Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Влияние малых доз радиационного воздействия на состояние и функции нервной системы 12
1.1. Общая характеристика воздействия на организм человека ионизирующего излучения 12
1.2. Влияние малых доз радиационного облучения на состояние центральной и периферической нервной системы 26
1.3 Повреждения нервной системы при различных уровнях хронического облучения 30
1.4 Влияние малых доз радиации на нервную систему в условиях массового облучения людей 33
1.5 Болезни нервной системы в структуре заболеваемости
участников ликвидации последствий чернобыльской катастрофы 35
1.6 Роль отдельных факторов риска в формировании заболеваемости болезнями нервной системы участников ликвидации последствий катастрофы на ЧАЭС 39
1.7 Военно-медицинская значимость болезней нервной системы у военнослужащих, подвергшихся радиационному воздействию 44
1.8 Заключение 47
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 51
ГЛАВА 3. Заболеваемость военнослужащих-ликвида торов болезнями нервной системы 62
3.1. Структура заболеваемости военнослужащих-участников ликвидации последствий катастрофы на ЧАЭС болезнями нервной системы 62
3.2 Анализ уровня и динамики заболеваемости болезнями нервной системы военнослужащих-участников ликвидации последствий катастрофы на ЧАЭС 67
3.3 Ранг заболеваемости военнослужащих-участников ликвидации последствий катастрофы на ЧАЭС болезнями нервной системы в сравнении с их заболеваемостью болезнями других классов 73
3.4 Увольняемость, инвалидность и смертность в связи с заболеваемостью военнослужащих-участников ликвидации последствий катастрофы на ЧАЭС болезнями нервной системы 74
3.4.1 Увольняемость 74
3.4.2 Инвалидность 75
3.4.3 Смертность 76
3.5 Заключение 77
ГЛАВА 4. Зависимость заболеваемости военнослужащих-ликвидаторов болезнями нервной системы от факторов риска 79
4.1. Показатели заболеваемости болезнями нервной системы у военнослужащих-ликвидаторов в зависимости от дозы радиационного воздействия 79
4.1.1 Структура заболеваемости ликвидаторов болезнями нервной системы в зависимости от дозы облучения 79
4.1.2 Зависимость уровня заболеваемости болезнями нервной системы военнослужащих-ликвидаторов от дозы облучения 80
4.1.3 Динамика заболеваемости военнослужащих-ликвидаторов болезнями нервной системы при разных дозах радиационного воздействия 82
4.2. Показатели заболеваемости болезнями нервной системы у военнослужащих-ликвидаторов в зависимости от их возраста на момент участия в радиационно-опасных работах 93
4.2.1. Структура заболеваемости ликвидаторов болезнями нервной системы в зависимости от возраста 93
4.2.2. Зависимость уровня заболеваемости военнослужащих-ликвидаторов болезнями нервной системы от возраста 95
4.2.3. Многолетняя динамика заболеваемости военнослужащих-ликвидаторов болезнями нервной системы в зависимости от возраста 97
4.3. Показатели заболеваемости болезнями нервной системы у военнослужащих-ликвидаторов в зависимости от периода прибытия в зону радиационно-опасных работ 103
4.3.1 Структура заболеваемости военнослужащих-ликвидаторов болезнями нервной системы в зависимости от периода прибытия в зону радиационно-опасных работ 103
4.3.2 Зависимость уровня заболеваемости военнослужащих-ликвидаторов болезнями нервной системы от периода прибытия в радиационно-опасную зону 105
4.4. Показатели заболеваемости военнослужащих-ликвидаторов болезнями нервной системы в зависимости от общей продолжительности радиационно-опасных работ 107
4.4.1 Структура заболеваемости военнослужащих-ликвидаторов болезнями нервной системы в зависимости от общей продолжительности радиационно-опасных работ , 107
4.4.2 Зависимость уровня заболеваемости военнослужащих-ликвидаторов болезнями нервной системы от общей продолжительности радиационно-опасных работ 109
4.5 Показатели заболеваемости болезнями нервной системы у военнослужащих-ликвидаторов в зависимости от характера (вида) выполняемых радиационно-опасных работ 111
4.5.1 Структура заболеваемости военнослужащих-ликвидаторов болезнями нервной системы в зависимости от характера (вида) радиационно-опасных работ 111
4.5.2 Зависимость уровня заболеваемости военнослужащих-ликвидаторов болезнями нервной системы от характера (вида) радиационно-опасных работ 113
4.6 Заключение 116
ГЛАВА 5. Диспансерное динамическое наблюдение за военнослужащими-участниками ликвидации последствий чернобыльской катастрофы с заболеваниями нервной системы 117
5.1. Основные положения системы диспансерного динамического наблюдения за военнослужащими-участниками ликвидации последствий чернобыльской катастрофы 117
5.2. Основные направления совершенствования диспансерного динамического наблюдения за военнослужащими-участниками ликвидации последствий чернобыльской катастрофы с заболеваниями нервной системы 121
Заключение , 125
Выводы 134
Практріческие рекомендации 135
Список литературы 136
Приложения 153
- Общая характеристика воздействия на организм человека ионизирующего излучения
- Структура заболеваемости военнослужащих-участников ликвидации последствий катастрофы на ЧАЭС болезнями нервной системы
- Динамика заболеваемости военнослужащих-ликвидаторов болезнями нервной системы при разных дозах радиационного воздействия
- Основные положения системы диспансерного динамического наблюдения за военнослужащими-участниками ликвидации последствий чернобыльской катастрофы
Введение к работе
Актуальность проблемы. Катастрофа на Чернобыльской атомной электростанции (ЧАЭС) 1986 года - крупнейшая техногенная катастрофа XX века, приведшая к заражению радиоактивными осадками значительных территорий и радиационному облучению больших контингентов людей и, особенно, ликвидаторов последствий этого инцидента [В.Г. Владимиров, 1991; В.К. Иванов и А.Ф. Цыб, 1996; ВОЗ, 1996; Boice Fohn D., 1997 и др.].
Влияние малых доз радиационного воздействия на организм человека как на молекулярном и клеточном, так и на тканевом, органном и системном уровнях в настоящее время достаточно подробно изучено. Продолжаются популяционные исследования по выявлению отдаленных последствий воздействия вредностей участия в работах по ликвидации последствий катастрофы на ЧАЭС. Согласно работам, выполненным на материалах Медицинского регистра Минобороны России, среди военнослужащих^ участников аварийно-восстановительных работ отмечается наиболее высокая заболеваемость болезнями сердечно-сосудистой системы [В.Г. Лелюк, 2002; М.В. Савченко, 2000; В.Ф. Пимбурский, 2004]. Выявлено отчетливое влияние последствий радиационного облучения военнослужащих-ликвидаторов на инфекционную заболеваемость в отдаленном периоде [К.В. Недоборский, 2004]. Изучены показатели увольняемости, инвалидности и смертности военнослужащих-ликвидаторов в зависимости от нозологических форм болезней [А.Е. Сосюкин, А.В. Кузнецов, 2005].
На экспериментальных и клинических материалах показано выраженное воздействие радиационного излучения в больших и малых дозах на структуры и функции нервной системы. Изучение литературы, посвященной болезням нервной системы у ликвидаторов, показывает, что вопросы нозологии, клиники и диагностики представлены достаточно полно.
Гораздо слабее изучены на популяционном уровне эпидемиологические аспекты проблемы, такие как структура и уровень заболеваемости
8 ликвидаторов болезнями нервной системы за многолетний период, характер изменения заболеваемости во времени, комплекс факторов риска, ответственных за проявления заболеваемости.
Требуют уточнения мероприятия по диспансерному динамическому наблюдению за военнослужащими, подвергшимися радиационному воздействию и имеющими заболевания нервной системы.
Цель исследования — провести ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости болезнями нервной системы у военнослужащих-участников ликвидации последствий чернобыльской катастрофы, изучить влияние различных факторов на исследуемые показатели, а также разработать предложения по совершенствованию диспансерного динамического наблюдения за данной категорией граждан в Вооруженных Силах Российской Федерации.
В ходе исследования предполагалось решить следующие задачи:
1. Проанализировать показатели уровня, структуры и динамики
заболеваемости болезнями нервной системы военнослужащих-ликвидаторов
последствий чернобыльской катастрофы.
2. Оценить военно-эпидемиологическую значимость болезней нервной
системы у данной категории военнослужащих.
3. Оценить связь заболеваемости болезнями нервной системы
военнослужащих-ликвидаторов последствий катастрофы на ЧАЭС со
следующими факторами риска, имевшими место в период выполнения
радиационно-опасных работ:
доза радиационного воздействия;
возраст на момент участия в радиационно-опасных работах;
период прибытия в зону радиационно-опасных работ;
продолжительность радиационно-опасных работ;
характер (вид) выполняемых радиационно-опасных работ.
4. Разработать предложения по совершенствованию в Вооруженных
Силах Российской Федерации диспансерного динамического наблюдения за
9 пострадавшими от радиационных воздействий с заболеваниями нервной системы.
Научная новизна результатов исследований. Впервые в популяционном исследовании дана оценка показателей уровня и динамики заболеваемости военнослужащих-участников ликвидации катастрофы на Чернобыльской атомной электростанции болезнями нервной системы. Доказана высокая военно-медицинская значимость этой патологии у данной категории граждан.
Впервые детально исследована зависимость показателей заболеваемости болезнями нервной системы у военнослужащих, подвергшихся радиационному воздействию, от факторов риска, имевших место в период их участия в радиационно-опасных работах.
Сформулированы основные направления оптимизации диспансерного динамического наблюдения за военнослужащими, пострадавшими от радиационных воздействий и имеющими патологию нервной системы.
Практическая значимость работы. По материалам использованной научной литературы проведен обобщающий анализ проблем воздействия малых доз ионизирующего излучения на развитие и течение болезней нервной системы.
Получены материалы по военно-медицинскому значению заболеваемости военнослужащих-участников ликвидации последствий чернобыльской катастрофы болезнями нервной системы. Выявлены факторы риска заболеваемости болезнями нервной системы у военнослужащих-ликвидаторов.
Полученные материалы могут быть использованы при принятии управленческих решений по организации в войсках целевых мероприятий по профилактике и лечению болезней нервной системы у пострадавших от радиационных воздействий и организации диспансерного динамического наблюдения.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Болезни нервной системы у военнослужащих-участников ликвидации последствий чернобыльской катастрофы имеют высокую военно-медицинскую
10 значимость. Она определяется высокими рангами VI класса среди всех классов болезней по заболеваемости (3-5 ранги), инвалидности (2 ранг), увольняемости (2 ранг) и смертности (4 ранг).
2. В качестве факторов риска заболеваемости болезнями нервной системы
у военнослужащих-ликвидаторов установлены доза радиационного облучения
и возраст на момент участия в аварийных работах. Срок прибытия к месту
катастрофы, продолжительность и характер работ в радиационно-опасной зоне
не имеют статистически достоверного влияния на заболеваемость ликвидаторов
болезнями нервной системы.
3. Система лечебно-профилактических мероприятий в Вооруженных
Силах в отношении военнослужащих, пострадавших от радиационных
воздействий в результате чернобыльской катастрофы и других радиационньж
инцидентов и имеющих заболевания нервной системы, нуждается в
оптимизации в рамках диспансерного динамического наблюдения.
Реализация результатов работы. Материалы диссертации использованы при подготовке указаний начальника Главного военно-медицинского управления Министерства обороны Российской Федерации № 161/2/3/1701 «О мерах по совершенствованию в Вооруженных Силах Российской Федерации персонального учета военнослужащих, пенсионеров Минобороны России, членов их семей и лиц гражданского персонала, подвергшихся радиационному воздействию, и диспансерного динамического наблюдения за ними», введенных в действие 29 марта 2004 года.
Результаты работы использованы при подготовке отчетов по следующим темам НИР:
"Углубленное изучение смертности, инвалидизации и увольняемости из Вооруженных Сил военнослужащих, принимавших участие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС" / Отчет по теме НИР № 3.98.054. п.4. - СПб.: ВМедА, 1999.-98 с.
"Сравнительный анализ структуры заболеваемости и годности к службе военнослужащих, принимавших участие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС" / Отчет по теме НИР № 3.00.044.П.2. - СПб.: ВМедА, 2001. - 135 с.
"Ретроспективный анализ влияния основных факторов риска на заболеваемость сердечно-сосудистой и нервной систем у военнослужащих, участвовавших в ЛПА на ЧАЭС" / Отчет по теме НИР № 3.02.042. п.4. - СПб.: ВМедА,2004.-289с.
Результаты исследований используются в учебном процессе на кафедрах военно-полевой терапии, организации и тактики медицинской службы, общей и военной эпидемиологии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова.
Апробация работы. Изложенные в настоящей работе результаты проведенных исследований были доложены на Северо-западной научно-практической конференции "Война и современная медицина", Санкт-Петербург, 2005, XXXVI World Congress on Military Medicine (International Cooperation in the Field of Military Medicine: Present and Future), Санкт-Петербург, 2005 и П съезде военных врачей медико-профилактического профиля Вооруженных Сил Российской Федерации "Современные проблемы военной профилактической медицины, пути их решения и перспективы развития", Санкт-Петербург, 2006.
Публикации. Всего по материалам диссертации опубликовано 6 работ, в том числе 3 работы в изданиях, рекомендованных ВАК.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и 3-х приложений на 11 страницах.
Работа иллюстрирована 58 таблицами и 16 рисунками. Указатель использованной литературы содержит 137 отечественных и 18 иностранных источников.
Общая характеристика воздействия на организм человека ионизирующего излучения
Бурное развитие атомной энергетики и промышленности во второй половине XX века сопровождалось, особенно в «пусковой» период, аварийными ситуациями. В результате этого ионизирующему излучению (ИИ) подвергался не только персонал, но и население близлежащих к предприятиям и атомным электростанциям населенных пунктов [31,109,134]. Только в первый месяц после катастрофы на ЧАЭС (26.04.1986 г.) облучению подверглись свыше 100 000 человек (включая население) [ВОЗ, 1996]. Суммарно за все годы привлекалось к ликвидации ее последствий около 300 000 человек [31, 68]. В этой связи, изучение последствий радиационного воздействия на здоровье контингентов, облученных при ликвидации последствий чернобыльской катастрофы, и сегодня, спустя 20 лет с момента инцидента, не утратило своей актуальности [139].
Данное исследование посвящено изучению некоторых аспектов состояния здоровья (в частности, оцениваемого по заболеваемости болезнями нервной системы) военнослужащих, принимавших участие в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС. В качестве основных факторов риска, способных влиять на состояние здоровья военнослужащих-ликвидаторов последствий чернобыльской катастрофы, традиционно рассматриваются следующие: доза; возраст; характер работы; период заезда в зону ликвидации последствий катастрофы; продолжительность пребывания в радиационно-опасной зоне.
В настоящее время является неоспоримым тот факт, что заболевания нервной и сердечно-сосудистой систем, как проявление возрастной инволюции, наиболее распространены в популяции, являясь основными причинами инвалидизации и смерти людей в разных странах. В этих условиях усилия многих исследователей направлены не столько на диагностику развернутых форм заболеваний (когда возможности лечения во многом ограничены уже развившимися осложнениями), сколько на выявление состояний, характеризуемых как «предболезнь». Последнее стало возможным с внедрением в клиническую практику инвазивных методов прижизненной визуализации сердца и сосудов, а также комплекса методов, позволяющих косвенно определять состояние микроциркуляторного русла, степень напряжения и (или) истощения резервов коллатерального кровообращения [56, 100]. Неудивительно, что именно это направление нашло широкое применение в клинике радиационной медицины, где вопрос о наличии, характере и степени выраженности радиационно-индуцированных изменений сердца и сосудов (как основной причины тяжелых осложнений) до сих пор является предметом острых дискуссий [17, 24, 77].
Наличие специфических изменений крупных сосудов у лиц, подвергшихся общему облучению в дозах до 12 Гр, а также и эффектов, которые могли бы стать их клиническими маркерами, доказать не удалось [17]. В фундаментальных классических радиобиологических и морфологических, а также клинических исследованиях получены данные о наличии нарушений регуляции сосудистого тонуса у лиц при облучении в относительно высоких дозах (более 1 Гр) [21]. Имеются сообщения ряда отечественных авторов о развитии у лиц, перенесших острую или хроническую лучевую болезнь, обусловленную внешним облучением, раннего инволюционного сосудистого процесса [81, 103]. В морфологических исследованиях в отдаленном периоде после облучения в высоких дозах никаких других (кроме атеросклеротических) сосудистых процессов не выявлено [57].
Многими авторами указывается, что сердце является достаточно высоко-радиорезистентным органом. Признаки первичных лучевых поражений обнаруживаются лишь при высоких уровнях доз облучения (20 - 60 Гр и выше). При этом функциональные микроциркуляторные расстройства могут наблюдаться при воздействии ионизирующего излучения в более низких дозах (1-3,5 Гр) [53, 130]. Что же касается малых доз облучения (не вызывающих развития острой и хронической лучевой болезни, местных лучевых поражений), не удалось выявить наличия либо отсутствия каких-либо эффектов со стороны сердца, связанных с имевшим место облучением [13,32, 89,129].
Разброс доз, полученных участниками аварийно-восстановительных работ на Чернобыльской АЭС, был достаточно широк. У ряда лиц дозовые нагрузки превысили пороговые значения для детерминированных эффектов, что привело к развитию острых лучевых поражений. Так, среди 134 пожарных и лиц из персонала АЭС, у которых был установлен диагноз острая лучевая болезнь (ОЛБ) различной степени тяжести, дозы облучения были зарегистрированы на уровне 0,7-13 Гр. У 28 человек, умерших в остром периоде, дозы составляли 6 -13 Гр [10,18]. Большинство же участников ликвидации последствий катастрофы на ЧАЭС подверглись облучению в диапазоне так называемых малых доз, т.е. доз порядка от мГр до десятых долей Гр. Эти дозы, хотя и не вызывают существенных изменений в организме человека, но превышают основные дозовые пределы для персонала техногенных источников и населения в нормальных или контролируемых условиях облучения [84, 115]. При этом часть лиц, принимавших участие в ликвидации последствий чернобыльской катастрофы, как минимум дважды выезжали в зону аварии и принимали участие в аварийно-восстановительных работах именно в ближайшие месяцы после инцидента, т.е. в период, когда действие радиационного и других факторов было выражено в большей степени. По крайней мере, среди военнослужащих, состоящих на учете в Медицинском регистре МО РФ, такие лица составляют около 9% от общего числа ликвидаторов.
В последние годы широко обсуждаются вопросы, связанные с действием радиации в малых дозах. Многие авторы относят к последствиям радиационного облучения, наряду с увеличением уровня заболеваемости по отдельным нозологическим формам болезней, и повышение уровня нетрудоспособности, а также сокращение продолжительности жизни. При этом иногда обоснованно, а иногда и нет, подчеркивается существенная положительная или отрицательная роль радиационного воздействия [146,148].
Структура заболеваемости военнослужащих-участников ликвидации последствий катастрофы на ЧАЭС болезнями нервной системы
Уже с первых лет, прошедших после катастрофы на ЧАЭС, заболеваемость ликвидаторов стали связывать с реактивно-стрессовыми воздействиями. Эта точка зрения на психоэмоциональный стресс, как основной фактор риска в генезе заболеваемости участников работы на объекте, особенно широко распространилась среди специалистов с начала 90-х годов.
По мнению сторонников теории стресса, наблюдаемая среди участников ЛПА на ЧАЭС патология, в том числе и болезни нервной системы, представляет собой сочетание биологических реакций на внешнее и внутреннее облучение, хронического стресса от осознания самого факта участия в радиационно-опасных работах и дополнительного воздействия физических, химических, социальных факторов, действовавших в процессе работы в радиационно-опасной зоне. Все это привело к перенапряжению сил и ухудшению состояния здоровья у многих ликвидаторов. Начало 90-х годов ознаменовалось кардинальными социальными изменениями в обществе, что явилось дополнительным отягощающим фактором. Именно в этот период установлен высокий удельный вес донозологических проявлений в виде стойких и выраженных нейровегетативных расстройств, сопровождающихся нарушениями периферической гемодинамики. Нейровегетативные сдвиги тесно сочетаются с расстройствами нервно-психической деятельности: астенией, повышенной тревожностью, социальной неустойчивостью, быстрым истощением нервных процессов, нарушениями восприятия, памяти, сна и т.д. [83]. Эта точка зрения на роль психо-эмоцианального стресса в генезе неблагоприятных изменений функций организма, в том числе в развитии невротических расстройств, болезней системы кровообращения, органов пищеварения и др., нашла свое экспериментальное подтверждение [55].
Интересные наблюдения о роли стресса в формировании заболеваемости болезнями нервной системы у участников ЛПА на ЧАЭС приведены в работе Ульяновой Л.П., Будагова Р.С. [114]. Обследованы две группы лиц, работавших на этом объекте в 1989 - 1990 гг.: ликвидаторы и профессионалы в возрасте 30-50 лет с дозами облучения до 5 сЗв. При неврологическом обследовании диагноз дисциркуляторной энцефалопатии был установлен у 100% ликвидаторов и только у 25% профессионалов. У ликвидаторов зарегистрированы стойкие многочисленные жалобы, тогда как у профессионалов жалобы выявлялись только при целенаправленном опросе. Синдромологическая структура у ликвидаторов была представлена в основном цефалогическими (100%), неврологическими (86%), астеническими (82%) проявлениями, в то время как частота встречаемости этих состояний у профессионалов не превышала 30%. При этом 69% ликвидаторов стали инвалидами III и II группы. Более половины лиц с III группой инвалидности не работали. Наоборот, 100% профессионалов считали себя полностью трудоспособными в своей профессии.
По-видимому, следует признать, что стресс в настоящее время рассматривается как наиболее частый и наиболее значимый фактор риска в возникновении разнообразных заболеваний участников ЛПА на ЧАЭС и не в последнюю очередь - болезнями нервной системы. К сожалению, силу влияния стресса на частоту возникновения отмеченных заболеваний или групп заболеваний участников ЛПА на ЧАЭС в количественном выражении установить не удается из-за отсутствия адекватных методов исследования.
Вопросы, касающиеся военно-эпидемиологической значимости болезней нервной системы, в специальной литературе отражены явно недостаточно. Это относится как к контингенту военнослужащих, не подвергавшемуся радиационному воздействию, так и к военнослужащим, получившим различные дозы радиационного облучения при тех или иных авариях на радиационно-опасных объектах, в первую очередь вследствие катастрофы на ЧАЭС и при ликвидации ее последствий.
Киреев О.В., оценивая значимость отдельных классов и групп болезней военнослужащих по показателям увольняемости, установил, что в период с 1952 по 1995 год из общего числа офицеров с заболеваниями нервной системы 11,1% от общего числа представленных на ВВК уволены из ВС. Этот показатель в целом по Вооруженным Силам занимает четвертое место после показателей увольняемости офицеров по причине болезней системы кровообращения (30,9%), костно-мышечной системы и соединительной ткани (12,1%), органов пищеварения (11,2%) [36].
Анализируя причины досрочного увольнения в первые три месяца после призыва в ВС, Куликов В.В. указывает, что доля уволенных в связи с болезнями нервной системы в 1999 г. составила 5,3%. Он же свидетельствует, что основными причинами негодности к военной службе офицеров, прапорщиков и мичманов в последние годы являются болезни органов кровообращения (около 35%) и болезни нервной системы (14%) [49]. Таким образом, данные об увольняемости офицерского состава в связи с заболеваниями нервной системы, приведенные в обеих работах, достаточно близки по значениям экстенсивных показателей и, скорее всего, не имеют тенденции к снижению.
Что касается военно-медицинской значимости болезней нервной системы у участников ЛПА на ЧАЭС, то при оценке этого показателя, прежде всего, следует сослаться на начатые в 1986 г. наблюдения сотрудников Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского [62]. При диспансерном наблюдении за ликвидаторами отмечено прогрессирующее нарастание числа инвалидов: в 1990 году - 9 человек, в 1993 - 63 человека, в 1994 году - 60 человек, в 1995 — 67 человек. Ведущими причинами инвалидизации были болезни нервной системы и органов чувств (30,2%), болезни системы кровообращения (15,9%) и злокачественные новообразования (9,5%).
Высокую военно-эпидемиологическую значимость болезней нервной системы подтверждают расчеты, проведенные авторами отчета о НИР «Зарина» [88]: негодными к военной службе (категория Д) оказались 36,7% ликвидаторов с заболеваниями центральной нервной системы и 23% с заболеваниями, периферической нервной системы.
Таким образом, заболевания нервной системы явились одним из классов болезней, сопровождавшихся высокими показателями увольняемости участников ЛПА на ЧАЭС из Вооруженных Сил.
Динамика заболеваемости военнослужащих-ликвидаторов болезнями нервной системы при разных дозах радиационного воздействия
Из приведенных данных видно, что в периоды наиболее высокого подъема заболеваемости наблюдались наиболее высокие темпы ее прироста при постоянном основании (показатель 1986 г.). Исключение составляют ситуации, связанные с облучением ликвидаторов дозами радиации 15,1-20 бэр и более 25 бэр, где в указанные периоды наблюдались спады заболеваемости, т.к. уровни заболеваемости 1986 г. в этом случае были наиболее высокими в течение всех 15 лет наблюдения (см. соответствующие таблицы и рисунки).
Те же методические приемы, что и при анализе многолетней динамики заболеваемости ликвидаторов БЦНС, были использованы нами при рассмотрении особенностей распространения БПНС. Как уже было указано, основной метод анализа многолетней динамики — построение теоретических кривых на основе полиномов, оказался в данном случае несколько менее корректным, чем при построении теоретических кривых многолетней заболеваемости БЦНС. Однако все же получены удовлетворительные результаты. Темпы прироста заболеваемости рассчитывали также при постоянном основании - показателях 1986 г.
Теоретическая кривая заболеваемости БПНС участников ЛПА на ЧАЭС, получивших дозу радиационного облучения до 5 бэр, характеризуется одним выраженным подъемом, начавшимся в первые два года после аварии и достигшим своего максимального значения в 1991 - 1992 гг. Подъем заболеваемости сменился ее постепенным медленным снижением. Это снижение продолжалось до конца срока наблюдения, хотя в 1994 г. имел место кратковременный невысокий рост заболеваемости. Такова же динамика заболеваемости БПНС у ликвидаторов с дозами облучения 5,1 - 10 бэр. Рост заболеваемости начинался в первые годы после катастрофы на ЧАЭС, достигнув максимума в 1989 - 1990 гг. Затем, к концу анализируемого периода, заболеваемость медленно снижалась, но в 2000 г. отмечается небольшой подъем. Теоретическая кривая заболеваемости БПНС ликвидаторов, получивших дозы радиационного воздействия от 10,1 до 15 бэр, характеризуется ранним подъемом в 1988 - 1990 гг. и медленным последующим продолжительным снижением. Полиномиальная кривая динамики заболеваемости БПНС участников аварийно-восстановительных работ на ЧАЭС с дозами радиационного облучения 15,1 - 20 бэр в значительной степени совпадает с динамикой фактической заболеваемости. На ней отмечается один невысокий подъем в 1987 - 1988 гг., после чего идет медленный спад заболеваемости до конца периода наблюдения. Теоретическая линия заболеваемости БПНС ликвидаторов, дозы облучения которых составили 20,1 -25 бэр, отличается медленным затянувшимся нарастанием заболеваемости с максимумом в 1993-1995 гг. и последующим ее снижением до конца периода наблюдения. Наконец, при облучении участников ЛПА на ЧАЭС дозами радиации свыше 25 бэр на теоретической линии их многолетней динамики заболеваемости БПНС отмечен выраженный ранний подъем с максимумом в 1988 - 1989 гг. и менее выраженный с максимумом в 1995 -1997 гг.
Анализ многолетней динамики заболеваемости, проведенный с использованием ее аппроксимации полиномами 6-й степени, позволил установить определенные особенности распространения болезней центральной и периферической нервной системы среди участников ЛПА на ЧАЭС. В. отношении заболеваемости БЦНС показано, что они, независимо от дозьг радиационного облучения ликвидаторов, имели, как правило, два. закономерных подъема (время риска). Первый, относительно невысокий подъем заболеваемости БЦНС, начинался в 1986 - 1988 гг. и достигал максимума в 1989 - 1990 гг. Второй подъем заболеваемости БЦНС был обычно выше первого, начинался в 1991 - 1994 гг. и достигал максимального уровня в 1997-1999 гг.
Несколько по-иному выглядели теоретические кривые многолетней динамики заболеваемости ликвидаторов болезнями периферической нервной системы. Для них более характерен один подъем уровня заболеваемости, начинавшийся чаще всего в 1986 - 1987 гг., достигавший максимума, как правило, в начале 90-х годов с последующим медленным снижением до конца анализируемого периода.
За период 1986 - 2000 гг. из 1433 ликвидаторов с заболеваниями нервной системы возраст не установлен у 29 (2%) и установлен у 1404 (98%). Среди,892 больных болезнями центральной нервной системы возраст неизвестен в 17 случаях (1,9%) и установлен в 875 случаях (98,1%). У 541 больных с заболеваниями периферической нервной системы возраст не установлен в 12 случаях (2,2%) и установлен в 529 случаях (97,8%).
Всего было выделено, согласно А.К. Гуськовой и И.Н. Шакировой [22], четыре возрастные группы ликвидаторов: 21 - 30, 31 - 40, 41 - 50 и более 50 лет. Распределение ликвидаторов с заболеваниями нервной системы по возрастам представлено в таблицах 26 - 28.
Основные положения системы диспансерного динамического наблюдения за военнослужащими-участниками ликвидации последствий чернобыльской катастрофы
Проблема здоровья человека имеет большое государственное значение и рассматривается как один из основных факторов национальной безопасности Российской Федерации и боевой готовности ее Вооруженных Сил. Однако, как отмечается в материалах коллегии Министерства здравоохранения РФ от 15 марта 2000 г. № 5, уровень здоровья населения страны за последние годы снизился.
Средняя продолжительность жизни в 90-е годы в России сократилась у мужчин на 7 лет, у женщин - на 4 года. Смертность остается высокой - 14,7 на 100000 населения. Она обусловливается в основном сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями, травмами, отравлениями [34]. Такие тенденции в состоянии здоровья населения отрицательно отражаются и на здоровье военнослужащих.
По данным Центральной военно-врачебной комиссии МО РФ, основными причинами негодности и ограничения годности к военной службе офицеров и прапорщиков являются болезни органов кровообращения (35,2%) и нервной системы (14,4%) [34]. По нашим данным (раздел 3.4.3), смертность ликвидаторов последствий чернобыльской катастрофы от болезней нервной системы находится на 4-м месте среди всех причин (после смертности от травм, онкологических болезней и болезней системы кровообращения). В этой ситуации диспансеризация должна рассматриваться как одно из важнейших направлений в решении комплекса проблем, связанных с сохранением здоровья военнослужащих.
Диспансеризация личного состава армии и флота как научно обоснованная система профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий стала наиболее эффективной составной частью военной медицины, превратилась в одну из основных составляющих системы лечебно-профилактического обеспечения войск, способствуя укреплению здоровья военнослужащих и в конечном итоге — повышению боеспособности ВС. Система диспансеризации военнослужащих в Вооруженных Силах СССР4 была введена в 1978 г. приказом Министра обороны № 300. Изложенные там понятия углубленного медицинского обследования (УМО) и диспансерного динамического наблюдения (ДДН) длительное время служили руководством для проведения в воинских частях и амбулаторно-поликлинических учреждениях лечебно-профилактических мероприятий среди офицерского состава армии и флота. Система диспансеризации продолжала развиваться, проявляя свои положительные и отрицательные стороны. В 1988 г. на основе накопленного опыта был издан приказ Министра обороны СССР № 460 [95], по которому в практику вводилось "Руководство по диспансеризации военнослужащих СА и ВМФ". В последующем это руководство отменили, но все его положения вошли в "Руководство по медицинскому обеспечению Вооруженных Сил РФ на мирное время" (2001) [16]. Методика ДДН изложена в директиве ГВМУ МО РФ 2002 г. ДМ - 1 "Об организации диспансерного динамического наблюдения военнослужащих Вооруженных Сил РФ" [73]. В этой директиве по каждой нозологической форме определены длительность наблюдения, периодичность и содержание диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, а также клинические критерии эффективности диспансерного динамического наблюдения.
Военно-медицинской службой накоплен большой опыт этой работы. Наряду с положительными результатами (системность, комплексность), выявлены и нерешенные проблемы: командиры воинских частей не уделяют должного внимания организационным вопросам ее проведения; диспансерное динамическое наблюдение нередко проводится шаблонно, определение объема медицинского обследования не всегда основывается на положениях доказательной медицины, не учитываются возможности военных лечебно-профилактических учреждений по проведению углубленного медицинского обследования (УМО), не составляются конкретные планы на каждого участника ЛПА с указанием периодичности и объема обследований [34].
Начальник медицинской службы Вооруженных Сил РФ определил главные проблемные вопросы и направления деятельности медицинской службы на период 2001 - 2005 гг. и до 2010 года. Одним из них является оптимизация системы диспансерной работы. Система диспансеризации требует существенной реорганизации. Во-первых, в направлении усиления эффективности профилактических мероприятий; во-вторых, поиска и внедрения новых, более рациональных и экономически целесообразных форм и методов работы; в-третьих, повышения ответственности должностных лиц за состояние здоровья подчиненных и определения степени ответственности каждого за свое здоровье [127].
На протяжении 2001 - 2002 гг. проводилась работа по обоснованию методических и организационных подходов к реорганизации этой системы. Был подготовлен проект директивы Министра обороны РФ "О мерах по совершенствованию системы диспансеризации в Вооруженных Силах Российской Федерации" [127].
Следует учитывать, что в Вооруженных Силах РФ служит или находится под медицинским наблюдением (пенсионеры, рабочие, служащие Российской Армии) значительное число лиц, участвовавших в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС.
Государственной программой регистрации и специализированной диспансеризации пострадавших во время чернобыльской катастрофы, принятой в 1986 г., предусматриваются: своевременное выявление донозологических и ранних клинических проявлений отклонений в состоянии здоровья ликвидаторов, диагностика радиационно-обусловленной патологии, проведение необходимых лечебно-профилактических мероприятий и контроль за их эффективностью. И все это осуществляется в системе диспансерного динамического наблюдения.
Диспансерное динамическое наблюдение включает контрольное медицинское обследование военнослужащих врачом части, специалистами гарнизонного госпиталя или омедб, а также проведение лабораторных, рентгенологических и других специальных исследований. Основными целями диспансерного динамического наблюдения являются определение характера выявленных изменений в состоянии здоровья с дифференцированной оценкой роли радиационных и нерадиационных факторов в их развитии, проведение лечебно-профилактических мероприятий, решение вопросов военно-врачебной экспертизы. Принципиально важно то, что на первое место поставлены всесторонняя оценка состояния здоровья и коррекция его изменений, обусловленных воздействием комплекса факторов катастрофы, а не выявление только последствий радиационной природы. Диспансерное наблюдение предполагает наличие отработанной схемы: воинская часть — базовая военная поликлиника—базовый военный госпиталь [128].
Диспансерному динамическому наблюдению подлежат все военнослужащие, прибывшие в часть (к месту постоянной дислокации) непосредственно из зоны ЧАЭС.
На каждого военнослужащего, принимавшего участие в ликвидации последствий чернобыльской катастрофы, должна быть заполнена Регистрационная карта лица, подвергшегося радиационному воздействию, в трех экземплярах: первый экземпляр вклеивается в медицинскую книжку, второй направляется в соответствующий орган управления медицинской службой, а третий — в Медицинский регистр МО РФ. Результаты диспансерного динамического наблюдения должны фиксироваться в медицинских книжках и Картах диспансерного динамического наблюдения.
![Организация работы врача общей практики (семейного врача) с семьями участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС [Электронный ресурс]](/i/i/4389/190722.png "Организация работы врача общей практики (семейного врача) с семьями участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС [Электронный ресурс] Герасимова Ирина Георгиевна")
