Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Эпидемиология болезней костно-мышечнои системы и пути сокращения обусловленных ими потерь
1.1. Распространенность патологии костно-мышечной системы и ее последствия
1.2. Реабилитация больных с патологией костно-мышечной системы 36
ГЛАВА 2. Методика и организация исследования 57
ГЛАВА 3. Инвалидность вследствие болезней костно-мышечной системы населения России
3.1. Инвалидность детей: причины, возрастные и региональные особенности 63
3.2. Первичный выход на инвалидность взрослого населения в результате заболеваний костно-мышечной системы 94
ГЛАВА 4. Качество жизни пациентов с патологиейкостно-мышечной системы и эффективность их санаторно-курортного лечения
4.1. Факторы, влияющие на оценку состояния здоровья, качества жизни и эффективности санаторного лечения пациентов 115
4.2. Состояние здоровья и качество жизни больных с костно мышечной системой 125
4.3. Эффективность санаторно-курортного лечения пациентов с патологией костно-мышечной системы
Выводы и предложения 153
Список литературы 155
- Реабилитация больных с патологией костно-мышечной системы
- Инвалидность детей: причины, возрастные и региональные особенности
- Первичный выход на инвалидность взрослого населения в результате заболеваний костно-мышечной системы
- Факторы, влияющие на оценку состояния здоровья, качества жизни и эффективности санаторного лечения пациентов
Введение к работе
Медико-социальная значимость болезней костно-мышечной системы складывается из нескольких факторов. В их числе: крупные экономические потери, связанные с нетрудоспособностью, ее длительными сроками, широким спектром и выраженным характером других ограничений жизнедеятельности, приводящих к инвалидности, высокий процент этой патологии в трудоспособных возрастах и тенденция к ее дальнейшему росту в этой возрастной группе
Ситуация с инвалидностью вследствие болезней костно-мышечной системы на территориях России крайне разнообразна. Вместе с тем, исследования на эту тему ограничены. Отсутствуют работы по региональным аспектам детской инвалидности обусловленной болезнями костно-мышечной системы, хотя именно тенденции в детском населении наиболее неблагоприятны. Что касается взрослого населения, то в основном анализируется первичный выход на инвалидность без учета возрастной специфики, и тем, более, без анализа роли отдельных заболеваний, формирующих инвалидность вследствие болезней костно-мышечной системы (Н.Г.Гончаров, С.М.Журавлев, Л.П.Зарицкая, М.М.Косичкин, Г.Н.Шеметова, А.Д. Хритинин, и др.). Таким образом, комплексная оценка ситуации с инвалидностью, обусловленной болезнями костно-мышечной системы, в российских регионах отсутствует, т.е отсутствует основа для надежного суждения о приоритетности проблем профилактики инвалидности на той или иной территории.
Значимую роль в предотвращении инвалидизирующих состояний играет санаторно-курортная служба. В 90-е годы ей был нанесен значительный ущерб, и только в последние годы она начала постепенно восстанавливаться. При этом, в условиях ограниченности ресурсов особую актуальность приобрели вопросы повышения эффективности реабилитации в лечебных учреждениях, в том числе и санаторно-курортных.
Для состояний, не сопровождающихся высокой смертностью, но вызывающих существенные ограничения жизнедеятельности, важное значение при оценке эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий приобретают показатели качества жизни больных. В отношении болезней костно-мышечной системы эти показатели широко используются, но, прежде всего, при оценке медицинской эффективности, исходя из динамики конкретных функциональных нарушений до и после проведения соответствующих мероприятий. Вместе с тем, как свидетельствуют результаты зарубежных исследований, возможности этих индикаторов значительно шире.
Таким образом, с учетом актуальности темы, степени ее разработанности в научной литературе и востребованности для прикладного использования научных результатов, цель настоящего исследования заключается в том, чтобы обосновать пути оптимизации санаторного этапа в профилактике инвалидности за счет выбора приоритетных территорий и применения критериев качества жизни для отбора пациентов, оценки их состояния и эффекта реабилитации.
В соответствии с целью исследования были поставлены и решены следующие задачи: исходя из анализа литературных источников, определить роль патологии ко-стно-мышечной системы в формировании потерь здоровья населения; на основе исследования региональных особенностей инвалидности от болезней костно-мышечной системы и ее динамики обосновать типы российских территорий, нуждающихся в приоритетном развитии санаторно-курортного лечения больных; выявить медико-социальные характеристики пациентов, влияющие на эффект санаторно-курортного лечения патологии костно-мышечной системы; установить приемлемость и ограничения критерия качества жизни для оценки состояния пациентов и эффекта санаторно-курортного лечения
Научная новизна исследования заключается в том, что:
На основе комплексного анализа эпидемиологических аспектов патологии костно-мышечной системы по данным литературы доказано, что учет только основного диагноза в формировании заболеваемости, инвалидности и, особенно смертности, существенно занижает значимость костно-суставных болезней в потерях здоровья населения вследствие высокой отягощенности болезней костно-мышечной системы, с одной стороны, и еще более высокой представленности их в качестве сопутствующих диагнозов, - с другой.
Разработана типология российских территорий, нуждающихся в приоритетной профилактике инвалидности средствами санаторно-курортного лечения, учитывающая тендерные, возрастные и нозологические аспекты инвалидности, а также ее тенденции, характеризующие прогноз ситуации.
Обоснована высокая информативность критерия качества жизни для оценки состояния пациентов и эффекта санаторно-курортного лечения, в основе которой лежит: согласованность мнения пациента и оценки врача; ориентация самооценки пациента на объективные показатели ограничений жизнедеятельности; возможность количественной оценки, позволяющей определить прогресс в состоянии здоровья в результате санаторно-курортного лечения
Научно-практическая значимость результатов заключается в следующем. Проведенный анализ эпидемиологических аспектов патологии костно-мышсчиой системы показал, что в случае учета и разработки статистики заболеваний, причин инвалидности и смертности только по основному диагнозу, происходит недоучет значимости тех видов патологии, которые наиболее часто выступают в качестве сопутствующих болезней. В свою очередь, недоучет значимости негативно сказывается на вопросах организации помощи таким больным, финансировании соответствующих служб, а также на легковесном отношении самих больных к выявленному заболеванию. Аргументированное предложение о необходимости, особенно при ведении полицевой статистики, учитывать сопутствующие диагнозы больных, позволит скорректировать представления о вкладе тех или иных заболеваний в потери здоровья, а, следовательно, более обосновано подходить к планированию помощи.
Увеличение потребности в профилактике инвалидности и реабилитации инвалидов, в том числе и средствами санаторно-курортного лечения, сталкивается с проблемой ограниченных возможностей соответствующих учреждений, поэтому необходимо обратить внимание в первоочередном порядке на те территории, где современная ситуация наиболее неблагоприятна, где прогностически неблагоприятно ближайшее будущее и где группами риска являются дети, подростки и молодое трудоспособное население. Учитывая именно эти признаки была проведена региональная классификация с целью отбора приоритетных территорий, в том числе и для санаторно-курортного лечения.
Не только скрининг территорий, но и предварительный отбор пациентов позволяет повысить эффект от пребывания в санатории. По результатам проведенного исследования предложены некоторые критерии такого отбора, опирающиеся на показатели качества жизни больных. Информативность и сравнительная простота исполь- зования такого инструмента позволяет рекомендовать его для практического использования.
Основные положения диссертации были обсуждены на ряде научно-практических конференций по проблемам профилактики и лечения пациентов с патологией костно-мышечной системы. Результаты диссертационного исследования опубликованы в 8 печатных работах.
На защиту выносятся следующие положения.
Необходимо перейти к учету случаев заболеваемости, инвалидности и смертности не только по основному, но и сопутствующим диагнозам, что позволит более полно учитывать значимость отдельных видов патологии населения, а, следовательно, более адекватно формировать политику здравоохранения по профилактике, лечению и реабилитации соответствующих больных.
В качестве значимых критериев для определения приоритетных, в целях профилактики инвалидности, территорий должны выступать не только уровни ее в возрастах максимального риска (старшие трудоспособные возраста), но и прогностически важная детская инвалидность, ее причины и тенденции.
Определение медико-социального эффекта санаторно-курортного лечения может включать в качестве информативного и удобного инструмента самооценку пациентом здоровья и качества жизни, которая высоко согласована с оценкой врача; ориентирована на объективные показатели ограничений жизнедеятельности; может быть количественно оценена.
Реабилитация больных с патологией костно-мышечной системы
Термин "медико-социальная реабилитация", принятый в нашей стране, понимается как восстановление физического, психологического и социального статуса людей, утративших их в результате заболевания или травмы (Л.Ф.Николаева, 1988). По определению ВОЗ, реабилитация - «комбинированное и координированное применение медицинских, психологических, социальных мероприятий с целью подготовки и переподготовки (переквалификации) индивидуума на оптимум его трудоспособности»16. Л.М.Клячкин, А.М.Щегольков, И.Л.Клячкина (2000) отмечают, что цели реабилитации состоят в восстановлении нарушенной в силу различных причин соци альной активности, трудоспособности человека. Средствами достижения этих целей должны быть мероприятия различного характера, направленные на устранение причин ущерба дееспособности человека. Основным из этих средств, в частности для здравоохранения, является медицинская реабилитация, или восстановительная терапия, призванная устранить или компенсировать дефекты состояния здоровья, обусловленные болезнями, травмами, операциями, перегрузками и т.д.
Медицинская реабилитация - это процесс, направленный на максимально возможное восстановление нарушенных вследствие болезней или травмы функций (К. Foglio., L. Bianchi, G. Bruletti, 1999; А.Н.Ильницский, 2002). В основе формирования и развития реабилитации лежат две предпосылки - совершенствование работы с хроническими больными и профилактика инвалидности (Г.К.Каусова, 2002). Медицинская реабилитация, с одной стороны, призвана оказывать активную помощь больным в начальных стадиях болезни, когда можно восстановить нарушение функций, предупредить рецидивы и обострения, а с другой, - содействовать профилактике инвалидности (Э.А.Вальчук, А.Н.Ильницкий, 2000).
Полный комплекс реабилитационных мероприятий включает осуществление в показанных случаях амбулаторного, стационарного, санаторно-курортного лечения, рационального трудоустройства и диспансерного наблюдения за больными или инвалидами (Г.К.Каусова, 2002).
Процесс медицинской реабилитации состоит из нескольких фаз: ранняя реабилитация, фаза реабилитации больного, фаза реабилитации инвалида (Э.А.Вальчук, А.Н.Ильницкий, 2000). При этом, по утверждению тех же авторов, потребности в медицинской реабилитации у больных в целом выше, чем у инвалидов.
Реабилитация инвалидов - это система медицинских, педагогических, социально-экономических мероприятий, направленных на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма. Целью реабилитации является восстановление социального статуса инвалида, достижение им материальной независимости и его социальная адаптация17 Медицинская реабилитация инвалидов призвана способствовать максимальной адаптации инвалида в различных сферах жизни, преодолению инвалидности.
Потребности в медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие заболеваний костно-мышечной системы изучались, в частности, С.Ы. М.М.Косичкиным и др. (1996, 2001) и Н.Г.Гончаровым (2001). По данным Н.Г.Гончарова (2001) потребность инвалидов вследствие болезней костно-мышечной системы в медицинской реабилитации составляет 99,6% во всех возрастных группах, при этом у инвалидов 1-й группы она увеличивается до 100%, 2-й группы составляет 99,7% и у инвалидов 3-й группы - 99,1%; в санаторно-курортном лечении нуждаются 63,8% инвалидов. Близкие по значению данные приводит и М.М.Косичкин (2000): потребность инвалидов с остеоходрозом позвоночника в медицинской реабилитации чрезвычайно высока (99,8%), при этом в санаторно-курортном лечении нуждаются 45,9±2,1% инвалидов по этому заболеванию.
Программа медицинской реабилитации при болезнях костно-мышечной системы направлена на восстановление или компенсацию нарушенных или утраченных функций больного или инвалида и состоит из восстановительной терапии, включая терапию физическими факторами. Лечение должно быть комплексным. Общие мероприятия при медицинской реабилитации включают оперативно-восстановительное лечение, физические методы реабилитации, механические методы стимуляции, ЛФК, рефлексотерапию, психотерапию, трудотерапию и технические средства для проведения восстановительного лечения. При нарушениях статодинамической функции - лечебная физкультура, проводимая в специальных залах, бассейнах и пр. Для восстановления двигательных функций и трудовых навыков - массаж, рефлексотерапия, электростимуляция (Н.Г.Гончаров, 2001). Для восстановительного лечения при остеохондрозе позвоночника при наличии компрессионного фактора назначается дегидратирующая, рассасывающая и стимулирующая регенеративные процессы медикаментозная, физио- и мануальная терапия, массаж, ЛФК; при ослаблении фиксационных свойств связочного аппарата требуется проведение мероприятий, направленных на его стабилизацию (рефлексотерапия, точечный массаж и т.д.); важным моментом является ликвидация болевого синдрома (М.М.Косичкин с соавт., 2001, Карев А.П., 2000).
Инвалидность детей: причины, возрастные и региональные особенности
Инвалидность, по определению экспертов ВОЗ, это - ограничение или недостаток, (вследствие нарушения функций) способности осуществлять деятельность в той форме или объеме, которые принято считать нормальным для человека.
Результатом происходящего в последнее десятилетие роста заболеваемости детей является значительное увеличение числа детей-инвалидов. Вместе с тем, показатель учтенной инвалидности изменяется также в зависимости от того, кого считают инвалидом в тот или иной периоды развития общества. Так, после официального признания статуса ребенка-инвалида в 1979 г. число детей-инвалидов в стране составляло всего 0,3% детской популяции, т.к. инвалидами признавались только дети со стойкими нарушениями умственного и физического развития, не поддающимися реабилитации. В 1991 г. приказом МЗ РФ № 117 критерии определения статуса ребенка-инвалида расширились, соответственно возросла доля инвалидов в детской популяции (табл. 8).
Начиная с 1996 г. в связи с введением соответствующей статистической отчетности, появилась возможность более детального анализа ситуации и тенденций детской инвалидности в стране и регионах. В связи с тем, что границы детского возраста, начиная с 2000 г. были расширены вплоть до 17 полных лет, сопоставимую динамику инвалидности за период 1996-2002 г. можно получить только для возрастной группы 0-15 лет с выделением периодов 0-4 года, 5-9 лет, 10-14 лет и 15 лет.
Болезни костно-мышечной системы занимают достаточно скромное - 7 место -среди основных причин детской инвалидности, определяя в 2002 г. около 4,5% всех случаев инвалидности детей в возрасте до 18 лет. В 1996 г. болезни костно-мышечной системы были на ранг выше, занимая 6 место и несколько опережая болезни эндокринной системы, хотя вклад их в формирование детской инвалидности был примерно тем же (табл. 9).
Как следует из приведенной таблицы 10, частота инвалидности вследствие болезней костно-мышечной системы за 7 лет выросла почти на треть, в т.ч. у мальчиков на 27,8%, у девочек на 40,3%. Вместе с тем, на протяжении рассматриваемого периода рост был неравномерным: вплоть до 2000 г. инвалидность росла (общий прирост за 5 лет с 1996 по 2000 г. составил 41,5% у мальчиков и 48,7% у девочек), а в последующие два года - снижалась (на 9,7% у мальчиков и на 5,6% у девочек).
Быстрый рост показателей практически по всем видам патологии во второй половине 90-х годов большинство исследователей связывают с активным освоением новых критериев детской инвалидности. И поскольку этот период в значительной мере совпал с кризисным этапом социально-экономического развития страны, когда в результате проводимых реформ произошло падение уровня жизни значительной части населения, статус инвалида и сопутствующие этому статусу льготы стали заметной поддержкой для семей, имеющих детей с выраженными ограничениями жизнедеятельности, поддержкой в плане лечения и реабилитации таких детей. Иными словами, востребованность статуса инвалида в этот период также возросла. Все вместе это способствовало росту показателей учтенной детской инвалидности. Если принять данную гипотезу, то сокращение инвалидности, начиная с 2000 г., - свидетельство относительной нормализации социально-экономического положения в стране. Вместе с тем, нельзя исключить и тот факт, что «цена» льгот по мере удорожания стоимости жизни и распространения платных медицинских и реабилитационных услуг постепенно снижается, вследствие чего интерес к ним также сокращается. Независимо от того, какой фактор является ведущим, следствие их одно - уровень инвалидности во все большей степени становится показателем здоровья детей, а не потребности семей в социальной помощи.
С учетом сделанных замечаний важно отметить, что темпы роста детской инвалидности отставали от темпов роста заболеваемости болезнями костно-мышечной системы, что позволяет предположить, что столь быстрое увеличение числа новых случаев заболеваний среди детей и подростков, по-видимому, в большей степени характеризует выявление, а не истинный рост заболеваемости.
Еще одной важной закономерностью является преобладание мальчиков среди детей-инвалидов вследствие заболеваний костно-мышечной системы: так в 2002 г. распространенность инвалидности среди мальчиков 0-15 лет была на 9,4% выше, чем среди девочек того же возраста. Характерно, что с 1996 г. превышение инвалидности мальчиков постепенно сокращается: если в 1996 г. распространенность инвалидности первых была выше на 20%, то через 7 лет превышение сократилось более чем вдвое -до 9,4%.
Первичный выход на инвалидность взрослого населения в результате заболеваний костно-мышечной системы
Как было показано в первой главе настоящего исследования, проблемам инва лидизации взрослого населения посвящена значительная литература, поэтому задача настоящего раздела - не повторяя уже известные результаты, акцентировать внимание на мало исследованных аспектах.
Так, анализируя тенденции инвалидизации взрослого населения за прошедшие 10 лет - со времени введения практики учета инвалидизации населения, а не только работающих с учетом социальных категорий - число новых инвалидов в связи с патологией костно-мышечной системы возросло в 1,5 раза в расчете на 10 тыс. соответствующего населения, при этом максимальные темпы роста отмечались в молодых тру доспособных возрастах (в возрастах до 45 лет у женщин и до 50 лет у мужчин показатель возрос практически вдвое), минимальные - среди пожилых людей (в возрастах старшее 55 лет для женщин и 60 лет для мужчин показатель увеличился немногим более 10%). Помимо темпов роста, важно отметить устойчивость тенденции на протяжении рассматриваемого периода. Так в молодых трудоспособных возрастах показатель рос непрерывно на протяжении всего периода и лишь в 2002 г. наметилось его сокращение. Означает ли это начало новой тенденции, или речь идет лишь о временном спаде, покажет время. В предпенсионных возрастах динамика носила колебательный характер на протяжении всех 10 лет, поэтому на этом фоне спад показателя в 2002 г. выглядит вполне естественно. В пенсионных возрастах первичная инвалидность медленно сокращалась с 1992 вплоть 1998 г., а затем начала расти. Характерно, что в отличие от более младших возрастных групп рост показателя продолжается вплоть до 2002 г. (табл. 15)
Произошедшие сдвиги пока не смогли изменить возрастных зон риска первичной инвалидности взрослого населения вследствие патологии костно-мышечной системы: как и в 1992 г. максимум новых инвалидов в расчете на соответствующую чис ленность населения приходится на предпенсионные возраста, однако разрыв между группами риска изменился в направлении заметного омоложения инвалидизации (рис. 8).
В трудоспособных возрастах подавляющее большинство новых инвалидов получают вторую и третью группу, первая группа составляет около 1% всех первично признанных инвалидами вследствие патологии костно-мышечной системы. На протяжении ушедшего десятилетия соотношение групп среди новых инвалидов постепенно меняется. Общим направлением этих изменений является сокращение первой и второй группы и рост третьей. Так, если в 1992 г. доля третьей группы среди новых инвалидов в молодых трудоспособных возрастах составляла 47,8%, то в 2002 г. -66,7%. Аналогичным образом изменились эти пропорции в предпенсионном периоде жизни: в 1992 г. доля инвалидов третьей группы составляла 45,6%, а в 2002 г. -63,6%. Таким образом, заметный рост инвалидизации населения трудоспособного возраста вследствие болезней костно-мышечной системы произошел преимущественно за счет третьей группы. Иными словами, инвалидность трудоспособного населения выросла, но контингент инвалидов стал легче (табл. 16).
В пожилых возрастах и структура первичной инвалидности и ее динамика имеют существенные отличия. Во-первых, среди лиц пенсионного возраста значительный удельный вес составляют инвалиды 1 группы, доля их примерно в десять раз выше, чем в трудоспособном возрасте. Во-вторых, темп сокращения доли инвалидов первой и второй группы и рост третьей в пенсионном возрасте выражены куда менее заметно: так, доля-третьей группы за исследуемый период выросла с 13,3 до 18,9%. Приг этом, следует отметить, что поскольку темп, роста первичной инвалидности в пожилых возрастах был минимальным, изменения ее структуры также оказались не столь выражены(табл. 16).
Анализ первичной инвалидности взрослого населения1, позволяет проанализировать такой важнейший фактор, как место жительства: G учетом имеющихся противоречивых данных об эпидемиологической ситуации: в отношении болезней костно-мышечной системы в городе и селе, рассмотрим: соответствующие данные об уровне первичной инвалидности (табл. 17).
Итак, что касается трудоспособных возрастов, то первичная инвалидность сельских жителей в них заметно выше - примерно в 1,5 раза. При этом І в молодых трудоспособных возрастах до 451 лет у женщин и: до 50 лет. у мужчин/ превышение первичной инвалидности сельских жителейсо временем нарастает: если в 1992 Т. это превышение-сортавляло 49,1%, то в 2002 г. - 64 9%. В предпенсионном периоде это превышение на протяженииграссматриваемого периода остается относительно- стабильным - в пределах 40-45%. И в молодых трудоспособных возрастах, и в старших, превышение уровня первичной инвалидности сельских жителей складывается, преимущественно за счет третьей, т.е. наиболее легкой группы; инвалидности. Так, для женщин до 45 лет и мужчин до 50 лет показатели первичной: инвалидности сельских жителей были выше, чем городских: по первой группе на 20-40% в отдельные годы, по второй - на 33-57%, по третьей - на 45-74%. В предпенсионных возрастах соотношения аналогичные, но их устойчивость еще меньше за счет меньшего числа случаев.
Факторы, влияющие на оценку состояния здоровья, качества жизни и эффективности санаторного лечения пациентов
Первое - это уровень инвалидности: в территориях первой группы он ниже, причем если в 1992 г. он составлял около 70% от среднего по России, то в 2002 г. он составлял уже около 55%, т.е. был практически вдвое ниже среднего по стране. В территориях второй группы уровень первичной инвалидности и в 1992 г. и в 2002 г. был существенно ближе к общероссийскому показателю. Второе обстоятельство связано с равномерностью отрыва от среднероссийского уровня в отдельных возрастах. Так, если в территориях первой группы степень отрыва от среднего по России показателя практически одинакова для всех возрастных групп взрослого населения, то во второй группе территорий максимальный отрыв отмечается в молодых возрастах (показатель в среднем по группе в 2002 г. составлял 69% по отношению к среднероссийскому уровню), меньший - в предпенсионном периоде жизни (74% от среднероссийского уровня), тогда как в пенсионных возрастах он практически выходит на среднероссийский уровень. Первая группа (16 территорий) представлена, преимущественно территориями Приволжья и Урала; вторая группа (15 территорий) - более разнообразна по составу, захватывая периферию Урала, Сибири и в основном, Дальний Восток.
Все остальные пять групп территорий характеризуются различными вариантами превышения среднероссийских показателей первичной инвалидности и соответственно различными вариантами их динамики.
Третья группа, куда входит 10 территорий (преимущественно области Центра России) выделилась исходя из заметного превышения показателя в трудоспособных возрастах, как молодых, так и предпенсионных, превышения, которое за рассматриваемый период еще более возросло в результате опережающих темпов роста первичной инвалидности в этих возрастах. На этом фоне в пожилых возрастах эти области и в 1992, и в 2002 г. имели показатели, близкие к общероссийским.
Четвертая группа, куда вошли 11 территорий, объединила в себе области Северо-Запада и Центра России, которые в 1992 г. имели превышение первичной инвалидности в сравнении со среднероссийским уровнем в трудоспособных возрастах, и территории Дальнего Востока с превышением первичной инвалидности вследствие патологии костно-мышечной системы среди пожилых. Общий признак, который объединил эти территории связан с тем, что за рассматривамый период в силу более низких темпов роста первичной инвалидности масштабы этого превышения существенно сократились (в пожилых группах) или вовсе исчезли (в трудоспособных возрастах).
И, наконец, пятая группа, куда входят 23 территории пограничные Северо-Западного и Центрального регионов, Южного округа и Сибири, представлены теми областями, республиками и краями, которые сохранили в 2002 г. свое небольшое (в пределах 5-10%) относительное превышение среднероссийского уровня первичной инвалидности, прежде всего в трудоспособных возрастах, которое имели и в 1992 г.
В самостоятельные группы выделены две республики: Алтай и Тува. Первая за счет крайне высоких темпов роста к 2002 г. продемонстрировала 2-5-кратное превышение показателя в сравнении со среднероссийским уровнем во всех возрастах. Вторая, напротив, за счет снижения первичной инвалидности на фоне ее роста в России в целом и в большинстве территорий к 2002 г. получила показатели ниже среднероссийского уровня, при условии, что в 1992 г. имела 2-3-хкратное превышение. Проблему качества данных республики Алтай мы обсуждали выше. Что касается Тувы, то, по-видимому, и здесь нельзя исключить аналогичную проблему.
К сожалению, для взрослого населения невозможно оценить динамику нозологического профиля инвалидности на российских территориях, поскольку в результате перехода на МКБ-10, преемственность в структуре причин инвалидности была утрачена.
