Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Обзор литературы 8
ГЛАВА II Организация и методика исследования 33
ГЛАВА III Анализ инвалидности вследствие болезней суставов в Российской Федерации в 1999-2003 гг 35
ГЛАВА IV Анализ инвалидности вследствие болезней суставов в Москве в 1999-2003 гг 51
4.1 Общие сведения 51
4.2 Анализ первичной инвалидности вследствие болезней коленного сустава 57
4.3 Анализ общей инвалидности вследствие болезней коленного сустава (инвалидность по обращаемости вБМСЭ) 71
ГЛАВА V Результаты консервативного и хирургического лечения больных с патологией коленных суставов 87
5.1 Возрастно-половая характеристика различных контингентов больных 87
5.2 Консервативное лечение и его эффективность 96
5.3 Хирургическое лечение и его эффективность 103
ГЛАВА VI Современные подходы к медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие патологии коленных суставов 118
6.1 Потребность инвалидов вследствие патологии коленных суставов в медико-социальной реабилитации 118
6.2 Клинико-функциональные критерии оценки степени нарушения функции коленных суставов и социальные критерии ограничения жизнедеятельности при патологии коленных суставов 120
6.3 Комплексная программа медико-социальной реабилитации инвалидов с патологией коленных суставов 122
Заключение 132
Выводы 136
Практические рекомендации 140
Список литературы 141
- Анализ первичной инвалидности вследствие болезней коленного сустава
- Консервативное лечение и его эффективность
- Клинико-функциональные критерии оценки степени нарушения функции коленных суставов и социальные критерии ограничения жизнедеятельности при патологии коленных суставов
- Комплексная программа медико-социальной реабилитации инвалидов с патологией коленных суставов
Анализ первичной инвалидности вследствие болезней коленного сустава
Общее число впервые признанных инвалидами (ВПИ) вследствие болезней коленного сустава составило 1,2 тыс. человек в 1999 г.. 981 человек - в 2000 г., колебалось в пределах 1,0-1,1 тыс. человек в 2001-2003 гг.. Всего инвалидами за пять лет стали 5,5 тыс. человек; в среднем в год 1,1 тыс. человек. Удельный вес инвалидов вследствие болезней коленного сустава в контингенте инвалидов вследствие болезней всех суставов составил 40,1% в 1999 г., 38,9% в 2000 г., увеличился до 41,2% в 2001 г., уменьшился до 37,3% в 2002 г., составил 40,7% в 2003 г.; в среднем равен 39,7% от общего числа. Уровень первичной инвалидности вследствие болезней коленного сустава в Москве составил 1,8 инвалидов в 1999 г., 1.6 инвалидов в 2001 г., снижается до 1,4 инвалидов в 2000 г. и 2002 г., до 1,3 инвалидов в 2003 г.; в среднем равен 1,5 инвалидов на 10 тыс. взрослого населения.
Обращает внимание, что только в 1999 г. уровень первичной инвалидности в Москве был выше, чем в РФ, в 2000-2002 гг. уровень отличался незначительно, и только в 2003 г. уровень в Москве ниже, чем в РФ; в среднем не отличается. Общие сведения о первичной инвалидности вследствие болезней коленного сустава в Москве за 5 лет (1999-2003 гг.) представлены в табл. 7, 8 ирис. 11, 12. В структуре первичной инвалидности вследствие болезней коленного сустава удельный вес инвалидов молодого возраста снижается с 33% в 1999 г. до 28-29% в 2000-2001 гг., до 26,1% в 2002 г., до 24,6% в 2003 г.; в среднем равен 28,4% от общего числа. Удельный вес инвалидов среднего возраста колеблется в пределах 29-31% в 1999 г., несколько увеличивается до 32,3% в 2002 г., до 35,2% в 2003 г.; в среднем составляет 31,6% от общего числа. Несколько больше инвалидов пенсионного возраста, удельный вес их составляет 36,5-39,7% в 1999-2000 гг., увеличивается до 42,5% в 2001 г., несколько ниже в 2002 г. - 41,6% и в 2003 г. - 40,2%; в среднем равен 40% от общего числа. Представленные данные свидетельствуют о том, что в первичной инвалидности преобладают инвалиды молодого и среднего возраста (табл. 9, рис. 13). Анализ первичной инвалидности вследствие болезней коленного сустава по группам выявил некоторые особенности. Удельный вес инвалидов I группы низкий, однако, увеличивается с 1,8% в 1999 г. до 2,3%.в 2000 г., до 2,9-2,6% в 2001-2002 гг., до 3,4% в 2003 г.; в среднем равен 2.6% от общего числа. Самую многочисленную группу составляют инвалиды II группы. Их удельный вес увеличивается с 51,5% в 1999 г. до 56,0-56,3% в 2000-2001 гг., до 59,7% в 2002 г., составил 52,6% в 2003 г.; в среднем равен 55% от общего числа. Достаточно много инвалидов III группы, однако, удельный вес их уменьшается с 46,7% в 1999 г. до 40,8% в 2001 г., до 37,7% в 2002 г.. несколько больше - 44% в 2003 г.; в среднем равен 42,4% от общего числа. Анализ структуры инвалидности в различном возрасте по группам показал значительные различия. В молодом возрасте инвалидов I группы очень мало - в среднем 0,8%, в то время как инвалидов II группы - 38,5%. Больше всего инвалидов III группы - 60,7% от общего числа. В среднем возрасте инвалидов I группы мало - 1,1%, II группы -42,9%, достаточно много инвалидов III группы - 56%.
В пенсионном возрасте инвалиды I группы составляют 5%, основную массу составляют инвалиды II группы - 76,1%, а инвалидов III группы всего - 18,7% от общего числа. Уровень инвалидности I группы низкий - 0,04, II группы - колеблется в пределах 0,7-0,9 инвалидов, в среднем составляет 0,84 инвалидов; III группы - колеблется в пределах 0,5-0.8 инвалидов; в среднем равен 0,62 инвалидов на 10 тыс. взрослого населения. Сведения о группе инвалидности представлены в табл. 10, 11, 12, рис. 14, 15, 16. Представленные данные свидетельствуют о том, что доля инвалидов вследствие болезней коленного сустава составляет в среднем 39,7% в контингенте ВПИ вследствие болезней всех суставов; много инвалидов молодого и среднего возраста и инвалидов III группы. Общее число инвалидов по обращаемости в БМСЭ включает число впервые признанных инвалидами (ВПИ) и число повторно признанных инвалидами (НИИ). Число повторно признанных инвалидов значительно больше и составляет 3,6-4,0 тыс. инвалидов в год, в среднем 3,8 тыс. человек. Их удельный вес колеблется в пределах 76-80%. В среднем число впервые признанных инвалидами составляет 22,2%, повторно признанных в 3,5 раза больше - 77,8% от общего числа. Уровень повторной инвалидности составляет 5,7 и 5,8 инвалидов в 1999 г. и 2002 г., снижается до 5,1-5,2 инвалидов в 2000-2001 гг., до 4,3 инвалидов в 2003 г., и в среднем равен 5,2 инвалида на 10 тыс. взрослого населения. Общий уровень инвалидности по обращаемости достаточно высокий, составляет 7,5 и 7,2 инвалидов в 1999 г. и 2002 г., снижается до 6,5-6,8 инвалидов в 2000-2001 гг., до 5,6 инвалидов в 2003 г., и в среднем составляет 6,7 инвалидов на 10 тыс. взрослого населения. Анализ уровня общей инвалидности в Москве и РФ показал, что в 1999-2000 гг. уровень инвалидности вследствие болезней коленного сустава был незначительно выше в Москве - 7,5 и 6,5 инвалидов (в РФ - 6,5 и 6,4). В последующие годы уровень был выше в РФ - 7,1; 7,5 и 7,7 инвалидов (в Москве 6,8; 7,2 и 5,6 инвалидов). В среднем уровень инвалидности в Москве ниже (6,7 инвалидов), чем в РФ, где он составляет 7,1 инвалидов на 10 тыс. взрослого населения. Сведения о контингенте инвалидов по обращаемости в БМСЭ представлены в табл. 13, 14 и рис. 17, 18, 19.
Консервативное лечение и его эффективность
Лечение остеоартроза по-прежнему представляет серьезную проблему, несмотря на то, что перечень применяемых препаратов в последнее время значительно пополнился. Прежде всего, это связано с тем, что большинство лекарственных средств, применяемых при остеоартрозе, оказывают лишь симптоматическое действие. Пока не доказана способность какого-либо препарата изменять течение этого заболевания у человека in vivo. Среди задач лечения остеоартроза можно выделить следующие: Уменьшение выраженности симптомов болезни Улучшение функциональной активности Замедление прогрессирования остеоартроза (ОА) Для выполнения этих задач мы использовали медикаментозные и немедикаментозные методы лечения. Проводимое консервативное лечение должно быть комплексным, то есть сочетать проводимые параллельно инвазивные и неинвазивные способы, методики и лечебные воздействия местного и общего действия на организм больного с использованием максимального количества различных приемов и способов, направленных на воздействие на все звенья патологических процессов, возникающих при заболеваниях костно-мышечной системы.
К ним относятся: обучение пациента и социальная поддержка уменьшение избыточной массы тела лечебная физкультура, направленная на сохранение объема движений и укрепление параартикуллярных мышц использование аппарата для длительных пассивных движений физиотерапия (за исключением раздражающих электропроцедур -диадинамических токов, амплипульса, токов Бернара и так далее) методика сегментарной электромиорелаксации и электростимуляции мануальная терапия массаж (в том числе классический, точечный, вакуумный) использование вспомогательных приспособлений, облегчающих передвижение и снижающих стрессовые нагрузки (брейсы, ортезы и ортопедические стельки) «нетрадиционные» методы лечения (акупунктура, гомеопатия и другие) системная фармакотерапия местная фармакотерапия (аппликационное, параартикуллярное, паравертебральное, субфасциальное, внутрисуставное введение лекарственных средств накожная и внутривенная лазеротерапия радиальная ударно-волновая терапия Базовой в консервативном комплексном лечении гонартроза мы считали методику местного (внутрисуставного и околосуставного) введения лекарственных препаратов и их смесей с использованием растворов анестетиков, кортикостероидов, препаратов, улучшающих процессы метаболизма, а также хондропротекторов. Для часто встречающихся заболеваний и патологических состояний крупных сосудов и позвоночника нами были разработаны 12 основных вариантов схем комплексной консервативной терапии с включением перечисленных выше средств, методик и приемов лечения с индивидуальной коррекцией применительно к каждому конкретному больному.
В каждом конкретном случае разрабатывалась индивидуальная схема местной медикаментозной терапии, с указанием используемых лекарственных средств, частоты введения и количества процедур, точек и техники введения лекарственных препаратов с учетом как своеобразия проявлений данного ортопедического заболевания у данного больного, так и с учетом соответствующей соматической патологии. Осложнений от проведенных местных введений лекарственных препаратов за весь период нами не отмечено, за исключением 27 случаев кратковременного — в течение 5-15 минут - понижения артериального давления в качестве реакции на введение анестетика (лидокаина). Отсутствие серьезных осложнений мы связываем с правильным назначением и индивидуальной коррекцией схемы лечения у каждого больного, правильной техникой и условиями выполнения инвазивных процедур, уделением достаточного внимания сбору аллергологического анамнеза, отказом от широкого применения в качестве анестетика новокаина. Этиотропность лечения обеспечивается применением препаратов, обладающих хондропротективным действием. Это гомеопатические препараты (цель Т, траумель С, дискус композитум), производные гиалуроновой кислоты (остенил, хиаларт, хиалган, синвиск) и другие препараты - алфлутоп (стерильный экстракт морских организмов), адгелон, дона и т.д. Учитывая сходные патогенетические механизмы развития дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов и позвоночника, а также взаимное влияние нарушений статики и биомеханики ходьбы, характерно сочетание у пациентов гонартроза и дорсопатий. В связи с этим, большое внимание при комплексном консервативном лечении придавалось лечению проявлений остеохондроза. Особое значение в терапии гонартроза нами придается лечебной физкультуре, направленной на: профилактику и устранение атрофии четырехглавой мышцы бедра профилактику или устранение нестабильности коленного сустава уменьшение интенсивности болевого синдрома улучшение функции коленного сустава замедление дальнейшего прогрессирования остеоартроза уменьшение массы тела і і Проводятся индивидуальные занятия с врачом и инструктором лечебной физкультуры. Используются упражнения для увеличения объема движений, для укрепления периартикуллярных мышц, упражнения на растяжение и аэробные упражнения. Комплексы упражнений подбираются индивидуально, так как избыточная нагрузка способствует развитию и прогрессированию гонартроза. Использование аппарата длительных пассивных движений, оказывая трофическое воздействие на суставной хрящ, способствует уменьшению болевого синдрома и увеличению функционального объема движений.
С целью уменьшения болевого синдрома мы применяем ударно-волновую терапию на зону «гусиной лапки» (2000 уд 6-7Гц) 3-4 сеанса с периодичностью 4-5 дней. Комплексное консервативное лечение было осуществлено 427 пациентам. Сгибательные контрактуры до 170 градусов выявлены у 52 (12,2%) больных с гонартрозом, до 160 градусов у 21 (4,9%) больного, сгибательно-разгибательные с амплитудой более 70 градусов - у 251 (58,8%) больного, сгибательно-разгибательные с амплитудой менее 70 градусов - у 65 (15,2%) пациентов. Отклонение оси голени на угол до 10 градусов отмечено у 316 (74%) пациентов, от 10 до 20 градусов - у 32 (7,5%) пациентов, более 20 градусов - у 3 (0,7%) больных. Болевой синдром при нагрузке был у всех больных, при пассивных движениях у 68% пациентов, в покое беспокоил 43% больных В результате проведения комплексного консервативного лечения у вышеописанной группы пациентов отличного результата не было ни у кого. Хороший результат, выражавшийся в восстановлении (сохранении) объема движений в пределах физиологической нормы с дефицитом не более 30 градусов, регрессе болевого синдрома в покое и при вертикальной нагрузке до 1 часа или ходьбе более 1000 метров, достигнут у 46 (10,8%) пациентов с заболеваниями коленного сустава. Удовлетворительный результат,
Клинико-функциональные критерии оценки степени нарушения функции коленных суставов и социальные критерии ограничения жизнедеятельности при патологии коленных суставов
В коленном суставе движения осуществляются в сагиттальной плоскости: сгибание-разгибание. При умеренном нарушении подвижности сгибание осуществляется до угла 110 градусов, разгибание - до 140 градусов Выраженным является такое нарушение подвижности, при котором сгибание возможно только до угла 150 градусов, разгибание - менее 140 градусов. Ограничение движений в коленном суставе 5-8 градусов является резко выраженной контрактурой. Порочным положением коленного сустава является фиксация его под углом менее 180 градусов. Стабильность коленного сустава обеспечивает капсульно-связочный аппарат. Наличие его слабости проявляется в нестабильности в сагиттальной (передний и задний подвывих) или во фронтальной (varus, valgus) плоскостях. Различают компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную формы нестабильности. К инвалидизации приводит декомпенсированная форма, которая характеризуется часто возникающей патологической подвижностью при незначительных нагрузках, наличием постоянного «хруста», «скрипа», «щелчков» в суставе; в большинстве случаев имеются симптомы патологической подвижности и синовит, особенно после физических нагрузок. Клинико-функциональными критериями умеренного нарушения функции сустава служат: - сгибание до 110 градусов, разгибание - до 140 градусов; - перенос силы опоры на здоровую конечность до 60%, - носовое стояние, - флексорная установка таза до 12 градусов и тазовый перекос на 6-8 градусов; - укорочение опорного периода на пораженной конечности; - увеличение люксации и голеностопном суставе. К выраженному нарушению функции относят: - сгибание только до угла 150 градусов, разгибание менее 140 градусов, резко выраженная контрактура или анкилоз; - перенос силы опоры на здоровую НК более 60%; - диагональная асимметрия на пораженной и здоровой нижней конечности; - флексорная установка таза до 20 градусов; - тазовый перекос на 8-10 градусов; укорочение шага.
Социальные критерии оценки нарушения статодинамических функций при патологии коленных суставов Ограничения жизнедеятельности инвалидов с умеренным нарушением функции коленного сустава сводятся к снижению способности совершать движения, т.е. бегать, ходить, преодолевать препятствия и подниматься по лестнице, перемещаться - вставать, садиться, ложиться и вставать на колени. Кроме этого, имеет место снижение способности владеть телом в виде снижения способности ухаживать за собой, т.е. одеваться и надевать носки, завязывать шнурки. При выраженном нарушении функции сустава у инвалидов к вышеперечисленным ограничениям жизнедеятельности присоединяются еще снижение способности пользоваться транспортом, выполнять повседневные домашние дела и мыться в ванной. В социальном плане у инвалидов с умеренным нарушением функции сустава имеет место пониженная мобильность и ограничения способности к профессиональной деятельности. У инвалидов с выраженными нарушениями в социальном плане присоединяются ограничения физической независимости. В результате развиваются следующие нарушения жизнедеятельности: ограничение способности к самообслуживанию; ограничение способности к самостоятельному передвижению; ограничение способности к обучению; ограничение способности к трудовой деятельности.
Выделяются три степени ограничения жизнедеятельности, что дает основания для определения группы инвалидности. Основной целью медико-социальной реабилитации инвалидов является не только восстановление здоровья, но и восстановление личностного, профессионального, социального статуса, достижение им материальной независимости, социальная адаптация и интеграция инвалидов в общество. Основными задачами медико-социальной реабилитации инвалидов является разработка комплексных программ реабилитации с конкретными мероприятиями по медицинским, профессиональным и социальным аспектам реабилитации. В ходе исследования разработана комплексная программа реабилитации инвалидов с патологией коленных суставов, которая включает три программы: медицинскую, профессиональную и социальную реабилитацию.
Комплексная программа медико-социальной реабилитации инвалидов с патологией коленных суставов
Программа медицинской реабилитации должна осуществляться на трех этапах: стационарное восстановительное лечение, амбулаторное восстановительное лечение, санаторно-курортное лечение. Стационарное восстановительное лечение показано инвалидам со стойким болевым синдромом различной степени выраженности и направлено на улучшение функции пораженного сустава и замедление прогрессирования. Лекарственная терапия имеет два направления: противовоспалительное и анальгезирующее. Хондропротекторы назначаются больным для улучшения регенерации хряща и улучшения метаболизма в нем. Препараты, стимулирующие общий метаболизм: алоэ, стекловидное тело и другие. Препараты, улучшающие местное кровообращение: но-шпа, никошпан и другие. Физиотерапия занимает особое место в системе лечения. Для активизации метаболизма и микроциркуляции в тканях пораженных суставов, стимулирования обменных процессов в организме вообще больным могут быть назначены электромагнитные поля различных частот, импульсные токи низкой частоты, ультразвуковая терапия, лазерная терапия, а также бальнео- и теплолечение. Лечебная физкультура и массаж являются обязательными составляющими стационарного этапа лечения. ЛФК направлена на снятие мышечных контрактур, растяжение мышц конечностей, разработку ослабленных мышц. На стационарном этапе ЛФК имеет щадящий режим и производится в основном в положении больного лежа и сидя. Чередуются активные и пассивные движения с изометрическим сокращением мышц.
При этом объем движений в пораженном суставе следует увеличивать постепенно. Массаж тоже должен быть щадящим. Суставы при наличии синовита не массируются. В условиях стационара массаж направлен на улучшение функционального состояния мышц, их расслабление при контрактурах и наклонности к спазмам, на укрепление эластичности тканей. А также на релаксацию больного. Лечение контрактур суставов включает консервативный этап и имеет следующие основные принципы: очень постепенно растяжение контрагированных тканей, проводимое после предварительного расслабления мышц; укрепление растянутых вследствие контрактуры мышц (мышц-антагонистов контрагированным мышцам); обеспечение безболезненности воздействия. Основой комплексного лечения контрактур является лечение положением и кинезотерапия. При лечении положением используют ортезы и шины: основное положение - отказ от грубой силы воздействия и непрерывность действия силы, выводящей сустав из порочного положения.
Кинезотерапия проводится в виде пассивной и активной лечебной гимнастики в тесном контакте со средствами, оказывающими непосредственное влияние на изменения в мышечно-суставном аппарате: электростимуляция мышц, электро- и фонофорез рассасывающих веществ, тепло- и водолечение, массаж. В случае неэффективности консервативного лечения показано оперативное лечение, которое заключается в различных атроскопических вмешательствах и эндопротезировании. Оперативное лечение (эндопротезировние) показано больным и инвалидам с третьей и четвертой стадией дегенеративно-дистрофической патологии, при наличии стойкого болевого синдрома, наличии выраженных контрактур в функционально невыгодном положении, при двухстороннем поражении коленных суставов. Характер и объем оперативного вмешательства определяется после проведения дополнительных инструментальных методов обследования, включающих денситометрию, допплерографию, реовазографию и другие методы. Технические средства медицинской реабилитации включают на госпитальном этапе ортезы различной конструкции, использование которых направлено на разгрузку пораженного сустава, уменьшение болевого синдрома, снятие воспалительных явлений в области пораженного сустава, а также тотальные эндопротезы различной конструкции. Амбулаторно-восстановительное лечение. Для своевременного и качественного оказания медицинской помощи больным и инвалидам с патологией коленных суставов на поликлиническом этапе они выделяются в три группы для планового диспансерного наблюдения. В первую и вторую группы относят больных и инвалидов с первой и второй стадиями поражения суставов, требующих консервативных методов лечения по схеме, аналогичной стационарному лечению. В третью группу относят больных и инвалидов с тяжелой степенью поражения суставов для решения вопроса об эндопротезировании или при невозможности последнего - для проведения операции артродеза сустава. Эта диспансерная группа также нуждается в консервативном лечении для снятия болевого синдрома, лечения синовита и т.д. Санаторно-курортное лечение показано больным и инвалидам с первой и второй стадией дегенеративно-дистрофической патологии коленных суставов после проведения стационарного или поликлинического этапов лечения, без признаков обострения и при условии самообслуживания. 1.
Первичный локализованый деформирующий гонартроз. Прочие артропатии коленного сустава. Рекурвация коленного сустава. Степень нарушения функции и группа инвалидности Умеренное нарушение функции или значительно выраженное нарушение функции (контрактура или анкилоз). III группа инвалидности. Противопоказанные условия и характер труда Работа со значительным и умеренным физическим напряжением, с преимущественным пребыванием на ногах; виды работ, требующие участия нижних конечностей. Показанные условия и характер труда Работа с незначительным физическим напряжением (1), преимущественно сидя. Стереотипные рабочие движения. Нахождение в удобной рабочей позе. Все виды умственного труда в соответствии с 1.2 и 3.1 классами труда по напряженности в благоприятных условиях. Примерный перечень профессий, рекомендованных для трудового устройства Контролер, сборщик мебели, столяр, распределитель работ, нарядчик, учетчик, табельщик, дежурный бюро пропусков, оператор по обслуживанию лифтов, мед. регистратор, мед. статистик, фармацевт, провизор, врач, окрасчик, оформитель и сборщик игрушек, автоматчик, сборщик, обувщик по пошиву и ремонту обуви, модельер колодок, наладчик станков, часовщик, картонажник, комплектовщик, живописец, сборщик фарфоровых изделий, инженер, конструктор, техник, копировщик, чертежник, оператор копировально-множительной техники, лаборант, секретарь на телефоне, секретарь-машинистка, счетовод, экономист, бухгалтер, паспортист, переплетчик документов, инспектор отдела кадров, переводчик, редактор, стенографистка, налоговый инспектор, аудитор-эксперт, библиограф, библиотекарь, смотритель музейный, фонотекарь, фототекарь, фильмотекарь, актер, режиссер, певец, музыкант, театральый критик, музыковед, контролер слесарных работ, научный сотрудник, нотариус, юрисконсульт, учитель, психолог.
