Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 9
Глава II. Методика исследования 22
Глава III. Анализ первичной инвалидности вследствие дорсопатий в Москве в 2000-2003 г.г 24
Глава IV. Общий контингент инвалидов вследствие дорсопатий, освидетельствованных в БМСЭ г. Москвы в 2000-2003 г.г. и закономерности его формирования (инвалидность по обращаемости в БМСЭ) 46
Глава V. Клинико-функциональная и морфологическая характеристика контингента больных и инвалидов с вертеброгенными радикулопатиями 74
5.1. Формирование клинико-морфофункциональных групп больных и инвалидов с вертеброгенными радикулопатиями 75
5.2. Характеристика основных видов симптомов в клинико-морфофункциональных группах ВРП 90
Глава VI. Основные виды немедикаментозной терапии и результаты её применения у больных и инвалидов с вертеброгенными радикулопатиями 95
6.1. Немедикаментозная терапия для больных и инвалидов с вертеброгенными радикулопатиями и её виды, показатели интенсивности проведения курсового лечения в клинико морфофункциональных группах ВРП 95
2 6.2. Принципы дифференцированной тактики лечения в зависимости от принадлежности к клинико-морфофункциональной группе ВРП 101
6.3. Оценка динамики клинических симптомов после проведенной немедикаментозной реабилитации больных и инвалидов с вертеброгенными радикулопатиями и итоговых показателей результатов их лечения 106
6.4. Профилактика рецидивов заболевания у больных и инвалидов с вертеброгенными радикулопатиями путём формирования оптимального статического и динамического стереотипа на основе поведенческой терапии и адаптированных комплексов упражнений из восточных оздоровительных систем 125
Заключение 155
Выводы 164
Практические рекомендации 167
Список литературы 169
- Анализ первичной инвалидности вследствие дорсопатий в Москве в 2000-2003 г.г
- Общий контингент инвалидов вследствие дорсопатий, освидетельствованных в БМСЭ г. Москвы в 2000-2003 г.г. и закономерности его формирования (инвалидность по обращаемости в БМСЭ)
- Формирование клинико-морфофункциональных групп больных и инвалидов с вертеброгенными радикулопатиями
- Профилактика рецидивов заболевания у больных и инвалидов с вертеброгенными радикулопатиями путём формирования оптимального статического и динамического стереотипа на основе поведенческой терапии и адаптированных комплексов упражнений из восточных оздоровительных систем
Анализ первичной инвалидности вследствие дорсопатий в Москве в 2000-2003 г.г
Вертеброгенные радикулопатии являются одной из наиболее сложных для реабилитации групп среди всех остальных дорсопатий, что обусловило необходимость изучения контингента инвалидов с дорсопатиями.
В Москве ежегодно инвалидами вследствие болезней костно-мышечной системы становятся 4,8 тыс. человек. Общее число впервые признанных инвалидами (ВИИ) вследствие дорсопатий в 2000 г. составило 1,8 тыс. человек, в 2001-2003 г.г.—2,1 тыс. человек, а всего за четыре года инвалидами стали 8,3 тыс. человек, что составило в среднем 2,1 тыс. человек. Положительный темп роста отмечен только в 2001 г., который составил 14,9 %. Удельный вес инвалидов вследствие дорсопатий с 42,3% в 2000 г. увеличился до 44% в 2001-2003 г.г. и в среднем составил 43,7% в контингенте инвалидов вследствие болезней костно-мышечной системы. Уровень инвалидности вследствие дорсопатий увеличился с 2,6 инвалидов в 2000 г. и остаётся стабильным—3,1 инвалидов на 10 тыс. взрослого населения в 2001-2003 г.г., что составляет в среднем 3,0 инвалидов на 10 тыс. населения.
Уровень инвалидности вследствие дорсопатий в Москве незначительно отличается от уровня инвалидности в Российской Федерации, где он несколько выше и увеличился с 2,9 инвалидов в 2000 г. до 3,2-3,3 инвалидов в 2003 г., в среднем составляя 3,2 инвалида на 10 тыс. взрослого населения (таблица 1 и 2; рис. 1 и 2).
Анализ первичной инвалидности вследствие дорсопатий в субъектах Центрального округа в динамике за 2000-2003 г.г. показал, что Москва относится к территориям с низким уровнем в округе. Высокий уровень инвалидности вследствие дорсопатий в Воронежсокй, Курской, Липецкой, Тамбовской областях (с 5,2 до 8,3 инвалидов на 10 тыс. населения). Обращает внимание наиболее высокий темп роста инвалидности в 2001 году почти во всех субъектах округа, особенно в Брянской и Калужской областях (таблица 3).
Проведен анализ инвалидности вследствие дорсопатий по всей территории Российской Федерации и определены ранговые места всех субъектов РФ по уровню первичной инвалидности вследствие дорсопатий в 2002 г. и 2003 г.
Самый высокий уровень инвалидности отмечен в Белгородской области— 10,0 и 11,5 инвалидов, Тамбовской—9,0 и 7,9 инвалидов, республике Алтай—7,5 и 8,8 инвалидов, Липецкой области—6,8 и 8,3 инвалидов на 10 тыс. соответствующего взрослого населения.
Москва относится к территориям со средним уровнем первичной инвалидности вследствие дорсопатий и занимает 25-27 ранговое место среди всех субъектов РФ (всего 48-49 рангов) (таблица 4 и 5).
В структуре первичной инвалидности вследствие дорсопатий по группам инвалидности в Москве в динамике за 2000-2003 г.г. инвалидов 1-ой группы мало—21-24 инвалидов в 2000-2001 г.г. и 13-15 инвалидов в 2002-2003 г.г., а всего за четыре года число это составило 73 инвалида. Инвалидами П группы признаны 758 человек в 2000 году, 949 человек и 961 человек в 2001 и 2002 г.г. соответственно, 859 человек в 2003 году; всего это число составило 3,5 тыс. человек за период наблюдения; в среднем в год 881,8 инвалидов. Больше всего инвалидов Ш группы, которые составили 1072 инвалида в 2000 году, 1154 и 1175 инвалидов в 2001 и 2002 г.г. и 1262 инвалида в 2003 г., т.е. число инвалидов увеличивается; всего эти инвалиды составили 4,7 тыс. человек (т.е. на 1,2 тыс.болыпе, чем П группы), в среднем в год инвалидами признаются 1,2 тыс. человек).
Удельный вес инвалидов 1-ой группы небольшой и снижается с 1,1% в 2000-2001 г.г. до 0,6-0,7% в 2002-2003 г.г., в среднем составляет 0,9% от общего числа. Удельный вес инвалидов П группы составил 41% в 2000 г., увеличился до 44,6-44,7% в 2001-2002 г.г., составил 40,2% в 2003 г.; в среднем равен 42,7% от общего числа (таблица 6. рис. 3).
Уровень первичной инвалидности вследствие дорсопатий в Москве по группам инвалидности в динамике за 2000-2003 г.г. имеет следующие особенности. Уровень инвалидности 1-ой группы низкий, составляет 0,02-0,03 на 10 тыс. взрослого населения. Уровень инвалидности 11-ой группы несколько увеличивается с 1,06 в 2000 г., до 1,37 и 1,38 в 2001 и 2002 г.г. составляет 1,23 в 2003 г.; в среднем равен 1,26 на 10 тыс. взрослого населения. Уровень инвалидности Ш группы несколько выше и составляет 1,50 в 2000 г., увеличивается до 1,66 и 1,68 в 2001 и 2002 г.г., до 1,81 в 2003 г.; в среднем равен 1,66 на 10 тыс. взрослого населения (таблица 7, рис. 4).
Анализ первичной инвалидности вследствие дорсопатий в Москве с учётом возраста показал, что в контингенте достаточно много молодого возраста (первая возрастная группа—(до 44 лет жен., до 49 лет муж.), число их увеличилось с 694 инвалидов в 2000 г. до 798 и 784 инвалидов в 2001 и 2002 г.г.; составило 734 инвалида в 2003 г.; всего за 4 года инвалидов молодого возраста было 3,0 тыс. человек, в среднем в год-752,5 инвалида. Несколько больше инвалидов среднего возраста (вторая возрастная группа—(45-54 года- жен., 50-59 лет- муж.), число их было 766 инвалидов в 2000 г., увеличилось до 847 и 890 инвалидов в 2001-2002 г.г., составило 845 инвалидов в 2003 г.; всего за 4 года признаны инвалидами 3,3 тыс. человек, в среднем в год-837 инвалидов, т.е. больше всего инвалидов среднего возраста. Инвалидов пенсионного возраста меньше, однако их число увеличилось с 391 инвалида в 2000 г. до 482-475 инвалидов в 2001-2002 г.г., до 557 инвалидов в 2003 г., всего за 4 года инвалидами стали 1,9 тыс. человек, в среднем 476,3 инвалида за год.
Удельный вес инвалидов молодого возраста уменьшается с 37,5% в 2000-2001 г.г. до 36,5% в 2002 г., до 34,4% в 2003 г., в среднем составляет 36,4% от общего числа. Удельный вес инвалидов среднего возраста больше, несколько снижается с 41,4% в 200г., дол 39,8% в 2001 г., в 2002 г. составляет 41,4%, в 2003 г.- 39,6%, в среднем составляет 40,5%. Удельный вес инвалидов пенсионного возраста небольшой - составляет 21,1% в 2000 г., 22,7-22,1% в 2001-2002 г.г., увеличивается до 26,1% в 2003 г., в среднем составляет 23,1% от общего числа (таблица 8, рис. 5).
Общий контингент инвалидов вследствие дорсопатий, освидетельствованных в БМСЭ г. Москвы в 2000-2003 г.г. и закономерности его формирования (инвалидность по обращаемости в БМСЭ)
Общий контингент инвалидов, освидетельствованных в БМСЭ, включает контингент впервые признанных инвалидами (ВПИ) и контингент переосвидетельствованных и повторно признанных инвалидами (ПЛИ).
Число ВПИ вследствие дорсопатий в Москве в год колеблется в пределах 2,1 тыс. человек. Число ПЛИ вследствие дорсопатий значительно больше и составило 4,4 тыс. и 5 тыс. человек в 2000 и 2001 г.г., увеличилось до 5,5 тыс. и 5,9 тыс. в 2002 и 2003 г.г. Число ВПИ за 4 года составило 8,3 тыс. человек, ПЛИ—около 21 тыс. человек.
Общее число инвалидов вследствие дорсопатий составило 6,2 тыс. в 2000 г., увеличилось до 7,1 тыс. и 7,7 тыс. человек в 2001 и 2002 г.г., составило 8,1 тыс. в 2003 г., всего за четыре года инвалидами признаны в БМСЭ 29,1 тыс. человек, в среднем в год—7,3 тыс. человек.
Удельный вес контингента ВПИ меньше и составил 29,7% в 2000 и 2001 г.г., 28,1% в 2002 г., в 2003 году уменьшился до 26,5%, в среднем составил 28,4%.
Удельный вес контингента ПЛИ больше и равен 70,3% в 2000 и 2001 г.г., 71,9% в 2002 г. и увеличился до 73,5% в 2003 г.; в среднем составил 71,6% от всего контингента освидетельствованных и признанных инвалидами в БМСЭ г. Москвы (табл. 11, рис. 8 и 9).
Удельный вес инвалидов вследствие дорсопатий в контингенте инвалидов класса болезней костно-мышечной системы, освидетельствованных в БМСЭ г. Москвы, составил 41,7% и 44,7% в 2000 и 2001 г.г., увеличился до 45,4% в 2002 г., до 46,9% в 2003 г., составил в среднем 44,8% от общего числа.
Уровень общей инвалидности вследствие дорсопатий по обращаемости в БМСЭ Москвы составил 8,7 в 2000 г., увеличился до 10,3 в 2001 г. и до 11,0 и 11,6 в 2002 и 2003 г.г.; в среднем составил 10,4 на 10 тыс. взрослого населения.
Уровень общей инвалидности вследствие дорсопатий по обращаемости в БМСЭ Российской Федерации несколько выше и равен 10,6 в 2000 г., увеличился до 12,1 в 2001 г. и до 13-13,5 в 2002-2003 г.г.; в среднем составил 12,3 на 10 тыс. взрослого населения.
Обращает внимание, что в Москве и РФ во все годы наблюдения отмечается рост показателей, особенно в 2001 году, когда в Москве темп роста показателя составил 18,9%, в РФ - 14,2%. Показатель наглядности со 100% в 2000 г. увеличился в Москве до 133% в 2003 г. (таблица 12 и 13, рис. 10 и 11).
Анализ уровня общей инвалидности вследствие дорсопатий по обращаемости в БМСЭ в субъектах Центрального округа показал, что высокие показатели в Костромской, Курской, Липецкой, Рязанской, Смоленской областях, где они составляют 24-37,6 на 10 тыс. населения, а в Белгородской области уровень в 2003 г. увеличился до 52,5 на 10 тыс. взрослого населения. Москва относится к субъектам с низким уровнем инвалидности вследствие дорсопатий (табл. 14).
Анализ структуры общей инвалидности вследствие дорсопатий по группам инвалидности показал, что инвалидов 1-ой группы немного, число их колеблется в пределах 80-103 инвалидов; за 4 года их было 366 инвалидов, в среднем в год 91,5 инвалидов. Инвалидов П-ой группы значительно больше, они составили 2,1 тыс. человек в 2000 г., 2,6-2,7 тыс. человек в 2001-2003 г.г.; всего 10,1 тыс. человек; в среднем 2,5 тыс. человек в год. Инвалидов Ш группы ещё больше, они составили около 4 тыс. человек в 2000 г., увеличилось число до 4,4-4,9 тыс. человек в 2001-2002 г.г., до 5,3 тыс. человек в 2003 г.; всего они составили 18,6 тыс. человек за четыре года, в среднем 4,6 тыс. человек в год.
Удельный вес инвалидов 1-ой группы небольшой, составляет 1,6% в 2000 г., уменьшается до 1,2-1,3 % в 2001 и 2003 г.г.; в среднем составляет 1,3% от общего числа. Удельный вес инвалидов П-ой группы составляет 34,4% в 2000 г., увеличивается до 37% в 2001 г., затем снижается до 35,1% в 2002 г. и 33% в 2003 г; в среднем составляет 34,8% от общего числа. Самый высокий удельный вес инвалидов Ш группы, которые составили 64% в 2000 г., несколько уменьшились до 61,8% в 2001 г. и до 63,9% в 2002 г., затем увеличились до 65,7% в 2003 г.; в среднем составили 63,9% от общего числа (таблица 15, рис. 12)
Анализ общей инвалидности вследствие дорсопатий по группам в субъектах Центрального округа выявил следующие особенности. Абсолютное число больше всего в Москве—8,1 тыс. и в Белгородской области—6,2 тыс. человек в 2003 г., это естественно, так как население на этих территориях значительно больше. В структуре инвалидности удельный вес инвалидов 1-ой группы больше всего в Московской области—23 % в 2003 г. и 2,9% в 2003 г. Удельный вес инвалидов 11-ой группы больше всего в Рязанской области—61,2% в 2002 г. и 58,2% в 2003 г.; меньше всего в Брянской области—21,4% в 2002 г. и 17,5% в 2003 г. Удельный вес инвалидов Ш группы больше всего в Брянской области—1,6%, Калужской области—83,7%, Курской области—77,5% от общего числа. Москва относится к территориям со средними показателями (таблица 16 и 17).
Формирование клинико-морфофункциональных групп больных и инвалидов с вертеброгенными радикулопатиями
Среди выявленных при МРТ-исследовании морфологических изменений ПДС были отобраны все, способные создать дефицит пространства спинномозговому корешку как возможные этиопатогенетические факторы ВРП.
-Грыжи межпозвонковых дисков (ГМПД) выявлены у 228 больных (90,1%) из 253 с обнаружением 254 ГМПД, у 25 пациентов (9,9 %) грыж выявлено не было.
ГМПД в одном ПДС наблюдались у 202 пациентов, в двух ПДС - у 23 (на шейном уровне - 7, на поясничном - 16), в трёх ПДС - у 2 пациентов (поясничный уровень).
Больше всего ГМПД обнаружено в ПДС Lv-Sl (64 наблюдения) и Liv-Lv (49 случаев) поясничного уровня и ПДС Cv-Cvi (24 наблюдения) и CVI-CVII (22 случая) шейного отдела позвоночника. Несколько реже встречались грыжи Llli-LlV (18 случаев) и ClV-Cv (14 наблюдений).
Опираясь на исследования Сителя А.Б. (1998), Шмырёва с соавт. (1999) и собственные наблюдения, мы отнесли к большим, т. е. патогенетически значимым для компрессии, ГМПД с величиной 6 мм и больше для поясничного уровня и 3,5 мм и больше для грудного и шейного уровней. Это различие связано с меньшим диаметром позвоночного канала в шейных ПДС по сравнению с поясничными.
Для грудных ПДС, несмотря на относительно большой размер позвоночного канала, меньший критический размер ГМПД, по сравненшо с поясничными ПДС, обусловлен прилеганием дурального мешка и корешков к задним отделам тел позвонков и мелшозвонковых дисков с возможным формированием спаечного процесса между ними на фоне грудного кифоза в условиях действия гравитации.
Протрузии 2-4 мм и мелкие грыжи размером 5 мм для поясничного уровня, протрузии 1-2 мм и мелкие грыжи 3 мм для шейного и грудного уровней, обычно, мы не рассматривали в качестве ведущего компремирующего фактора, поскольку, как правило, находили ещё" один не менее важный морфологический источник компрессии, а по данным МРТ не обнаруживалось сдавления спинномозгового корешка и дурального мешка данными изменениями дисков.
Мы детализировали размеры больших грыж, разделив их на 3 группы: средние, крупные и гигантские. Объединённые данные размеров грыж межпозвонковых дисков представлены в таблице 24.
Максимальное число грыж в исследовании обнаружено на поясничном уровне -185 (у 177 пациентов), что составило почти 3\4 (72,8 %) от их общего числа. Второе место по количеству выявленных грыж дисков занимает шейный отдел позвоночника - 63 (у 62 пациентов), что составляет почти 1\4 часть (24,8 %) от всех выявленных грыж. Грудной и крестцово-копчиковый отделы представлены незначительным процентом от общего числа выявленных грыж дисков (2 % и 0,4% соответственно) (рис.18).
В структуре грыж в зависимости от размера (рис. 2) с наибольшей частотой встречались средние грыжи - 105 (41,3 %), с величиной от 6 -7 мм на поясничном уровне и от 4 мм на шейном, грудном и крестцово-копчиковом уровне. Средние грыжи у 59 больных являлись ведущим компремирующим фактором.
На втором месте мелкие грыжи - 75 (29,5 %) с величиной 5 мм для поясничного уровня и 3 мм для шейного, грудного и крестцово-копчикового уровней. Они выступали в качестве главного компрессионного фактора всего лишь у 9 пациентов.
Третье место у крупных грыж дисков - 52 (20,5 %) с размерами 8-9 мм для поясничного уровня и 5 мм для шейного, грудного и крестцово-копчикового уровней. В 100 % случаев у 52 человек они рассматривались как основной компремирующий фактор. Меньше всего гигантских грыж - 22 (8,7 %), с размерами 10 мм и больше для поясничного уровня и 6 мм и более для шейного, грудного и крестцово-копчикового уровней, которые также у всех 22 больных в 100% наблюдений расценивались как основной компремирующий фактор (рис. 19).
Выделяли следующие пространственные локализации грыж дисков на аксиальных срезах МРТ: медианные, при которых компрессии подвергаются интрадуральные отделы одного или двух корешков, что проявляется двухсторонней симптоматикой; парамедианные, компремирующие интрадуральный отдел одного корешка; задне-латеральные, когда компремируется экстрадуральный отдел корешка; фораминальные, когда компремируется корешок в межпозвонковом отверстии.
Ниже приведены абсолютные числа и процентная доля перечисленных локализаций ГМПД среди всех пациентов с ВРП
Профилактика рецидивов заболевания у больных и инвалидов с вертеброгенными радикулопатиями путём формирования оптимального статического и динамического стереотипа на основе поведенческой терапии и адаптированных комплексов упражнений из восточных оздоровительных систем
Поведенческая терапия при вертеброгенных радикулопатиях.
Поведенческая терапия включала формирование оптимального динамического и статического стереотипа с отработкой пациентом безопасных для его поражённых ПДС вариантов поз и движений, а также ортезирование.
1. Формирование оптимального динамического стереотипа
Принципы безопасности при бытовых и профессиональных движениях: плавность и непрерывность каждого движения с возможностью комфортной его остановки в любой точке траектории; одноплоскостные движения в ПДС с избеганием сочетанных, производимых одновременно в 2-х или 3-х плоскостях; равномерное распределение нагрузки между суставами ног и ПДС; исключение сгибания в поясничных ПДС, с заменой на приседания; ноги и таз являются для позвоночника фундаментом и источником движения, как при поступательных, так и при возвратных движениях; сохранение проекции общего центра тяжести в площади опоры стоп для уменьшения нагрузки на межпозвонковые диски.
Примеры отработки правильных двигательных бытовых навыков: подъём с постели; подъём предметов с невысокого объекта или с пола; завязывание шнурков и надевание обуви; мытьё пола вручную и со шваброй; подъём из положения сидя в вертикальную позицию; посадка в автомобиль и выход из него. Проиллюстрируем некоторые из указанных примеров.
I. Подъём с постели.
А) Неправильные варианты:
1. Подъём из положения на спине (рис. 57);
2. Подъём из положения на животе (рис. 58);
3. Подъём из положения на спине сбрасыванием ног с кровати (рис. 59);
Ноги - мощные рычаги; небрежным сбрасыванием их с постели можно вызвать блокаду КПС
1. Подъём из положения на спине (рис. 60).
Вначале следует поочерёдно согнуть в коленях ноги (рис. 61 и 62), поскольку одновременное их сгибание, вызывает резкое сокращение подвздошно-поясничных мышц со смещением поясничных позвонков.
3. Тем, кто спит на полу, для подъёма необходимо повернуться на живот и встать на четвереньки (рис. 73 и 74).
П. Способы замены флексионных движений в поясничном отделе позвоночника.
Специалисты ортопедической клиники из Гамбурга показали, что наиболее высокое давление в межпозвонковых дисках поясничного отдела позвоночника развивается во флексионном положении, превосходя аналогичное давление в вертикальном положении в 5-6 раз. Подъём груза в 20 кг из флексионного положения увеличивает давление в межпозвонковом диске ещё в 2-2,5 раза, что показывает высокую вероятность возникновения грыжи при неконтролируемых флексионных движениях в поясничном отделе позвоночника.
Опасно сгибание поясничного отдела позвоночника при выпрямленных ногах. Движение между такими крупными рычагами как туловище и выпрямленные ноги обеспечивается либо посредством тазобедренных суставов
Безопасное изолированное сгибание в тазобедренных суета- в поясничном отделе позвоноч- в поясничном отделе позво вах с напряжением задних ника при отсутствии сгибания ночника и тазобедренных мышц бёдер и голеней в тазобедренных суставах суставах
Люди обычно пользуются двумя последними способами, подвергая поясничные диски чудовищной перегрузке, ибо механика утверждает: чем длиннее плечо рычага, тем больше сила, воздействующая на точку опоры. А точкой опоры в этих примерах являются нижние поясничные ПДС.
Первый же вариант безопасен, поясничные ПДС выключены из движения и точкой опоры служат тазобедренные суставы. Но данный способ редко применяется в жизни, так как сложен в исполнении, ибо для сохранения равновесия в связи со смещением проекции общего центра тяжести (ОЦТ) за пределы площади опоры стоп требуется хорошая тренированность ишиокруральных мышц.
Технику, представленную на рис. 79, можно сделать доступнее в модификации со сгибанием коленных суставов для уменьшения рычага нижних конечностей, что снизит нагрузку на ишиокруральные мышцы, поскольку сместившийся назад таз, выступая противовесом туловищу, сохранит проекцию ОЦТ в площади опоры стоп. Для правильного выполнения данного движения, сгибая колени, не следует смещать их вперёд; источником движения является таз, увлекающий назад прямой позвоночник. Таким приёмом можно заменить небезопасные сгибания поясничного отдела позвоночника.
А) Подъём предметов с невысокого объекта.
1. Рассматриваемый ниже вариант относится к условно определяемой нами группе маятникообразных движений. Первая фаза - смещение таза-маятника назад (рис. 82 - 84).
Исходное положение Начало смещения назад- Предельное смещение таза вниз таза-маятника маятника назад-вниз
Во второй фазе меняем направление движения таза на противоположное, легко выталкивая прямой позвоночник в вертикальное положение (рис. 85- 87).
Начало обратного движения Выталкивание позвоночни- Возвращение таза-маятника таза-маятника синхронно с ка тазом в процессе переме- в исходное положение отрывом предмета от стула щения предмета
2. И в другой модификации рис. 82 под названием «реверанс» используются маятникообразные качания таза, но ступни расположены не параллельно, а вдоль, как при ходьбе. Источник движения - таз, смещаясь назад-вниз, заставляет коленные и тазобедренные суставы слегка согнуться. Туловище наклоняется вперёд, без сгибания в позвоночнике, позволяя сохранить в благоприятном положении ОЦТ с минимальной нагрузкой на поясничные ПДС (рис. 88 и 89).
