Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Семейный принцип организации лечебно профилактической помощи населению в России и за рубежом
1.1 Развитие общей врачебной/ семейной практики в России 9
1.2. Организация общих врачебных практик за рубежом 24
ГЛАВА II. Методика и организация исследования
2.1. Методы сбора и обработки статистического материала 30
2.2. Характеристика базы исследования 33
ГЛАВА III. Организационно-экономические аспекты деятельности амбулаторно-поликлинического учреждения в условиях перехода к общей врачебной практике
3.1. Подготовка и востребованность врачей общей практики 3 8
3.2. Модель финансирования поликлиники 41
3.3. Финансирование общих врачебных практик и оплата труда медицинских работников амбулаторно-поликлинического учреждения 46
3.4. Основные принципы рационального использования ресурсов первичного звена здравоохранения 49
3.5. Целевое планирование поликлиникой больничной помощи 52
3.6. Организационные аспекты работы врача общей практики в условиях поликлиники 57
3.7. Диспансерные формы работы 70
3.8. Совершенствование работы медицинской сестры общей практики 74
ГЛАВА IV. Эффективность деятельности службы стационарозамещающих технологий
4.1. Анализ деятельности дневных стационаров (в динамике за 1998- 2002 г.г.) 81
4.2. Организация работы центра амбулаторной хирургии (миниинвазивная флебохирургия в амбулаторной практике) 92
4.3. Служба неотложной медицинской помощи на базе поликлиники 98
ГЛАВА V. Эффективные формы профилактической деятельности в участковой службы
5.1. «Обучающие школы» для хронических больных 104
5.2. Профилактика и раннее выявление онкологической патологии 118
5.3. Эффективность деятельности маммологической службы в условиях поликлиники 121
5.4. Профилактическая работа с женщинами фертильного возраста 124
5.5. Программа преемственности в работе врачей по управляемой хирургической патологии и ее эффективность 129
Заключение 133
Выводы и предложения 141
Внедрения результатов исследования в практику 145
Список литературы 146
Приложения
- Развитие общей врачебной/ семейной практики в России
- Методы сбора и обработки статистического материала
- Подготовка и востребованность врачей общей практики
- Анализ деятельности дневных стационаров (в динамике за 1998- 2002 г.г.)
Введение к работе
Здравоохранение Самарской области работает (с 1988 г.) в условиях нового хозяйственного механизма, который позволил перейти от финансирования медицинских учреждений в расчете на ресурсные показатели к принципу подушевого финансирования, с выделением средств на прикрепленного жителя. В области был внедрен механизм полного фондодержания в соответствии с которым все средства подушевого норматива были переданы амбулаторно-поликлиническому звену.
Внедрение нового хозяйственного механизма сопровождалось совершенствованием принципов организации и управления службой, внедрением ресурсосберегающих технологий: дневных стационаров и стационаров на дому, организацией центров амбулаторной хирургии, неотложной медицинской помощи.
Логическим продолжением структурной перестройки стало реформирование амбулаторно-поликлинического звена с переходом на общую врачебную практику (ОВП). При этом врач общей практики (ВОП), обладая наличием высокопрофессиональных навыков и ответственности за больного, в определенной мере становился фондодержателем.
Наделение ВОП статусом фондодержателя позволяет формировать фонд материального поощрения. Однако, сформированные фонды были столь малы, что не создавали заинтересованность ВОП, которые после 2-х, 3-х лет работы, не получив реального увеличения заработной платы, начали уходить, причем не просто в другие лечебные учреждения, а вообще из медицины.
Потеря подготовленного ВОП оборачивается для здравоохранения не только большими финансовыми потерями, связанными с его обучением, но и экономическими потерями по человеческому фактору, затратами лечебного учреждения на непрерывное профессиональное и экономическое образование.
В связи с этим, актуальной задачей здравоохранения является поиск путей ресурсосбережения: управление объемами и структурой оказания медицинской помощи, в частности в первичном звене здравоохранения.
Целью настоящего исследования явилось научное обоснование реформирования амбулаторно-поликлинической помощи в условиях перехода к общей врачебной практике и развитие ресурсосберегающих технологий на основе экономических методов управления.
Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:
- апробировать и оценить в условиях эксперимента систему подушевого финансирования амбулаторно-поликлинического учреждения с фондодержанием общих врачебных практик с использованием методов экономического стимулирования;
- изучить объемы и характер деятельности врача и медицинской сестры общей практики в условиях реформирования;
- дать анализ медико-социальной эффективности и экономического эффекта от полного перехода амбулаторно-поликлинического учреждения на общую врачебную практику;
провести анализ эффективности деятельности
стационарозамещающих форм медицинской помощи, центра амбулаторной хирургии и организации неотложной медицинской помощи;
актуализировать и дать оценку современных форм профилактической работы в условиях общей врачебной практики. Новизна исследования заключается в том, что впервые:
разработан механизм подушевого финансирования и фондодержания в условиях перехода амбулаторно-поликлинического учреждения на общую врачебную практику;
- сформулирована функционально-организационная модель работы амбулаторно-поликлинического учреждения в условиях его полного перехода на общую врачебную практику;
- изучены объемы медицинской помощи, оказываемые больным в условиях перехода амбулаторно-поликлинического учреждения на общую врачебную практику;
- внедрены и оценены с позиции медико-экономического эффекта новые организационные технологии: дневные стационары (ДС), неотложная медицинская помощь на базе поликлиники, центр амбулаторной хирургии;
разработаны и предложены эффективные формы профилактической работы в условиях перехода амбулаторно-поликлинического учреждения на общую врачебную практику: смотровые кабинеты, «обучающие школы», работа с женщинами фертильного возраста, программа управляемой хирургической патологии и др.
Научно-практическая значимость исследования состоит в том, что результаты исследования нашли применение при подготовке:
- приказа Минздрава РФ № 438 от 9.12.1999 г. «Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях»;
- методических рекомендаций № 2002/106 Минздрава РФ, ФФОМС, ЦНИИОИЗ «Организация стационарозамещающих форм медицинской помощи населению;
выездной коллегии МЗ РФ «Опыт реформирования здравоохранения Самарской области» (г. Самара 2001 г.);
программы реформирования амбулаторно-поликлинических учреждений по принципу общеврачебной практики в Самарской области.
- семинаров по экономике здравоохранения (г. Самара) Апробация результатов исследования: Основные положения
диссертационной работы доложены и обсуждены на:
- VI межрегиональном съезде акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов «Профилактика - основа деятельности врача первичного звена» (Самара, 30.11.-01.12.99 г.);
- межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы адаптации больных хроническими заболеваниями» (Самара, 06.06-08.06. 2000 г.);
I Всероссийском съезде врачей общей практики (Самара, 05.12. 07.12.2000 г.);
- VII межрегиональном съезде акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов, врачей общей практики и специалистов центров семья, «Комплексное решение медико-социальных проблем семьи - основа здоровья общества» (Самара, 09.10-10.10.2001 г.);
- первой Самарской городской конференции врачей общей практики «Развитие общеврачебной практики в г. Самаре - как основа реформирования первичной медико-санитарной помощи» (Самара, 07.06.2001 г.);
- первом губернском съезде врачей (Самара, 14.06-16.06.2001 г.);
- окружной конференции по Приволжскому Федеральному округу по созданию и принципам работы врачей общей практики (Нижний Новгород, 13.11.-15.11.2001 г.);
- межрегиональной научно - практической конференции «Развитие стационарзамещающих технологий в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений» (Самара, 20.03.2002 г.);
- областной научно - практической конференции «Принципы финансирования общей врачебной практики» (Самара, 17.10.2002 г.);
- городской научно - практической конференции «Этапы реализации программы реформирования первичного звена» (Самара, 05.04.2003 г.);
- межрегиональной научно-практической конференции, посвященная 20-летию института последипломного образования СамГМУ (Самара, 18.07.2003 г.);
- VIII межрегиональном съезде акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов, врачей общей практики и специалистов службы семьи, материнства и детства «Современные технологии в здравоохранении Самарской области» (Самара, Сызрань, 22.10-23.10.2003 г.);
- научных конференциях ЦНИИОИЗ МЗ РФ 2001-2004 г.г. Основные положения, выносимые на защиту:
1. Внедрение подушевого финансирования амбулаторно- поликлинического учреждения в условиях фондодержания у ВОП является эффективной формой взаимодействия амбулаторно-поликлинического учреждения с медицинскими службами города (стационарами, службой скорой медицинской помощи и с другими учреждениями здравоохранения);
2. Апробированная в условиях эксперимента функционально- организационная модель перехода лечебно-профилактических учреждений на общую врачебную практику с фондодержанием показала свою состоятельность, эффективность и стимулирует развитие ресурсосберегающих технологий;
3. Внедрение современных форм профилактической и диспансерной работы в поликлинике: организация «обучающих школ» для хронических больных, работа с женщинами фертильного возраста, профилактика и ранее выявление онкологической патологии, профилактические осмотры больных с хирургической патологией и оперативные вмешательства в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения позволили значительно повысить эффективность деятельности службы.
Развитие общей врачебной/ семейной практики в России
Сформировавшаяся в Российской Федерации государственная система здравоохранения, обеспечивавшая бесплатную, общедоступную и квалифицированную медицинскую помощь населению, к началу 80-х гг. исчерпала свои возможности развития и совершенствования в рамках существовавшим норм и правил.
Экстенсивный характер развития отрасли, недостаточное финансирование при отсутствии экономических форм управления, отсутствие механизма зашиты прав пациента, неудовлетворенность населения условиями и качеством оказания медицинской помощи привели к необходимости реформирования сложившейся системы.
Важнейшей государственной задачей реформы здравоохранения России является переход к общей врачебной практике. Однако эта проблема оказалась чрезвычайно сложной и многоаспектной, поскольку внедрение данной формы организации первичной медицинской помощи представляет значительные трудности правового, финансового, организационного и даже психологического плана
В соответствии с программой поэтапного перехода к организации первичной медицинской помощи в нашей стране по принципу врача общей практики (семейного врача), представленной в соответствующем приказе Минздрава РФ № 237 от 26.06.92г., подготовлен ряд документов, в частности, функциональная модель врача общей практики (семейного врача), созданная на основе детального изучения зарубежного и нашего уже имеющегося в ряде территорий опыта по функционированию института врача общей практики (Ю.М. Комаров, 1998, Т.И. Стуколова, 2000).
Основной задачей первичной медицинской помощи является повышение качества работы участкового врача, его престижа, оценка его работы по конечному результату, улучшение донозологической, догоспитальной диагностики, активное проведение диспансерной и профилактической работы, пропаганда здорового образа жизни, проявление инициативы, принципиальности и добросовестности в работе (В.М.Козлитин, Г.З.Демченкова, 1988; И.КМедчук, 1988; АЛМельникова и др., 1988).
Нерешенной проблемой организации амбулаторно-поликлинической помощи является необоснованное использование врачей-специалистов. Одним из путей более рационального использования врачебных кадров является переход к врачам общей практики (ВОП) и семейным врачам (СВ) (М.В.Потехина и др., 1988; ААКалининская, А.С.Сахатлиев, Х.П.Омаров, 1992; А.А.Калининская, АС.Сахатлиев, 1995).
Участковый терапевт направляет к врачам узких специальностей 52% больных, в том числе 1/3 с целью консультации (В.М.Козлитин, Г.З.Демченкова, 1988). Объективной тенденцией развития медицины и здравоохранения является ее дифференциация и специализация, что требует грамотного совмещения специализированных служб с деятельностью врача, способного стать "центром системы непрерывного медицинского обслуживания". Предполагается, что таким врачом может быть общепрактикующий доктор (Ю.МГубачев, 1988, А.И.Иванов, Ю.ШСудрявцев и др., 1988; МВЛотехина и др., 1988). Участковый терапевт -хозяин участка, центральная его фигура. Он должен быть семейным врачом. Семейный врач в отличии от врачей узких специальностей должен отвечать за здоровье пациента в целом, осуществлять комплекс медико-социальных мероприятий для достижения конечной цели оздоровление каждого человека и семьи в целом (А.Е.Романенко,1987,А.Т.Атаева, Л.Ш.Гаджиева, А.А.Калининская и др., 1992). Прообразом общепрактикующего семейного врача был земский врач (В.М.Козлитин, 1988; Л.В.Казначеева, 1990; СМГавалов и др., 1988; Д.И.Кича, 1990; А.АКалининская и др., 1992; ХЛ.Омаров и др., 1992; Ю.А.Коротков, 1998). Привитие навыков здорового образа жизни в семье, комплексное медико-социальное воздействие на семью могут дать определенный успех в профилактике и лечении многих вредных навыков и привычек (ЮЛЛисицын, НЛ.Копыт, 1983; В.Титаренко, 1985; Э.Е.Бехтель, 1986; ЛГРозенфельд, 1986; ЭАЛурина, А.С.Лозовская, 1989; RTaylor, 1978; Е.С. Скворцова, 1997).
Здоровье населения в целом тесно связано с проблемой здоровья каждого отдельного члена семьи. Состояние здоровья индивидуально формируется в семье, следовательно, на улучшение здоровья населения можно воздействовать через семью или с помощью семьи (В.Ю.Альбицкий и др., 1989; Л.Г.Камсюк, 1985; ИЛГребешева, Л.Г.Камсюк, 1986; 1990; Л.И.Куриленко, Л.Г.Камсюк и др., 1987; С.И.Ковшарова и др., 1987; Т.СБайлашев, 1989; Л.Ф.Молчанова, 1990; М.М.Балыгин, 1997; Ю.В.Цвелев, ВГАбаши, 1997; В.П.Медведев, А.М.Куликов, 1997).
Социально-гигиенические исследования, проведенные в г.Ворошиловграде (Г.В.Бесполудина, С.А.Антонов и др., 1988), позволили определить ведущие факторы, способствующие сохранению и укреплению здоровья. Расстановка факторов по значимости следующая: нормальный психологический климат в семье и трудовом коллективе, занятие физкультурой и спортом, соблюдение режима труда и отдыха, рациональное питание, отказ от вредных привычек, систематическое закаливание, умение владеть собой. Работа семейного врача требует социально-гигиенического мышления, углубленной работы в семье.
Установлено влияние на здоровье членов семьи уровня санитарно-гигиенической грамотности (О.В.Гринина, 1979; Н.Г.Карслен, 1980; Ю.П.Лисицын, 1985; А.Н.Бритов и др., 1987; ВІІЛядькин, 1988; РГ.Оганов и др., 1990; Н.Н.Гурин, И.КЛкубович и др., 1995).
Здоровье формируется в семье. В качестве основных факторов, влияющих на состояние здоровья семьи, можно отметить качество питания, жилищные условия, качество медицинского обслуживания (С.И.Ковшарова и др., 1987; ОБГринина, 1970-1998; В.КМуравьева, 1996).
Возрастает необходимость в подготовке специалистов широкого профиля -врача общей практики, способного лично проводить профилактику, внебольничную диагностику, лечение наиболее распространенных заболеваний внутренних органов, а также осуществлять мероприятия по формированию здорового образа жизни. Выполнение этих многогранных функций требует от врача хорошей теоретической подготовки и особых профессиональных навыков (АИ.Иванов, Ю.Н.Кудрявцев и др., 1988; И.Н.Денисов, АЛИванов и др., 1995).
Функции семейного врача включают меры по повышению воспитательных функций семьи, работы по подготовке молодежи к браку (НЛСтепанова, 1977; ЛХ.Камсюк, Н.А.Комысова и др., 1990).
Семейный врач должен осуществлять контроль за качеством выпускаемых пищевых продуктов, профилактику зоонозов и др., быть координатором в оказании медицинского обеспечения членам семьи, при необходимости обеспечить оказание специализированной медицинской помощи населению в амбулатории, стационаре, дневном стационаре, осуществить комплекс реабилитационных мероприятий (А.Е.Романенко, 1987; Ф.И.Греджян, 1990).
Методы сбора и обработки статистического материала
Базой исследования являлась городская поликлиника № 1 г. Самары, обслуживающая 60277 населения, в том числе взрослого - 49952, детей — 10325.
Структура поликлиника представлена на схеме 2 и включает в себя целый ряд функционально-организационных блоков.
В структуре поликлиники имеется 3 отделения общих врачебных практик с штатной численностью 33,5 ставок ВОП, на которых работает 28 физических лиц ВОП и 33 ставки медицинских сестер общей практики. В поликлинике имеется 54,25 штатных должностей врачей специалистов по 17 профилей (таблица 2.1).
Детское население обслуживают врачи педиатры 24,75 ставки и врачи специалисты на 7,25 ставки по 6 специальностям.
Хирургическое отделение включает онкологический, урологический, оториноларингологический, эндоскопический, маммологический кабинеты и малый операционный зал.
В структуре поликлиники имеется женская консультация, обеспечивающая консультативную, диагностическую, лечебную (в том числе и некоторые виды оперативной) и профилактическую помощь женщинам. В женской консультации имеется кабинет планирования семьи, малая операционная, кабинет патологии шейки матки и пренатальнои диагностики. С 1.02.2002 года введен прием гинеколога по бесплодию и невынашиванию беременности.
Отделение специализированной медицинской помощи, включает неврологическую, кардиологическую, эндокринологическую, дерматовенерологическую, пульмонологическую службы. Офтальмологическое отделение является городским глаукомным центром. Кроме того, в поликлинике имеются: стоматологическое отделение, отделение лучевой диагностики с кабинетами ККФ, УЗИ, отделение реабилитации и восстановительного лечения с залом ЛФК, бассейном, отделение функциональной диагностики (ЭКГ, ВЭМ, ЭХО-КГ, исследование ФВД), клинико-диагностическая лаборатория.
С октября 1997 года в поликлинике функционирует кабинет самостоятельного медицинского сестринского приема обще й практики, оснащенный необходимым медицинским оборудованием: ЭКГ-аппарат одноканальный, весы медицинские, ростомер, набор линз для определения остроты зрения, таблица Сивцева, тонометр Маклакова, гликометр с набором «тест-полосок», пикфлориметр, тонометр для определения АД, фонендоскоп, набор медикаментов для оказания экстренной помощи (посиндромный), шприц Жане, набор ушных воронок, набор пипеток, шпателей и др., сетевой компьютер, кушетка.
Прием осуществляется в три смены по утвержденному графику таким образом, что каждая медицинская сестра общей практики осуществляет самостоятельный сестринский прием в течение часа.
В структуре поликлиники созданы женский и мужской смотровые кабинеты. Работа построена на взаимодействии структурных подразделений поликлиники, координирует которые онколог. Первичный прием пациентов ведут опытная акушерка и хирург, прошедшие усовершенствование по онкологии.
Выделены отдельные кабинеты, оснащенные необходимым оборудованием и инструментами для осмотра полости рта, вагинального и ректального исследования, забора материала на цитологический анализ. Обязательным является осмотр кожи, щитовидной железы и молочных
желез. В смотровые кабинеты направляются все лица, впервые в текущем году обратившиеся в поликлинику.
Подготовка и востребованность врачей общей практики
Реформа управления и финансирования здравоохранения Российской Федерации предъявила новые требования к организации первичной медицинской помощи населению. В настоящее время в стране на амбулаторно-поликлиническую помощь приходится около 30% всех финансовых средств, на стационарную - около 60%, на скорую медицинскую помощь - 8%. Планом мероприятий по реализации "Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации" на 2001-2005 г.г. на больничную помощь должно планируется 50% финансирования, на амбулаторно-поликлиническую - 40% и на скорую медицинскую помощь - 10%. Перераспределение объемов медицинской помощи на первичное звено, внедрение менее ресурсоемких форм оказания медицинской помощи идет крайне медленно.
В настоящее время в РФ довольно активно осуществляется подготовка врачей общей практики, при этом большинство из них остается не востребованными. За период с 1995 г. по настоящее время прошли подготовку в клинических ординатурах и на различных циклах повышения квалификации по специальности общая врачебная (семейная) практика более 5000 врачей. В системе МЗ РФ в 2002 г. работало только 2339 ВОП. Невозможность трудоустройства подготовленного ВОП оборачивается для здравоохранения большими финансовыми потерями.
Во многих субъектах Российской Федерации органами управления здравоохранением разработаны территориальные программы развития общей врачебной (семейной) практики.
В отдельных регионах страны, таких как г. Санкт-Петербург, Ленинградская, Тульская, Самарская области, Республики Бурятия, Мордовия, Чувашия общая врачебная (семейная) практика стала неотъемлемым компонентом реформирования управления и финансирования системы здравоохранения.
В РФ обеспеченность населения ВОП на 10 тысяч населения в 2002 г. составила 0,16. Анализ обеспеченности субъектов РФ врачами общей практики показал, что наиболее высокие показатели были в Самарской области (1,91 врача на 10 тысяч населения), Республике Бурятии (0,71), Республика Мордовия (0,64), Чувашии (0,61), Тульской (0,53), Тверской (0,39), Ленинградской (0,38), Омской (0,35) областях, в г. С.-Петербурге и в Хабаровском крае (по 0,31 соответственно) и др.
Низкие показатели были отмечены в Смоленской, Псковской, Калининградской областях - по 0,01 на 10 тысяч населения.
В 2002 г. было 20 субъектов РФ, где не работали ВОП: Костромская, Рязанская, Тамбовская, Кировская, Ульяновская, Нижегородская, Амурская, Камчатская, Сахалинская, Новосибирская, Магаданская области, Чукотский автономный округ, Республики Калмыкия, Ингушетия, Северная Осетия-Алания, Алтай, Тыва, Кабардино-Балкария, Карачаево-Черкессия. Красноярский край.
Положительный опыт работы общих врачебных практик накоплен в Самарской области в условиях внедрения нового хозяйственного механизма. Подготовка ВОП врачей в этой территории началась с 1993 г. В 2002г. в Самарской области работало 618 ВОП.
Формирование института врачей общей практики в области проводилось с учетом следующих факторов: - преобладание городского населения над сельским (80% населения области проживает в городах); - наличие в городах крупных многопрофильных поликлиник; - психологическая неподготовленность медицинских работников и населения к переходу к оказанию медицинской помощи по принципам ВОП; - необходимость длительной теоретической подготовки медицинских работников и освоения ими практических навыков по смежным специальностям; - ограниченные возможности учебных баз области для обучения медицинских работников общей практики; невозможность одномоментного, значительного отвлечения медицинского персонала на длительный срок; - внедрение в области акушерско-терапевтическо-педиатрических комплексов (АТПК), где терапевты тесно сотрудничали с педиатрами и акушерами-гинекологами.
В Самарской области принята концепция двухэтапного перехода к оказанию медицинской помощи по принципу общей врачебной практики. На первом этапе были поставлены и решены следующие задачи: - преимущественная подготовка ВОП из участковых терапевтов; - оказание медицинской помощи ВОП только взрослому населению. При этом из сферы услуг ВОП временно была исключена акушерско-гинекологическая помощь. - ВОП оказывают медицинскую помощь только в амбулаторно поликлинических условиях (а не в стационарах, как в странах Запада).
В настоящее время первый этап перехода к оказанию медицинской помощи по принципу врача общей практики практически завершен. На втором этапе реформирования планируется оказание медицинской помощи в полном соответствии с требованиями приказа № 237. Вместе с тем, уже сегодня отдельные врачи в силу своей подготовки могут оказывать медицинскую помощь всей семье. В области осуществляется подготовка медицинских сестер и фельдшеров общей практики.
При этом используется многовариантный подход к организации их работы: индивидуальная практика; партнерство (2 ВОП); групповая практика (только ВОП, 3 и более); групповая полидисциплинарная практика (типа АТПК); частная практика.
С введением обязательного медицинского страхования на территории области продолжала реализовываться стратегия формирования экономических отношений на основе фондодержания первичного звена. Принцип фондодержания сохранился в опосредованном виде и нашел отражение в порядке формирования и использования финансовых фондов и резервов страховых медицинских организаций.
Каждая из работающих в системе ОМС страховых медицинских организаций получает страховой взнос в виде подушевого финансирования на застрахованное население. Подушевая ставка дифференцируется по двум признакам - возраст и пол. Соответственно общий размер страхового взноса пропорционален количеству застрахованного населения и учитывается в зависимости от возрастно - полового состава.
В каждой СМО формируются по нормативу фонд расходов на ведение дела, резерв финансирования предупредительных мероприятий, запасной резерв, оставшаяся часть страхового взноса составляет фонд оплаты медицинских услуг (ФОМУ), дифференцированный для каждого учреждения первичной медико-санитарной помощи.
При прочих равных условиях, чем больше застрахованных закреплено за учреждением первичной медико-санитарной помощи, тем больше размер ФОМУ. Указанное обстоятельство имеет существенное значение, т.к. амбулаторно-поликлинические учреждения с численностью застрахованных менее 30 тыс. функционируют с низкой локальной эффективностью и не имеют достаточного резерва фонда оплаты медицинских услуг, заказанных поликлиникой. По нашему мнению, оптимальным с точки зрения экономического и административного управления, является численность прикрепленного населения от 50 тыс. до 75 тыс. человек.
Не допускается использование ФОМУ одного учреждения ПМСП для оплаты услуг, заказанных другим таким учреждением.
Та часть фонда оплаты медицинских услуг, которая предназначена для оплаты внешнего заказа, называется резервом фонда оплаты медицинских услуг и остается в страховой медицинской организации. Другая часть, оставшаяся после оплаты внешнего заказа, направляется в учреждение ПМСП на покрытие затрат последнего по оказанию медицинских услуг закрепленному населению собственными силами, и в случае наличия остатка после покрытия собственных затрат - на материальное поощрение персонала. Указанная часть фонда оплаты медицинских услуг представляет собой средства на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу (КАПУ). В тех случаях, когда амбулаторно-поликлиническое учреждение не располагает возможностью оказания отдельных видов специализированной помощи, оно заказывает их в специализированных учреждениях (диспансерах).
Анализ деятельности дневных стационаров (в динамике за 1998- 2002 г.г.)
С целью улучшения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой населению на догоспитальном этапе, повышения эффективности использования материальных и финансовых ресурсов поликлиники была проведена методическая и организационная работа по созданию отделения стационарозамещающих технологий (СЗТ), которые являются структурными подразделениями поликлиники. В состав отделения СЗТ входят следующие функциональные единицы: 1. Дневные стационары на 105 койко-мест по 9 профилям: терапевтический - 24 койко-места, неврологический — 18 койко-мест, эндокринологический — 4; дерматовенерологический — 6; хирургический — 10; акушерский - 15; гинекологический - 10; глаукомный — 12; педиатрический - 6. 2. Стационар на дому. В структуре медицинской поликлиники имеется служба неотложной помощи. Организация работы дневных стационаров регламентирована приказом МЗ РФ № 438 от 09.12.1999 г. и положением об организации деятельности дневного стационара в ЛПУ. Деятельность ДС осуществляется на основании разработанных и утвержденных положений, показаний и порядка направления в дневной стационар.
Профильность койки дневных стационаров может меняться в зависимости от потребностей первичного звена. Так, в условиях хирургического стационара выделены 2 койки для лечения ЛОР-патологии, работающие по данному профилю по мере необходимости. Кроме того, на базе терапевтического стационара выделены 2 койки реабилитационного профиля, на которых пациенты получают восстановительное лечение (медикаментозную терапию, курсовочное лечение в отделении восстановительного лечения, консультации психолога).
Дневные стационары работают, как самостоятельные структурные подразделения с выделением штатов врача и медицинской сестры ДС.
Режим работы дневных стационаров определен в 2 смены. Медицинская и лекарственная помощь населению в условиях дневных стационаров оказывается в рамках Территориальной программы государственных гарантий, а также на условиях добровольного медицинского страхования или платных услуг.
В условиях дневных стационаров поликлиники пациенты питанием не обеспечиваются. В дневном стационаре ведутся установленные формы учетно-отчетной документации: журнал регистрации пациентов, истории болезни, выписные эпикризы и т.д. Ежеквартально проводится анализ работы дневного стационара определенного профиля по основным показателям деятельности: количество пролеченных больных, количество койко-дней, средние сроки пребывания на койке, оборот койки, работа койки, затем составляются отчетные формы по показателям работы и нозологиям.
Все функциональные подразделения поликлиники с успехом используют в своей работе стационарозамещающие технологии, особенно актуально, когда многие круглосуточные стационары недостаточно оснащены лекарственными препаратами, перевязочными материалами, продуктами ухода за больными, а стоимость стационарного лечения остается достаточно высокой и постоянно возрастает, несмотря на то, что уровень финансирования на одного прикрепленного жителя не изменяется. Лечение больных в условиях дневных стационаров поликлиники дает существенный экономический эффект.
Социологические опросы показали, что эта форма лечебного процесса удовлетворяет почти всех больных, которые получают квалифицированную медицинскую помощь в условиях ДС, продолжая находиться в семье, что особенно важно для пожилых людей и женщин.
За период анализа (1998-2002 г.г.) количество коек дневных стационаров увеличилось с 90 до 105 коек за счет введения 13 коек акушерско-гинекологического и 6 коек неврологического профилей. Общее количество пролеченных больных в ДС возросло с 2472 человек до 2871 (на 16%). Несколько уменьшились средние сроки пребывания больных в дневных стационарах с 10,9 до 10,1 дня. Особенно заметно сократились средние сроки лечения в ДС терапевтического, неврологического, эндокринологического, акушерско-гинекологического профилей. Это в определенной мере связано с увеличением полноты обследования на уровне первичного звена, внедрением новых организационных и лечебных технологий (курсовое лечение на базе ОВЛ, обучение в «школах больных», применение озонотерапии, лазерного облучения крови и т.д.) (таблица 4.1).
Как видно из табл. 4.1, в динамике за 1999-2002 г.г. число пролеченных больных в ДС возросло на 16,6% и составляло (в 2002 г.) 2865. Работа койко-места в году составила 277,3 дня, оборот койко-места - 27,3 дня.
Как видно из таблицы 4.2, возрастной состав больных, лечившихся в дневных стационарах, распределился следующим образом: дети до 15 лет составили 4,2%, подростки 15-17 лет - 2,1%, лица от 18 до 50 лет - 49,1%, доля больных старше 50 лет составила 44,6%. Проведенный анализ свидетельствует о большой доле лиц трудоспособного возраста, получивших специализированную помощь в условиях ДС.
беременности на 82,4%, с заболеванием мочеполовой системы на 73,4%. При этом снизилось число больных, пролеченных в ДС по поводу болезней органов пищеварения на 58,2%. Это имеет объяснение, так, больные с заболеваниями органов кровообращения, мочеполовой системы, а также женщины по поводу патологии беременности направляются в дневной стационар для подбора базисной терапии и проведения курса лечебных и реабилитационных мероприятий. В то же время больные с желудочно-кишечными заболеваниями получают вполне адекватную терапию амбулаторно, поскольку подобная патология в большинстве случаев не требует активного лечения и ежедневного врачебного наблюдения в ДС.
Из таблицы 4.4 видно, что в числе пролеченных больных в ДС терапевтического профиля с разной патологией в динамике (за 1998-2001 г.г.) ведущее место принадлежало болезням органов кровообращения. Количество пролеченных больных по поводу патологий беременности переместилось с пятого места (в 1998 году) на 2-е место (в 2002 г.), что было связано не только с увеличением коек ДС для патологии беременности, но и с более качественным обследованием беременных женщин в условиях поликлиники и преемственностью в работе ДС с женской консультацией. Организация работы ДС для женщин с патологией беременности позволила не только улучшить качество и доступность медицинской помощи беременным женщинам, но и добиться повышения эффективности деятельности женской консультации путем осуществления первых двух этапов скрининга в условиях поликлиники.
Клиническая эффективность работы дневных стационаров остается достаточно высокой. За последние 5 лет (1998-2002 гг.) не было отмечено случаев повторных госпитализаций в круглосуточные стационары после пребывания на койках дневного стационара поликлиники. Это в определенной мере связано с тем, что больные, получающие лечение в дневных стационарах при необходимости консультируются врачами узких специальностей: пульмонологом, гастроэнтерологом, сосудистым хирургом, гинекологом-эндокринологом, а также гинекологом по проблеме бесплодия и невынашивания беременности и др.
Врачи узких специальностей совместно с врачом дневного стационара составляют план обследования, осуществляют коррекцию медикаментозной терапии, контролируют исходы лечения. Это в значительной мере позволило добиться клинико-экономической эффективности работы дневных стационаров и их востребованности как у врачей первичного звена, так и среди населения.
![Совершенствование системы управления кадрами в муниципальных учреждениях здравоохранения (на примере г. Читы) [Электронный ресурс]](/i/i/4387/188984.png "Совершенствование системы управления кадрами в муниципальных учреждениях здравоохранения (на примере г. Читы) [Электронный ресурс] Ходакова Ольга Владимировна")
