Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Организация помощи больным гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 12
1.1 Распространенность гастроэзофагеальной рефлкжсной болезни и факторы риска формирования заболевания 12
1.2 Качество жизни: методология и подходы к изучению 20
1.3 Симптоматика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ее влияние на качество жизни пациента 30
1.4 Основные подходы к диагностике, лечению и наблюдению больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 35
Глава 2. Этапы, объем и методы исследования
Глава 3. Исследование распространенности ГЭРБ и ГЭРБ-маркерной патологии у населения г.Казани
3.1 Изучение распространенности ГЭРБ в г. Казани по результатам социологического опроса 53
3.2. Лечение ГЭРБ в амбулаторных учреждениях г. Казани 77
Глава 4. Образ и качество жизни больных гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью 81
4.1 Социально-гигиеническая характеристика больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 81
4.2 Качество жизни больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 97
4.3 Взаимосвязь качества жизни больных ГЭРБ с различными медико-социальными факторами 108
Глава 5. Математическое моделирование формирования заболеваний гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и качества жизни больных
5.1 Математическое моделирование формирования заболевания гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 118
5.1.1 Определение корреляционных связей между факторами, влияющими на заболевание гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 118
5.1.2 Математическое моделирование риска заболевания гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 124
5.1.3 Моделирование возможности снижения риска заболевания гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 134
5.2 Математическое моделирование общего качества жизни у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 134
5.2.1 Определение корреляционных связей между факторами, влияющими на общее качество жизни (включая канонический коэффициент корреляции) 154
5.2.2 Математическое моделирование общего качества жизни у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 137
Обсуждение 141
Выводы 150
Практические рекомендации 149
Библиографический список 151
Приложения 169
- Распространенность гастроэзофагеальной рефлкжсной болезни и факторы риска формирования заболевания
- Изучение распространенности ГЭРБ в г. Казани по результатам социологического опроса
- Социально-гигиеническая характеристика больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
- Определение корреляционных связей между факторами, влияющими на заболевание гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящим к повреждению дистального отдела пищевода и появлению характерных симптомов (изжога, ретро-стернальные боли, дисфагия). Среди взрослого населения Европы и США изжога - кардинальный симптом ГЭРБ - встречается у 20-40% и в последние десятилетия наблюдается отчетливая тенденция к ее увеличению. В Японии, где широко проводятся скрининговые обследования населения, только эндоскопически позитивная ГЭРБ выявляется в 16,5% случаев (В.Т. Ивашкин, 2002; А.А. Шептулин, 2000; Н.В. El-Serag, 2004; J.C. Chiocca, 2005; R.S. Sandler, 2002). В России исследований по изучению распространенности ГЭРБ не проводились.
Значение ГЭРБ определяется не только ее распространенностью, но и тяжестью течения: у 10-20% больных рефлюкс-эзофагитом развивается пищевод Баррета - предраковое заболевание; кроме того, ГЭРБ занимает важное место в генезе ряда ЛОР и легочных заболеваний (В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин, А.С. Трухманов и др., 2002; N. Shaheen, 2002). В то же время, практикующие врачи недооценивают значения этой патологии: нерационально проводят терапию ГЭРБ, крайне редко диагностирую осложнения. Больные не считают ГЭРБ-маркерную симптоматику тревожной. В большинстве случаев они поздно обращаются к врачу за медицинской помощью и даже при выраженных симптомах занимаются самолечением (В.Г. Передерни, В.В. Чернявский, 2004; N. Shaheen, D.F.Ransohoff, 2002).
В последнее десятилетие получило развитие учение о качестве жизни (КЖ), в медицине инициируются исследования качества жизни человека, связанного со здоровьем. ВОЗ рекомендует при определении эффективности тактики ведения любого заболевания, особенно хронического, оценивать результат со всех сторон, включая КЖ. Концепция исследования КЖ в медици-
не признана приоритетной во всем мире, с ее учетом созданы международные (Европейский международный Союз) и национальные (Россия, США, Австралия) стандарты по диагностике и лечению гастропатологии. Для оценки качества жизни разработаны специальные опросники, ставшие официально признанными инструментами с согласованной системой интерпретации результатов. Инструмент WHOQOL-100, разработанный ВОЗ, переведённый на русский язык, адаптированный и утвержденный к использованию в России, позволяет максимально полно изучать влияние заболевания на все сферы деятельности человека (А А. Новик, Т.И. Ионова, 2004; Г.В. Бурков-ский, Е.В. Левченко, A.M. Беркман, 2004; R.F. Yacavone R.F., G.R. Locke 3rd, D.T. Provenzale et al., 2001).
Все перечисленное указывает на актуальность представленной проблемы и необходимость проведения исследования распространенности заболевания ГЭРБ, медико-статистического изучения образа и качества жизни больных с целью выявления факторов, влияющих на формирование и течение заболевания, и разработки рекомендаций по оптимизации наблюдения и лечения данного контингента.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: научное обоснование совершенствования медицинского обслуживания больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью на основе медико-социального исследования образа и качества жизни.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Изучить распространенность ГЭРБ в городе Казани с учетом пола, возраста и социального статуса больных.
Исследовать образ жизни, особенности поведения и дать медико-социальную характеристику контингента больных ГЭРБ.
Выявить влияние медико-социальных факторов и образа жизни на развитие ГЭРБ и на их основе создать математическую модель риска формирования заболевания ГЭРБ и рассчитать прогностические матрицы.
Изучить качество жизни больных ГЭРБ и провести математическое моделирование с целью индивидуального прогнозирования качества жизни у больных ГЭРБ.
5. Разработать и научно обосновать меры по улучшению медицинского об
служивания данной категории граждан.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ:
Объектом исследования явилось население г. Казани, пациенты амбу-латорно-поликлинических ЛПУ, которым был установлен диагноз ГЭРБ. В качестве контрольной группы выступило население г.Казани, не предъявляющее жалоб на состояние здоровья. В работе использованы социологический, статистический, аналитический, клинический и системный методы. Впервые установлена распространенность ГЭРБ и ГЭРБ-маркерной симптоматики среди населения г. Казани в зависимости от пола, возраста, социального статуса, уровня образования. Дана комплексная медико-социальная характеристика больного ГЭРБ, изучен образ и качество жизни пациентов. Впервые определены значимые факторы, влияющие на формирование патологии, создана математическая модель зависимости степени риска формирования ГЭРБ от этих факторов. Впервые изучено качество жизни больных ГЭРБ и предложена индивидуальная матрица качества жизни больных ГЭРБ в зависимости от особенностей поведения и образа жизни пациента. Разработаны мероприятия и предложены пути улучшения медицинского обслуживания больных ГЭРБ.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ. Определена распространенность заболевания ГЭРБ в г. Казани, что да-
ет возможность оценить контингент и планировать работу по охране здоровья граждан.
Изучены качество и образ жизни больных ГЭРБ и на их основе составлены прогностические матрицы, позволяющие специалистам общей врачебной практики, терапевтам, семейным врачам проводить индивидуальное прогнозирование риска формирования и развития ГЭРБ у пациентов и дающие возможность разработки мероприятий по адресной медико-социальной профилактике заболевания.
Результаты работы могут служить методологической основой для повышения эффективности профилактики ГЭРБ и предупреждения снижения качества жизни больных.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
Заболеваемость ГЭРБ в г. Казани высокая, она обусловливается выраженностью воздействия комплекса неблагоприятных медико-социальных факторов и образа жизни.
Качество жизни больных ГЭРБ низкое, оно коррелирует с длительностью заболевания и самооценкой пациентом собственного здоровья.
Моделирование ГЭРБ является перспективным путем совершенствования профилактики формирования заболевания и коррекции качества жизни больных.
ЛИЧНЫЙ ВКЛАД СОИСКАТЕЛЯ.
Автором определены этапы, объем и методы исследования. Собран и проанализирован первичный материал исследования. Автором самостоятельно проведен подбор и аналитический обзор современной отечественной и зарубежной литературы по изучаемой теме. Составлена программа и проведена медико-статистическая обработка материала. Анализ, интерпретация, изло-
жение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций, подготовка материалов для внедрения в практику выполнены автором лично.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ.
Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации использованы при подготовке круглого стола Кабинета Министров Республики Татарстан на тему «Совершенствование работы медицинских стационаров Республики Татарстан», использованы в работе больниц: РКБ МЗ Республики Татарстан, ГУЗ РКБ №3 МЗ Республики Татарстан, МУЗ ГКБ №7 г. Казани, ГУЗ РКБ МЗ Чувашской Республики; применяются в учебном процессе на кафедрах биомедицинской этики и медицинского права с курсом истории медицины, медицинской экспертизы ФПК и ППС, внутренних болезней № 2, общей врачебной практики Казанского государственного медицинского университета.
СВЕДЕНИЯ ОБ АПРОБАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ДИССЕРТАЦИИ.
Результаты работы доложены и обсуждены на конференции, посвященной 20-летию кафедры социальной педиатрии и организации здравоохранения факультета повышения квалификации и последипломной подготовки Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии «Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения» (Санкт-Петербург, 2006), конференции «Медицина за качество жизни» (Москва, 2006), ежегодной конференции Российского университета дружбы народов (Москва, 2006), XII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые - медицине» (Казань, 2007), межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2007), Выездном пленуме научного общества гастроэнтерологов России (Казань, 2007), VII и VIII съездах научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2007 и 2008), Конгрессе
11 «Биоэтика и права человека» (Казань, 2008).
СВЕДЕНИЯ О ПУБЛИКАЦИЯХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ. Основные результаты диссертационного исследования опубликована в 12 научных работах, в том числе 1 статья опубликована в ведущем научном рецензируемом журнале, определенном Высшей аттестационной комиссией. Общий объем публикаций составляет 1,45 у.п.л., в том числе авторский вклад 0,75 у.п.л.
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 204 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, методики, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Библиография включает 150 литературных источников, из них 72 отечественных и 78 зарубежных. Работа проиллюстрирована 23 таблицами и 56 рисунками.
Распространенность гастроэзофагеальной рефлкжсной болезни и факторы риска формирования заболевания
Активное изменение социально-экономической структуры современного общества, стремительная урбанизация, нарастание темпа жизни и негативного стрессорного влияния окружающей среды, в сочетании с резким ухудшением питания непосредственным образом сказывается на состоянии здоровья россиян и вносит свой вклад в общую картину заболеваемости в стране. Все более явным становится увеличение частоты гастроэнтерологических заболеваний, в том числе и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), которая является ведущей патологией как по частоте встречаемости, так и по спектру возможных осложнений.
Результаты эпидемиологических исследований, характеризующие заболеваемость различными болезнями органов пищеварения, свидетельствуют об изменении удельного веса наиболее часто встречающихся гастроэнтерологических заболеваний. На сегодняшний день очевидно, что частота встречаемости язвенной болезни снижается, тогда как число больных, страдающих гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, продолжает расти. Этот факт дал основание провозгласить на 6-й Объединенной европейской неделе гастроэнтерологии (Бирмингем, 1997) лозунг "XX век - век язвенной болезни, XXI век - век гастроэзофагеальной рефлюксной болезни" [72].
Актуальность проблемы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни заключается и в ее высокой распространенности, и в наличии как типичных симптомов, в значительной мере ухудшающих качество жизни пациентов, так и нетипичных клинических проявлений. Именно данная группа так называемых «внепищеводных» симптомов затрудняет диагностику ГЭРБ, приводит к гипердиагностике других заболеваний, например, ИБС, ухудшает течение бронхиальной астмы. Прогрессирование симптомов ГЭРБ нередко приводит к развитию тяжелых осложнений (стриктур пищевода, кровотечений из эрозий и язв пищевода и др.). Именно поэтому хроническая изжога, которая является проявлением ГЭРБ, является показанием для обязательного проведения эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в том числе и с целью исключения пищевода Баррета [58]. Таким образом, рост частоты гастроэзофагеальной рефлюкс-ной болезни и ее осложнений требует активного изучения проблемы ГЭРБ, эпидемиологии данной нозологии и влияния симптомов заболевания на качество жизни пациентов.
Важность изучения распространенности ГЭРБ и ее основных симптомов связана и с достаточно высокой частотой развития осложнений этого заболевания. Так, пищевод Баррета встречается в 10-15% случаев ГЭРБ, стриктуры пищевода - у 4-20% пациентов с ГЭРБ, язвы пищевода - 2-7%. Особую значимость гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь приобрела в последние годы, когда пристальное внимание стало уделяться изучению пищевода Баррета - осложнениия ГЭРБ, которое повышает риск развития аденокарциномы пищевода. Результаты исследований показали, что аденокарцинома пищевода у пациентов с пищеводом Баррета развивается с ежегодной частотой 0,5%, тогда как у лиц с ГЭРБ без пищевода Баррета — с частотой 0,07% в год [125]. Таким образом, риск аденокарциномы пищевода у пациентов с пищеводом Барретта увеличивается в 40-50 раз, что позволяет считать это состояние об-лигатным предраком [50, 124, 125, 132].
Недавно проведенное в Швеции эпидемиологическое исследование выявило тесную и даже причинную связь между ГЭРБ и риском аденокарциномы пищевода. При сравнении бессимптомных или нетяжелых случаев ГЭРБ с нечастыми симптомами и случаев тяжелого течения с длительно проявляющейся симптоматикой и частыми рецидивами установлено, что риск развития карциномы выше для последнего варианта [133]. Вместе тем, в ряде последних исследований было показано, что пищевод Баррета практически одинаково часто выявляется у пациентов с мягко выраженными симптомами рефлюкса или без его проявлений вообще [119].
Результаты современных эпидемиологических исследований свидетельствуют о высокой распространенности гастроэзофагеальной рефлюкс-ной болезни (ГЭРБ), включая ее неэрозивную форму, во всем мире [37]. Заболевание обнаруживается приблизительно у 40% взрослого населения, причем такая ситуация стабильно сохраняется на протяжении последних десятилетий Распространенность ГЭРБ чрезвычайно варьирует в зависимости от возраста обследуемых, их профессиональной принадлежности, социального положения, традиций питания и образа жизни [56, 58].
ГЭРБ является достаточно частой патологией [73, 83, 90, 100, 101]. Популяционные исследования показывают, что 44% населения ежемесячно отмечают эпизоды изжоги, а 19.8% людей испытывают изжогу и другие симптомы, связанные с рефлюксом, как минимум один раз в неделю [100]. Проведенные в развитых странах Европы и Северной Америки эпидемиологические исследования, основанные на изучении частоты и интенсивности изжоги в той или иной популяции, показали, что симптомы ГЭРБ испытывают ежедневно 4-10% населения, еженедельно - 20-30%, ежемесячно - 50%, а заболеваемость ГЭРБ неуклонно возрастает [124, 130, 135]. Что касается эрозивной формы ГЭРБ, то ее частота в популяции составляет около 3-4%, при этом среди всех лиц, подвергнутых эндоскопическому исследованию, эрозивный рефлюкс-эзофагит диагностируется у 6-12% [6, 29]. Распространенность симптомов ГЭРБ в различных странах мира неодинакова [18, 142] (табл. 1). В США изжога, основной симптом ГЭРБ, наблюдается у 40% взрослого населения [73, 90, 100, 101], а сама ГЭРБ оказывается на 4-м месте по распространенности и самой дорогостоящей в плане лечения среди гастроэнтерологических заболеваний [122]. Что касается стран Европы, то здесь частота изжоги несколько меньше и отличается в разных странах: в Великобритании еженедельно изжога возникает у 10,3% пациентов, в Италии - 7,7%, в Испании - 9,8%, от 15 до 21% населения Финляндии испытывает изжогу хотя бы раз в месяц, в то время как в Норвегии симптомы рефлюксной болезни встречаются у 31% населения [95, ПО, 134, 141, 143]. В странах Южной Америки частота симптомов ГЭРБ достигает 21% у взрослого населения Аргентины, тогда как в странах Азии, н-р, Корее, она составляет всего 4.7% [83, 108].
Эпидемиологическое исследование, проведенное в Швеции в 2006 году, показало, что симптомы, характерные для гастроэзофагеального рефлюк-са, наблюдаются у 40%, а ГЭРБ обнаруживается у 15,5% прошедших эндоскопическое исследование. Авторы показали, что наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и ожирения являются существенными факторами риска ГЭРБ независимо от наличия симптомов заболевания. Существует значительный риск выявления больных с ГЭРБ уже на стадии развития осложнений заболевания, а также развития симптомов со стороны дыхательной системы и загрудинных болей в течение года после постановки диагноза.
Изучение распространенности ГЭРБ в г. Казани по результатам социологического опроса
Широкомасштабных исследований, касающихся исследования распространенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в России не проводилось. В связи с этим достаточно сложным представляется судить об истинной частоте встречаемости этой нозологии и основных симптомов, а также о вероятности развития возможных осложнений ГЭРБ. Учитывая необходимость создания целостного представления о распространенности отдельных симптомов ГЭРБ и их влияния как качество жизни пациентов, нами было предпринято медико-социальное исследование распространенности и выраженности симптоматики ГЭРБ на территории г.Казани. Исследование проводилось методом анкетирования путем подворного обхода жителей Вахитовского района, выборка определялась в соответствии с возрастным распределением населения по данным Госкомстата.
В исследовании приняли участие 1291 человек: 601 мужчина и 690 женщин (рис.3.1). Из 1291 респондента имеющими привычку курения было 293 человека (22,6%). Среди мужчин курили 170 человек (28,3%), женщин - 122 (17,7%). Спиртные напитки употребляли 575 человек из 1291 опрошенных, что составляет 44,5%. На сегодняшний день основным документом, отражающим суть ГЭРБ, является принятый в 2006 году Монреальский консенсус. В соответствии с положениями этого соглашения, диагноз классического рефлюксного синдрома может быть поставлен на основании характерных симптомов рефлюкса без применения дополнительных методов обследования. Основными симптомами, характерными для ГЭРБ (так называемый «классический рефлюксный синдром»), являются изжога, в основе которой лежит, как правило, кислотный гастроэзофагеальный рефлюкс, отрыжка, которая возникает в результате попадания содержимого желудка вследствие рефлюкса в ротовую полость или нижнюю часть глотки, а также несколько реже встречающиеся симптомы - боли в эпигастральной области или расстройство сна. Общая частота выявления изжоги среди опрошенных лиц независимо от пола и возраста респондентов составила 579 на 1000 населения (рис. 3.2), причем у мужчин она встречалась значительно чаще (437 человек или 727 на 1000 мужчин), чем у женщин (310 человек или 449 на 1000 женщин), р 0,001. Кратность проявления изжоги у респондентов была различной: 133 человека (10,3%) отмечали ее наличие в среднем 1 раз в неделю, 39 человек (3,0%) - несколько раз в неделю, 4 (0,3%) - ежедневно. Таким образом, эпизодическая изжога (реже, чем один раз в неделю) наблюдалась у 576 человек (76,4% испытывающих изжогу и 44,5% всех респондентов), изжога с частотой раз в неделю и чаще - у 174 человек (23,3% испытывающих изжогу лиц и 13,5% всех респондентов) (рис. 3.3). У мужчин (437 из 601, или 727 на 1000 опрошенных мужчин) изжога встречалась достоверно чаще, чем у женщин (310 из 690, или 449 на 1000 опрошенных женщин, р 0,01) как в общей группе, так и в группах респондентов, отличающихся по частоте изжоги. Эта разница оказалась достоверной во всех группах за исключением лиц, у которых изжога встречалась несколько раз в месяц или один раз в неделю (табл. 3.1). Учитывая определение ГЭРБ, принятое Монреальским соглашением (2006), изжога, в том случае, если она беспокоит пациента 1 раз в неделю и определением, частота выявления ГЭРБ по данным проведенного анкетирования, составляет 135 на 1000 респондентов и встречается чаще среди мужчин (173 на 1000 опрошенных мужчин), чем среди женщин (105 на 1000 опрошенных женщин) (табл.3.1). При распределении респондентов (1165 анкет) по возрасту были сформированы следующие возрастные группы: молодого возраста, зрелого возраста, пожилого возраста, старческого возраста и долгожители. Была прослежена зависимость наличия изжоги от возраста респондентов (табл. 3.2). В молодом возрасте частота изжоги составляла 601 на 1000 населения (изжогу испытывали 526 из 875 лиц молодого возраста, заполнивших анкеты), причем, 45,0% из них испытывали изжогу эпизодически (несколько раз в месяц и реже), у 15,1% из испытывающих изжогу респондентов симптомы встречались один раз в неделю и чаще, то есть частота изжоги соответствовала критериям ГЭРБ, предложенным Монреальским соглашением. Среди респондентов зрелого возраста изжога встречалась у 119 из 180 человек (показатель распространенности заболевания составляет 661 на 1000 населения зрелого возраста), ГЭРБ в соответствии с Монреальскими критериями (изжога 1 раз в неделю и чаще) — у 17,2%. У респондентов пожилого возраста частота изжоги и ГЭРБ составили 523 и 91 на 1000 соответственно; в старческом возрасте частота изжоги составила 545 на 1000 респондентов старческого возраста (рис.3.4). Таким образом, при сравнении частоты изжоги и ГЭРБ у лиц разных возрастных групп оказалось, что изжога одинаково часто встречается во всех обследованных возрастных группах респондентов, тогда как ГЭРБ чаще встречается в группах лиц молодого и зрелого возраста. Вероятно, такие результаты анкетирования связаны с тем, что лица молодого и зрелого возраста более внимательно относятся к возникающей у них изжоге, тогда как в более старших возрастных группах на фоне имеющейся, в большинстве случаев, сердечно-сосудистой патологии, жалобы на изжогу не занимают центрального положения.
Социально-гигиеническая характеристика больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
Проведенный поиск зависимостей между различными медико-социальными характеристиками, показателями качества и образа жизни больных ГЭРБ показал, что: Качество жизни у больных ГЭРБ с различным семейным статусом не различается. Возраст оказывает на качество жизни больных такое же влияние, как и в общей популяции. С нарастанием выраженности жалоб на изжогу наблюдается тенденция снижения качества жизни больных по шкалам физического, психологического благополучия и шкале социальных взаимоотношений. Имеется слабая положительная корреляция между длительностью болезни и самооценкой больными своего здоровья (г = 0,19). Пациенты, имеющие стаж заболевания менее 5 лет чаще придерживаются диетических рекомендаций врача и назначенного лечения в период обострения, чем пациенты с большим стажем болезни. Чем более выражены симптомы изжоги, тем ниже самооценка больными своего здоровья, и тем больше число пациентов, придерживающихся рекомендованного врачами лечения. Более частые обострения имеют место у мужчин, которые не получали поддерживающую терапию во время периода ремиссии и не выполняли диетических рекомендаций доктора. Женщины более внимательны к своему здоровью, более рационально питаются и придерживаются фармакологических назначений. Выявлена слабая зависимость между числом обострений и готовностью пациента выполнять медицинские рекомендации по поводу питания (г = 0,32). Данный этап проведенного исследования позволил нарисовать портрет типичного больного гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, показать особенности его образа и качества жизни. Среднестатистический больной ГЭРБ - мужчина в возрасте 30-49 лет, удовлетворительно оценивающий материально-бытовые условия собственной жизни (2,72 по 5-бальной шкале), довольный семейными отношениями (70,4%). Он физически неактивен (83,9%), имеет неудовлетворительный сон (41,7%), нерегулярно питается (45,7%) или ограничивается перекусами в течении дня, перенося акцент приема пищи на вечернее время (34,7%). Для 20,6% больных ГЭРБ характерно употребление никотина, для 41,7% — алкоголя. Каждый третий больной бурно реагирует на неприятности, но умеет справиться со стрессом только каждый двенадцатый. Больные ГЭРБ - работники интеллектуального труда (86,4%), характеризующегося высокой интенсивностью, эмоциональным напряжением и низкой физической активностью (3,43, 4,19 и 1,9 по 5-бальной шкале соответственно). Они удовлетворены выполняемой работой (4,26 по 5-бальной шкале), имеют благоприятный психологический климат в коллективе (97%), дружеские отношения с коллегами.
Их медицинская активность больных не высокая. Нередко болея острыми респираторными заболеваниями, вирусными инфекциями (в среднем 4,6 раза в течение года) только каждый двадцатый считает посещение доктора обязательным, аргументируя деструктивное поведение экономическими (23,1%) и кадровыми (40,2%) проблемами, стилем собственной жизни (30,7%), при этом декларируют высокую приоритетность здоровья как жизненной ценности (93,5%). Только каждый третий обращается к врачу по поводу обострения ГЭРБ.
КЖ больных ГЭРБ низкое. Оно снижено по 3 из 6 шкал и 20 из 24 фасет опросника ВОЗ «КЖ-100» за счет физической компоненты здоровья, зависимости от окружающих людей и обстоятельств, нарушенных межличностных взаимоотношений. КЖ больных ГЭРБ не зависит от возраста и их семейного статуса, но имеет сопряженность с выраженностью жалоб на изжогу.
Оценка пациентом своего здоровья зависит от длительности заболевания ГЭРБ (г = 0,19) и выраженностью изжоги. С ростом стажа болезни падает приверженность больного к лечению и диете, при росте выраженности и интенсивности изжоги и числа обострений заболевания наблюдается обратная тенденция (г = 0,32).
Более частые обострения имеют место у мужчин, которые не получали поддерживающую терапию во время периода ремиссии и не выполняли диетических рекомендаций доктора. Женщины более внимательны к своему здоровью, более рационально питаются и придерживаются фармакологических назначений.
Определение корреляционных связей между факторами, влияющими на заболевание гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
Значение гастроззофагеальной рефлюксной болезни трудно переоценить. Жалобы на основные ее симптомы - изжогу, тяжесть в подреберьи, боль в эпигастрии - знакомы каждому. Распространенность этой хронической патологии среди взрослого населения Европы и США различна и составляет от 20 до 40% и в последние годы наблюдается отчетливая тенденция к ее увеличению, в России же подобных исследований не проводилось, оценить нуждаемость населения в оказании медицинской помощи по поводу ГЭРБ не представляется возможным. Вместе с тем, широкое внедрение в медицинскую практику идеологии качества жизни, заставляет взглянуть на проблему ГЭРБ другими глазами, с новых позиций оценить влияние характерной для заболевания симптоматики и, изучив влияние различных факторов на формирование и течение заболевания, предложить управление ими в целях сохранения максимального качества жизни пациента.
С целью исследования распространенности ГЭРБ и ГЭРБ-маркерной симптоматики в г.Казани было опрошено 1291 человек: 601 мужчина и 690 женщин. В соответствии с основным документом, отражающим суть ГЭРБ, (Монреальский консенсус, 2006), диагноз может быть поставлен на основании характерных симптомов рефлюкса (изжога, отрыжка, боли в эпигастральной области) без применения дополнительных методов обследования в случае, если изжога беспокоит пациента 1 раз в неделю и чаще. Были проанализированы все основные симптомы ГЭРБ, обусловленные рефлюксом кислого желудочного содержимого в пищевод.
В структуре жалоб изжога была доминирующим симптомом (71%), далее следовали ощущение кислоты и горечи во рту (3%), срыгивание (9%), боли за грудиной (9%), боли в подложечной области (4%), расстройство глотания (0,3%), у 2,7% опрошенных все перечисленные симптомы наблюдались в одинаковой степени.
Общая частота выявления изжоги независимо от пола и возраста респондентов составила 579 на 1000 населения: у мужчин она встречалась в 1,6 раза чаще (727), чем у женщин (449), р 0,001. Эпизодическая изжога наблюдалась у 76,4% имеющих эту жалобу и 44,5% всех респондентов, изжога с частотой раз в неделю и чаще — соответственно у 23,3% и 13,5%. Частота выявления ГЭРБ по данным проведенного анкетирования, составляет 135 на 1000 респондентов и встречается чаще среди мужчин (173 на 1000 опрошенных мужчин), чем среди женщин (105).
Была прослежена зависимость наличия изжоги от возраста респондентов: оказалось, что она одинаково часто встречается во всех обследованных возрастных группах респондентов, тогда как ГЭРБ характерна для лиц молодого и зрелого возраста. Возможно, такие результаты анкетирования связаны с тем, что лица молодого и зрелого возраста более внимательно относятся к возникающей у них изжоге, тогда как в более старших возрастных группах на фоне имеющейся, в большинстве случаев, сердечно-сосудистой патологии, жалобы на изжогу не занимают центрального положения.
Мужчины молодого и зрелого возраста достоверно чаще женщин того же возраста испытывают изжогу, тогда как в группе опрошенных пожилого возраста картина оказалась противоположной: у женщин изжога наблюдалась чаще, чем у респондентов мужского пола. Однако при оценке встречаемости ГЭРБ во всех возрастных группах частота заболевания у мужчин была выше по сравнению с женщинами того же возраста. При детальном анализе видно, что женщины чаще испытывают изжогу в пожилом возрасте (558,1 на 1000 женщин соответствующего возраста), тогда как среди мужчин наиболыне число испытывающих изжогу респондентов оказалось в зрелом возрасте (837). Что касается ГЭРБ, чаще всего она обнаруживалась у респондентов зрелого возраста независимо от пола (837 на 1000 у мужчин и 477,3 у женщин). В любом случае, среди респондентов с жалобами отчетливо видно значительное превалирование лиц мужского пола.
Выраженность изжоги у респондентов была различной. Большинством интенсивность изжоги оцененивалась как средней степени (33,6%) или выраженная (33,2%), 18,6% отмечали легкую или очень сильную (14,5%). При этом, женщины достоверно чаще испытывали выраженную (сильную и очень сильную) изжогу по сравнению с респондентами мужского пола, р 0,001. Несмотря на наличие изжоги, жжения в эпигастрии и болей за грудиной к врачу по поводу данных симптомов обращались за последний год лишь 35,8%о лиц. Мужчины делали это чаще чем женщины (39,3% против 32,0%,р 0,01).
Вторым по значимости симптомом, характерным для ГЭРБ и возникающим в результате дуодено-гастро-эзофагеального рефлюкса, является появление горечи и кислоты во рту. Распространенность данного симптома в популяции составила 428 на 1000. На третьем месте оказались боли (тяжесть, дискомфорт) в подложечной области — 290 на 1000 населения.
Боль в грудной клетке, по своему характеру не отличимая от боли при приступе стенокардии, не сопровождающаяся изжогой или отрыжкой, также может быть одним из проявлений ГЭРБ. Ее распространенность в г.Казани составила 341 на 1000 проанкетированных. Несмотря на то, что боли за грудиной беспокоили респондентов в их повседневной жизни, к врачу обратилось лишь 53,2% лиц с жалобами. У 25,6%) была обнаружена связь между появлением болей и приемом пищи и/или изменением положения тела, что подтверждает наличие у данной группы гастроэзофагеального рефлюкса.
