональных дерматозов у медицинских работников стомотологического профиляПоповкина, Светлана Васильевна

Организационно-методические подходы к формированию муниципальной системы медико-социальной реабилитации лиц старшей возрастной группыДоютова Марина Владиславовна

Медико-социальное состояние лиц трудоспособного возраста, имеющих хронические заболевания, и совершенствование системы их реабилитации (на примере Читинской обл.)Лучкина Виктория Владимировна

Инвалидность вследствие болезней нервной системы у лиц молодого возраста и медико-социальная экспертиза и реабилитацияМороз Наталья Геннадьевна

Инвалидность вследствие болезней системы кровообращения у лиц пенсионного возраста и потребности в медико-социальной реабилитацииШмыкова Мария Васильевна

Морфология сыворотки крови в диагностике и оценке эффективности лечения больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностейЗавьялов Виктор Михайлович