Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние профилактики и организации медико-санитарной и медико-социальной помощи пациентам с болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани
1.1 .Медико-социальная роль и место БКМС 12
1.2. Социально-экономическое бремя заболеваний 22
1.3. Организация лечебно-профилактической помощи пациентам с болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани 34
1.4. Проблемы и направления организации профилактики БКМС 42
Глава 2. Методика и организация исследования. характеристика баз исследования .
2.1. Материалы и методы л 49
2.2. Характеристика баз исследования 65
Глава 3. Медико-социальное значение БКМС в здоровье населения (на примере Саратовской области)
3.1. Заболеваемость БКМС по материалам обращаемости
в лечебно-профилактические учреждения 81
3.2. Заболеваемость БКМС с временной нетрудоспособностью 104
3.3. Состояние, динамика и прогноз стойкой нетрудоспособности (инвалидности) вследствие БКМС 114
3.4. Смертность при БКМС 136
3.5. Проблема БКМС на ведомственном уровне 137
Глава 4. Комплексная оценка факторов и возможных причин развития и неблагоприятного прогноза болезней кост-но-мышечной системы и соединительной ткани
4.1. Географическое картографирование и ранжирование территории региона по выраженности костно-мышечной патологии 145
4.2. Анализ взаимосвязи отдельных внешних воздействующих факторов и заболеваемости костно-мышечной патологией в регионах Российской Федерации 154
Глава 5. Современные требования к организации и управлению медико-санитарной и медико-социальной помощью в связи с болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани 172
Глава 6. Научное обоснование и инструктивно-методический комплекс обеспечения профилактики бкмс 194
Глава 7. Организационная модель комплексной профилактики болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани 210
Заключение 222
Выводы 231
Предложения 236
Внедрение результатов исследования в практику 238
Список литературы 240
Приложения 277
- Социально-экономическое бремя заболеваний
- Организация лечебно-профилактической помощи пациентам с болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани
- Заболеваемость БКМС с временной нетрудоспособностью
- Анализ взаимосвязи отдельных внешних воздействующих факторов и заболеваемости костно-мышечной патологией в регионах Российской Федерации
Введение к работе
^g
Актуальность проблемы
В начале XXI века медико-социальная проблема болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани (БКМС) приобрела особую актуальность. С повсеместной распространенностью этой патологии связано решение Всемирной Организации Здравоохранения объявить 2000-2010 годы Международной декадой костно-суставных заболеваний.
Скелетно-мышечные заболевания, включающие более 100 болезней и синдромов, являются наиболее частой причиной длительных болей и нетрудоспособности, поражая сотни миллионов человек во всем мире (ВОЗ,2000). Отмечающийся рост БКМС среди детей и подростков-юношей России отражается на комплектовании Вооруженных Сил РФ, затрагивает основы национальной безопасности страны; здоровье детей и подростков -это здоровье последующих старших возрастных групп (Т.М. Максимова и соавт,2001; Ю.И. Поздникин и соавт.,2002; А.А. Баранов и соавт.,2003; В.А. Насонова,2003). Воспалительные заболевания суставов и околосуставных мягких тканей, поражения позвоночника, развивающиеся у лиц молодого, трудоспособного возраста, наносят ощутимый удар по экономике и трудовому потенциалу каждой нации (В.Н.Ходырев,1986; Л.И.Беневоленская, 1988,1998; Н.А. Шостак и соавт.,1999, 2000; В.А. Насонова, О.М.Фоло-меева,2001; E.Reisen,1987; N.Ratti et al.,1997; S.E.Gabriel et al.,1997; G.Waddel,1998; S.D. West, 1999; N.J. Cooper, 2000; S. Merkesdal et al.,2002). Дегенеративные поражения и остеопороз, столь распространенные у лиц пожилого и старческого возраста, приобретают характер "эпидемии" (Е.Е.Михайлов и соавт., 1998,1999,2001; О.М. Лесняк и соавт., 1999; Л.Ро-жинская,2002; Л.И. Беневоленская,2003; В.А. Насонова и соавт.,2000,2003; С. Cooper, E.Barret-Cormor,1996).
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ . г БИБЛИОТЕКА {
О»
іьлииткя* I
Неуклонный рост заболеваемости, широкое распространение, ранняя и стойкая инвалидизация, необходимость продолжительного лечения и реабилитации, значительные финансовые потери и затраты для государства и индивидуума определяют важность проблемы БКМС не только с сугубо медицинских, но и социально-экономи^ашхд1Шиций_(В.А.Насонова, О.М.-
Фоломеева,2000; А.И Вялков и соавт.,2001; А М.Лила,2001; Ш Ф.Эрдес и соавт.,2003).
Вместе с тем, в сложившейся социально-экономической обстановке в России медико-социальное значение БКМС явно недооценивается: не обращается должного внимания на профилактику этих заболеваний, совершенствование их ранней диагностики, восстановительного лечения и реабилитации; не удается сдержать повсеместный рост этой патологии.
На современном этапе развития здравоохранения недостаточно разработаны научно обоснованные формы и методы выявления и устранения социально-гигиенических, медико-биологических и других факторов, неблагоприятно влияющих на возникновение патологии костно-мышечной системы. Первичное звено здравоохранения является инструментом наиболее эффективного и раннего влияния на формирование здоровья населения (Г.Г. Орлова, В.А.Савинов, 1988; А.А.Калининская, 1987, 2000; О.П.Щепин,1996; Г.П. Сквирская, 2000; В.И. Стародубов и соавт.,2000-2003). Однако в организации работы амбулаторно-поликлинических лечебно-профилактических учреждений отмечается явно недостаточно активное использование организационных профилактических технологий. Эффективная организация профилактической и лечебно-реабилитационной помощи пациентам с патологией опорно-двигательного аппарата, ориентированная на сокращение прямых и косвенных потерь общества за счет снижения заболеваемости и инвалидности, является важной задачей здравоохранения и служб социального обеспечения. Поэтому приоритетным направлением решения проблем БКМС следует считать разработку комплексных многофакторных программ первичной профилактики костно-мышечной патологии, особенно у детей и подростков, а определение роли и места БКМС в здоровье населения и их объективная медико-социальная оценка является необходимым условием при планировании и финансировании медицинской помощи этому контингенту пациентов.
В условиях ограниченных ресурсов здравоохранения в нашей стране возникает необходимость поиска новых организационных форм профилактики БКМС (превентивной артрологии) и подходов к восстановительному лече-
' 2
нию больных, требуется разработка и совершенствование профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий на основе рационального использования имеющихся ресурсов, что невозможно без проведения эпидемиологического исследования и экономического анализа медико-социальных затрат.
Все вышесказанное придает особую значимость вопросам расширения информационного обеспечения проблем БКМС с целью лучшей ориентации в направлении совершенствования организации, системы управления медико-социальной помощью пациентам с заболеваниями костей и суставов. Важное значение в методологии в связи с этим приобретает системный анализ проблем БКМС с обязательным проведением макроэкономического исследования социальных потерь, корреляционного факторного анализа причин неуклонного роста БКМС, медико-географического картографирования на основе ГИС-технологии.
Цель исследования: разработка, научное обоснование и внедрение комплексной системы организации медико-санитарной и медико-социальной помощи и профилактики болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани.
В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:
-
Изучить эпидемиологические аспекты БКМС и особенности их структуры.
-
Провести сравнительный анализ основных показателей официальной статистики БКМС в Российской Федерации и в Саратовской области с учетом внешних воздействующих факторов.
-
На основании определения эпидемиологических аспектов, медико-социального и экономического бремени БКМС обосновать значимость этой патологии в состоянии здоровья населения в современных условиях.
-
Проанализировать современное состояние медицинской помощи пациентам с БКМС на этапах медико-санитарной помощи.
-
Обосновать современные требования к организации и управлению мероприятиями медико-социальной помощи пациентам с БКМС.
-
Научно обосновать и разработать организационную модель комплексной профилактики БКМС.
Научная новизна данного исследования заключается в том, что впервые:
дана развернутая эпидемиологическая характеристика БКМС в крупном агропромышленном регионе Поволжья (в Саратовской области);
проведено медико-географическое картографирование и ранжирование территории региона по выраженности костно-мышечной патологии;
проведен факторный анализ внешних детерминантных связей, определяющих параметры заболеваемости БКМС, который позволил получить научно обоснованные подходы к совершенствованию организации медицинской помощи пациентам с поражениями костно-мышечной системы и соединительной ткани, а также прогнозировать ситуацию по БКМС с учетом региональных особенностей;
изучена динамика инвалидности в связи с БКМС на региональном уровне, рассчитан прогноз инвалидности по Российской Федерации;
дан критический анализ современного состояния медико-социальной помощи пациентам с БКМС;
обоснованы и разработаны инструктивно-методические требования к организации и управлению медико-социальной помощью пациентам с патологией костно-мышечной системы и соединительной ткани;
разработана организационная модель комплексной профилактики болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани
Практическая значимость и внедрение результатов исследования Материалы исследования позволяют:
использовать эпидемиологические данные для организации и планирования медицинской помощи пациентам с БКМС в связи с особенностями эволюции патологии в Саратовской области, в сравнении с другими регионами Российской Федерации;
на основе составленных медико-географических картограмм визуализировать территориальное распределение костно-мышечной патологии, выявить зоны высокого риска, требующие первоочередных мер по профилактике костно-мышечной патологии;
внедрить в практику здравоохранения региона современные инфор-
мационные, организационные и управленческие технологии оказания медико-социальной помощи пациентам с БКМС;
- внедрить в практику здравоохранения рекомендации по активному
выявлению костно-суставных поражений на ранних стадиях процесса, у насе
ления разных половозрастных групп с высоким риском БКМС и составлению
адекватных профилактических и реабилитационно-оздоровительных про
грамм;
Основные положения диссертационной работы включены в учебно-методические пособия и методические рекомендации. Издано 7 учебно-методических пособий и рекомендаций, 1 учебник (в соавторстве), 2 справочника, I монография, 1 рационализаторское предложение. Все перечисленные учебно-методические пособия и рекомендации утверждены Всероссийским учебно-научно-методическим центром по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию МЗ РФ; внедрены в учебный процесс на кафедре поликлинической терапии Саратовского государственного медицинского университета, в ряде других медицинских вузов.
Материалы исследования используются в подготовке студентов, врачей-интернов, ординаторов и слушателей факультета постдипломной подготовки специалистов на кафедре поликлинической терапии (зав. — д.м.н., проф. Т. А. Журавлева) Саратовского государственного медицинского университета (ректор— д.м.н. проф. П. В. Глыбочко).
Данное исследование позволило разработать ряд предложений к программе базовой и постдипломной подготовки врачей, занимающихся вопросами БКМС и реабилитации больных с костно-суставной патологией, по определению уровня знаний, умений и необходимых навыков. Апробация результатов исследования
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:
- Всероссийском Конгрессе ревматологов (Саратов, май 2003 г.);
заседании Саратовского областного научного общества терапевтов (Саратов, февраль 2004 г.);
научно-практической конференции " Социальные аспекты ревматических заболеваний" (Москва-Звенигород, май 2004 г.);
научно-практических конференциях Поволжского фштиала ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения (2002 - 2004 гг.);
8-ей Международной Школе "Инновационные технологии менеджмента в сфере экологии и здоровья, образовательные и оздоровительные программы" (Москва, 2004 г.);
- Апробационном совете ЦНИИОИЗ МЗ РФ (Москва, 28 июня
2004 г.).
Основные положения, выносимые на защиту:
медико-социальное значение заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани в современных условиях;
типологические, половозрастные и профессиональные особенности БКМС;
шкала наиболее социально-значимых форм БКМС;
результаты прогноза роста инвалидности вследствие БКМС в России;
основные положения информационно-методического комплекса по обеспечению организации и управления мероприятиями медико-социальной помощи пациентам с БКМС;
разработка, научное обоснование и внедрение организационной модели комплексной профилактики БКМС.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, семи глав, заключения с обсуждением полученных результатов, выводов, предложений, списка литературы, приложений. Список используемой литературы содержит 341 источников, в т.ч. 229 отечественных и 112 - зарубежных авторов. Общий объем работы составляет 330 страниц машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 37 таблицами, 26 рисунками, схемами и 36 картами.
Социально-экономическое бремя заболеваний
Неуклонный рост заболеваемости, широкое распространение, ранняя и стойкая инвалидизация, необходимость продолжительного лечения и реабилитации, значительные финансовые потери и затраты для государства и индивидуума определяют важность проблемы болезней костно-мышечной системы не только с сугубо медицинских, но и социально-экономических позиций.
В условиях ограниченных ресурсов здравоохранения и социальной сферы даже в высокоразвитых странах, общего удорожания медицинских услуг, появления альтернативных методов лечения одного и того же заболевания вопросы оценки экономического бремени БКМС, анализа стоимости медицинских вмешательств и социального обеспечения привлекают все большее внимание со стороны медицинских и социальных служб.
Повышение интереса к исследованиям эффективности медицинского и социального обслуживания пациентов ревмоортопедического профиля не только с клинической, но и с экономической точки зрения объясняется потребностью сократить расходы при эффективном использовании имеющихся ресурсов и при этом не ухудшить качество и доступность медико-социальной помощи (18,27, 74,75, 90). В настоящее время выделились новые дисциплины — медицинская экономика и фармакоэкономика, основными задачами которых являются экономическая оценка различных медицинских программ и фармакологических препаратов, а также разработка наиболее эффективных с позиций доказательной медицины рекомендаций по ведению пациентов (131,132, 133, 254, 267, 278).
Экономические исследования при патологии костно-мышечной системы до настоящего момента в России единичны и затрагивают лишь отдельные аспекты медицинской экономики, в основном при ревматоидном артрите и ос-теоартрозе (89,228). Выполненные в нашей стране и зарубежные исследования по экономическому бремени болезней костно-мышечной системы открывают возможности серьезного экономического обоснования при принятии решений о планировании профилактических, рекреационно-оздоровительных и лечебно-реабилитационных программ и о размещении финансовых ресурсов в системе здравоохранения и социальной защиты населения (232,236,237,239,261, 268,280,303,323,337).
В последние годы различными исследователями предпринималось большое число попыток разработки принципов и методов количественной оценки потерь и затрат, которые несет общество вследствие проявлений нездоровья (заболеваемости, инвалидности, смертности) (297, 252,313,319).
Отечественными организаторами здравоохранения для решения задач в соответствии с Концепцией ВОЗ (1991) по достижению здоровья для всех предложен ряд таких обобщенных показателей, как преждевременная смертность, предотвратимая смертность, индекс потерь трудового потенциала вследствие преждевременной смертности (38,39,40,41). Однако перечисленные показатели характеризуют только "количество" жизни, то есть потери лет жизни из-за преждевременной смерти. Но для более всестороннего определения показателей здоровья необходимо уметь оценить "качество" жизни. Чтобы сделать оценки потерь и приоритетов более точными, необходимо было разработать показатель который измеряет глобальное бремя болезни, объединяя как потери вследствие преждевременной смерти, так и потери здоровой жизни вследствие нетрудоспособности (301). Две концепции, учитывающие этот аспект проблемы, вводят следующие показатели: - QALY - Quality Adjusted Life Years - годы жизни, скорректированные по качеству (продолжительность качественной жизни); DALY - Disability Adjusted Life Years - годы жизни, скорректированные по нетрудоспособности и инвалидности (продолжительность здоровой жизни без нетрудоспособности и инвалидности). Концепция QALY стала стандартным инструментом в оценке программ укрепления здоровья в середине семидесятых годов XX столетия. В данном подходе основное внимание уделяется оценке потерь индивидуумом скорректированной по качеству жизни в связи со снижением физического, умственного или социального статуса в течение определенного времени из-за различных причин. QALY позволяет оценивать потери здоровой жизни вследствие нетрудоспособности, но эта процедура является очень сложной и дорогостоящей, в связи с чем вопросы измерения физической и социальной функции в рамках концепции QALY не получили развития.
В избежание сложных и дорогостоящих процедур, связанных с расчетами индекса QALY, Всемирным Банком и ВОЗ (1993; 2001) было предложено оценивать эффективность здравоохранения путем определения разработанного Мюрреем индекса DALY и соотнесения его с затратами на поддержание здоровья (56,338). Показатель DALY выражает число лет жизни, утраченных из-за преждевременной смерти, а также годы, прожитые с инвалидностью определенной тяжести и продолжительности. Одна единица DALY равняется одному утраченному году здоровой жизни. Использование показателя DALY в качестве параметра измерения бремени болезни позволяет расценивать такие важные причины инвалидизации как остеоартроз, ревматоидный артрит и прочие в качестве не менее важных причин бремени болезни, несмотря на то, что уровень смертности от этих состояний, как правило, низок. Оценивая уровень потерь общества с помощью индекса DALY, экспертами ВОЗ по Европейскому региону в 2000 г. болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани были отнесены к десятке ведущих причин в структуре бремени нездоровья (Зб).Было показано, что на долю болезней костно-мышечной системы приходится 5 304 Tbic.DALYs, или 3,5% от общего бремени болезни и травматизма. Учитывая, что среди этой группы болезней особое место по инвалидизации принадлежит остеоартрозу и ревматоидному артриту, представляется важным проведение DALY-анализа для решения вопроса о потерях общества в связи с остеоартро-зом и ревматоидным артритом.
Помимо исследования глобального бремени болезни, предложена методика определения экономических потерь от заболеваемости с временной и стойкой нетрудоспособностью работников (82,83), основанная на двух подходах к расчетам: - определении потерь, обусловленных заболеваемостью, а также экономического эффекта от снижения заболеваемости с макроэкономических позиций, то есть с позиций национальной экономики; - социально-государственном подходе, позволяющим оценить затраты государства, связанные с обеспечением гарантированных объемов бесплатной медицинской помощи за счет средств бюджета, средств ОМС, выплат из фондов государственного социального страхования и государственного социального обеспечения.
Организация лечебно-профилактической помощи пациентам с болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани
Медицинская помощь пациентам с БКМС своими корнями уходит в 20-е годы XX столетия, когда с организацией в 1928 году национального антиревматического комитета была создана материальная и правовая база для государственной ревматологической службы. Призыв советских ученых организовать антиревматический Комитет был поддержан Народным комиссаром здравоохранения Н.А.Семашко, предложившим вновь созданной организации присоединиться к Международному антиревматическому Комитету.
Послевоенные годы - период зарождения кардиоревматологической службы — начало организационно-методической, лечебной и профилактической работы по проблемам ревматизма и заболеваний суставов. В 1958 году по решению Совета Министров РСФСР был создан Государственный научно-исследовательский Институт ревматизма (с 1979 г. переименованный в Институт ревматологии РАМН), на который были возложены функции Головного института в СССР по проблеме « Ревматизм и болезни суставов». Организация Института ревматологии, по словам его создателя и первого директора акад. АМН СССР А.И.Нестерова, ознаменовало переход ревматологии на качественно новый, современный этап развития (124). Одновременно с теоретической разработкой фундаментальных проблем ревматологии, изучением всего спектра ревматических заболеваний, включая болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, был создан инструмент взаимодействия науки и практики в виде государственной противоревматической службы и системы подготовки кадров ревматологов (203). Приказом Минздрава СССР №582 (1958 г.) была предусмотрена организация кардио-ревматологических кабинетов и центров, диспансеризация всех больных ревматизмом и проведение им обязательных профилактических мероприятий и противорецидивного лечения. С 1970 года на всей территории бывшего СССР была создана и начала действовать специализированная — вначале кардиоревматологическая, а затем — собственно ревматологическая сеть.
Произошли существенные изменения, касающиеся и структуры патологии - в сторону превалирования костно-мышечных поражений, и расширения контингента ревматологических больных, и самого понятия « противоревматическая служба». Острая ревматическая лихорадка как важнейшая социальная проблема страны в 30-40-х годах 20 века отошла на второй план. Ее место заняли многочисленные суставно-костно-мышечные заболевания. Ставший официальным статус ревматолога, в настоящий момент подразумевает квалифицированного специалиста широкого профиля, оказывающего разностороннюю лечебно-профилактическую помощь, прежде всего пациентам с различными скелетно-мышечными поражениями, и владеющего знаниями и навыками терапевта, рентгенолога, иммунолога, физиотерапевта, реабилитолога, врача-эксперта МСЭК и пр.
Деятельность ревматологической службы регламентируется Приказом МЗ СССР № 420 от 16 апреля 1984 г.» О мерах по дальнейшему развитию и совершенствованию медицинской помощи больным ревматическими заболеваниями». В соответствии с этим документом в каждой области, крае, республике организованы ревматологические центры, функции которых выполняют ревматологическое отделение и ревматологический кабинет областной, краевой, республиканской больниц, а при отсутствии ревматологического отделения - ревматологический кабинет этой же больницы. Руководство ревматологическим центром осуществляется заведующим ревматологическим отделением больницы, а при отсутствии такого отделения — врачом-ревматологом ревматологического кабинета консультативной поликлиники больницы, городской поликлиники. Таким образом, звеньями ревматологической службы в нашей стране являются: - ревматологические кабинеты поликлиник, медико-санитарных частей; ревматологические отделения стационаров; ревматологические центры; артрологические центры; медицинские университеты (институты, академии) и НИИ, занимающиеся подготовкой кадров врачей-ревматологов; специализацией, усовершенствованием кадров; институт внештатных ревматологов территорий и городов России; ассоциации ревматологов. Согласно Приказу МЗ РФ №420 амбулаторно-поликлиническая помощь при болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани осуществляется ревматологом поликлиники всем пациентам, находящимся в зоне ее обслуживания. Иными словами, ревматолог выступает в качестве куратора профильного больного, обеспечивая ему динамическое наблюдение, противорецидивное лечение и другие профилактические и реабилитационные мероприятия.
Госпитальная помощь больным с БКМС оказывается в специализированных отделениях (ревматологических, ортопедических), развернутых на базе многопрофильных стационаров или в специализированных центрах, институтах (НИИ ревматологии РАМН в Москве, Республиканский артрологический центр при Саратовском НИИ травматологии и ортопедии, научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И.Турнера в Санкт-Петербурге, НИИ педиатрии МЗ РФ), в клиниках медицинских ВУЗов и учреждений постдипломного образования.
Госпитализации в специализированные ревматологические отделения подлежат пациенты: с первой клинической манифестацией того или иного БКМС (первая в жизни атака РА, СКВ, острая форма болезни Рейтера и др.); при высокой активности патологического процесса (II и III степени), системности поражений (например, суставно-висцеральная и особые формы РА, поражения глаз при болезни Рейтера); при тяжелой функциональной органной и полиорганной недостаточности (в т.ч. вторичный амилоидоз); при трудностях в подборе адекватной терапии, обусловленных побочными эффектами препаратов.
Заболеваемость БКМС с временной нетрудоспособностью
Болезни опорно-двигательного аппарата характеризуются склонностью к рецидивированию и прогрессированию, снижению трудовых возможностей общества, значительными экономическими потерями. Временная нетрудоспособность по этим болезням занимает в 2003 г. Ш место в днях и IV место - в случаях среди всех классов болезней, составляя 10,3% от всех случаев с ВУТ (для сравнения в 2000 г. - II место в случаях и III место - в днях нетрудоспособности. Временные трудопотери в связи с БКМС (на 100 работающих) возросли за 10 лет с 3,2 в 1994 году до 4,98 в 2003 году в случаях и с 44,8 до 71,5 - в днях нетрудоспособности. Показатель средней продолжительности случая выявляет устойчивую длительность нетрудоспособности 14,0 -14,4 дней (таблица 3.13, рис.3.14). Это в два раза выше средней дли тельности одного случая временной утраты трудоспособности по болезни в большинстве развитых стран (7-8 дней).
Вместе с тем, анализ динамики показателей временной нетрудоспособности, обусловленной БКМС, показал их некоторое уменьшение в Саратовской области, несмотря на явный рост этих показателей, отмечающийся по РФ в целом. Выявляемую тенденцию к снижению (на 10,5%) показателей заболеваемости с ВУТ в связи с БКМС в Саратовской области нельзя трактовать как результат улучшения здоровья трудоспособного населения. Уменьшение показателей заболеваемости с временной утратой трудоспособности в основном происходит за счет снижения обращаемости населения за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения, что в значительной степени связано с боязнью людей потерять в заработке, а порой - лишиться рабочего места. В связи с этим пациенты отказываются от оформления листка нетрудоспособности по болезни, что, в свою очередь, приводит к хронизации патологического процесса, прогрессированию заболевания, способствует быстрой инвалидиза-ции.
Таким образом, заболеваемость БКМС с временной утратой трудоспособности в Саратовской области занимает высокие ранговые места (III-IV) среди всех классов болезней. В разные годы в контингенте временно нетрудоспособных лиц преобладали больные БКМС определенного возраста — в основном среднего, трудоспособного (45-54 лет), что можно объяснить высоким уровнем распространенности дегенеративных поражений суставов и позвоночника, патологии околосуставных мягких тканей в этой возрастной группе, снижением реактивности организма на фоне длительного трудового стажа и накоплением хронических заболеваний, приводящих к более частой нетрудоспособности. Причем такая зависимость больше выражена у мужчин, чем у женщин (хотя в целом по статистике женщины болеют чаще, но видимо, обращаются за листом нетрудоспособности реже).
Очевидно, что болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани обусловливают большие экономические потери для общества. Народнохозяйственные потери (убытки) в связи с заболеваемостью с временной утратой трудоспособности работников представляют собой сумму расходов и потерь по следующим статьям: - недопроизведенный в результате ВУТ национальный доход; сумма пособий по временной нетрудоспособности за счет средств социального страхования; затраты (расходы) на лечение (стационарное, амбулаторное, на другие виды медицинской помощи) за счет средств социального страхования. Нами с макроэкономических позиций произведен расчет экономических потерь в связи с заболеваемостью с ВУТ работников, страдающих БКМС.
Анализ взаимосвязи отдельных внешних воздействующих факторов и заболеваемости костно-мышечной патологией в регионах Российской Федерации
Популяционное здоровье на территории формируется под влиянием многих факторов, в частности, социальных условий, окружающей среды, организации медицинского обслуживания. При выделении приоритетов региональной политики в сфере здравоохранения органам управления важно знать, в какой мере здоровье населения зависит от перечисленных выше факторов и каков вклад каждого из них.
При определении профилактической стратегии в отношении костно-суставно-мышечной патологии оценка взаимосвязи отдельных внешних факторов и заболеваемости костно-мышечной патологией также является одним из основных и наиболее важных шагов. В одних случаях благоприятное сочетание социально-гигиенических, социально-экономических и прочих факторов может задержать развитие патологии, в других - неблагоприятные факторы приводят к ускорению ее развития и тяжелым последствиям. Выбор наиболее значимых факторов, влияющих на развитие патологии костно-мышечной системы и соединительной ткани, позволяет осуществлять прогнозирование тенденций по этой патологии, своевременно, последовательно и целенаправленно реализовывать профилактические мероприятия, эффективно использовать ресурсы здравоохранения и управлять ситуацией в целом.
Из приведенных в табл.4.2 данных видно, что на долю первых трех групповых факторов приходится наибольший (более 75%) вклад в формирование комплекса причин, детерминирующих общую заболеваемость РеА, а все выделенные 6 факторов детерминируют 90,8% дисперсии изучаемого массива статистических показателей. При определении оптимального количества выделяемых факторов применен критерий Кайзера (Kaiser, 1960), согласно которому отбирались лишь факторы с собственными значениями, большими единицы. Из оценок, приведенных в таблице 4.2, следует, что все 6 вьщеленных факторов (главных компонент) удовлетворяют этому условию.
К числу наиболее существенных признаков, в основном интегрируемых первым групповым фактором, относится в первую очередь уровень среднедушевых денежных доходов населения (факторная нагрузка 0,909756) и доля населения в трудоспособном возрасте (0,900175). Учитывая характер названных показателей, первый из вьщеленных нами групповых факторов целесообразно определить как индекс социально-экономической обеспеченности населения. Данный фактор является наиболее значимым, поскольку на долю его влияния приходится 44,7% общего влияния всей анализируемой совокупности характеристик реактивных артропатий.
Второй по значимости (20,9% общей дисперсии) групповой фактор коррелирует прежде всего с данными, характеризующими обеспеченность населения стационарной помощью — обеспеченность общим коечным фондом (0,977836), а также обеспеченность койками круглосуточного пребывания (0,979109). Представленный набор показателей обозначен нами как индекс обеспеченности населения стационарной помощью.
Третье по значимости место (9,9%) принадлежит групповому фактору, в основном и в значительной мере коррелирующему с выбросом загрязнений в атмосферу (0,932212). Учитывая это, данный групповой фактор условно обозначен как индекс экологического неблагополучия.
Четвертый по уровню значимости (7,3%) групповой фактор коррелирует, прежде всего, с молодым возрастом — долей лиц моложе трудоспособного возраста в общей численности населения (- 0,804694) и охватом населения дошкольными учреждениями (0,757447). Данный набор характеристик мы условно обозначили как индекс доли лиц молодого возраста.
Пятый из выделенных нами факторов (4,4%) в заметной мере отражает распространенность БКМС (факторная нагрузка 0,767775). Он отражает пределы изменчивости показателей заболеваемости в общую (групповую) дисперсию выделенных факторов. Соответственно этот фактор мы обозначили как индекс распространенности БКМС.
Шестой фактор (значимость 3,7%) определялся корреляционной связью с особенностями питания - потреблением сливочного масла (0,767946) , а также его количеством на душу населения (0,788969). Учитывая характер смысловой нагрузки указанных показателей, интегрирующий их групповой фактор может быть обозначен как индекс алиментарного благополучия.
Таким образом, на уровне оговоренных допущений достигнута качественная и количественная объективизация основных факторов, определяющих конъюнктуру заболеваемости реактивными артропатиями среди взрослого населения. К ним отнесены: - индекс социально-экономического благополучия- 44,7%; - индекс обеспеченности населения стационарной помощью -20,9%; - индекс экологического неблагополучия — 9,9%; - индекс доли лиц молодого возраста — 7,3%; - индекс распространенности БКМС —4,4%; - индекс алиментарного благополучия - 3,7%.
