Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Исследование качества жизни - исторические аспекты и современное состояние проблемы (обзор литературы) 12
1.1. Качество жизни как социально-экономическое понятие 12
1.2. Понятие «качество жизни» в медицине 15
1.3. Исследование качества жизни в педиатрии 27
ГЛАВА 2. Организация, материалы, объем и методы исследования 41
2.1. Характеристика этапов исследования 41
2.2. Методы исследования 45
2.3. Статистическая обработка результатов исследования 49
ГЛАВА 3. Методология изучения качества жизни в педиатрии 52
3.1. Общие методологические подходы к изучению качества жизни 53
3.2. Особенности методологии исследования качества жизни у детей 58
3.3. Инструменты оценки качества жизни в педиатрии 60
3.4. Методика проведения исследования качества жизни 66
3.5. Создание русской версии опросника по изучению качества жизни детей раннего возраста QUALIN 69
ГЛАВА 4. Качество жизни детей раннего возраста 77
4.1. Медико-социальная характеристика выборки 77
4.2. Показатели качества жизни детей 3 месяцев - 1 года 81
4.3. Показатели качества жизни детей 1 года - 2 лет 93
ГЛАВА 5. Показатели качества жизни детей 3 - 17 лет 106
5.1. Медико-социальная характеристика и качество жизни детей дошкольного возраста (3-7 лет) 106
5.1.1. Медико-социальная характеристика изучаемого контингента 106
5.1.2. Параметры качества жизни детей дошкольного возраста 108
5.2. Медико-социальная характеристика и качество жизни детей школьного возраста (8-17 лет) 119
5.2.1. Медико-социальная характеристика изучаемого контингента 119
5.2.2. Показатели качества жизни детей школьного возраста 123
5.2.3. Показатели качества жизни детей школьного возраста по оценкам родителей 134
5.3. Параметры качества жизни подростков-инвалидов с соматической патологией 145
5.4. Региональные особенности качества жизни здоровых подростков (13 - 17 лет) 153
5.4.1. Медико-социальная характеристика изучаемого контингента 153
5.4.2. Показатели качества жизни здоровых подростков, проживающих в разных регионах РФ 156
ГЛАВА 6. Качество жизни детей из разных медико-социальных групп 172
6.1. Качество жизни детей раннего возраста из семей мигрантов 172
6.1.1. Качество жизни детей от 3 месяцев до 1 года из семей мигрантов 172
6.1.2. Качество жизни детей от 1 года до 3 лет из семей мигрантов 176
6.2. Параметры качества жизни учащихся Московского музыкального кадетского корпуса 182
6.3. Качество жизни детей школьного возраста с патологией зрения 193
6.3.1, Состояние офтальмологического здоровья и качество жизни детей с нарушением зрения, обучающихся в специальной коррекционной школе... 194
6.3.2. Состояние офтальмологического здоровья и качество жизни детей с нарушением зрения, обучающихся в школе-интернате для слепых и слабовидящих детей 197
6.3.3. Сравнение качества жизни слепых и слабовидящих детей, обучающихся в специальной коррекционной школе и школе-интернате...201
6.3.4. Особенности качества жизни у детей с разной степенью нарушения зрения 211
ГЛАВА 7. Возможности использования показателя качества жизни в педиатрии 215
7.1. Использование качества жизни как критерия комплексной оценки состояния здоровья детей 215
7.2. Использование показателя качества жизни как критерия оценки эффективности медицинских технологий 224
7.2.1. Влияние здоровьесберегающих технологий, применяемых в школах с повышенной учебной нагрузкой, на качество жизни детей с хронической гастродуоденальной патологией 224
7.2.2. Оценка эффективности стационарозамещающих технологий (дневных стационаров) на примере лечения больных с хронической гастродуоденальной патологией. ч. 231
7.2.3. Оценка эффективности диспансерного наблюдения за детьми с хронической гастродуоденальной патологией 241
7.2.4. Оценка эффективности санаторно-курортного лечения у детей с хронической гастродуоденальной патологией 246
Заключение 250
Выводы 266
Практические рекомендации 270
Список литературы 272
Приложения
- Понятие «качество жизни» в медицине
- Статистическая обработка результатов исследования
- Общие методологические подходы к изучению качества жизни
- Медико-социальная характеристика выборки
Введение к работе
Актуальность проблемы обусловлена тем, что в последние десятилетия понятие «качество жизни» (КЖ) стало неотъемлемой частью здравоохранения, прочно вошло в клинические и медико-социальные исследования. Постепенная смена биомедицинской модели здоровья и болезни моделью биопсихосоциальной привела к необходимости учета субъективного мнения человека о своем благополучии. Разработка критерия КЖ сделала это возможным, что следует отнести к знаменательным научным событиям XX века (Ю.Л. Шевченко, 1999; А.А. Новик, Т.И. Ионова, 2002).
Методология исследования КЖ основана на строгих принципах доказательной медицины, что особенно важно при оценке субъективного мнения человека, результаты, полученные на основе использования международных стандартов, можно считать соответствующими современным требованиям (D. Fairclough, 1998).
В зарубежной педиатрии показатель КЖ активно используется в популяционных исследованиях для разработки возрастно-половых нормативов, осуществления мониторинга различных контингентов детей, оценки эффективности профилактических мероприятий, определения комплексного влияния хронических заболеваний на детей (С. Bisegger, В. Cloetta, U. Von Rueden et al., 2005; E.K. Svavarsdottir, B. Orlygsdottir, 2006; J.W. Varni, T.M. Burwinkle, M. Seid, 2006; H.L. Wee, H.X. Chua, S.C. Li, 2006; U. Norrby, L. Nordholm, B. Andersson-Gare, 2006; L. Rajmil, J. Alonso, S. Berra et al., 2007; S. Saigal, B. Stoskopf, J. Pinelli et al., 2007).
В клинической медицине показатель КЖ входит в стандарты обследования и лечения больных, с его помощью осуществляют индивидуальный мониторинг в процессе лечения больного, оценивают эффективность терапии и прогноз заболевания (J.W. Varni, Т.М. Burwinkle, S.A. Sherman et al., 2005; L.A. Sleeper, P. Anderson, D.T. Hsu et al., 2006; M. Bullinger, U. Ravens-Sieberer, 2006; C. Ramirez, P. Gonzalez, L. del Castillo, 2006; H.I. Brunner, J. Taylor, M.T. Britto et al, 2006; N.N. Yossef, T.G. Murphy, A.L. Langseder et al., 2007; H. Stam, E.E. Hartman, J.A. Deurloo et al., 2007). Критерий КЖ является неотъемлемым элементом рандомизированных исследований и фармакоэкономических расчетов (В. Spilker, 1996; Ю.Л. Шевченко, 2000). КЖ детей может служить конечной точкой в оценке эффективности медицинских вмешательств в области профилактики, лечения и реабилитации (М. Bullinger, U. Ravens-Sieberer, 1995).
В то же время в России, несмотря на мировую практику, проблема исследования КЖ остается недостаточно изученной. Работы по оценке этого показателя немногочисленны, посвящены, как правило, особенностям КЖ при определенной патологии. Основной проблемой отечественных исследований является отсутствие единых методологических подходов, нередко нарушение принципов измерения КЖ в педиатрии, что делает результаты малодостоверными и не сравнимыми между собой. Арсенал инструментов оценки КЖ весьма ограничен, до настоящего времени не существовало опросников изучения КЖ детей раннего возраста, что значительно сужало возрастной диапазон исследований.
Практически не проводились медико-социальные исследования, в частности, определение возрастно-половых нормативов КЖ, выявление факторов, влияющих на этот показатель, региональных особенностей КЖ, изучение возможностей применения КЖ как параметра оценки состояния здоровья детской популяции. Возможности показателя КЖ как критерия оценки эффективности лечебно-оздоровительных мероприятий ограничивались клиническими исследованиями (В .И. Петров, И.В. Смоленов, С.С. Медведева, 1998; Е.Л. Желтухина, 2000; Е.В. Просекова, Б.И. Гельцер, Т.Н. Шестаковская, 2002; К.Е. Эфендиева, 2006; Е.Н. Леликова, 2007; В.А. Малиевский, 2006; О.Г. Кучеренко, 2006; Е.Г. Мироненкова, 2007).
Отсутствие системного, комплексного, научного подхода к измерению КЖ привело к недостаточному внедрению его в теоретическую и практическую педиатрию. Все вышеперечисленное сделало актуальным настоящее исследование.
Цель исследования: научно обосновать использование показателя качества жизни как критерия оценки состояния здоровья детей и эффективности медицинских технологий в педиатрии.
Задачи исследования:
1. Дать характеристику методологическим подходам к оценке качества жизни в педиатрии и выбрать оптимальные методики исследования.
2. Разработать русскую версию общего опросника оценки качества жизни детей раннего возраста QUALIN и оценить ее психометрические свойства.
3. Создать возрастно-половые нормативы параметров качества жизни детей 3 месяцев -17 лет.
4. Оценить влияние медико-биологических, социально-гигиенических и материально-экономических факторов на качество жизни детей.
5. Проанализировать особенности качества жизни детей некоторых медико-социальных групп.
6. Обосновать необходимость и возможность внедрения показателя «качество жизни» как критерия комплексной оценки состояния здоровья детей.
7. Изучить возможности использования показателя «качество жизни» как критерия эффективности профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий в педиатрии.
Научная новизна. Впервые в отечественной педиатрии предпринят комплексный подход к изучению качества жизни детей, основанный на международной методологии. Впервые дана подробная характеристика принципов измерения КЖ в педиатрии, определен оптимальный инструмент оценки КЖ детей 3-17 лет. Впервые в отечественной педиатрии разработана русская версия международного инструмента оценки КЖ детей раннего возраста и оценены ее психометрические свойства, что позволило расширить возрастной диапазон исследований КЖ.
В результате проведенного исследования получены новые научные факты:
- установлены возрастно-половые значения параметров качества жизни детей всех возрастных групп (от 3 мес. до 17 лет);
- выявлены возрастные особенности влияния состояния здоровья на качество жизни детей;
- дана оценка региональным особенностям параметров качества жизни подростков;
- определены основные медико-социальные факторы, влияющие на качество жизни;
- изучены особенности нарушения качества жизни у детей некоторых медико-социальных групп;
- оценены возможности использования показателя качества жизни как одного из параметров комплексной оценки состояния здоровья детей;
- установлены возможности применения показателя качества жизни для оценки эффективности лечебно-оздоровительных технологий в педиатрии.
Результаты исследования позволили обосновать необходимость внедрения показателя качества жизни в социальную и клиническую педиатрию.
Практическая значимость исследования. Систематизация методологических подходов к изучению КЖ детей позволит оптимизировать дальнейшие научные и практические исследования в этой области. Разработанная русская версия опросника QUALIN существенно расширила арсенал инструментов оценки КЖ и позволила изучать этот показатель у детей раннего возраста.
Полученные возрастно-половые значения параметров КЖ детей 3 месяцев -17 лет могут быть использованы в дальнейших научных исследованиях, а также быть основой скрининговых обследований различных детских контингентов. Тендерные особенности КЖ у здоровых и больных детей позволят дифференцировать профилактические и лечебно-реабилитационные программы по половому признаку.
Выявленные нарушения КЖ детей различных медико-социальных групп свидетельствуют о необходимости включения этого показателя в программу их обследования для оптимизации медицинской помощи данным контингентам.
Включение показателя КЖ как одного из параметров позволит совершенствовать методику комплексной оценки состояния здоровья детей. Показана высокая значимость КЖ как критерия оценки эффективности различных лечебно-оздоровительных технологий в педиатрии.
Внедрение показателя КЖ в педиатрию в конечном итоге позволит повысить качество оказания медицинской помощи детям.
Внедрение результатов исследования. Разработанная компьютерная программа «База Данных PedsQL» используется на территории России для проведения научных исследований по оценке КЖ. Созданная русскоязычная версия опросника QUALIN применяется для изучения КЖ детей раннего возраста в разных регионах.
Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность Комитета по охране здоровья Государственной Думы и Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Методика оценки КЖ внедрена в работу детских лечебно-профилактических учреждений Красноярского края, Министерства здравоохранения Республики Башкортостан, Республики Татарстан.
Результаты работы использованы при подготовке лекций и практических занятий для врачей-педиатров, проходящих обучение на базе Научного центра здоровья детей РАМН. Организован цикл тематического усовершенствования «Методологические основы изучения качества жизни в педиатрии». Материалы диссертации используются в учебном процессе ряда медицинских ВУЗов.
Апробация работы. Результаты работы были доложены на X Съезде педиатров России (Москва, 2005), Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2005), II Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2005), III Международном Форуме «Качество жизни: содружество науки, власти, бизнеса и общества» (Москва, 2005), X Конгрессе педиатров России (Москва, 2006), семинаре «Медико-психо-социальные проблемы школьников- подростков» (Москва, 2006), Общероссийском форуме «Медицина за качество жизни» (Москва, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье школьников. Профилактика социально-значимых заболеваний» (Тверь, 2006), III Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском округе» (Казань, 2006), III Международном Форуме «Качество жизни: содружество науки, власти, бизнеса и общества» (Москва, 2006), XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007), Совместной конференции директоров школ и отделений ДНЮ «Итоги диспансеризации школьников в 2007 году и профилактика ОРВИ в условиях школы» (Москва, 2007), XII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008), Научно-практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Иваново, 2008), Всероссийской научно- практической конференции «Исследование качества жизни в здравоохранении» (Москва, 2008).
Публикация результатов исследования.
По теме диссертации опубликовано 43 печатных работы, в том числе 14 статей в журналах, рецензируемых ВАК, 1 учебное пособие, 1 пособие для врачей.
Понятие «качество жизни» в медицине
Существенный вклад в формирование идеи качества жизни вносит медицина, которая в настоящее время все в большей степени ориентируется на интегральные, комплексные характеристики человека, связанные не только с объективными показателями его здоровья, но и с самооценкой и степенью удовлетворения своей жизнью [26, 29, 130, 220].
Несмотря на то, что КЖ является системным явлением, охватывающим разные стороны человеческой жизни, нас интересуют в первую очередь медицинские аспекты этого понятия, все, что связано со здоровьем людей. Именно с этой целью в 1982 году Kaplan и Bush предложили термин «health-related quality of life» (качество жизни, обусловленное здоровьем), что позволило выделить параметры, описывающие состояние здоровья, заботу о нем и качество медицинской помощи из общей концепции КЖ [26].
Основная цель любого врачебного вмешательства - улучшение качества жизни. Она реализуется в решении нескольких конкретных задач, как, например, облегчение боли, восстановление функций и т.п.
Пациенты нуждаются во врачебной помощи, медицинском внимании и заботе, поскольку они обеспокоены симптомами болезни, последствиями травм и т.д. Врач отвечает на их потребности общением, постановкой диагноза, лечением, утешением, обучением. Эта деятельность направлена на улучшение качества жизни пациента [61].
Изучение влияния болезни на аспекты человеческой жизни всегда интересовали врачей. Известные отечественные клиницисты М.Я. Мудров, СП. Боткин, Н.И. Пирогов, Г.А. Захарьин и др. активно интересовались вопросами отношения пациентов к своей болезни [162]. Нашему великому соотечественнику М.Я. Мудрову принадлежит крылатая фраза: «Лечить не болезнь, а больного», в полной мере отразившая гуманистическую направленность российских медицинских школ [55].
Впоследствии появился термин «внутренняя картина болезни», ввел его Р.А. Лурия в книге «Внутренняя картина болезни и ятрогении». К внутренней картине относятся все ощущения больного, включая болезненные, а также «общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах — все то, что связано для больного с приходом к врачу, весь тот огромный мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм». Р.А. Лурия выделял во внутренней картине болезни два уровня: «сенситивный» и «интеллектуальный». К первому уровню относится вся совокупность ощущений, являющихся результатом болезни, а ко второму - своеобразная надстройка над этими ощущениями, возникающая вследствие размышлений больного о своем физическом состоянии и представляющая психологическую реакцию на собственную болезнь [103].
Предпосылки к появлению критерия КЖ, интерес к проблеме ограничивающего влияния болезней на жизнь человека существовали и в зарубежной медицине. В XVI веке английский философ Ф.Бэкон считал, что основной задачей медицины является достижение гармоничного состояния человеческого организма, которое обеспечивало бы ему полноценную жизнь: «....Обязанность врача состоит целиком в том, чтобы уметь так настроить лиру человеческого тела и так играть на ней, чтобы она ни в коем случае не издавала негармоничных и неприятных для слуха созвучий» [31].
При обследовании населения в Ирландии и Австралии в IX веке изучалось не только распространение болезней, но и их влияние на профессиональную деятельность. Значительное возрастание числа хронических заболеваний и увеличение доли пожилых людей в общей структуре населения обусловили включение в анкеты, применявшиеся при длительных обследованиях населения в Канаде, Финляндии и США, пунктов, отражающих ограничение активности в повседневной жизни, и других показателей нарушения функций организма [140].
Какие же причины способствовали появлению показателя КЖ в медицине XX века?
Существует определенная цикличность в развитии общества. За требованиями технического роста, развития производства и промышленности неизбежно происходит требование социально-психологической, морально-нравственной адаптации человека к изменившимся условиям внешней среды. Таким образом, доминирование теорий «общественного» (блага, образования, прогресса, развития благосостояния и пр.) всегда сменяются теориями «индивидуального» (развития, адаптации, совершенствования личности) [174].
Нетрудно проследить подобные тенденции и в медицине. На протяжении минувшего столетия преобладала биомедицинская модель здоровья и болезни [9]. Стремительно развивались лабораторные и инструментальные методы диагностики, основанные на биохимическом, генетическом и молекулярном уровнях.
Постоянно совершенствовались методы лечения, становясь все более высокотехнологичными и дорогостоящими, создавались десятки новейших высокоэффективных лекарственных препаратов.
До настоящего времени медицина была четко ориентирована на объективные критерии, именно по ним оценивалось здоровье.
При этом, основываясь только на объективных клинических и инструментальных данных, врач перестает видеть самого больного. В то же время он должен обращать внимание не только на физиологические аспекты лечения, но и на коррекцию психологического состояния, должен выделять систему социальных причин, обусловливающих заболевания, давать рекомендации по здоровому образу жизни, стилю поведения пациентов, ведь одна из важнейших функций врача — вернуть человека в общество, а не только возвратить его к здоровому состоянию [61].
Именно поэтому на смену биомедицинской модели здоровья и болезни приходит модель биопсихосоциальная (глобальная), в центре которой больной как личность, со своими субъективными представлениями о заболевании, страхами и тревогами, собственными наблюдениями и опытом [9]. Центром этой модели стало понятие качества жизни.
Статистическая обработка результатов исследования
Блок для детей до года состоит из 33 вопросов, блок для детей от 1 года до 3 лет - из 34 вопросов, в каждом блоке - шесть вариантов ответов от «определенно нет» до «определенно да», а также «я не знаю». Существуют некоторые различия вопросов в блоках, связанные с возрастными особенностями ребенка, а также различия в ответах родителей и педиатров с сохранением единой смысловой нагрузки.
Инструмент описывает четыре основных аспекта функционирования ребенка: «поведение и общение» (13 вопросов), «способность оставаться одному» (5 вопросов), «семейное окружение» (4 вопроса), «нервно-психическое развитие и физическое здоровье» (11 вопросов в блоке для детей до 1 года и 12 — в блоке для детей от 1 года до 3 лет).
Нами была разработана методика перекодировки ответов (согласно официальному разрешению MAPI) по 6-балльной системе (от 0 до 5 баллов), чем выше балл, тем лучше КЖ. Наряду с вычислением общего балла КЖ по всем вопросам, подсчитывается средний балл по каждому из аспектов КЖ. Pediatric Quality of Life Inventory - PedsQL4.0 (Varni J. et al., USA, 2001) - является одним из наиболее популярных опросников в мире, переведен более чем на 20 языков [7]. Данный инструмент прошел испытания в мультицентровых исследованиях нескольких стран (США, Канады, Великобритании, Германии, Франции, Китая) и зарекомендовал себя как простой, надежный, чувствительный метод изучения качества жизни здоровых и больных детей различного возраста. Русская версия общего опросника PedsQL адаптирована специалистами Межнационального центра исследования качества жизни под руководством Новика А.А. Опросник имеет общие шкалы, представляющие собой отдельную версию - PedsQL4.0 Generic Core Scales, и модули для использования при различных заболеваниях - PedsQL4.0 Disease Specific Modules. Преимуществами данного инструмента являются следующие: наличие хороших психометрических свойств; простота и удобство в заполнении, статистической обработке и интерпретации результатов; широкий возрастной диапазон (от 2 до 18 лет); наличие параллельных форм для родителей; наличие наряду с общей шкалой модулей для различных заболеваний. Опросник состоит из 23 вопросов, которые объединены в следующие шкалы: физическое функционирование (ФФ) - 8 вопросов, эмоциональное функционирование (ЭФ) — 5 вопросов, социальное функционирование (СФ) - 5 вопросов, ролевое функционирование - функционирование в детском саду (ФДС) или школьное функционирование (ШФ) - 3 или 5 вопросов (в зависимости от возраста детей). Кроме того, в процессе шкалирования данных могут быть получены суммарные баллы по различным шкалам опросника: суммарный балл физического компонента качества жизни -характеристика шкалы физического функционирования; суммарный балл психосоциального компонента качества жизни -характеристика шкал эмоционального, социального и ролевого функционирования; суммарный балл по всем шкалам опросника - характеристика шкал физического, эмоционального, социального и ролевого функционирования. Опросник разделен на блоки по возрастам - 5-7, 8-12 и 13-18 лет, которые имеют формы для заполнения детьми и родителями и блок для детей 2-4 лет (заполняется только родителями). Общее количество баллов для всех модулей рассчитывается по 100-балльной шкале после процедуры шкалирования: чем выше итоговая величина, тем лучше качество жизни ребенка. Для проведения процедуры шкалирования, вычисления а-Кронбаха, в качестве базы данных совместно с программистами компании ООО «Би-Ай-Ти Консалтинг» была разработана специальная компьютерная программа «PedsQL», обладающая возможностями импорта-экспорта и предназначенная для обоих опросников. Исследование было проведено в соответствии с международными требованиями. Критерии включения респондентов соответствовали задачам каждого этапа. Критериями исключения являлись умственные и психические нарушения анкетируемых (как детей, так и родителей), а также недостаточное знание русского языка. Обязательным условием было раздельное заполнение опросников детьми и родителями (в случае детей раннего возраста - родителей и педиатров) для исключения взаимного влияния друг на друга. Перед началом анкетирования респонденты подписывали информированное согласие (дети - с 15 лет). 2. Для изучения влияния социально-гигиенических и материально-экономических факторов на КЖ детей нами была разработана оригинальная анкета, заполняемая родителями. Анкета была составлена в нескольких вариантах: для детей раннего возраста (16 вопросов), дошкольного возраста (25 вопросов) и школьников (31 вопрос). Часть вопросов была общей для всех анкет - вопросы демографического характера (возраст, пол, состав и полнота семьи), оценки образования и социального положения родителей, жилищно-бытовых условий (тип жилья, размер площади на одного человека), дохода семьи, наличие вредных привычек у родителей, психологического климата в семье, оценки питания ребенка. В варианты анкет для детей дошкольного и школьного возраста были включены вопросы о частоте ОРВИ, медицинской активности семьи, взаимоотношениях ребенка в коллективе, характере проведения досуга, уровне школьной успеваемости (для школьников). Некоторые вопросы имели два варианта ответов (дихотомические), другие — 3-6 вариантов ответов. 3. Данные о состоянии здоровья детей были получены путем выкопировки из медицинской документации поликлиник, стационаров, бюро МСЭ, ДОУ, общеобразовательных учреждений, в том числе коррекционных. Комплексная оценка проводилась в соответствии с критериями «Оценки здоровья детей и подростков при профилактических медицинских осмотрах» [15]. Классификация морфо-функциональных отклонений и заболеваний осуществлялась согласно МКБ-Х.
Общие методологические подходы к изучению качества жизни
Концепция исследования КЖ является одним из образцов прогрессивного методологического подхода, основанного на принципах доказательной медицины, соединяющего как известные клинические традиции, так и новые взгляды и технологии здравоохранения [130, 215].
В настоящее время в мире существует более 50 научных групп и институтов, занимающихся разработкой методов исследования КЖ. Создано несколько сотен методик, которые различаются как по объему, так и по спектру охвата аспектов этого понятия. Обилие методик имеет и негативную сторону, так как существенно затрудняет сравнение результатов и определение их достоверности в исследованиях, посвященных одной и той же проблеме [451].
С целью систематизации деятельности по изучению КЖ в 1995 году во Франции был создан MAPI Research Institute, который координирует исследования в этой области, утверждает разработанные опросники и рекомендует их к применению. С 1992 года выходит специальное издание «Журнал исследований качества жизни» ("Quality of Life Research Journal").
Пожалуй, одной из самых трудных задач в изучении КЖ, которая стояла перед исследователями, являлась необходимость создания инструмента, с помощью которого можно было бы количественно оценить такую характеристику, как качество.
Без цифровых значений невозможно проведение статистического анализа, установление корреляционных связей с клинико-функциональными и инструментальными показателями, оценка динамики, сравнение с результатами других исследований.
В 80 - 90 годы XX века активно отрабатывалась методология оценки КЖ, на базе которой создано большинство международных инструментов, и придерживаться которой рекомендуется при разработке новых.
Основными инструментами для изучения КЖ в современной медицине являются стандартизированные опросники, составленные с помощью психометрических методов. Психометрические шкалы, созданные 30 — 40 лет назад для нужд психиатрии, представляли собой краткий конспект клинической беседы врача с больным и изначально были громоздкими. В современное время содержащиеся в шкалах признаки тщательно отбираются с помощью методов стандартизации, проходят «обкатку» на больших контингентах. Шкалы должны быть хорошо структурированы, т.е. каждый признак должен оцениваться в соответствии со специально разработанными описаниями, отражающими его качество и степень выраженности. Оценка признаков проводится по тщательно разработанной, выверенной и довольно жесткой схеме, исключающей возможность ошибок. Психометрические методы обеспечивают современный уровень изложения научной информации и обмена ею, так как они подразумевают использование некоего общего, доступного всем языка. Это делает понятной информацию, полученную из разных источников и на разном материале, позволяет проводить сравнение и проверку результатов исследования [21, 66].
Опросники по оценке КЖ составлены в форме тестов. Ответы могут носить бинарный характер («да» - «нет»), быть вариантами многопунктовой шкалы Ликерта (типа от «всегда» до «никогда») или представлять из себя визуальные аналоговые шкалы — например, отрезки от 0% до 100%, на которых опрашиваемому предлагается сделать отметку о выраженности изучаемого признака. По назначению инструменты изучения КЖ делятся на общие и специальные. Общие опросники разработаны для оценки аспектов в целом, без учета определенной патологии, поэтому могут использоваться в популяционных исследованиях с целью выработки нормативов и выявления изменений КЖ в группах риска и группах с хроническими заболеваниями, а также для оценки эффективности программ здравоохранения [243, 279, 300, 352]. Специальные опросники созданы для изучения КЖ больных, относящихся к определенной группе заболеваний, или имеющих конкретную нозологическую форму, они особенно чувствительны к изменениям показателей на фоне проводимого лечения за относительно короткий промежуток времени, в связи с чем их применяют для оценки эффективности метода лечения и испытаний фармакологических препаратов [342, 343, 349]. Опросники могут представлять из себя профиль — несколько шкал, описывающих разные параметры КЖ, или индекс - единое цифровое значение. Последние чаще всего используются в фармакоэкономических исследованиях, в частности, для расчета QALY (quality-adjusted life-years — качественно сохранные годы жизни). Согласно современной методологии опросники должны удовлетворять ряду требований [102, 130, 131, 191, 241, 247, 250, 261, 281, 292, 307, 340, 434, 474, 480, 492]. Во-первых, они должны быть универсальными (интегральными), то есть включать в себя все аспекты КЖ. Каждый аспект находит отражение в определенной шкале опросника, сформированной из ряда вопросов. Во-вторых, опросники должны иметь хорошие психометрические свойства: - надежность (точность измерения) — вероятность отклонения случайной ошибки при использовании методики. Надежность оценивается с помощью определения воспроизводимости и внутреннего постоянства. Воспроизводимость определяется при двукратном заполнении опросников и отражает способность методики давать одинаковые результаты при одних и тех же условиях эксперимента - тест = ретест. Внутреннее постоянство оценивается путем вычисления коэффициента а - Кронбаха, который должен быть не меньше 0,7 [276]. - валидность (достоверность) — способность опросника достоверно измерять именно ту характеристику, которая в нем заложена. Существует несколько вариантов валидности: внешняя - соответствие результатов данной методики и методики, валидность которой уже доказана; конструктивная — вклад каждого из разделов в итоговый показатель качества жизни (например, методом факторного анализа); дискриминативная — возможность различия в результатах с применением методики при разной тяжести заболевания. - Чувствительность - способность опросника выявлять изменения показателей КЖ в соответствии с возможными изменениями в состоянии респондента, то есть достоверную динамику даже при незначительной выраженности. В-третьих, опросники должны быть краткими и простыми для понимания, независимо от возраста и уровня образования. Таким образом, наиболее достоверную и полную информацию о КЖ, связанным со здоровьем, можно получить, применяя методики с высокой валидностью, надежностью и чувствительностью.
Медико-социальная характеристика выборки
В изучаемую группу вошли 336 детей раннего возраста, из них 158 детей в возрасте от 3 месяцев до 1 года и 178 детей от 1 года до 3 лет. Инструментом исследования послужил общий опросник для оценки КЖ детей раннего возраста QUALIN, который заполнял один из родителей (мать) и наблюдающий ребенка педиатр. Анкетирование проводилось в поликлиниках по месту жительства детей и в отделении патологии детей раннего возраста НЦЗД РАМН. Данные о состоянии здоровья детей получены путем выкопировки из медицинской документации, также родители заполняли специально разработанную медико-социальную анкету.
В группе несколько преобладали мальчики (57,3%) над девочками (42,7%). Большинство детей родилось от первой беременности (47,8%), треть - от второй беременности (33,3%), 18,8% - от третьей и последующих. Более половины обследованных родилось от первых родов (58,8%), 32,4% - от вторых, 7,4% - о третьих и 1,5% детей родились от четвертых родов.
В большинстве случаев (61,5%) беременность протекала физиологически, в то же время более трети детей (38,5%) родилось от осложненной беременности. Роды были физиологическими в 69,9% случаев, в каждом третьем случае (30,1%) — осложненными. Оценка состояния здоровья родителей показала, что мать была практически здоровой в 65,7%, в 34,3% случаев матери имели различные хронические заболевания. Отцы оказались здоровыми в 81,8% случаев.
Большинство детей родилось в удовлетворительном состоянии, 68,3% из них имели оценку по шкале Апгар 8-10 баллов, 28,6% - 7-8 баллов, всего 3,2% - 4-6 баллов. На момент обследования чуть менее половины детей (41,9%) были оценены как здоровые, 58,1% имели различные отклонения в состоянии здоровья, как морфо-функциональные, так и хронические заболевания. Распределение нарушений здоровья по классам представлены в таблице 1. При этом необходимо отметить, что процент здоровых детей в группе до 1 года оказался меньше (29,5%), чем в группе 1-2 года (53,2%). Структура заболеваемости также несколько отличалась в обеих возрастных группах, в основном, за счет заболеваний кожи и подкожной клетчатки и отдельных состояний перинатального периода, которые встречались чаще у детей младенческого возраста (табл. 4.1.). По группам здоровья дети из общей выборки распределились следующим образом: к I группе было отнесено 41,9%, ко второй - 52,7%, третью группу составили 6,0% детей. При этом у детей до 1 года распределение было несколько другим: 29,3% относились к I группе здоровья, 66,9% - ко II группе, всего 3,8% - к III группе. У детей более старшего возраста самая многочисленная группа оказалась I — 52,0%, детей II было 40,1%, но при этом несколько увеличилось число детей с III группой здоровья (7,9%). Нормальное физическое развитие имели 78,9% детей, выше среднего -12,3%, ниже среднего — 8,8%. Необходимо отметить, что в младенческом возрасте отмечался больший процент детей с высоким и низким физическим развитием (14,5% и 14,5% соответственно против 10,7% и 5,0% в возрасте 1-3 года), в то время как среди вторых становится больше обследуемых с нормальным уровнем физического развития (84,3% против 71,1%). У большинства детей уровень нервно-психического развития соответствовал возрасту (83,2%), 16,8% имели отставание НПР. При этом количество детей с отставанием НПР уменьшалось с возрастом: в группе до 1 года таких детей было 25,9%, в то время как у более старших — всего 10,3%. Половина обследуемых младенческого возраста находились на грудном вскармливании (50,0%), остальные на искусственном (20,9%) и смешанном (29,1%) видах вскармливания. Нами был проведен анализ социального статуса семей, имеющих ребенка раннего возраста. Подавляющее большинство семей были полными (93,2%), в 6,8% мать одна воспитывала ребенка. Было выявлено, что в большинстве семей ребенок являлся единственным (69,4%), в 28,1% случаев семья имела двоих детей, всего в 2,5% случаев детей было трое и более. Оценка социального статуса родителей показала, что более половины матерей (54,4%) и отцов (54,1%) имели высшее образование, 18,1%» матерей и 32,5% отцов получили специальное среднее. Остальные родители имели неоконченное высшее, среднее и неполное среднее образование. Большинство матерей являлись служащими (53,2%), почти четвертая часть - домохозяйками (22,0%), рабочими — 16,6%. Остальные 8,4% были учащимися, предпринимателями и безработными. Среди отцов большинство оказались рабочими (39,5%), чуть меньше было служащих (37,5%), 21,5% являлись предпринимателями. Учащиеся и безработные составили 1,6% отцов. Хорошие жилищные условия имели, большинство семей. Из них 78,4% проживали в отдельной квартире, 8,5% имели собственный дом. Снимали квартиру 8,5% опрошенных, 4,6% жили в условиях коммунальной квартиры. Почти половина родителей (49,5%) не имела вредных привычек, в то же время в 46,6%) отмечено курение, в 3,2% - злоупотребление алкоголем, в 0,7%) случаев — употребление наркотиков. В подавляющем большинстве семей отмечалась нормальная психологическая обстановка (92,8%), в 7,2% случаев отношения были конфликтными.
