Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Инвалидность и обеспечение прав инвалидов на реабилитацию .
Глава 2. Методика и организация исследования 37
Глава 3. Показатели инвалидности в России 41
Глава 4. Медико-социальная реабилитация инвалидов анализ мировой практики
Глава 5. Организационно-правовые основы медико-социальной реабилитация инвалидов в России
5.1. Организационно-правовые вопросы медицинской реабилитации
5.2. Организационно-правовые вопросы социальной реабилитации
5.2.1. Профессиональная реабилитация инвалидов 137
5.2.2. Обеспечение доступности для инвалидов среды жизнедеятельности
5.2.3. Реабилитация инвалидов средствами физической культуры и спорта
5.2.4. Реабилитация инвалидов средствами культуры 166
Глава 6. Организационно-правовые аспекты реабилитации инвалидов в субъектах Российской Федерации
Глава 7. Роль региональных целевых программ в реализации медико-социальной реабилитации инвалидов
Заключение 277
Выводы 291
Практические рекомендации 301
Список литературы
- Инвалидность и обеспечение прав инвалидов на реабилитацию
- Показатели инвалидности в России
- Медико-социальная реабилитация инвалидов анализ мировой практики
- Организационно-правовые вопросы медицинской реабилитации
Введение к работе
Формирование государственной политики в области охраны и укрепления здоровья населения является одной из приоритетных задач отечественного здравоохранения (Лисицин Ю.П. 2000, 2002, Сародубов В.И., 2000, Щепин О.П., 2001, Шевченко Ю.Л., 2000). Актуальность этой проблемы продолжает оставаться высокой в связи с тем, что, несмотря на отдельные позитивные тенденции, показатели здоровья и здравоохранения в целом находятся на неудовлетворительном уровне. Сложные социально-экономические условия государства проявились, в частности, в крайне высоких показателях заболеваемости и смертности, низких уровнях рождаемости, состояния здоровья населения, прогрессирующей нехватке сил и средств для обеспечения необходимого объема и качества медицинской помощи (А.И.Вялков, 2001).
Наблюдается неуклонный рост числа лиц, являющихся инвалидами. Высокий уровень первичной инвалидности, тенденция увеличения общей численности инвалидов среди взрослого и детского населения на фоне роста показателей заболеваемости и смертности в России требуют осуществления на государственном уровне системы мер, направленных на охрану общественного здоровья (Кучеренко В.З. 1998, Лисицин Ю.П., 1998, Стародубов В.И., 1999, Щепин О.П., 2000, Лузин С.Н., 2003 и др.).
В Российской Федерации на учете в органах социальной защиты населения состоит более 10 млн. инвалидов, в перспективе ожидается дальнейшее увеличение численности этой категории населения в абсолютном и долевом выражении (по разным прогнозам - от 15 до 24 млн. человек). Остается высоким уровень первичной инвалидности среди населения трудоспособного возраста, в среднем он составляет 66,6 на 10 тыс. населения. Отмечается стремительное увеличение численности детей-инвалидов - за последние 5 лет более чем вдвое (Повар В.А. с соавт. 1997,
Малеева Т.М. с соавт. 1999, Юдин Н.В., 1999, Шарапова О.В., 2000, Битюков К.А., 2002, Бочарова И.В., 2002, Лильин Е.Т., 2002, Иванова Е.В., 2002, Полунин B.C., 2002, Стародубов В.И. с соавт. 2002 и др.).
Принятый в 1995 году Закон «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» явился основой для проведения коренной реформы системы социальной защиты инвалидов, определивший реабилитацию в качестве основного направления социальной политики и создания в России целостной системы комплексной реабилитации инвалидов.
Государственная социальная политика в отношении инвалидов направлена на создание достойных условий жизни и деятельности инвалидов, на реализацию предоставляемых им наравне с другими гражданами прав и свобод, на создание для инвалидов равных возможностей, обеспечивающих им полноценную жизнь, эффективную интеграцию в семью и общество (Аристова Н.Г., 1995, Покровский В.И., 1995, Галкин Р.А. с соавт., 1996, Эланский Ю.Г., 1997, Вялков А.И., 1998, Герасименко Н.Ф., 1999, Захаров Ю.М., 1999, Береговский Н.А., 2000, Гусева Н.К., 2000, Андреева О.С., 2002, Ефимов О.И., 2002, Одинг А.С., 2002, Степанова Ю.П., 2002, Сытин Л.В., 2002).
Медико-социальная реабилитация инвалидов в России предусматривает восстановление или компенсацию утраченных или нарушенных функций человека до социально значимого уровня (медицинская реабилитация), восстановление конкурентоспособности на рынке труда (профессиональная реабилитация), восстановление способностей к самостоятельной общественной и социально-бытовой жизни (социальная реабилитация).
В последние годы в специальной литературе обсуждаются вопросы, касающиеся различных аспектов проведения комплексной реабилитации инвалидов и детей-инвалидов, в том числе организации различных форм медицинской реабилитации (Волкова В.К., 1997, Дыскин А.А., 1998,
Гончаренко В.Л. с соавт., 1998, Полунин B.C., 1998, Гуркин B.B., 2000,
Демченкова Г.З., 2000, Пайда А.И., 2001, Разумов A.M., 2002), технологий
профессиональной реабилитации (Котляр Э.А., 1998, Старобина Е.М., 2000 и
др.), психологической реабилитации (Залученова Е.А., 1998, Багаева Г.Н.,
1998, Белозерцева А.Г., 1999, Мурзина Т.Ф., 2002, Стеценко С.А. 2002 и др.),
созданию моделей учреждений медико-социальной реабилитации
(Сырникова Б.А., 2001, Дементьева Н.Ф., 2002, Николаева А.К., 2002 и др.),
методических основ медико-социальной реабилитации инвалидов
(Андреева О.С., 2000, Киселева О.В., 2001, Гальперин М.Р., 2001,
Семенова К.А., 2002 и др.).
Однако до настоящего времени в литературе недостаточно работ, посвященных анализу организационно-методических основ и нормативной базы формирования и функционирования системы медико-социальной реабилитации инвалидов в России на федеральном и региональном уровнях.
Все изложенное определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования.
Разработка организационно-методических и социально-правовых основ медико-социальной реабилитации инвалидов в Российской Федерации.
Задачи исследования:
1. Изучение состояния инвалидности взрослого и детского населения в России
2.Изучение международной практики организации медико-социальной реабилитации инвалидов
3.Изучение организационно-методических основ медико-социальной реабилитации инвалидов в России
4. Изучение социально-правовых основ медико-социальной реабилитации инвалидов в России
5.Изучение и оценка региональной организационно-правовой базы в сфере медико-социальной реабилитации инвалидов
6.Изучение роли региональных целевых программ в реализации медико-социальной реабилитации инвалидов
7.Разработка приоритетных направлений обеспечения медико-социальной реабилитации инвалидов
8.Разработка предложений по повышению эффективности системы медико-социальной реабилитации инвалидов в России
Научная новизна работы.
Впервые на основе комплексного многопрофильного исследования, основанного на системном подходе, проведено углубленное изучение организационно-методического и социально-правового обеспечения создания и функционирования в России системы медико-социальной реабилитации инвалидов на федеральном и региональном уровнях.
Определена социально-гигиеническая характеристика контингента инвалидов разного возраста, выявлены ее особенности в субъектах Российской Федерации, определена взаимосвязь с уровнем развития системы реабилитации инвалидов.
Изучены социально-правовые основы реализации прав инвалидов на медико-социальную реабилитацию на международном, федеральном и региональном уровнях.
Изучены организационно-методические основы формирования системы медико-социальной реабилитации инвалидов в России, разработаны современные концептуальные подходы к организации медико-социальной реабилитации, исходя из нарушений различных сфер жизнедеятельности инвалидов и их потребностей в мерах социальной защиты.
Изучена и дана оценка региональной правовой базы и организационных основ в сфере медико-социальной реабилитации инвалидов, определены пути
их совершенствования. Определены приоритетные направления организационно-правового обеспечения реабилитации инвалидов в субъектах Российской Федерации. Впервые разработаны показатели системного подхода к повышению эффективности медико-социальной реабилитации инвалидов на региональном уровне.
Впервые проведены анализ и оценка организации медико-социальной реабилитации инвалидов в субъектах Российской Федерации посредством программно-целевого метода, разработаны предложения по повышению эффективности его применения.
Впервые на основе проведенного анализа научно обоснованы основные социально-правовые и организационные аспекты повышения эффективности системы медико-социальной реабилитации инвалидов в России.
Практическая значимость
Результаты комплексного многопрофильного исследования системы медико-социальной реабилитации инвалидов в России и ее правового обеспечения являются информационной базой для органов здравоохранения, социальной защиты населения, культуры, физкультуры и спорта и других органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления при разработке и реализации социальной политики в отношении инвалидов.
Результаты оценки федеральной и региональной правовой базы медико-социальной реабилитации инвалидов, а также организационных основ ее реализации являются основанием для совершенствования реабилитации инвалидов на федеральном и региональном уровне и разработки системы организационных, экономических, информационных мероприятий в этой области.
Оценка эффективности региональных целевых программ по медико-социальной реабилитации инвалидов позволяет наметить конкретные мероприятия по их совершенствованию.
Разработанные на основе проведенного анализа приоритетные направления развития региональной системы медико-социальной реабилитации инвалидов и предложения по ее совершенствованию позволяют внедрить в практику работы служб медико-социальной реабилитации современную методологию деятельности, создать условия для оптимизации системы медико-социальной реабилитации, направленные на снижение инвалидности, повышение качества и эффективности реабилитации.
Полученные в результате исследования данные нашли практическое применение при разработке методического и правового обеспечения реабилитации инвалидов на федеральном и региональном уровнях.
Основные положения, выносимые на защиту:
Международная практика медико-социальной реабилитации инвалидов, определение основных принципов взаимодействия инвалида и общества.
Особенности инвалидности взрослого и детского населения в России в качестве информационной базы для разработки конкретных мер реабилитации дифференцированно для различных категорий инвалидов.
Социально-правовые основы медико-социальной реабилитации инвалидов в России в качестве социальных гарантий прав инвалидов на реабилитацию.
Организационно-методические основы системы медико-социальной реабилитации инвалидов в России, исходя из нарушений различных сфер жизнедеятельности инвалидов и их потребности в мерах социальной защиты.
Региональная организационно-правовая база в сфере реабилитации инвалидов и системный подход к повышению ее эффективности.
Роль региональных целевых программ в реализации реабилитации инвалидов, обеспечивающих создание единого преемственного комплексного подхода к системе реабилитации инвалидов на новом качественном уровне.
Приоритетные направления обеспечения медико-социальной реабилитации инвалидов, создающие экономически эффективную систему комплексной реабилитации инвалидов.
Предложения по повышению эффективности системы медико-социальной реабилитации в России, направленные на снижение инвалидности, оптимизацию системы реабилитации инвалидов.
Внедрение результатов исследования в практику
Материалы исследования использованы:
в законопроекте «О внесении изменений и дополнений в Федеральный Закон «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» по вопросам реализации прав инвалидов на реабилитацию»
в проекте постановления Правительства Российской Федерации «О федеральном базовом перечне реабилитационных мероприятий, технических средств и услуг, предоставляемых инвалидам бесплатно»
в нормативных документах и региональных целевых программах субъектов Российской Федерации
По результатам исследования подготовлено три монографии и учебно-методическое пособие:
Васина Н.В., Иванов И.В., Лаптев Л.Г., Свистунова Е.Г., Шахбазов А.А. Научные и прикладные основы комплексной реабилитации инвалидов (монография). - Москва, 1998. - 396 с.
Жуков В.И., Иванов И.В., Лаптев Л.Г., Свистунова Е.Г. Научные и прикладные основы комплексной реабилитации инвалидов. Монография. Издание 2-е переработанное и дополненное. // М.: изд-во В А РВСН им. Петра Великого, 2002. - 368 с.
Свистунова Е.Г., Лаврова Д.И., Пузин С.Н. Организационно-правовые аспекты медико-социальной реабилитации инвалидов. Монография. // М., изд-во ГУП ЦРП Москва-Санкт-Петербург, 2003.- 208 с.
Свистунова Е.Г., Лаптев Л.Г. Учебно-методические материалы по
переподготовке и повышению квалификации специалистов учреждений
медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов - М., изд-во
В А РВСН им. Петра Великого, 2001, 231 с.
Результаты исследования используются в деятельности Министерства здравоохранения Российской Федерации, Министерства труда и социального развития Российской Федерации, органов здравоохранения и социальной защиты населения, реабилитационных учреждений субъектов Российской Федерации. Внедрение рекомендаций способствовало созданию и совершенствованию деятельности государственной службы медико-социальной реабилитации инвалидов в регионах, их организационно-правовой и методической основы.
Учебно-методические материалы используются для подготовки и повышения квалификации специалистов в Федеральном научно-практическом центре медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов, Санкт-Петербургском научно-практическом центре медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов, Санкт-Петербургском институте усовершенствования врачей-экспертов, Ставропольском государственном медицинском институте.
Материалы исследования включены в решения Коллегии Минтруда России, Межведомственной комиссии по координации деятельности в сфере реабилитации инвалидов.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 52 научные работы, в том числе 3 монографии, 6 методических рекомендаций и информационно-методических материалов, 1 учебно-методическое пособие.
Объем и структура работы
Диссертационная работа изложена на 340 страницах машинописного текста и состоит из введения, семи глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Данные проиллюстрированы с помощью 6 диаграмм, 8 таблиц. Список литературы содержит 382 источника отечественных и иностранных авторов, нормативных документов международного, федерального и регионального уровня.
Инвалидность и обеспечение прав инвалидов на реабилитацию
По оценкам экспертов ВОЗ численность инвалидов в мире составляет 10% населения и к 2005 году может достичь 700 млн. человек (Davis К., 1996, Michaelsen K.F., 2000, John Dixon F., 2001).
В настоящее время в Российской Федерации насчитывается более 10,7 млн. инвалидов. Наиболее достоверным является учет граждан, впервые признанных инвалидами, который ведется учреждениями медико-социальной экспертизы. Учет инвалидов осуществляется также в лечебно-профилактических учреждениях в процессе диспансеризации.
Наибольшее число исследований посвящено изучению первичной инвалидности (Боева Е.М., 1991, Гришина Л.П., 1992, Попова Т.В., 1995, Щепин О.П., 1996, Иванов В.П., 1997, Комаев И.А., 1997, Стародубов В.И., 1999, Пирожкова Т.А. с соавт., 1999, Елисеева Е.В., 2002, Захарченко Ю.И., 2002, Саркисов К.А., 2002 и др.), в том числе изучению влияния различных факторов (демографических, социально-экономических, экспертных и др.) на возникновение и динамику инвалидности (Волков С.Д., 1997, Лисицын Ю.П., 1998, Степухович СВ., 1998, Косичкин М.М., 1999, Чикинова Л.Н., 2000, Захарченко Ю.И., 2002, Козмиди Е.К., 2003, Субботин В.В., 2003, Hennion-Morean S. L., 1992, Pfenning А., 2000, Narayan D., 2002 и др.).
Вторая группа исследований посвящена изучению контингента инвалидов, состоящих на учете в органах социальной защиты населения и получающих пенсии по инвалидности (Добровольская Т. А., 1991, Иоффе Д.И., 1996, Мироненкова М.Н., 1996, Веденеева с соавт., 1998, Головин И.В., 2000, Береговский Н.А., 2000, Захарьян А.П., 2000, Кобзев А.С., 2000, Лаврова Д.И., 2000, Мельникова Л.С., 2000, Кудрявцев Е.И., 2001, Либман Е.С., 2003, Посохина М.В., 2003, Пузин С.Н., 2003).
До настоящего времени проведено значительное количество исследований по изучению инвалидности городского и сельского населения, рабочих отдельных отраслей промышленности (Лапин Н.Н., 1993, Эланский Ю.Г. с соавт., 1997, Олькова Н.В., 2002, Пузин С.Н., 2003, Lunt N., 1993 и др.), инвалидности вследствие военной травмы (Краснянский А.Н., 1990, Демченкова Г.З., 1992, Киндрас ГЛ., 1992, Чикинова Л.Н., 1998, Югова Л.И. 1999, Кикозашвили Д.Л. 2000, Ахметьянов Р.Ф., 2003), инвалидности при различных видах заболеваний (Менделевич Д.М., 1994, Косичкин М.М., 1996, Доскин В.А., 1998, Дурнов А.А., 1998, Пирожкова Т.А. с соавт., 1998, Ахмедов А.А., 1998, Кузьмишин Л.Е., 1997, Гальперин М.Р., 2001, Битюков К.А., 2002, Бочарова И.В., 2002, Jean-Claude Benutear, 1993, Dawson А.,2001).
Одним из основополагающих вопросов медико-социальной реабилитации является решение проблемы профилактики и предупреждения утяжеления инвалидности (Белинский А.В., 1998, Иванов В.Н., 1998, Чернов А.А., 1998, Осадчих А.И., Лаврова Д.И., Либман Е.С. и др., 1999, Повар В.А. с соавт., 1997, Коробов М.В., Дубинина И.А., 1999, Лисицын Ю.П., 2000, Шевченко Ю.Л.Г 2000, Dupeyroux J.-J., 1995, King А., 1996). Специальные исследования показали, что уровень инвалидности зависит от ряда факторов: от экологической обстановки - состояния атмосферного воздуха, водного бассейна и земли; демографической ситуации, которая включает возрастной состав населения, показатели рождаемости, смертности, естественного прироста населения; экономического и социального уровня развития страны, которое включает условия труда, быта, уровень и качество жизни, питание; показателей заболеваемости, уровня и качества работы системы здравоохранения и социальной защиты населения (Косичкин М.М. с соавт., 1998, Юдин Н.В., Алтухов И.С., 1999, Лисиный Ю.П., 1999, Щепин О.П. с соавт., 2002, Слуцкий Д.Б., 2002, Пузин С.Н., 2003, Harrison J.S., 1987, Drowver G., 1988, Hunt H.A., 1992, Lanciony G.E., 1995, Marchall K., 2002). В связи с этим основной задачей профилактики инвалидности является создание благоприятной экологической обстановки, улучшение условий труда и быта, формирование здорового образа жизни, разработка эффективных мер медико-социальной реабилитации. Иванов В.Н. с соав.у 1998, Ю.М.Захаров, 1999, Д.И.Лаврова 2003 в вопросе предупреждения усугубления инвалидности считает важным своевременное проведение, преемственность и последовательность реабилитационных мероприятий. Методологическим и методическим разработкам проблемы профилактики инвалидности посвящены работы Глушко О.В. с соавт. 1994, Пирожковой Т.А., 1998, Вялкова А.И., 1999, Захарова Ю.М., 1999, Лузина С.Н., 1999, Юшковой Е.Ю., 1999, Лавровой Д.И., 2000, Жаворонкиной Н.А., 2002, Андреевой О.С., 2002, Лильина Е.Т., 2002, Семеновой К.А., 2002, Либман Е.С., 2003, Субботина В.В., 2003, Foucault М., 1973, Hills J., 1991, Gillespie R., Gerhardt C.H., 1995, Kleinman A., 1998, Milliard V., 1998 и др.
Совершенствование организационных механизмов оказания населению медицинской помощи, принятие мер по улучшению качества лечебно-диагностических мероприятий дало некоторые положительные результаты в деятельности самих медицинских учреждений. Однако существенного улучшения показателей здоровья населения, в том числе, показателей инвалидности, отметить не удается. Разработке путей дальнейшей оптимизации деятельности медицинских учреждений, в том числе направленной на уменьшение инвалидизирующих последствий различных заболеваний, посвящены работы Макарова А.И., 1995, Покровского В.А. с соавт., 1995, Лебедева А.А., 1996, Щепин О.П., 1996, Гончаренко В.Л. с соавт., 1998, Стародубова В.И., 1998, Абушинова В.В., 1999, Губина Т.И., 1999, Вялкова А.И., 2000, Каменской А.А., 2000, И.Г., Смердина СВ., 2000, Спектора А.В., 2000, Галь, 2001, Германовой Т.В., 2002, и др. Рост и высокая распространенность инвалидности определили необходимость развития направлений вторичной и третичной профилактики инвалидизации населения, проведения медицинской реабилитации инвалидов, являющейся одним из основных звеньев комплексной реабилитации, и направленной на восстановление или развитие компенсации нарушенных функций с целью уменьшения ограничений жизнедеятельности и социальной дезадаптации (Коробов В.М., 1999, Преображенский В.Н. с соавт., 1999, Черкасова В.И., 1999, Карабаев В.Ш., 2000, Толмачев Р.А., 2001, Осадчих А.И. с соавт., 2002, Сырников И.К., 2003, Kissman К., 2001). Реализация реабилитации возможна путем организации и слаженного взаимодействия соответствующих служб, на которые возлагается: - оценка тяжести и видов ограничений жизнедеятельности, разработка индивидуальных программ реабилитации; - проведение восстановительного лечения, реконструктивных операций, протезирования; - разработка, изготовление и предоставление технических средств для передвижения, коммуникации, бытовой и профессиональной деятельности; - общее образование и профессиональное обучение; - профессиональная ориентация, трудоустройство и наблюдение за трудовой деятельностью; - приспособление жилья и окружающей архитектурной среды в соответствии с потребностями инвалидов.
Показатели инвалидности в России
Осуществление государственных мер в области медико-социальной реабилитации инвалидов должно базироваться на обширной и достоверной информации о состоянии инвалидности в стране и потребностях инвалидов. Для получения такой информации нами был проведен углубленный анализ первичной инвалидности взрослого и детского населения по полу, возрасту, группам инвалидности, по классам болезней и формам заболеваний в целом по стране, в разрезе федеральных округов и субъектов Российской Федерации за 2000-2001 гг. в сравнительном аспекте.
Результаты анализа показали, что общее число впервые признанных инвалидами составило в 2001 году 1 млн. 199,7 тыс. человек, что на 8,2% больше, чем в предшествующем году. Общий уровень первичной инвалидности в Российской Федерации увеличился с 94,9 инвалида на 10 тыс. населения в 2000 г. до 106,8 инвалидов на 10 тыс. населения в 2001 году. Это свидетельствует о сохраняющейся тенденции к росту первичной и общей инвалидности в стране.
Изучение возрастных аспектов первичной инвалидности позволило выявить следующую структуру: инвалиды молодого возраста (женщины до 44 лет, мужчины до 49 лет) составили 26 %, инвалиды среднего возраста (женщины 45-54 лет, мужчины 50-59 лет) составили 21,3%, инвалиды пенсионного возраста (женщины старше 55 лет, мужчины старше 60 лет) составили 52,7%. Приведенные данные свидетельствуют о резком преобладании среди инвалидов лиц пенсионного возраста, удельный вес которых составил 52,7%, в то время как на долю всех инвалидов трудоспособного возраста пришлось 47,3%. Одновременно можно отметить, что доля инвалидов молодого возраста несколько превышает долю инвалидов среднего возраста. Динамика численности инвалидов разных возрастных групп в 2001 году показала более выраженный прирост показателей инвалидности в пенсионном возрасте - на 13,7% и менее выраженный показатель в трудоспособном возрасте - 2,6%. Показатели первичной инвалидности на 10 тыс. населения составляет 211,8 человек пенсионного возраста и 68,8 - в трудоспособном возрасте.
Анализ возрастных аспектов инвалидности в субъектах Российской Федерации показал, что больше всего инвалидов пенсионного возраста в 2001 году выявлено в Республике Карелии - 75,1%, Санкт-Петербурге -73,2%, Москве - 67,6%, Вологодской области - 65,7%, Ленинградской области - 65,3%, Московской области - 63%, Ивановской области - 58,7%, Калужской и Ярославской областях - по 58,1%, Сахалинской области -52,8%, Алтайском крае - 51,5%.
Изучение тендерных аспектов инвалидности позволило выявить преобладание женщин, доля которых составила 51,6%, в то время как доля мужчин была меньшей - 48,4%. В динамике прирост численности инвалидов-женщин в 2001 году составил 11,3%, а прирост численности инвалидов-мужчин составил лишь 5%. Однако, среди впервые признанных инвалидами женщин преобладали женщины пенсионного возраста, доля которых составила 62,5%. Противоположная картина выявлена у мужчин -среди впервые признанных инвалидами преобладают лица молодого и среднего возраста - 57,7%, на долю мужчин пенсионного возраста пришлось 42,3% от общего их числа.
У женщин уровень впервые признанных инвалидами увеличился с 87,8 в 2000 г. до 101,2 в 2001 г., в том числе в трудоспособном возрасте отмечалось незначительное увеличение - с 51,1 до 57, в пенсионном возрасте более выраженное - с 164,6 до 189,3 инвалидов на 10 тыс. соответствующего населения. У мужчин уровень инвалидности увеличился с 103,2 в 2000 г. до 113,5 в 2001 г., в том числе в трудоспособном возрасте- с 75,6 до 80,3 инвалидов, в пенсионном увеличился с 233,3 до 260,9 инвалидов на 10 тыс. соответствующего населения. Аналогичная динамика первичной инвалидности в возрастном и тендерном аспектах отмечалась и в 2000 году.
Анализ впервые признанных инвалидами по группам показал увеличение общего числа во всех группах инвалидности, однако структура мало изменилась по сравнению с предшествующими годами. Число впервые признанных инвалидами 1-ой группы составило 142,8 тыс. человек или 11,9%, П-ой группы - 766,9 тыс. инвалидов или 63,9%, Ш-ей группы - 290,0 тыс. человек или 24,2%.
Уровень инвалидности по группам увеличился с 12,0 в 2000 г. до 12,7 инвалидов I группы в 2001 г., с 60,1 инвалидов II группы до 68,3 и с 22,8 инвалидов III группы до 25,8 на 10 тыс. взрослого населения.
Анализ причин первичной инвалидности показал, что основную массу составляют инвалиды от общего заболевания - 95%; инвалиды вследствие трудового увечья или профзаболевания - 1,3%; вследствие радиационных аварий и катастроф - 0,2%; инвалиды из числа бывших военнослужащих составили 2,1%, в том числе вследствие военной травмы - 0,3%; инвалиды с детства - 1,4% от общего числа.
Данные анализа свидетельствуют о том, что структура впервые признанных инвалидами в 2000 и 2001 годах является традиционной и не претерпела существенных изменений за последние годы.
Структура и уровень впервые признанных инвалидами в Российской Федерации в 2001 году с учетом классов болезней имеют следующие особенности. 1-ое ранговое место занимают инвалиды вследствие болезней органов кровообращения, число которых составляет 579,1 тыс. человек (на 13,3% больше, чем в 2000 г.). Удельный вес инвалидов этой группы в общей структуре составил почти половину - 48,3%). Уровень инвалидности 43,7 в 2000 году увеличился до 51,5 инвалида на 10 тыс. взрослого населения в 2001 году. Основную массу составляют инвалиды вследствие ишемическои болезни сердца, число которых достигает 220,7 тыс. человек, удельный вес -18,4%, уровень инвалидности 19,6 на 10 тыс. взрослого населения. 2-ое ранговое место занимают инвалиды вследствие злокачественных новообразований, их число - 148,5 тыс. человек. По сравнению с 2000 годом оно возросло на 14,7 тыс. человек, т.е. на 10,4%. Удельный вес инвалидов с этой патологией равен 12,4%, уровень - 13,2 инвалида на 10 тыс. взрослого населения, что также превышает уровень 2000 года, составляющий 12,1 инвалида. 3-е ранговое место занимают инвалиды вследствие болезней костно-мышечной системы. Общее число таких больных составляет 82,3 тыс. человек, что на 7,5 тыс. человек (10%) больше, чем в 2000 г.
Медико-социальная реабилитация инвалидов анализ мировой практики
В настоящее время в большинстве стран мира каждый десятый человек страдает от умственных, физических или сенсорных дефектов, которые не позволяют им вести полноценную жизнь и быть независимыми. По прогнозам ООН рост числа инвалидов составляет более 8 млн. в год, каждый день в мире появляется 23 тысячи инвалидов. Этим объясняются серьезные усилия стран по решению проблем инвалидов, их медико-социальной реабилитации и интеграции в общество.
В течение последнего столетия в мире произошли существенные изменения в отношении к вопросам инвалидности и к инвалидам. Основой его в настоящее время является признание равенства прав инвалидов на полноценную жизнь в обществе и создание государствами реальных условий для реабилитации и социальной интеграции инвалидов. Мировое сообщество создало определенную нормативную правовую базу для формирования национального законодательства всех стран в этом направлении.
Анализ особенностей национального законодательства и опыт организации медико-социальной реабилитации инвалидов наиболее развитых стран мира представляет интерес для России, т.к. отражает определенный исторический этап формирования правовых и организационных аспектов реабилитации инвалидов в различных условиях политико-экономического развития, активности социальных процессов, менталитета и других факторов.
Наиболее гарантированным инструментом защиты прав инвалидов является отражение их в конституции той или иной страны. Любой закон или нормативный акт правительства лишается силы, если он не соответствует конституции. Поэтому если права инвалидов признаны в рамках конституции, государство и общество обязаны их соблюдать. Поэтому внесение в конституцию положений о правах инвалидов является чрезвычайно важным и представляется наилучшим способом защиты их человеческих прав и фундаментальных свобод.
Канада является первой страной, включившей в свою Конституцию положение о равенстве инвалидов: «Каждый индивидуум равен перед законом без всякой дискриминации, в том числе по признаку национальности, пола, возраста, умственных или физических недостатков». Инвалидностью в Канаде считается «любое нарушение здоровья, влекущее ограничение деятельности в повседневной, нормальной жизни».
В Канаде существует обширное законодательство, направленное на организацию медико-социальной реабилитации инвалидов. Это: Закон о слепых, Закон об инвалидах, Закон о профессиональной реабилитации инвалидов, Закон о правах человека в Канаде, Закон о труде и ряд других.
Они запрещают дискриминацию инвалидов и поощряют создание условий равного доступа к услугам здравоохранения, товарам, жилью, работе и т.д. В них отражены вопросы деятельности медицинской службы, обеспечения инвалидов протезно-ортопедической помощью, создания информационной службы медико-социальной реабилитации инвалидов, службы по оккупациональной терапии, профессиональной ориентации.
Как показало изучение особенностей организации медико-социальной реабилитации в Канаде, с 1995 года в стране действует Федеральная стратегия по инвалидности. Она определяет полномочия федерального правительства в решении вопросов профилактики инвалидности и медицинской реабилитации инвалидов, а также роль сообщества инвалидов.
При правительстве Канады работает Комитет по инвалидности. Роль федерального правительства заключается в установлении принципов и стандартов медицинской реабилитации и социального обслуживания инвалидов, а также в контроле за их соблюдением. Кроме того, оно участвует в финансировании определенного круга мероприятий по реабилитации. Цель работы правительства - снизить уровень инвалидности, обеспечить медицинское обслуживание инвалидов, их полное социальное включение.
Вопросами инвалидности наряду с Министерством здравоохранения и социального развития в той или иной мере занимаются 35 федеральных ведомств. В результате их совместного действия создается Единая Программа реабилитации для всех инвалидов. По заказу правительства проводятся научно-исследовательские работы по проблемам инвалидности и медицинской реабилитации инвалидов, функционирует информационная база данных «Национальная реабилитационная система», содержащая сведения о реабилитационной инфраструктуре страны. В стране действуют службы медицинской экспертизы ограничений жизнедеятельности, медико-социальной реабилитации, профориентации, профподготовки и трудоустройства инвалидов. Существует множество федеральных, провинциальных и локальных целевых программ по различным аспектам реабилитации инвалидов.
Наиболее распространенными являются программы медицинской реабилитации инвалидов с физическими и сенсорными дефектами, а также умственно отсталых. Медицинская реабилитация инвалидов с умственной отсталостью осуществляется в психиатрических больницах, домах-интернатах, специализированных стационарах и диспансерах. В последние годы все большее место занимают амбулаторные формы медицинской реабилитации этого контингента инвалидов, особенно это рекомендуется для детей и подростков. Для них в амбулаторно-поликлинических условиях организуются дневные реабилитационные стационары, в которых сочетаются медицинские мероприятия и развивающие формы досуга, которые максимально приближены к месту их жительства. Сокращение стационарных форм медицинской реабилитации продиктовано как целями повышения доступности, ускорения социальной адаптированности инвалидов, так и соображениями экономической целесообразности. Однако эффективных методов медицинской реабилитации инвалидов в амбулаторных условиях еще недостаточно.
В Канаде преобладающее большинство инвалидов живут в домашних условиях. Это было достигнуто с помощью специального законодательства «О жилищных стандартах для инвалидов». В соответствии с ним были выработаны стандарты жилища для инвалидов с нарушением способности к передвижению.
Система образования в Канаде законодательно предусматривает возможность обучения инвалидов на всех уровнях от школы до университета. Преобладает форма интеграционного образования, применяются специальные технические средства и индивидуальные программы. Большинство детей-инвалидов учится в общеобразовательных школах, либо дома, но не в специализированных учреждениях. В ряде общеобразовательных школ все учащиеся наряду с иностранным языком осваивают язык жестов, который является средством общения глухих. Среди студентов канадских университетов не менее 1% составляют инвалиды. Среди инвалидов 7% имеют высшее образование.
В Канаде действует система здравоохранения, которая финансируется преимущественно государством, но обслуживается, в основном, частным сектором. Она представляет собой совокупность программ медицинского страхования, обеспечивающих доступ к медицинской помощи в случаях болезни или инвалидности. По Конституции Канады медицинская реабилитация инвалидов относится к компетенции провинциальных органов власти, но имеет общенациональный характер. Провинциальные и региональные медицинские учреждения и программы медицинского страхования связаны между собой обязательством соблюдать принципы, установленные на федеральном уровне.
Организационно-правовые вопросы медицинской реабилитации
Медицинская реабилитация на протяжении длительного времени рассматривалась как единственное или основное направление реабилитации инвалидов. Оно касалось, в основном, стремления к излечению инвалидизирующего заболевания, восстановления нарушенных функций медицинскими методами. Однако возможности такого пути оказались недостаточно эффективными, т.к. воздействие касалось только физического и психического состояния самого инвалида. В связи с этим возникла необходимость решать вопрос о правильности определения предмета реабилитации.
На современном этапе биологическая концепция инвалидности, базирующаяся на анатомо-физиологических нарушениях, сменилась социально-средовой концепцией, базирующейся на нарушении взаимодействия между человеком и окружающим миром. Современное понимание инвалидности и реабилитации определяется не только как нарушения в организме человека, но и восстановление его социально-ролевых функций в условиях ограниченной свободы.
Однако, несмотря на отход от медико-биологического понимания инвалидности и реабилитации, факт наличия болезни и ее последствий в организме невозможно отрицать или игнорировать. Именно последствия болезней, травм или дефектов приводят к ограничению проявлений жизненной активности и требует соответствующих мер преодоления, в том числе и медицинских. Поэтому не учитывать медико-биологические аспекты инвалидности и полностью отказаться от медицинской реабилитации было бы грубейшей ошибкой.
В последние годы реабилитация рассматривается как комплексный процесс, включающий разносторонние меры как в отношении инвалида, так и в отношении окружающей его социальной среды. Медицинская реабилитация является одной из важнейших составляющих комплексной медико-социальной реабилитации инвалидов, кроме того, она играет существенную роль в профилактике инвалидности.
Анализ законодательных и иных правовых документов в этой сфере свидетельствует об отсутствии четкого нормативного закрепления понятия «медицинская реабилитация». Большинство документов регламентируют деятельность в области предоставления инвалидам различных видов медицинской помощи и лекарственного обеспечения.
Нельзя не отметить, что законодательство большинства зарубежных стран также не проводит жесткой дифференциации между оказанием инвалидам медицинской помощи в лечении инвалидизирующего заболевания, его последствий и медицинской реабилитацией.
Место медицинской реабилитации в комплексной реабилитации инвалидов в определенной мере очерчивает Концепция последствий болезни, разработанная ВОЗ. Согласно этой Концепции последствия болезни проявляются одномоментно или последовательно на трех взаимосвязанных уровнях: органном, вызывая нарушения органов и систем: организменном, вызывая ограничение способности организма человека к передвижению, общению и др.; и социальном, вызывая социальную недостаточность, которая служит основой для определения инвалидности. В соответствии с этим Концепция последствий болезни очерчивает три точки приложения мер и три задачи реабилитации: функциональное, социально-бытовое и профессиональное восстановление больных и инвалидов.
В системе здравоохранения России медицинская реабилитация понимается в основном как применение различных средств восстановительного лечения на этапе, следующим за острым периодом (или обострением) заболевания. В настоящее время существует множество определений содержания и назначения медицинской реабилитации.
По нашему мнению, под медицинской реабилитацией следует понимать медицинские меры по преодолению ограничений жизнедеятельности, применяемые к человеку с уже сложившимися стойкими, в большинстве случаев необратимыми, патологическими изменениями, нарушениями функций органов и систем; в связи с этим объектом медицинской реабилитации надо считать не болезнь, а целью - не устранение ее признаков, а восстановление общего состояния больного человека до оптимального уровня социального функционирования.
Медицинская реабилитация должна быть направлена на развитие компенсаторных или замещающих функций, предотвращение нарушений, являющихся последствиями и осложнениями инвалидизирующего заболевания и, в свою очередь, приводящих к функциональным нарушениям и усугублению ограничений жизнедеятельности. Инвалид должен быть активным участником медицинской реабилитации.
Полагаем, что к медицинской реабилитации можно отнести все виды вмешательств, направленные на восстановление функций органов, систем и организма в целом, на профилактику и ликвидацию последствий, осложнений и рецидивов заболеваний, на общее физическое состояние, функционирование нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной систем, опорно-двигательного аппарата, развитие моторных, сенсорных и интеллектуальных навыков. Эффективность ее надо рассматривать не только в улучшении показателей функционирования органов и систем, а в расширении социального функционирования, появлении способности к самообслуживанию, общению, возвращение к профессиональной деятельности и т.п.
Нуждаемость инвалидов в медицинской реабилитации высокая. По данным отчета Европейского регионального бюро ВОЗ «О деятельности в области профилактики инвалидности» (2000) 20-25% стационарных и 40-45% амбулаторных больных нуждается в медицинской реабилитации, т.к. уже имеют или в ближайшем будущем могут иметь тяжелые необратимые изменения в организме, влекущие социальную недостаточность.
Согласно данным Министерства здравоохранения России потребность в медицинской реабилитации в настоящее время возрастает в связи с ростом нервных и психических заболеваний, соматической патологии, травм, посттравматических стрессовых расстройств, нарушениями экологии, распространением девиантных форм поведения и нравственной деградации.
Одним из первых правовых документов, определивших государственные позиции в сфере медицинской реабилитации инвалидов можно считать Указ Президента Российской Федерации «О дополнительных мерах социальной поддержки инвалидов» (1992).
Указ был направлен на внесение изменений и дополнений в Положение о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, возложив на него формирование политики и осуществление мероприятий по профилактике инвалидности, медицинской реабилитации инвалидов.
Важным пунктом Указа являлось поручение включить медицинскую реабилитацию инвалидов в гарантированный перечень медицинской помощи обязательного медицинского страхования. Кроме того, Указ предоставлял возможность инвалидам получать санаторно-курортное лечение и лекарственные средства бесплатно или на льготных условиях. Указ свидетельствуют о намерении Президента Российской Федерации включить профилактику инвалидности и медицинскую реабилитации инвалидов в число важных направлений государственной социальной политики.
