Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 19
1. Современные тенденции в состоянии здоровья населения России 19
2. Социальные риски болезней системы кровообращения 46
Глава 2. Материалы и методы исследования... 65
Глава 3. Собственные результаты и обсуждение .85
1. Современная концепция качества жизни, релевантного здоровью, при болезнях системы кровообращения 85
2. Институциональные факторы доступности медицинского обслуживания трудоспособного населения в России 110
3. Тенденции в функционировании института Медико социальной экспертизы 166
4. Типологизация социальных факторов риска инвалидизации трудоспособного населения при болезнях системы кровообращения 175
5. Личностный потенциал и его влияние на структуру и степень ограничения жизнедеятельности инвалидов, страдающих ишемической болезнью сердца 254
6. Социальная потребность инвалидов в основных видах медико-социальной реабилитации 289
7. Профилактика инвалидности и совершенствование медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие болезней системы кровообращения 305
Заключение 334
Выводы 346
Практические рекомендации 350
Литература
- Социальные риски болезней системы кровообращения
- Институциональные факторы доступности медицинского обслуживания трудоспособного населения в России
- Типологизация социальных факторов риска инвалидизации трудоспособного населения при болезнях системы кровообращения
- Профилактика инвалидности и совершенствование медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие болезней системы кровообращения
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Вторая половина XX в. и начало XXI в. наряду с очевидными успехами в профилактике и лечении многих заболеваний отмечены ростом инвалидизации населения Прогресс медицинской науки, совершенствование медицинских технологий в последние десятилетия привели к кардинальному изменению структуры заболеваемости, одни болезни встречаются все реже, другие становятся менее опасными Урбанизация, экологические изменения, усиление психоэмоциональных нагрузок и отсутствие эволюционно выработанных механизмов защиты от их воздействия способствуют возникновению новых заболеваний или видоизменяют классические формы патологии Ведущее место в структуре болезней и причин преждевременной смерти с середины XX века стали занимать «болезни цивилизации»
Болезни системы кровообращения, относящиеся к «болезням цивилизации», являются одной из основных причин заболеваемости, инвалидизации и смертности населения в большинстве стран мира При высоком уровне заболеваемости, инвалидизация и смертность в России при болезнях системы кровообращения значительно превосходит аналогичные показатели в развитых странах
Последние десятилетия отмечены повышением интереса к исследованиям качества жизни и возрастанием роли этих исследований, отражающихся в динамике числа публикаций по данной проблеме Качество жизни, релевантное здоровью, включает в себя те аспекты, которые определяются состоянием здоровья и в англоязычной литературе обозначаются как «health related quality of life» Сравнительный анализ влияния наиболее распространенных неинфекционных заболеваний на качество жизни свидетельствует о том, что хроническая сердечная недостаточность, являющаяся предиктором клинического прогноза инвалидизации больных, страдающих болезнями системы кровообращения, ухудшает качество жизни пациентов в большей степени, чем другие патологические состояния Однако, оценка состояния больных, страдающих хроническими неинфекционными заболеваниями, при установлении группы инвалидности проводится в России без учета качества жизни
Отечественная практика профилактики инвалидности при болезнях системы кровообращения и других хронических неинфекционных заболеваниях заключается в коррекции модифицируемых соматических предикторов вследствие идентификации инвалидности с болезнью. Построение исследований инвалидности в отечественной науке до середины 90-х годов XX в осуществлялось в биодетерминистской традиции, опираясь на концепции и методы медицинских наук. В настоящее время очевидна необходимость осмысления социального
контекста феномена инвалидности, интегративных исследований в научном поле социологии, философии, социальной психологии, медицины, теории и практики социальной работы Репрезентация инвалидности в качестве информационного показателя общественного здоровья аккумулирует влияние на него генетических, экологических, социально-экономических факторов, включающих уровень социально-экономической дифференциации в обществе, различия в жизненных стандартах, профессиональную занятость, доступность медицинского обслуживания в соответствии с социальными стратификационными различиями. Глобальные изменения социального устройства российского общества инициировали экспликации инвалидности во взаимосвязи с социальной стратификацией общества, гуманизацией общественных отношений, общественными ценностями и приоритетами
Состояние общественного здоровья в современной России, рост инвалидизации населения, отсутствие национальной интегративной программы профилактики инвалидности предполагают изменение научного дискурса, разработку соответствующей проблематики социологии медицины, конструирование новых подходов и преодоление медикализации в объяснении феномена инвалидности.
Происходящее в России формирование собственной школы социологии медицины, ставшее возможным благодаря научной деятельности академика А В Решетникова, требует поиска методологии, адекватной проблемному полю социологического исследования медицины Среди наиболее перспективных направлений в формировании проблематики общественного здоровья современной России интегративные исследования предикторов инвалидности, в значительной степени способствующих конструированию целей и приоритетов социальной политики, переосмыслению предшествующей практики репрезентации проблем инвалидности в обществе В контексте научной и практической актуальности - преодоление медикализации академического дискурса, формирование институциональных механизмов эффективного социального функционирования и социальной интеграции инвалидов.
Сравнительный анализ работ отечественных и зарубежных авторов свидетельствует, что для анализа инвалидизации в дискурсе социального функционирования субъектов, страдающих болезнями системы кровообращения, до настоящего времени не существует обоснованной интегративной концепции предикторов инвалидности. Существующие исследования, по мнению автора, лишь инициируют предстоящие мультипарадигмальные разработки по данной проблематике.
Целью исследования является построение интегративной междисциплинарной концепции социально-соматических предикторов инвалидности трудоспособного населения при болезнях системы кровообращения
В соответствии с поставленной целью предполагается решить следующие задачи:
исследовать значение болезней системы кровообращения в формировании социально-демографических детерминант общественного здоровья;
осуществить анализ социальных рисков болезней системы кровообращения,
оценить на основе авторского социологического исследования качество жизни, релевантное здоровью, инвалидов вследствие болезней системы кровообращения,
эксплицировать институциональные факторы доступности медицинского обслуживания трудоспособного населения в современной России,
раскрыть тенденции функционирования института Медико-социальной экспертизы,
осуществить сравнительный анализ предикторов, предопределяющих инвалидизацию трудоспособного населения при болезнях системы кровообращения,
изучить влияние цереброваскулярной патологии на личностный
потенциал, структуру и степень ограничения жизнедеятельности инвалидов при ишемической болезни сердца,
осуществить анализ социальных потребностей инвалидов при болезнях системы кровообращения в основных видах медико-социальной реабилитации;
разработать авторскую концепцию профилактики инвалидности и совершенствования медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие болезней системы кровообращения.
Объектом исследования выступают процессы формирования инвалидности трудоспособного населения при болезнях системы кровообращения.
Предмет исследования — инвалидность как способ социализации лиц трудоспособного возраста, страдающих заболеваниями системы кровообращения, в условиях соматических и социальных ограничений.
Основные гипотезы исследования: 1. Существующая в России практика профилактики инвалидизации больных при болезнях системы кровообращения заключается в коррекции модифицируемых соматических предикторов в связи с идентификацией инвалидности с болезнью Не вызывает сомнения, что у больных ишемической болезнью сердца в терминальной стадии заболевания существует четкая зависимость тяжести соматического состояния и степени ограничений жизнедеятельности, в том числе, способности к трудовой деятельности. Однако, в инвалидизации лиц, страдающих ишемической болезнью сердца в нетерминальной стадии болезни, соматические предикторы не являются облигатными
2 Критерии, определяющие установление группы инвалидности в России, предполагают корреляцию тяжести соматического состояния, степени ограничения жизнедеятельности и социальных ограничений инвалида. При ишемической болезни сердца достоверная корреляция тяжести заболевания и степени ограничения жизнедеятельности возникает у больного лишь в терминальной стадии болезни У инвалида, страдающего ишемической болезнью сердца в нетерминальной стадии заболевания, отсутствует корреляция функциональных нарушений и тяжести ограничений жизнедеятельности, определяемых при проведении медико-социальной экспертизы.
Научная новизна диссертационного исследования заключается в постановке, обосновании и решении задач социологического анализа инвалидизации как процесса социального функционирования субъектов, страдающих болезнями системы кровообращения:
представлен междисциплинарный анализ социальных факторов этиологии хронических неинфекционных заболеваний, проанализированы и обобщены тенденции влияния социальных преобразований современной России на состояние здоровья трудоспособного населения,
осуществлена социологическая рефлексия и эксплицированы современные тенденции динамики демографических показателей в России,
впервые в практике медико-социальной экспертизы проведено исследование качества жизни инвалидов, страдающих болезнями системы кровообращения Показана возможность использования качества жизни, релевантного здоровью, в качестве самостоятельного и объективного интегративного показателя состояния инвалидов при болезнях системы кровообращения;
впервые доказана существенная зависимость качества жизни от ограничений жизнедеятельности инвалидов, страдающих болезнями системы кровообращения, обоснована возможность повышения объективности экспертных решений при проведении медико-социальной экспертизы, эксплицировано использование показателя качества жизни в качестве реабилитационного стандарта при оценке эффективности медико-социальной реабилитации инвалидов при болезнях системы кровообращения;
осуществлен анализ инвалидности как характеристики способа социализации лиц, страдающих болезнями системы кровообращения, эксплицирована дефиниция предикторов инвалидизации больных при болезнях системы кровообращения в разработке современной интегративной концепции профилактики инвалидности,
- впервые представлены эмпирические доказательства отсутствия
облигатной роли соматических предикторов в инвалидизации
больных при болезнях системы кровообращения,
предложена авторская концепция личностного потенциала инвалида - габитуса - социальной структуры когнитивных и мотивационных систем, впервые изучено влияние цереброваскулярной патологии на личностный потенциал, структуру и степень ограничения жизнедеятельности инвалидов вследствие ишемической болезни сердца,
впервые для характеристики функционирования института медицинского обслуживания использован предложенный
Т Парсонсом набор четырех функций (AGIL), осуществлен анализ функций и дисфункций института медицинского обслуживания;
сформулированы стратегии медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие болезней системы кровообращения. Определены особенности институциональных ограничений доступности медико-социального обслуживания инвалидов,
представлен авторский анализ тенденций функционирования института Медико-социальной экспертизы, впервые обоснована возможность влияния дисфункциональных практик при функционировании Медико-социальной экспертизы на перспективы медико-социальной реабилитации инвалидов при болезнях системы кровообращения
На защиту выносятся следующие положения:
1 Болезни системы кровообращения являются мультикаузальной патологией Изменение медико-экологических стандартов образа жизни, социальный статус, уровень доходов и неравенство в их распределении, бедность, высокие психоэмоциональные нагрузки, неравенство в распоряжении ресурсами здоровья, различия в доступности специализированной медицинской помощи - ведущие социальные предикторы болезней системы кровообращения в современной России
2. Показатель качества жизни, релевантного здоровью, вычисленный на основании Миннесотского опросника (для больных с хронической сердечной недостаточностью), является самостоятельным и объективным многофакторным критерием оценки состояния инвалидов при болезнях системы кровообращения. Оценка качества жизни, сделанная самим инвалидом, наряду с традиционным медицинским заключением позволяет составить объективную картину болезни Введение оценки качества жизни в практику медико-социальной экспертизы позволит повысить объективность принимаемых экспертных решений. Показатель качества жизни может быть использован в качестве реабилитационного стандарта при оценке эффективности медико-социальной реабилитации инвалидов при болезнях системы кровообращения.
-
Характеристика функционирования института медицинского обслуживания может быть представлена в системе AGIL. Дисфункции института медицинского обслуживания являются следствием трансформации современного российского общества. Происходящий процесс деинституционализации приводит к ухудшению состояния здоровья населения, формированию социального неравенства в получении квалифицированной медицинской помощи
-
Установление группы инвалидности больным, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями, строится на мнении экспертов и может противоречить положениям, существующим в доказательной медицине Необъективная экспертная оценка (недооценка) тяжести состояния инвалида вследствие сердечно-сосудистой патологии является одной из причин отсутствия перспектив медико-социальной реабилитации, нерационального трудоустройства, утяжеления соматического состояния, снижения качества жизни инвалидов
5 Способствуя инвалидизации больных, страдающих болезнями
системы кровообращения, соматические предикторы не являются
облигатными Роль последних в инвалидизации как социальном
функционировании больных играют социальные и личностные
характеристики, обусловленные преморбидными и коморбидными
состояниями в ситуации болезни, и ресурсы, предоставляемые обществом
для эффективной социализации лиц, страдающих сердечно-сосудистой
патологией
6. Инвалиды вследствие ишемической болезни сердца одновременно страдают и цереброваскулярной патологией, которая утяжеляет клинический прогноз, определяет социальное поведение больного и может явиться причиной развития социальных ограничений. Перспективы социального функционирования инвалидов, страдающих болезнями системы кровообращения, определяются личностным потенциалом -габитусом - социальной структурой когнитивных и мотивационных систем, позволяющей действовать в социальном мире
7 Современные достижения в лечении больных, страдающих сердечнососудистыми заболеваниями, определяют перспективность медико-социальной реабилитации и возможность смягчения для общества социально-экономических последствий инвалидизации наиболее многочисленной категории инвалидов при условии создания безбарьерной среды, обеспечение доступности квалифицированного медицинского обслуживания, государственной поддержки при трудоустройстве инвалидов в соответствии с состоянием здоровья, профессиональной подготовки и образования; предоставление многовариантности профессионального выбора, равных шансов в получении престижных и высокооплачиваемых рабочих мест
8. Отечественная практика профилактики инвалидности заключается в коррекции модифицируемых соматических предикторов в связи с идентификацией инвалидности с болезнью Репрезентация инвалидности при болезнях системы кровообращения как проблемы социального функционирования субъекта, страдающего соматическим заболеванием в условиях соматических и социальных ограничений, предполагает формирование интегративной концепции профилактики инвалидности при болезнях системы кровообращения, учитывающей облигатную роль социальных предикторов в инвалидизации данной категории инвалидов
Методологическими и теоретическими основаниями диссертационного исследования являются труды классиков социологии, исследования современных зарубежных и отечественных авторов по проблемам социально-экономического анализа общественного здоровья, функционального анализа социальных институтов, статусно-ролевых позиций в пределах социальной системы Исследование выполнялось в категориальном поле социологии медицины Автор использует различные направления медико-социологических исследований, в частности:
Экологический подход медико-социологических исследований позволяет осуществить анализ социальных предикторов здоровья, изучить влияние социальных трансформаций в современной России на состояние общественного здоровья, эксплицировать роль интеракций субъекта и среды в формирование болезней системы кровообращения. Это дает возможность концептуализировать социальный феномен инвалидности при болезнях системы кровообращения, и эксплицировать концепцию профилактики инвалидности при болезнях системы кровообращения
В контексте прикладных наук клинических медико-социологических исследований выполнен статистический анализ рассматриваемых в диссертационном исследовании детерминант общественного здоровья
Автор обращается к исследованиям «роли больного», «роли врача», «карьеры болезни» Т Парсонса, использует разработанные С. Блюмом, Т Парсонсом, М Холлендером, Э. Фрейдсоном, А В Решетниковым, В И Петровым модели взаимоотношения врач-пациент.
Анализ функционирования института медицинского обслуживания выполнен с применением положений функционального анализа социальных институтов (Э. Гидденс, Р Мертон, Т Парсонс), использован набор четырех функций (AGIL), представленный Т, Парсонсом для характеристики социальной системы.
Феноменологические традиции (Э Гуссерль, А. Шюц, П Бергер, Т Лукман) определили подход автора к оценке функционирования субъектов в социальной системе Исследование перспектив социального функционирования лиц, страдающих болезнями системы кровообращения, предполагает введение дефиниции личностного потенциала, авторская концепция которого предполагает его определение как габитус (П Бурдье)
- социальную структуру когнитивных и мотивационных систем, позволяющих действовать в социальном мире
Концептуальные и эмпирические предпосылки исследования автор находит в работах А В. Решетникова, В Н. Ярской, Е. Р Ярской-Смирновой, В А Ядова
Эмпирическую базу исследования составляют статистические данные по Российской Федерации и Саратовской области, нормативные документы федеральных и региональных центров, лонгитюдное исследование, разработанное и проведенное автором в течение 1994-2006 годов
-
Анализ первичных документов (1994-2006 годы) Объем случайной выборки составил 1558 актов медико-социальной экспертизы.
-
Данные анкетирования с использованием Миннесотского опросника (1998 - 2006 годы .№=1558).
-
Результаты исследования (совместно с кафедрой нервных болезней СГМУ) встречаемости и степени тяжести цереброваскулярной патологии у инвалидов, страдающих ишемической болезнью сердца (1998 -2004 годы ЛГ=248)
4 Данные анкетных опросов инвалидов (2003 - 2006 годы JV=740)
5. Результаты исследования (совместно с кафедрой госпитальной
терапии лечебного факультета СГМУ) соматических предикторов
инвалидизации трудоспособного населения при болезнях системы
кровообращения (1999 - 2006 годы JV=325)
6. Материалы, полученные в ходе исследования тенденций
профессиональной занятости инвалидов (2000-2006 годы N=300)
Теоретическая и практическая значимость диссертационного исследования определяется объективной необходимостью анализа и экспликации социальных процессов инвалидизации, их сущности и специфики и может быть представлена в следующих направлениях
-
Проведенное исследование по проблеме предикторов инвалидности, разработкой которого автор занимается с 1998 г, представляет интерес для социологов, врачей, социальных психологов, специалистов медико-социальной экспертизы в связи с созданием междисциплинарной науки об интегративных процессах формирования инвалидности Социологическая концепция предикторов инвалидности позволит разработать комплексный междисциплинарный подход в изучении влияния социальных институтов и систем, социальной структуры, социально-экономического развития на состояние общественного здоровья, информационным показателем которого является уровень инвалидизации населения
-
Данное диссертационное исследование играет позитивную роль в экспликации теоретических, методологических принципов социального развития Положения диссертации способствуют объяснению механизмов инвалидизации трудоспособного населения в современной России при
болезнях системы кровообращения, позволят разработать интегративную концепцию национальной программы профилактики инвалидности и программ медико-социальной реабилитации инвалидов, продолжить исследование по созданию универсальной модели инвалидизации лиц с различными соматическими заболеваниями
3 Материалы проведенного диссертационного исследования могут быть использованы для совершенствования образовательных программ в области социологии медицины, социальной политики, социальной работы, представляя новые возможности содержания учебных курсов. Основные положения диссертации полезны в разработке социальной политики в сфере общественного здоровья, осуществлении организации деятельности учреждений Медико-социальной экспертизы и Медико-социальной реабилитации
Апробация работы. Основные положения, выводы и рекомендации, изложенные в диссертационном исследовании, докладывались
на методологических семинарах, заседаниях кафедры социальной антропологии и социальной работы Саратовского государственного технического университета, кафедры госпитальной терапии лечебного факультета и кафедры нервных болезней Саратовского государственного медицинского университета, областных конференциях Медико-социальной экспертизы Саратовской области, областных кардиологических конференциях (1998-2006 гг);
российских и международных конференциях* «Реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями» (Москва, 1999 г ), «Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний» (Санкт-Петербург, 2000 г ), «Кардиология, основанная на доказательствах» (Москва, 2000 г), «Новые технологии в медицине» (Саратов, 2001 г.), Всероссийской конференции Медико-социальной экспертизы (Санкт-Петербург, 2002 г ), «Исследование качества жизни в медицине» (Санкт-Петербург, 2002 г), «Современное российское общество- власть экспертизы» (Саратов, 2003 г), «Социально-экономическая политика в России приоритеты и результаты» (Саратов, 2004 г), «Медико-биологические и психологические аспекты адаптации и социализации человека» (Волгоград, 2005 г ), «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2005 г), «Современное российское общество-состояние и перспективы» (Казань, 2005 г.), «Традиции и инновации в понимании и решении проблем инвалидности» (Пермь, 2005 г ), «Качество жизни- региональные аспекты социальных процессов» (Чита, 2006 г), «Глобализация и социальные изменения в современной России» (Москва, 2006 г ), «Актуальные вопросы социальной политики в регионе (Армавир, 2006 г ), «Социальное здоровье нации и будущее национальной медицины» (Белгород, 2006 г); «Гуманитарные методы исследований в медицине состояние и перспективы» (Саратов, 2007 г.),
1-й Всероссийской национальной ассамблее кардиологов с международным участием (Саратов, 1998), VI Всероссийском съезде кардиологов (Москва, 1999);
конгрессах* III Конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Анталия, 2000 г), III Национальном конгрессе кардиологов (Санкт-Петербург, 2002 г), VII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2002 r.),VIII Российском национальном Конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2003 г.), I Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Москва, 2003 г ), V Конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Египет, 2003 г), III Конгрессе Международной Социологической Ассоциации (Дурбан, 2006 г), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006 г.), Всероссийском конгрессе кардиологов (Москва, 2006 г), Всероссийском социологическом конгрессе «Глобализация и социальные изменения в современной России» (Москва, 2006 г )
Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 42 печатных работы общим объемом 34,36 п л, из них две авторские монографии.
Структура диссертации включает введение, три главы (девять параграфов), заключение, список использованной литературы и приложение, содержащее таблицы, рисунки и диаграммы.
Социальные риски болезней системы кровообращения
Для большинства основных видов патологии одна из причин роста заболеваемости связана с более точной и полной её регистрацией. Это относится к новообразованиям, болезням эндокринной системы, расстройствам питания, нарушениям обмена веществ и иммунитета, болезням системы кровообращения и т.д.
Современная патология характеризуется комплексностью, сочетанностью патологических проявлений. Так, в изолированной форме гипертоническая болезнь встречается лишь в 31% случаев, бронхиальная астма - лишь в 30% случаев, ишемическая болезнь сердца - в 17%, сахарный диабет - в 16% случаев. По мнению академика О.П. Щепина1, отмечаемый рост выявляемости патологии обусловлен в первую очередь развитием и возможностями современной медицины. Это позволяет прогнозировать и в дальнейшем рост ряда прежде мало распространённых заболеваний. Расширение регистрации таких состояний предполагает развитие соответствующих технологий и возрастание затрат на медицину.
В отличие от значительных колебаний показателей сердечно-сосудистой смертности за период с 1992 по 2003 годы заболеваемость болезнями кровообращения за указанный период прогрессивно возрастает (см. приложение - табл. 1) . Коэффициент корреляции между показателями заболеваемости и смертности, определенный по методу Спирина за указанный период, не отмечает абсолютной (линейной) взаимосвязи между ними (р=0,5), что, по мнению И.В. Самородской, указывает на улучшение диагностики заболеваний на более ранних стадиях болезни . При этом отмечается увеличение числа случаев заболеваний с быстропрогрессирующим течением болезни, например, внезапная коронарная смерть.
Большинство угрожающих жизни осложнений болезни системы кровообращения - инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, сердечная недостаточность чаще клинически проявляются в старшем и пожилом возрастах2. Поэтому ряд исследователей полагают, что основное влияние на частоту ишемической болезни сердца, цереброваскулярной болезни и артериальной гипертензии оказывают возрастной состав популяции, качество организации медико-социальной помощи и распространенность факторов риска .
Структура болезней системы кровообращения за 1993 - 2003 годы изменилась незначительно, за исключением ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии: доля артериальной гипертензии в структуре болезней системы кровообращения возросла с 18% в 1993 г. до 30% в 2003 г.; доля ишемической болезни сердца уменьшилась с 30% в 1993 г. до 26% в 2003 г. (Динамика заболеваемости артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца в РФ (1992 - 2003 гг.) представлена в приложении - табл .2).
В начале XXI века более 80% случаев заболеваний из класса болезней системы кровообращения составили 3 нозологические группы: артериальная гипертония (30,6%), ишемическая болезнь сердца (25,9%) и цереброваскулярные болезни (24,7%). На остальные нозологические группы приходится 18%.
В США артериальная гипертензия регистрируется в 25% случаев во взрослой популяции. В Российской Федерации, по данным официальной статистики, распространенность артериальной гипертензии среди населения в возрасте старше 18 лет составляет 37-40%. По данным доклада Научного
общества по изучению артериальной гипертензии, распространенность артериальной гипертензии в 1993 г. среди мужчин составляла 39,2%, среди женщин - 41,1% . До 1998 года в РФ уровень заболеваемости артериальной гипертензией на 100 тыс. населения имел незначительную тенденцию к снижению, с 1999 г. отмечен ежегодный рост; за 1998-1999 годы прирост заболеваемости артериальной гипертензией составил 90%. Заболеваемость артериальной гипертензией на 100 тыс. населения в 2003 году выросла по сравнению с уровнем 1993 г. в 2,7 раза, за этот же период заболеваемость болезнями системы кровообращения увеличилась в 1,6 раза.
Столь значительное увеличение числа больных артериальной гипертензией объясняется изменением диагностических критериев: переход на МКБ-10 (Международная классификация болезней десятого пересмотра), снижение показателя нормального артериального давления и способа заполнения статистических талонов. Артериальная гипертензия рассматривается исследователями и как самостоятельное заболевание, и как фактор риска витальных осложнений и сердечно-сосудистой смерти. По мнению М.Н. Alderman2, "лечение артериальной гипертензии -профилактическая медицина, которая смешана с лечением реальных случаев болезни - инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения".
В структуре смертности от болезней системы кровообращения смертность от артериальной гипертензии (2,3%) занимает меньший удельный вес по сравнению с удельным весом артериальной гипертензии в структуре заболеваемости болезнями системы кровообращения (28,9%). Это может быть связано с тем, что смерть, наступающая в результате осложнений артериальной гипертензии или случаи смерти, в которых артериальная гипертензия является фактором риска развития сердечно-сосудистых событий (инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, острого нарушения мозгового кровообращения), регистрируется как смерть от других болезней системы кровообращения.
В XX в. во всех экономически развитых странах, в том числе и в России, произошел эпидемиологический переход - "исторически обусловленная смена одного типа патологии, определяющей характер заболеваемости и смертности населения, другим ее типом, одной структуры болезней и причин смерти -другой"1.
В структуре "старой" патологии ведущее место занимали инфекционные и паразитарные заболевания, туберкулез, болезни, связанные с недоеданием и т.п., в этиологии которых ведущую роль играли экзогенные факторы. В эпидемиях и пандемиях многие поколения умирали в детском и молодом возрастах. В структуре "новой" патологии заболевания, вызываемые эндогенными факторами, выступают в качестве ведущих причин смерти. Смерть от "новой" патологии концентрируется, в основном, в старших возрастных группах. Отсутствие такой концентрации является "признаком недостаточной продвинутое по пути эпидемиологического перехода"2.
Эпидемиологический переход осуществляется в два этапа. Первый этап построен на массовых профилактических мероприятиях, благодаря активному проведению которых СССР к началу 60-х годов вошел в число трех десятков стран с наиболее низкой смертностью.
Второй этап перехода предполагал проведение нового типа профилактики, направленной на уменьшение риска неинфекционных заболеваний, особенно сердечно-сосудистых и онкологических, значительные государственные расходы на охрану и восстановление здоровья, повышение его общественной значимости. К концу 70-х годов стало очевидно, что СССР не справляется с задачами второго этапа эпидемиологического перехода и это — не временный эпизод, а проявление глубокого кризиса системы.
Институциональные факторы доступности медицинского обслуживания трудоспособного населения в России
В ходе научно-технического прогресса значительно возрастает экономическая значимость здоровья человека. Чем выше техническое состояние производства, тем больший экономический ущерб болезнь наносит обществу, тем выше "цена" болезни. Здоровье является критерием уровня экономического развития и индикатором социально-политического строя, господствующих идеологий. Наличие гуманистической системы ценностей обеспечивает оптимально возможное в данных условиях физическое и психическое здоровье.
В XX в. всё более ощутимое воздействие на структуру заболеваемости населения оказывают экологические изменения, всё более очевидной становится роль окружающей среды в сохранении здоровья человека. Социально-экономические, научные достижения способствуют улучшению профилактики, диагностики и возможности лечения многих заболеваний. Это приводит к тому, что одни болезни встречаются всё реже, другие становятся менее опасными. Урбанизация, экологические изменения, нарастание темпа и усиление психоэмоциональных нагрузок способствуют возникновению новых заболеваний или видоизменяют старые, классические формы патологии.
Академик Е.М. Тареев отмечал, что за последние 100 лет выявлены неизвестные ранее группы болезней: "инфекционные... со специфической эпидемиологией и профилактикой, генетические, с ещё более сложными задачами профилактики, эндокринные, аллергические, токсические, в том числе лучевые, токсико-аллергические, нарастающие в связи с массой химических веществ, не существовавших ранее в окружении человека"1.
Повышенную нагрузку испытывают механизмы психоэмоциональной адаптации. Особое значение приобретают насыщение жизни техникой, шум, ускорение ритмов жизни, резкое возрастание числа межличностных, нередко отрицательных, психоэмоциональных контактов.
Все агрессивные для человека факторы внешней среды влияют на здоровье, определяют изменение характера болезней в результате отсутствия эволюционно выработанных механизмов защиты от их воздействия.
Научно-техническое и социальное развитие привело к качественному изменению самого процесса биологической адаптации человека к окружающей среде. Если в прошлом характер патологии был детерминирован прежде всего патогенными природными воздействиями, то в настоящее время он обусловлен главным образом воздействиями созданной самим человеком "искусственной" среды обитания. Ведущее место в структуре болезней и причин преждевременной смерти стали занимать "болезни цивилизации" — сердечнососудистые, онкологические заболевания и травматизм. Эпидемиологический период, который начался после Второй мировой войны, является переходом от инфекционных к неинфекционным заболеваниям, представляющим собой более сложную проблему как в смысле этиологии, так и возможности и стоимости профилактики. Системы адаптации (нервная, гуморальная, ферментативная), обеспечивающие индивидуальное приспособление организма к окружающей среде, "выступают в роли "рабочих механизмов" для осуществления его социальных функций"1.
Этиология "болезней цивилизации", включенных в группу хронических неинфекционных заболеваний, при наличии множества факторов, способствующих их развитию, как правило, очень сложна. Факторы риска развития "болезней цивилизации" обобщены в обзоре по эпидемиологии хронических заболеваний, опубликованном Американской Ассоциацией общественного здравоохранения (American Public Health Association). Низкий социально-экономический статус приведён в качестве фактора риска практически во всех исследованных группах заболеваний.
Взаимосвязь бедности, плохих санитарных условий, тяжёлых условий труда и быта не вызывала сомнений, однако считалось, что наличие общедоступной квалифицированной медицинской помощи должно сгладить статусные различия в состоянии здоровья. В странах с общедоступным медицинским обслуживанием наблюдаются более высокие показатели заболеваемости и смертности среди людей с низким социально-экономическим статусом. В начале восьмидесятых годов в Великобритании, где все жители страны имеют равную, гарантированную возможность бесплатной медицинской помощи, был составлен "Black Report", показавший, что среди неквалифицированных рабочих смертность вдвое выше, чем среди специалистов и бизнесменов. Эти данные позволяют рассматривать роль социальных факторов как детерминанты здоровья. Три главных составляющих социально-экономического статуса: образование, род занятий и уровень доходов - оказывают влияние на здоровье, определяя образ и условия жизни разных слоев населения.
Типологизация социальных факторов риска инвалидизации трудоспособного населения при болезнях системы кровообращения
Программа ЭКГ-исследования предусматривала регистрацию ЭКГ в 12 отведениях (3-стандартных: I, II, III; 3- усиленных от конечностей: avR, avL,avF; 6 - грудных: У -Уб). ЭКГ регистрировали на 6-канальном аппарате MINGOGRAF-81 (фирма "Elema", Швеция).
Анализ ЭКГ проводили по общепринятой методике (Орлов В.Н., Дощицын В.Л.). При этом определяли ритм, число сердечных сокращений, направление электрической оси, длительность интервалов PQ, QT, оценивали морфологию и вольтаж зубцов, а также расположение по отношению к изолинии сегмента ST. Интервалы оценивали в соответствии с частотой сердечных сокращений и принятыми нормами.
Эхокардиографическое исследование ЭхоКГ - исследование проводили по общепризнанной методике (Feigenbaum Н., Мухарлямов Н.М. и соавт, Шиллер Н., Осипов М.А.). ЭхоКГ -осуществляли на аппарате APOGEE (фирма "Interspec", США). Датчик 2,75 MHz.
Изучались следующие показатели: локальная сократимость разной степени выраженности - от гипокинезии отдельных сегментов до истинной аневризмы левого желудочка (ЛЖ); систолическая функция ЛЖ, самым представительным параметром которой является фракция выброса; размеры ЛП и ЛЖ, толщина стенок ЛЖ; оценивали диастолическую функцию ЛЖ.
Велоэргометрическая проба ВЭП выполняли на велоэргометре «Cardiotest-7500» фирмы SECA (Германия). Для детальной оценки сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку применяли ступенчато возрастающую ВЭП с постоянным уровнем прироста мощности в 25вт, такой же была и мощность начальной нагрузки. Продолжительность каждой ступени исследования составила Змин. На каждой ступени нагрузки регистрировали АД, ЭКГ, показатели сократительной способности миокарда. Исследование прекращали при достижении субмаксимальной нагрузке (Аронов Д.М., Гасилин B.C., Сидоренко Б.А., Лупанов В.П.).
При отсутствии показаний для прекращения ВЭП мощность нагрузки увеличивали до субмаксимальной, определяемой в соответствии с полом и возрастом.
Реоэнцефалография в диагностике сосудистых поражений головного мозга Оценку показателей мозгового кровообращения по данным РЭГ осуществляли с помощью как визуального (качественного), так и количественного анализа основных параметров РЭГ. При исследовании, помимо записи фоновых РЭГ, применяли фармакологические пробы, в частности нитроглицериновую, что позволяло отдифференцировать функциональные изменения от органических.
Анализировались следующие показатели РЭГ: реографический индекс как показатель относительной величины пульсового кровонаполнения; время восходящей (анакротической) части РЭГ-волны как интегральной величины мозгового сосудистого сопротивления; время восходящей части РЭГ-волны с её составляющими - периодами быстрого и медленного кровенаполнения; время распространения пульсовой волны; дикротический и диастолический индексы; коэффициент асимметрии, относящийся к амплитудному показателю.
Ультразвуковая допплерография УЗДГ - неинвазивный метод определения линейной скорости и направления кровотока в магистральных артериях головы. Выявляемые при этом изменения позволяли косвенно судить о нарушении проходимости этих артерий (Зенков Л.Р., Ронкин М.А.). Нейропсихологические тесты Для характеристики операциональных нарушений у больных ИБС с установленной группой инвалидности проводили неиропсихологическое тестирование (Методические рекомендации для работников учреждений МСЭ, 1997).
1.Методика заучивания десяти слов. С помощью данной методики оценивали способность пациента к непосредственному запоминанию, определяли продуктивность отсроченного воспроизведения - ретенции.
Больному предлагали внимательно выслушать 10 слов и назвать в любом порядке те из них, которые остались у него в памяти. Это задание повторяли 5 раз. После этого делали перерыв в течение 60 минут (во время перерыва выполняли другие задания), затем выясняли, какое количество слов запомнил пациент. Таким образом, определяли продуктивность отсроченного воспроизведения - ретенцию. Отсроченное воспроизведение 7 слов рассматривали как нерезко выраженное снижение непосредственной памяти, 5-6 слов - как умеренно выраженное, менее 5 слов - как значительно выраженное. В отличие от отсроченного, непосредственное воспроизведение характеризует не столько память больного, сколько объем его восприятия. Объем восприятия считали суженным, если от пробы к пробе не происходило наращивания запоминаемого материала и "кривая" запоминания имела форму "плато".
Анализировали объем внимания, возможность концентрации внимания. По увеличению времени выполнения задания судили о степени нарушения внимания. Больному поочередно предъявляли 5 таблиц, на каждой из которых в произвольном порядке напечатаны числа от 1 до 25. Пациент должен указать эти числа по порядку. Врач фиксирует время отыскания каждых 5 цифр и общее время нахождения всех чисел. В норме выполнение задания занимает не более 45 сек. О сужении объема внимания говорили при увеличении времени отыскания каждой цифры; о трудностях концентрации внимания - при наличии внезапных "потерь" отдельных чисел на фоне общего нормального темпа работы при увеличении времени выполнения задания более, чем в два раза, нарушение внимания считали значительным; в 1,5 - 2 раза - умеренным; менее, чем в 1,5 раза - нередко выраженным. По результатам выполнения каждой таблицы строили "кривые истощаемости (утомляемости)", отражающие устойчивость внимания и работоспособность.
Профилактика инвалидности и совершенствование медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие болезней системы кровообращения
По мнению Дж. Г. Мида, институты одновременно принуждают индивидов и позволяют им быть креативными (Giddens, 1984)2. "Не существует никакой необходимой или неизбежной причины для того, чтобы социальные институты носили подавляющий или жёстко консервативный характер, или не были бы, как многие другие, гибкими и прогрессивными, поощряющими, а не сдерживающими индивидуальность"3.
Ценности, существующие в обществе, служат основой социальных ориентации при выборе целей, приоритетов и средств осуществления политики здравоохранения4. По мнению W. Rosengren5, выбором приоритетов общество высказывает свое отношение к здравоохранению. Homo sapiens как биологический вид выжил в течение тысячелетий без института медицинского обслуживания и мог бы существовать и далее. Кроме того, развитие медицинских технологий нарушает ряд естественных биологических процессов (например, искусственное оплодотворение, сохранение беременности и т. д.), то есть для рождения и выживания здоровых представителей человеческого рода роль института здравоохранения минимальна. Однако в ходе исторического, социально-экономического и культурного развития человечества сформирован институт медицинского обслуживания, который является отражением определенного типа цивилизации, традиционных, культурных, религиозных и ценностных установок, характерных для данного общества6.
Ценности - существующие в сознании человека социально-психологические ориентиры, определяющие поведение индивидов, социальных групп и общества в целом. Их можно рассматривать также и как обобщенные представления общества о целях своего поведения, выполняющих при этом роль социально одобряемых фундаментальных норм1. Практика здравоохранения включает некую систему ценностей, позволяющих решать практические вопросы (аборты, контрацепция, искусственное оплодотворение, эвтаназия, права пациентов и т.д.).
Люблянская хартия (1996 г.) провозгласила базовыми ценностями здравоохранения уважение к человеческому достоинству, равенство, солидарность и профессиональную этику. В отчете V Конференции европейских министров здравоохранения в Варшаве (1996 г.) дается общая типология ценностей здравоохранения, то есть основные категории ценностей, которые должны учитываться при проведении политики здравоохранения: этические, социальные, экономические, юридические, психологические, гражданские, профилактические и деонтологические ценности3.
Реализация программы "Здоровье-21" невозможно без признания здоровья как одного из важнейших прав человека; справедливости в вопросах здоровья и его охраны, действенной солидарности стран, групп и контингентов людей внутри стран и представлений обоих полов; участие в здравоохранительной деятельности и ответственного отношения к ней, а также подотчетности отдельных людей, групп населения и учреждений, организаций и секторов4.
Таким образом, на формирование политики здравоохранения оказывают влияние социальные и моральные приоритеты, сложившиеся в обществе, отношение общества и государства к здоровью, а также доминирующая система ценностей5.
Большинство современных систем медицинского обслуживания отвечают требованиям по удовлетворению потребностей в медицинской помощи большей части населения. В развитых странах декларируется, что эти потребности должны быть удовлетворены на самом высоком технологическом уровне в сочетании с максимальной социальной доступностью, какую может обеспечить общество.
В любой стране медицинское обслуживание как социальный институт сталкивается с сопоставимыми проблемами. Их сходство является следствием совершенствования медицинских технологий, повышения уровня требований и ожиданий населения в оказании ему квалифицированной и доступной медицинской помощи. Сходство в решении проблем медицинского обслуживания не означает развития идентичных моделей организации. Например, узкая специализация врачей в США имеет место и в Великобритании и, несмотря на разный принцип построения системы здравоохранения, в обоих государствах достигается баланс между числом врачей общей практики и специалистами1.
Существует несколько аспектов, определяющих сходство в организации медицинской помощи независимо от модели системы здравоохранения. К ним следует отнести социальную доступность медицинской помощи, распределение медицинских служб и их взаимодействие, ориентацию на развитие и совершенствование первичной медицинской помощи, повышение эффективности систем здравоохранения
![Научное обоснование организации амбулаторной помощи больным с заболеваниями системы кровообращения в современных условиях [Электронный ресурс]](/i/i/4507/195148.png "Научное обоснование организации амбулаторной помощи больным с заболеваниями системы кровообращения в современных условиях [Электронный ресурс] Панков Павел Михайлович")