Содержание к диссертации
стр.
ВВЕДЕНИЕ 5
Глава 1 ПРОБЛЕМЫ ИНВАЛИДНОСТИ, ОРГАНИЗАЦИИ, ЦЕНКИ
И КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ В СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И В СИСТЕМЕ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ
(Обзор литературы) 16
Формирование системы управления качеством медицинской помощи в зарубежных странах и в Российской
Федерации 16
1.2'. Роль стандартизации в системе обеспечения и
Глава 2 ОПИСАНИЕ МЕТОДОВ, МЕТОДИКИ ИБАЗЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ 68
Глава 3 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИКО - СОЦИАЛЬНОЙ1
ЭКСПЕРТИЗЫ И ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ИНВАЛИДНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ В РОССИЙСКОЙ, ФЕДЕРАЦИИ ; 79
Глава 4 ИНФРАСТРУКТУРА, ОБЪЕМ РАБОТЫ И ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ УЧРЕЖДЕНИЙ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ РЕАБИЛИТАЦИЮ ИНВАЛИДОВ (на примере Санкт-
Петербурга) 112
Результаты анкетирования руководителей и врачей ЛПУ, экспертов страховых компаний с целью изучения их осведомленности по вопросам организации
реабилитационной помощи инвалидам 143'
Глава 5 СОЦИАЛЬНО-ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ И
НОЗОЛОГИЧЕСКИЙ СОСТАВ ПАЦИЕНТОВ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ 154
Глава 6 ИЗУЧЕНИЕ ОБЪЕМА ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ
МЕРОПРИЯТИЙ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМЫХ В РАМКАХ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ НВАЛИДОВ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОЙ
ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ 179
6.1 Анализ объема реабилитационной помощи оказываемой инвалидам в учреждениях социальной защиты населения (на примере клиники ФГУ «СПбНЦЭР им. Альбрехта Росздрава») 179
Анализ характера и объема реабилитационной помощи, оказываемой инвалидам в межрайонном амбулаторном
центре восстановительного лечения 189
Результаты стандартизованной экспертной оценки объема и алгоритмов проведения медицинской реабилитации инвалидов с заболеваниями системы
кровообращения 194
Глава 7 РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ МНЕНИЯ ИНВАЛИДОВ,О КАЧЕСТВЕ И ДОСТУПНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ И РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ПОМОЩИ (ПО ДАННЫМ СОЦИОЛОГИЧЕСКОГО ОПРОСА) 217
Глава 8 МЕТОДИКА ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ
Методические подходы к определению реабилитационного потенциала и реабилитационного
прогноза 243
Глава 9 НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОСНОВНЫХ
ПРИЛОЖЕНИЯ 382
Введение к работе
Актуальность темы исследования. В условиях рыночной экономики одной из важнейших задач органов управления и учреждений здравоохранения и социальной защиты населения является обеспечение приемлемого качества жизни для социально незащищенных групп населения и, прежде всего, для лиц пожилого возраста и инвалидов (Лаврова Д.И. и соавт., 1998; Осадчих А.И., 1999; 2001; Андреева О.С., 2000; Решетников A.B. и соавт., 2004; Храпылина Л.П., 2006; Холостова Е.И., 2007; Пузин С.Н. и соавт., 2008). К сожалению, численность инвалидов, показатели первичного выхода на инвалидность в нашей стране в последние годы существенно увеличились. Это связано и с постарением населения, и с ростом заболеваемости населения болезнями системы кровообращения и злокачественными новообразованиями, являющимися ведущими причинами первичного выхода на инвалидность.
Достижение приемлемого качества жизни для инвалида невозможно без проведения комплексной реабилитации, включающей медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию. Важнейшим компонентом реабилитационной помощи, в значительной степени определяющим эффективность социальной и профессиональной реабилитации является медицинская реабилитация (Чикинова Л.Н., 2000; 2004; Пузин С.Н., 2003; 2007; Свистунова Е.Г., 2003; Сырникова Б.А., 2003; Кузьмишин Л.Е., 2004; Дементьева Н.Ф., 2005; Разумов А.Н., 2005; 2007; Коробов М.В., 2007).
В последние годы благодаря активному законотворчеству в сфере социальной защиты инвалидов, определен алгоритм проведения реабилитации инвалидов в рамках реализации индивидуальных программ реабилитации инвалидов (ИПР), реализуются федеральные и территориальные медико- социальные программы, направленные на совершенствование системы
реабилитации инвалидов, повышение ее доступности и качества.
Развитие системы реабилитационной помощи инвалидам невозможно без ' формирования научно обоснованных методических подходов к обеспечению
качества оказания реабилитационных услуг. Мероприятия, осуществляемые в рамках медицинской реабилитации инвалидов, являются частью системы лечебно-профилактической помощи, и для контроля качества их выполнения может быть использован богатейший опыт, накопленный в системе отечественного здравоохранения в последние десятилетия.
К сожалению, приходится констатировать, что оценкам и контролю качества медицинской реабилитации инвалидов в органах и учреждениях здравоохранения и социальной защиты населения должного внимания не уделяется. Система вневедомственного контроля формируется стихийно, полномочия между субъектами контроля четко не разграничены. Вместе с тем, в. здравоохранении накоплен достаточно большой опыт и по формированию системы контроля качества медицинской помощи, и по распределению полномочий между субъектами ведомственного и вневедомственного контроля; (ЧавпецовВ.Ф. и соавт., 1996, 1999; Ройтман М.П., 1996; Линденбратен А.Л., 1999; Галанова Г.И., 2000; Стародубов В.И., 2002; 2006; Щепин О.П. и соавт., 2002; Стожаров В.В., 2002; 2005; Лисицын Ю.П., 2002; Кучеренко В13., 2003; 2005; 2007; Вялков А.И., 2005; 2007)
До настоящего времени основными средствами контроля; качества реабилитационной помощи остаются показатели работы реабилитационных учреждений (подразделений) и нестандартизованные экспертные оценки, отличающиеся значительной субъективностью.
Отсутствие технологических и, тем более, медико-экономических стандартов медицинской реабилитации, не позволяет использовать единые подходы для оценки качества реабилитационной помощи инвалидам, оказываемой в медицинских организациях с разной формой собственности, разной подчиненности и на разных этапах медицинской реабилитации. В некоторых подразделениях восстановительного лечения перечень и объемы реабилитационных мероприятий устанавливаются с учетом финансовых возможностей учреждения, а не реальных потребностей инвалидов в тех или иных реабилитационных мероприятиях.
В не менее затруднительном положении находятся учреждения медико- социальной экспертизы, на которые возложена функция по разработке индивидуальных программ реабилитации инвалидов (ИПР).
В связи с этим повышается значимость исследования, целью которого является разработка и научное обоснование методических подходов к оценке и контролю качества реабилитационной помощи, оказываемой инвалидам в учреждениях здравоохранения и социальной защиты населения.
Задачи исследования
Изучить динамику показателей инвалидности взрослого населения в Российской Федерации и контингента инвалидов, состоящих на учете в Пенсионном фонде РФ за период 2000-2006 гг.
Проанализировать организацию медико-социальной реабилитации
инвалидов в зарубежных странах и в России, нормативно-правовую базу,
!
регламентирующую деятельность реабилитационных~ учреждений (подразделений) и проведение контроля качества оказания медицинской (в т.ч. реабилитационной) помощи.
Проанализировать инфраструктуру реабилитационных учреждений (подразделений), функционирующих в системе здравоохранения и в системе социальной защиты населения, основные показатели их деятельности (на примере Санкт-Петербурга), а также их возможности по проведению комплексной медико-социальной реабилитации инвалидов.
Сформулировать методические подходы- к формированию структурно- организационных стандартов и лицензионных требований к учреждениям (подразделениям), осуществляющим медико-социальную реабилитацию инвалидов с учетом имеющихся у них нарушений здоровья и ограничений жизнедеятельности.
Изучить медико-демографический состав инвалидов, прошедших медико- социальную реабилитацию в учреждениях (подразделениях) разного типа, и проанализировать объем реабилитационной помощи, оказанной инвалидам в реабилитационных учреждениях (подразделениях), ее эффективность и удовлетворенность пациентов.
Провести экспертизу случаев медико-социальной реабилитации инвалидов с использованием стандартизованных экспертных оценок и разработать алгоритм формирования стандартов медико-социальной реабилитации инвалидов с учетом нарушений функций организма и ограничений жизнедеятельности.
Оценить показатели деятельности реабилитационных учреждений (подразделений) и разработать систему показателей оценки качества и эффективности медико-социальной реабилитации инвалидов с учетом реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза.
Разработать алгоритм определения эффективности медицинской реабилитации инвалида на индивидуальном уровне, в т.ч. критериев- и показателей клинико-функционального, социального и психологического статуса инвалида.
Сформулировать научно обоснованные подходы к формированию системы оценки и контроля качества медико-социальной реабилитации инвалидов в учреждениях здравоохранения и социальной защиты населения.
Научная новизна исследования состоит в том, что впервые по специально разработанной программе с позиций системного и ситуационного подхода, проведено исследование инфраструктуры медико-социальной реабилитации инвалидов в крупном мегаполисе. Впервые проанализирована деятельность учреждений здравоохранения и социальной защиты населения, участвующих в медико-социальной реабилитации инвалидов и возможности этих учреждений для оказания реабилитационных услуг с учетом имеющихся у
большинства инвалидов выраженных нарушений здоровья и ограничений жизнедеятельности. Проведено анкетирование врачей, руководителей ЛПУ и экспертов страховых медицинских организаций с целью изучения степени их информированности о порядке проведения медико-социальной реабилитации инвалидов, в том числе и в рамках реализации ИПР. Изучена динамика численности инвалидов и показателей первичного выхода на инвалидность взрослого населения и медико-демографический состав инвалидов, прошедших медико-социальную реабилитацию в стационарных и амбулаторных условиях. Для оценки качества оказания реабилитационной помощи инвалидам использовался комплексный подход с использованием традиционных средств контроля качества медицинской помощи. Был изучен объем реабилитационной помощи, полученной инвалидами, проведена экспертная оценка восстановительного лечения больных в специализированном- амбулаторном реабилитационном центре. Впервые было проведено сопоставление объемов реабилитационной помощи со стандартами реабилитации больных, утвержденными приказами Минздравсоцразвития. Проанализированы показатели, характеризующие качество и эффективность, реабилитационных мероприятий, проведен социологический опрос инвалидов с целью изучения их мнения о доступности и качестве реабилитационной помощи.
Результаты выполненного исследования позволили разработать методические подходы к формированию системы оценки и контроля качества медико-социальной реабилитации инвалидов, определению субъектов контроля и распределению полномочий между ними, совершенствованию средств контроля структурного, технологического качества медико- социальной реабилитации, а также качества ее результата.
Научно-практическая значимость исследования состоит в том; что выполненное исследование позволило определить основные направления формирования системы комплексной оценки качества медико-социальной
реабилитации инвалидов, осуществляемой в учреждениях здравоохранения и учреждениях социальной защиты населения. В ходе исследования разработаны методические подходы к разработке структурно-организационных стандартов и лицензионных требований к учреждениям и подразделениям, участвующим в медико-социальной реабилитации инвалидов и научно обоснованные предложения по совершенствованию инфраструктуры системы
реабилитационной помощи населению мегаполиса. На основании результатов исследования разработан алгоритм формирования технологических стандартов медико-социальной реабилитации инвалидов и методика экспертной стандартизованной оценки качества реабилитационной помощи. Разработана и апробирована методика социологического опроса инвалидов и система показателей, позволяющих оценить качество и эффективность медико- социальной реабилитации инвалидов.
Разработан алгоритм определения эффективности реабилитации инвалида на индивидуальном уровне, который может быть использован для оценки качества результата медицинской реабилитации инвалида на основании определения четких критериев и показателей клинико-функционального, социального и психологического статуса инвалида.
С учетом действующей нормативно-правовой базы, регламентирующей проведение медико-социальной реабилитации инвалидов и осуществление контроля ее качества, определены субъекты контроля и сформулированы предложения по оптимальному распределению между ними полномочий по контролю качества реабилитационной помощи.
Результаты исследования используются в деятельности органов управления здравоохранением и социальной защиты населения (Комитета по здравоохранению и Комитета по труду и социальной защите населения Правительства Санкт-Петербурга, Комитета по здравоохранению Ленинградской области, Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Карелия), в деятельности Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Фонда социального страхования Российской Федерации, Федерального государственного учреждения «Санкт- Петербургского научно-практического центра медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А.Альбрехта Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», амбулаторных и стационарных учреждений здравоохранения, осуществляющих медико- социальную реабилитацию инвалидов.
Результаты исследования широко используются при чтении лекций и проведении практических занятий со слушателями ФГУ «Санкт-Петербугского института усовершенствования врачей-экспертов», со студентами ФГОУ ВПО «Санкт-Петербургского государственного университета сервиса и экономики», а также со студентами V-VI курсов лечебного факультета на кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им. акад. И.П.. Павлова, при подготовке клинических ординаторов и аспирантов и усовершенствовании врачей в AHO «Институт реформ здравоохранения».
Апробация работы. Диссертационная работа прошла апробацию на межотделенческой конференции Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Материалы работы доложены на ежегодно проходящем в Санкт-Петербурге Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» [ортопедия-травмотология- протезирование-реабилитация] (1997 - 2007гг.), Юбилейной конференции, посвященной 20-летию Новокузнецкого ортопедического центра реабилитации инвалидов, (1998г., Новокузнецк), Международном конгрессе «Проблемы страхования в аспекте национальной безопасности» (Заседаниях «Круглых столов» 19-20 мая 1998г., Санкт-Петербург), Международной научно- практической конференции «Ветераны спорта и современное общество» (30-31
марта 1999г., Санкт-Петербург), Научно-практической конференции «Актуальные проблемы инвалидности и комплексной реабилитации инвалидов: теория, методология, практика» (15 февраля 2000г., Санкт-Петербург), Международном семинаре Межпарламентской Ассамблеи государств- участников содружества независимых государств «Формирование социальной политики сокращения негативных последствий перехода к рынку» (18 марта г 2000г., Санкт-Петербург), Научно-практической конференции «Равные
возможности для инвалидов: проблемы и государственная стратегия» (29 мая 2000г.,Санкт-Петербург), Международной выставке в Ленэкспо «Санкт- Петербург 2000» Социальная защита инвалидов в Санкт-Петербурге. Проблемы и пути решения» (30 мая 2000г., Санкт-Петербург), Круглом столе «Здоровье населения - важнейший фактор развития общества» Санкт-Петербургского экономического форума (15 июня 2000г., Санкт-Петербург), Научно- практической конференции, посвященной 55 годовщине Победы в Великой Отечественной войне «Проблемы медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов военной службы» (7-8 июля 2000г., Санкт-Петербург), Заседании Совета директоров научных и высших образовательных организаций, подведомственных Министерству, труда и социального развития Российской Федерации (13 октября 2000г., Санкт- Петербург), Международной научно-практической конференции «Инвалиды в большом городе» (30 ноября-01 декабря 2000г., Санкт-Петербург), Международной конференции «Проблемы медико-социальной экспертизы, профилактики, инвалидности и реабилитации в современных условиях» (10-12 октября 2001г., Минск), Российской научно-практической конференции «Медико-социальная помощь пожилым людям» (21 марта 2002г., Москва), I Межрегиональном семинаре «Актуальные проблемы социальной реабилитации
инвалидов на современном этапе» (16-18 апреля 2002г., Санкт-Петербург), Заседании Коллегии Министерства труда и социального развития Российской Федерации (19 июля 2002г., Москва), Межвузовской научно-практической
конференции «Инновационные подходы к развитию сферы сервиса: научные исследования, подготовка кадров, предпринимательство» (23-23 апреля 2003г., Санкт-Петербург), Межвузовской научно-практической конференции «Социальные технологии: теория и практика» (13-14 июня 2003г., Санкт- Петербург), Заседании Межведомственной комиссии по координации деятельности в сфере реабилитации инвалидов Минтруда России (5 июля 2003г., Москва), Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов. Деятельность специалиста по социальной работе в учреждениях медико- социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» (17-18 июля 2003г., Москва), научно-практическом семинаре «Актуальные проблемы реабилитации инвалидов» (17 сентября 2003г., Санкт-Петербург), Международной конференции «Актуальные вопросы реабилитации. Интеграция- международного опыта» (22-23' сентября 2003г., Санкт-Петербург), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы реабилитации инвалидов» (30 сентября - 3 ноября 2003г., Новокузнецк), 1-ом Российском конгрессе «Реабилитационная помощь населению в- Российской Федерации» (30-31 октября 2003г., Москва), Семинаре^ «Социальная реабилитация инвалидов. Проблемы и перспективы развития» (17 декабря 2003г., п. Лосево, Ленобласть) Научно-практической конференции «Совершенствование экспертизы временной нетрудоспособности. Роль восстановительного лечения в снижении нетрудоспособности и реабилитации инвалидов» (20 декабря 2004г., Санкт-Петербург), Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы медико- социальной экспертизы и реабилитации» 26-28 мая 2005г., Москва), Научно- практической конференции «Реформирование системы социальной защиты населения: новые подходы, актуальные задачи, пути реализации. Реабилитация инвалидов - актуальное звено реформирования системы» (25 ноября 2005 г., Санкт-Петербург), Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация медицинских технологий, реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии» (12-13 октября 2006г., Новокузнецк), Общероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы медико- социальной экспертизы» (25-26 октября 2006г., Москва), Общероссийской научно-практической конференции «Реабилитология и реабилитация: наука и практика, сущность и содержание, опыт» (22-23 октября 2007г., Ростов-на- Дону).
Личный вклад автора. Автором сформулированы цель, задачи исследования, рабочие гипотезы, положения, выносимые на защиту. Разработана комплексная методика исследования, составлены учетные статистические документы, выполнено обобщение и анализ результатов исследования, сформулированы и научно обоснованы выводы и практические предложения. Доля участия автора в сборе и обработке статистического материала - 90%; в анализе и формулировании выводов и практических предложений - 100 %.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Основные показатели инвалидности взрослого населения России и результаты сравнительного анализа этих показателей в федеральных округах Российской Федерации за период 2000-2006 гг.
Результаты изучения инфраструктуры реабилитационной помощи взрослому населению крупного города и возможностей реабилитационных учреждений (подразделений) для оказания реабилитационных услуг маломобильным группам населения, имеющим выраженные нарушения здоровья и ограничения жизнедеятельности, и методические подходы к разработке структурно-организационных стандартов и лицензионных требований к учреждениям, осуществляющим медико-социальную реабилитацию инвалидов.
Методика социологического опроса врачей, руководителей ЛПУ и экспертов страховых компаний с целью изучения степени их
осведомленности о нормативно-правовой базе, регламентирующей проведение медико-социальной реабилитации инвалидов и порядок ее проведения.
Методика социологического опроса инвалидов с целью изучения их удовлетворенности доступностью и качеством реабилитационной помощи.
Методика стандартизованной экспертной оценки качества медико- социальной реабилитации инвалидов и методические подходы к разработке технологических стандартов медико-социальной реабилитации инвалидов.
Алгоритм определения эффективности медицинской реабилитации инвалида с использованием системы критериев и показателей клинико- функционального, социального и психологического статуса инвалида.
Научно обоснованные подходы к формированию системы внешнего и внутреннего контроля качества медико-социальной реабилитации инвалидов.
