Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные проблемы качества медицинской помощи и технологии его обеспечения 28
1.1. Роль качества медицинской помощи на основных этапах развития отечественного здравоохранения 28
1.2. Технологические основы обеспечения эффективности и качества медицинской помощи 42
Глава 2. Объекты, программа и методика исследования 60
2.1. Характеристика базы и объектов исследования сети муниципального здравоохранения г.Тольятти 60
2.2. Программа, методика и организация исследования 71
Глава 3. Характеристика технологических ресурсов лечебно-диагностического процесса в аспекте качества медицинской помощи 88
3.1. Анализ современных медицинских технологий в здравоохранении муниципального уровня 88
3.2. Организация контроля и экспертизы качества медицинской помощи на муниципальном уровне 105
3.3. Качество медицинской помощи в контексте проблем реформирования стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи 125
Глава 4. Обоснование и разработка протоколов ведения больных как элемента системы управления качеством медицинской помощи (на примере острых нарушений мозгового кровообращения) 147
4.1. Проблемно-целевой анализ условий и определение ситуативных приоритетов протоколов ведения больных с ОНМК 147
4.2. Протоколы ведения больных как элемент системы управления качеством медицинской помощи при острых нарушениях мозгового кровообращения .. 169
Глава 5. Автоматизация и моделирование процессов управления качеством медицинской помощи муниципального здравоохранения 182
5.1. Обоснование и разработка информационной базы управления качеством медицинской помощи 182
5.2. Организация инфраструктуры системы управления качеством медицинской помощи на муниципальном уровне 202
Глава 6. Экономические основы и ресурсы системы управления качеством медицинской помощи 221
Выводы и предложения 254
Список литературы 262
- Роль качества медицинской помощи на основных этапах развития отечественного здравоохранения
- Характеристика базы и объектов исследования сети муниципального здравоохранения г.Тольятти
- Анализ современных медицинских технологий в здравоохранении муниципального уровня
- Проблемно-целевой анализ условий и определение ситуативных приоритетов протоколов ведения больных с ОНМК
Введение к работе
Актуальность темы исследования.
Удовлетворение потребности граждан Российской Федерации в квалифицированной медицинской помощи является важнейшей задачей развития здравоохранения на современном этапе, одной из приоритетных целей государственной политики в области здравоохранения на перспективу (Концепция охраны здоровья населения Российской Федерации на период до 2005 г., Решение Коллегии Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18—21 марта 2003 г.).
На современном этапе развития здравоохранения управление качеством медицинской помощи все чаще рассматривается в аспекте повышения технологичности всех процессов медицинской помощи, внедрения в практику доказательных медицинских технологий, новых форм и методов организации и информатизации здравоохранения (А.И.Вялков, 2000—2002; В.З.Кучеренко, 2001—2002; В.И.Стародубов, 1998-2003, Р.А. Хальфин, 2002; В.Ф.Чавпецов, 1999—2002 и др.
Между тем, до настоящего времени остаются недостаточно изученными проблемы технологических и информационных основ системы управления качеством в здравоохранении на разных уровнях его иерархии. Ввиду значительного разнообразия подходов и методов к оценке качества медицинской помощи, актуальным является анализ отечественного и зарубежного опыта и результатов научных исследований с целью разработки унифицированных основ системы управления качеством медицинской помощи, её инфраструктуры, информационных и технологических ресурсов на разных этапах лечебно-профилактической помощи (А.А.Аскалонов,
1988; М.М.Веренцов, 1989; А.И.Вялков, 1998—2002; Р.А.Галкин, 1993— 2003; В.В.Гришин, В.Ю.Семёнов, 1997—2003; В.И.Стародубов, 1999— 2003; Ю.П.Лисицын, 1990—2002; А.Л.Линденбратен, 1994—2002; В.З.Кучеренко, 1991—2002; Ю.М.Комаров, 1997; Р.А.Хальфин, 1998— 2002; Г.Н.Царик, 1990—1997; В.Ф.Чавпецов, 1991—2002; О.П.Щепин, 1994—2003; П.Друкер, 1994; A.Donabedian, 1990, 1996; R.H.Brook, 1987; H.V.Vuori, 1982 и др.).
На актуальность проблемы указывают многочисленные публикации, посвященные необходимости введения в практику базовых понятий и технологий, критериев и методического аппарата оценки качества медицинской помощи в соответствии с требованиями ИСО 9001: 2000 («Система менеджмента качества. Требования») и ИСО 9004:2000 («Системы менеджмента качества. Рекомендации по улучшению деятельности»), отечественных отраслевых стандартов и классификаторов», а также положений и принципов «Total Quality Management» (Ю.М.Комаров, 1996; П. А.Воробьев, 2000; Г.И. Назаренко, 2000; А.В.Шабров, 2001; С. Л. Вар до-санидзе,2003 и мн. др.). Решение этих задач необходимо для успешной реализации Отраслевой программы «Управление качеством в здравоохранении» (срок реализации 2003—2007 годы), утвержденной МЗ РФ 23.04.2003 г.
Изложенные положения определили актуальность и новизну настоящего исследования, целью которого явилось научное обоснование, разработка и внедрение в практику автоматизированной системы управления качеством медицинской помощи на основе комплекса информационных и технологических ресурсов.
Исходя из цели исследования были поставлены и решены следующие задачи:
1.0. Разработана программа и организационно - методические положения по исследованию комплекса информационных и технологических ресурсов автоматизированной системы управления качеством медицинской помощи на муниципальном уровне.
Дана характеристика и оценка состояния технологических ресурсов лечебно-диагностического процесса муниципальных ЛПУ в аспекте повышения качества медицинской помощи:
Проведен анализ структуры и эффективности современных технологий здравоохранения муниципального уровня.
Изучена структура и установлены типичные группы врачебных ошибок при оказании медицинской помощи.
По результатам проведенных исследований усовершенствована до уровня производственной эксплуатации и внедрена модель муниципальной системы экспертизы КМП — «Унифицированная модель автоматизированных тематических экспертиз качества медицинской помощи» (УМАТЭ КМП):
Обоснованы организационно-функциональные и структурные компоненты унифицированной модели автоматизированных тематических экспертиз КМП, проведены экспертные исследования различных видов экспертиз по нозологическим формам и муниципальным ЛПУ.
Дана оценка результатов тематических экспертиз, разработана и внедрена унифицированная модель автоматизированных тематических
экспертиз КМП, как системообразующего компонента управления КМП на муниципальном уровне здравоохранения.
Представлено концептуальное обоснование и разработка ситуативного алгоритма протоколов ведения больных, как элемента системы управления качеством медицинской помощи:
Обоснован и осуществлен структурно-процессный проблемно-целевой анализ условий и определен ситуативный алгоритм разработки протоколов ведения больных во взаимосвязи с качеством и технологичностью лечебно-диагностического процесса.
Разработана клиническая модель протоколов ведения больных как элемента системы управления качеством медицинской помощи (на примере острых нарушений мозгового кровообращения).
Обоснована и разработана в виде производственного варианта организационно-функциональная модель управления качеством медицинской помощи муниципального здравоохранения на основе единой автоматизированной информационно - аналитической системы управления качеством медицинской помощи (ЕАИАС УКМП):
Разработаны и введены в эксплуатацию программный комплекс, инфраструктура, базы данных и электронные формы лечебной, статистической и экономической документации ЕАИАС УКМП муниципального здравоохранения.
В ходе аналитических и экспертных работ на межсекторальном уровне оптимизирована деятельность экспертной организации — «Центр
экспертизы обеспечения прав пациентов и врачей», как системообразующего координирующего компонента управления КМП.
Обоснованы экономические и ресурсные основы функционирования Единой автоматизированной информационно-аналитической системы управления качеством медицинской помощи (ЕАИАС УКМП) на муниципальном уровне:
Разработан экономический алгоритм функционирования модели ЕАИАС УКМП муниципального здравоохранения, составляющий основу планирования и осуществления мероприятий по повышению КМП. Определены стратегические приоритеты реализации бюджета здравоохранения города по обеспечению КМП.
В ходе исследования установлен и проводится постоянный мониторинг источников финансирования ЛПУ в рамках разработанной подсистемы «Финансы» - первичного экономического компонента функционирования ЕАИАС УКМП.
Научная новизна результатов исследования заключается в том,
что в ходе исследования впервые обоснованы и получены новые теоретически и практически значимые данные по созданию автоматизированной системы, методов и средств управления качеством медицинской помощи на основе комплекса информационных и технологических ресурсов. В ходе проведенных многоэтапных и разнонаправленных комплексных исследований развития, эффективности и качества современных медицинских технологий на муниципальном уровне получены новые данные и разработаны новые положения по следующим направлениям и видам:
Проведен анализ и дана оценка качества и эффективности современных клинических технологий в практическом здравоохранении муниципального уровня; установлены типичные группы врачебных ошибок при оказании медицинской помощи; разработаны рекомендации по предупреждению врачебных ошибок и повышению КМП в условиях использования современных медицинских технологий при широком спектре нозологических форм заболеваний;
Усовершенствована до уровня производственной эксплуатации и внедрена модель муниципальной системы управления КМП — «Унифицированная модель автоматизированных тематических экспертиз качества медицинской помощи» (УМАТЭ КМП) — как системообразующий элемент процесса управления КМП на муниципальном уровне;
Разработана программа структурной реформы муниципального здравоохранения на базе системы управления качеством медицинской помощи; определены приоритеты развития инновационных медицинских технологий муниципального здравоохранения; приняты управленческие решения по приоритетным направлениям развития муниципального здравоохранения с учетом балансов и технологий медицинской помощи;
Разработана и реализована программа обоснования причинно-следственных связей в структурной иерархии протоколов ведения больных, основанных на доказательных методах диагностики и лечения; обоснован и определен ситуативный алгоритм протоколов ведения больных, как элемент системы управления качеством медицинской помощи (на примере острых нарушений мозгового кровообращения);
Создана инфраструктура и база данных модели единой автоматизированной информационно-аналитической системы управления КМП
(ЕАИАС УКМП) муниципального здравоохранения г.Тольятти; составлены и переведены на формализованные электронные формы лечебная, статистическая и экономическая документация баз данных этой системы;
Оптимизирована деятельность экспертной организации «Центр экспертизы обеспечения прав пациентов и врачей», как центрального, управленческого и координирующего межведомственного органа управления КМП, получены результаты экспертной и экономической эффективности его деятельности;
Разработана в виде производственного варианта организационно-функциональная модель, введен в эксплуатацию Программный комплекс муниципальной системы управления качеством медицинской помощи;
Обоснованы экономические и ресурсные основы организационно-функциональной модели системы управления качеством медицинской помощи муниципального здравоохранения; разработан экономический алгоритм функционирования модели муниципальной системы управления КМП.
Научно-практическая значимость
и внедрение в практику полученных результатов
и теоретических положений
Изучение и оценка эффективности внедрения современных медицинских технологий подтверждает на практике их высокую медицинскую, социальную и экономическую эффективность, измеряемую в показателях работы муниципальных ЛПУ и состояния здоровья населения города.
В ходе реализации комплексной программы исследования и экспериментов получены новые результаты и материалы, имеющие научно-
практическую значимость для теории и практики общественного здоровья и здравоохранения.
Основные научно-практические результаты включают следующее:
Анализ качества и эффективности состояния технологических ресурсов лечебно-диагностического процесса муниципальных ЛПУ, позволили оценить возможности оказания медицинской помощи надлежащего качества в практическом здравоохранении муниципального уровня. Установленная структура и типология врачебных ошибок при оказании медицинской помощи составила базу для разработки рекомендаций по предупреждению врачебных ошибок и повышению КМП при широком спектре нозологических форм заболеваний.
Результаты проведенных исследований позволили усовершенствовать до уровня производственной эксплуатации и внедрить модель муниципальной системы управления КМП — «Унифицированная модель автоматизированных тематических экспертиз качества медицинской помощи» (УМАТЭ КМП), как системообразующего элемента процесса управления КМП на муниципальном уровне. Проведены работы и осуществлены различные виды тематических экспертиз по нозологическим формам и различным муниципальным ЛПУ, дана оценка результатов тематических экспертиз и приняты соответствующие управленческие решения.
Обоснована программа структурной реформы муниципального здравоохранения на базе системы управления качеством медицинской помощи. При этом дана оценка КМП по видам технологий в муниципальных ЛПУ, определены приоритеты развития медицинских технологий муници-
пального здравоохранения (общеврачебной практики и системы АТПК), приняты управленческие решения по приоритетным направлениям развития муниципального здравоохранения с учетом балансов и технологий медицинской помощи (стационарной, амбулаторной, скорой медицинской помощи).
Разработана и внедрена программа обоснования причинно-следственных связей в структурной иерархии протоколов ведения больных. Разработана модель протоколов ведения больных как элемент системы управления качеством медицинской помощи (на примере острых нарушений мозгового кровообращения). Предложен научно обоснованный процесс разработки «Протоколов ведения больных» с использованием ситуационного анализа, метода «деловой игры», проблемных ситуаций на этапах амбулаторно-поликлинической, скорой и стационарной медицинской помощи на примере разработки алгоритмов терапии мозгового инсульта и выработки управленческих решений по совершенствованию оказания помощи этому контингенту больных.
Создана инфраструктура модели единой информационно-аналитической системы управления КМП муниципального здравоохранения (ЕАИАС УКМП), разработаны базы данных автоматизированной информационно-аналитической системы муниципального здравоохранения г.Тольятти; проведены работы по составлению и переводу на формализованные электронные формы лечебной, статистической и экономической документации; разработана логическая информационная модель интеграции суббаз данных персонифицированных медицинских услуг.
В ходе аналитических экспертных работ на межсекторальном уровне оптимизирована деятельность экспертной организации, как компо-
нента системы управления КМП — «Центр экспертизы обеспечения прав пациентов и врачей».
Создан производственный вариант организационно-функциональной модели муниципальной системы управления качеством медицинской помощи.
Обоснованы экономические и ресурсные основы организационно-функциональной модели УКМП на муниципальном уровне, разработан экономический алгоритм функционирования модели муниципальной системы управления КМП. Определены стратегические приоритеты реализации бюджета здравоохранения города по обеспечению КМП, включающие финансирование мер по социальной защите населения и медицинского персонала — гарантированной зарплаты в ЛПУ, финансового обеспечения внедрения новых медицинских технологий в ЛПУ города. Установлен и проводится постоянный мониторинг источников финансирования ЛПУ в рамках разработанной подсистемы «Финансы» на принципе ведения единого электронного лицевого счета ЛПУ.
Результаты диссертационного исследования внедрены и использовались:
На федеральном уровне при принятии решений Всероссийского совещания на тему: «Совершенствование качества оказания медицинской помощи на основе развития информатизации здравоохранения» (г.Тольятти 29—31 мая 2002 г.); подготовке отраслевой программы «Управление качеством в здравоохранении на 2003—2007 годы», утвер-
ждённой решением Коллегии Минздрава РФ 18—21 марта 2003 г.; в рекомендациях Федерального фонда ОМС по использованию в субъектах Российской Федерации передового опыта г.Тольятти в создании экспертной организации в форме некоммерческого партнёрства — «Центра экспертизы и обеспечения прав пациентов и врачей».
На территориальном и муниципальном уровне для разработки территориальных программ государственных гарантий оказания специализированной стационарной и амбулаторной помощи населению Самарской области; при подготовке целевой программы «Совершенствование и развитие здравоохранения города Тольятти Самарской области на 2000— 2004 годы»; при реструктуризации и оптимизации специализированной медицинской помощи муниципального здравоохранения.
По результатам исследования произведена оптимизация деятельности городского «Центра экспертизы обеспечения прав пациентов и врачей», в котором реализуются задачи экспертизы качества медицинской, помощи, подготовки кадров врачей-экспертов качества медицинской помощи, контроля и управления качеством в сети здравоохранения города.
Результаты, полученные в работе, могут быть использованы при
разработке территориальных и муниципальных программ управления качеством в здравоохранении других регионов.
В соответствии с поставленными задачами в исследовании был использован системный и технологический подход, включающий комплекс методических приёмов: анализ, изучение, оценка и обобщение опыта, организационного управления и моделирования, сравнительный и финансо-
вый анализ, программно-целевое планирование, исследование операций и экспертных оценок, «деловых игр» и «сценария решения проблемы», логический анализ, графологический метод, контент-анализ, статистические, экономические и др. методы.
Апробация полученных результатов.
Материалы и полученные результаты исследования были доложены и обсуждены на более чем 28-ми российских и международных научно-практических конференциях, съездах, конгрессах, симпозиумах, совещаниях, важнейшими из которых явились: Всероссийское совещание «Вопросы взаимодействия ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. Защита прав застрахованных» (г.Иркутск, 1997); межрегиональное рабочее совещание «Опыт работы лечебно-профилактических учреждений г.Тольятти Самарской области по обеспечению качества медицинской помощи и возможности его применения некоторыми территориями Российской Федерации» (г.Тольятти^, 1998); II международная конференция «Тотальное управление качеством - инструмент выхода из кризиса» (г, Тольятти, 1998); Российско-Австрийская конференция «Контроль качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования» (г.Москва, 1998); III международная конференция «Развитие через качество - теория и практика» (г.Тольятти, 1999); региональная конференция «Актуальные вопросы внутрибольнич-ных инфекций» (г.Тольятти, 2000); I Всероссийский съезд врачей общей практики (г.Самара, 2000); I Губернской съезд врачей (г.Самара, 2001); IX съезд педиатров России «Детское здравоохранение России: стратегия развития» (г.Москва, 2001); VIII конгресс «Человек и лекарство» (г.Москва,
2001); Всероссийское совещание «Совершенствование качества медицинской помощи на основе развития информатизации здравоохранения» (г.Тольятти, 2002) и др.
Публикации:
По результатам исследования опубликованы три монографии и 44 статьи, несколько методических рекомендаций и тезисов, в т.ч. около десяти в центральных изданиях.
На защиту выносятся следующие положения
Производственная эксплуатационная модель муниципальной системы экспертизы КМП — «Унифицированная модель автоматизированных тематических экспертиз качества медицинской помощи» (УМАТЭ КМП) — как системообразующий элемент процесса управления КМП на муниципальном уровне.
Обоснование порядка и ситуативный алгоритм протоколов ведения больных, как компонент системы управления качеством медицинской помощи.
Инфраструктура, база данных и принципы функционирования целевой модели Единой автоматизированной информационно-аналитической системы управления КМП муниципального здравоохранения.
Функции и эффективность деятельности «Центра экспертизы обеспечения прав пациентов и врачей» как компонента информационно -
аналитической системы и правового контура управления качеством медицинской помощи муниципального здравоохранения.
Экономические и ресурсные основы, функционирования Единой автоматизированной информационно-аналитической системы управления качеством медицинской помощи.
Организационно-функциональная модель муниципальной системы управления качеством медицинской помощи.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на страницах машинописного текста
(два тома) и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений (отдельный том).
Работа иллюстрирована таблицами, рисунками и
схемами. Указатель литературы содержит 280 источников, из
которых: 194 отечественных и 86 иностранных авторов.
Роль качества медицинской помощи на основных этапах развития отечественного здравоохранения
Качество было и остаётся основным измерителем результатов деятельности человека в любой сфере. В условиях ограниченных финансовых ресурсов, перехода к рыночным отношениям качество оказания медицинской помощи, являясь главным критерием эффективности деятельности врачей, медицинских учреждений и органов управления здравоохранением, приобретает особую значимость и остроту [40,41, 43, 44, 63,120, 194].
Качество медицинской помощи является одновременно основной целевой функцией и, в то же время, критерием оценки деятельности системы здравоохранения, начиная с лечебно-профилактических учреждений до Министерства здравоохранения включительно. Оно обеспечивается материально-техническим оснащением лечебных учреждений, кадровыми, научными (интеллектуальными), финансовыми, информационными и технологическими ресурсами здравоохранения [1, 3, 9, 20, 21, 26,12, 80].
В течение длительного периода развития отечественного здравоохранения проблема качества и эффективности здравоохранения неизменно ставилась на первое место. В 1932 году в Москве в решении Всесоюзной конференции по планированию здравоохранения и организации рабочего отдыха было указано, что «больница должна превратиться в высококвалифицированное, оборудованное на основе последних достижений техники и науки учреждение, для оказания стационарной квалифицированной и специализированной медицинской помощи» [24].
Повышение качества лечебной работы, оказание высококвалифицированной помощи потребовали коренного технического переоборудования больниц, как приоритетного развития здравоохранения бывшего СССР. Благодаря этому, удалось снабдить многие городские больницы необходимой аппаратурой (рентгеновской, физиотерапевтической, оборудованием для лабораторий), обеспечивающей объективные методы исследования, раннюю диагностику заболеваний и улучшение лечебной работы.
В 60—70-х годах произошли значительные изменения, с одной стороны, в увеличении объёмов и организации стационарной помощи, когда были созданы крупные многопрофильные, специализированные медицинские учреждения, оснащённые новейшей (по тем временам) медицинской электронной и другой техникой, с другой стороны, Министерством здравоохранения СССР была поставлена задача улучшить техническое оснащение поликлиник, превратив их в настоящие диагностические центры. Всё вышеуказанное закономерно привело к совершенствованию лечебно-диагностической работы ЛПУ и повышению качества оказываемой ими медицинской помощи [7, 15, 19, 34, 42, 46, 48, 58, 66, 71,73,131,138,185,196].
Благодаря принятым мерам, улучшилось материально-техническое оснащение стационаров. Так, в 1961 г. 89 % больничных учреждений в городах были обеспечены рентгеновскими кабинетами, 83 % — физиотерапевтическими и 93 % — клинико-диагностическими лабораториями. Были утверждены табели и разработаны нормативы технического оснащения больниц в зависимости от их типа и коечной мощности, утверждены перечни обязательных лабораторных, аппаратных и инструментальных исследований, проведена централизация всех вспомогательных диагностических отделений и кабинетов, а также физиотерапевтических служб. В больших городах создали для нескольких лечебных учреждений крупные серологические, бактериологические и гематологические лаборатории.
Укрупнение стационаров лечебно-профилактических учреждений, дальнейшее развитие процессов специализации и интеграции медицинской помощи не только значительно расширили объем и диапазон деятельности больниц, но и вызвали появление новых и совершенствование существовавших ранее организационных форм их работы.
Широкое развитие получило создание на базе крупных многопрофильных больниц специализированных центров. Многие авторы отмечали, что этот путь способствовал более рациональному использованию коечного фонда, поскольку он позволял обеспечить должную преемственность в работе врачей, значительно улучшить качество медицинской помощи, повысить квалификацию специалистов, добиться существенного экономического и особенно медицинского эффекта [7, 13, 15, 18, 19, 31—34, 42, 45, 46, 48—50, 58, 60—62, 66, 71, 72, 74, 102—105, 107, 116, 117, 119, 127, 128, 132—136, 141, 142, 149, 150, 175, 176, 178,180,181, 192, 193].
Направления дальнейшего улучшения стационарного обслуживания населения, контроля за состоянием и уровнем обследования и лечения больных поднимались на всем протяжении развития отечественного здравоохранения и, например, были предусмотрены в приказе Министерства здравоохранения СССР № 395 от 31.07.63. Развитие методических подходов проведения контроля качества клинических лабораторных исследований нашло отражение и в приказе Министерства здравоохранения СССР и в 1985 г. (№ 545 от 23.04.85).
В СССР была создана мощная (в количественном отношении) материально-техническая база здравоохранения и подготовлено более, чем где бы то ни было, медицинских кадров. Однако это обстоятельство так и не смогло обеспечить достаточно высокого качества медицинской помощи, не изменило кардинальным образом уровень здоровья населения. И когда в 80-е годы экономический кризис охватил все народное хозяйство бывшего СССР, то, естественно, он не мог обойти стороной и здравоохранение как важнейшую и крупнейшую его отрасль [15,25, 30,45, 81,97,98,100,186].
Работники здравоохранения на самом высоком уровне стали ставить вопросы о том, как быстрее и эффективнее решить возникшее противоречие между возросшими требованиями населения к здравоохранению и его возможностям, определяемыми остаточным принципом финансирования. Свидетельством тому являются заочная конференция «Качество нашей работы», проведенная «Медицинской газетой» в 1986 г., публикация и обсуждение на страницах этой газеты в 1987г. проекта системы показателей оценки деятельности служб здравоохранения, учреждений и врачей, неоднократное обсуждение этого вопроса на коллегиях Минздрава СССР в 1987—1988 гг., наконец, приказ Министерства здравоохранения СССР № 565 от 15.07.88 «Об утверждении временных (на 1988—1990 гг.) показателей оценки состояния охраны здоровья населения, деятельности учреждений здравоохранения и отдельных специалистов».
Возникли и стали практически реализовываться идеи создания системы врача общей практики (семейного врача), которые в короткий срок могли бы способствовать решению проблемы соотношения первичной и специализированной медицинской помощи, повышения ее качества [59, 82, 153,172,183].
Несмотря на то, что в СССР был накоплен значительный опыт по многим вопросам контроля качества медицинской помощи: разработаны номенклатуры оснащенности учреждений здравоохранения, многочисленные мероприятия НОТ, действовала система усовершенствования врачей, проводились экспертные оценки качества медицинской помощи и др., методологическая недорабо-танность вопросов оценки качества не позволяла определить и систематизировать количественные взаимосвязи множества разнокалиберных показателей и их комбинаций, что вело к появлению неоправданно большого числа направлений контроля качества и не проясняло, а запутывало проблематику качества. Поэтому концепции, принципы, методы анализа эффективности затрат, и прежде всего с позиции проблемы качества, так и не получили должного развития в СССР [4—8, 10,11,14, 16, 60, 65, 68—70, 75, 77, 80, 85, 91,101,106, 108,115, 118,139,148,177,188,189,191,197].
Характеристика базы и объектов исследования сети муниципального здравоохранения г.Тольятти
Сеть общих и специализированных лечебно-профилактических учреждений г.Тольятти была избрана в качестве объекта многопланового медико-социального исследования.
Здравоохранение г.Тольятти развивается в соответствии с Концепцией развития здравоохранения и охраны здоровья населения Самарской области на 2001—2005 гг., разработанной с нашим участием и с использованием результатов настоящего исследования (утвержденной Постановлением Губернатора Самарской области от 12.07.01 № 252).
В числе основных муниципальных ЛПУ-объектов исследования, здравоохранение представлено: 7-ю городскими больницами, 5-ю диспансерами, 4-мя городскими поликлиниками, 3-мя стоматологическими поликлиниками, Центром восстановительного лечения «Ариадна», Станцией скорой медицинской помощи, Станцией переливания крови, Домом ребенка, 3-мя детскими санаториями, Центром медицинской профилактики, Бюро судебно-медицинской экспертизы и др.
Муниципальные учреждения здравоохранения «Городская больница № 1» и «Городская больница № 5 МедВаз» в 2003 г. являются клиническими больницами.
Кроме того, работникам промышленных предприятий медицинская помощь оказывается 5-ю ведомственными медико-санитарными частями.
Помимо муниципальных и ведомственных учреждений здравоохранения, в городе действуют свыше 200 частных медицинских учреждений.
В 2002 г. в муниципальных стационарах города было развернуто и функционировало 5240 коек, на которых пролечено 129,4 тыс. чел., что на 3,4 % больше чем в 2001 г. (125,2 тыс. чел.).
Ввиду разработок и внедрения методов эффективного и рационального использования коечного фонда в стационарах с круглосуточным пребыванием число коек на протяжении ряда лет сокращается. Так, в 2002 г. коечный фонд уменьшился на 8 % по сравнению с 1998 г. и составил 5240 коек. Обеспеченность койками на 10 тыс. населения сократилась с 76,8 коек в 1998 г. до 70,7 коек в 2002 г.
Наряду с сокращением коек круглосуточных стационаров интенсивно развиваются дневные стационары, позволяющие в амбулаторных условиях проводить диагностические, лечебные и реабилитационные мероприятия. Число мест в дневных стационарах и стационарах дневного пребывания увеличилось по сравнению с 1998 г. на 33 % и составило в 2002 г. — 986 мест, на которых пролечено 19 251 человек, что на 82 % больше, чем в 1998 г.
Медицинские учреждения города имеют мощную диагностическую и лечебную базу. Освоены все методы ультразвукового исследования внутренних органов, сердца, сосудов, компьютерной томографии, радиоизотопных исследований. Широко используются современные методы лабораторной, рентгенологической, эндоскопической диагностики.
В лечебно-профилактических учреждениях применяются новейшие медицинские технологии: в хирургии и гинекологии — лапароскопические операции, в урологии — дистанционная литотрипсия, в травматологии и ортопедии — лечение сколиозов, эндопротезирование крупных суставов, в стоматологии — внедрены современные методики лечения и протезирования и т.д. Интенсивно развивается служба гемодиализа, большим спросом пользуются озо-нотерапия, гемосорбция, гипербарическая оксигенация.
Для ранней диагностики патологии беременных и плода создана перинатальная служба. Внедрены новые технологии охраны плода, в том числе ранняя диагностика врожденных повреждений плода, методов выхаживания недоношенных детей, тактики ведения родов. В результате показатель младенческой смертности снизился с 9,95 в 1998 г. до 7,9 в 2002 г., материнская смертность в течение последних 2-х лет отсутствует.
Внедрены новые технологические подходы в лечении сахарного диабета, бронхиальной астмы, гипертонической болезни с обучением больных методам самоконтроля в специально организованных школах. На сегодняшний день в городе функционирует 15 подобных школ.
В настоящее время в 4 крупных поликлинических объединениях города развернуто и функционирует 21 А ПІК, 6 офисов врачей общей практики
В настоящее время в медицинских учреждениях города трудятся 2 888 врачей и 6 912 средних медицинских работников; 11 человек имеют звание «Заслуженный врач РФ», 6 докторов медицинских наук, 50 кандидатов медицинских наук, 86 «Отличников здравоохранения».
За последние три года существенных изменений в укомплектованности учреждений здравоохранения г.Тольятти персоналом не отмечается. В 2002 г. укомплектованность штатов составляет 89,5 %, в том числе: врачами — на 90,6 %, медсестрами — на 94,9 %. Обеспеченность врачами в 2002 г. составила 38,9, а медсестрами — 93,1 на 10 000 населения.
Последипломная подготовка проводится планово- ежегодно более 20 % врачей и среднего медперсонала повышают свою квалификацию на местных базах и выездных циклах. Різ городского бюджета на эти цели было выделено в 2001г.— 2 472,0 тыс. руб., 2002 г. — 2 500,0 тыс. руб., 2003 г. — 2 500,0 тыс. руб., что позволило повысить квалификацию в 2001 г. — 1 354, в 2002 г. — 1358 медработникам муниципальных ЛПУ.
Аттестация медперсонала-важный раздел повышения квалификации медперсонала. В настоящее время 55 % врачей и 59 % медицинских работников среднего звена имеют квалификационную категорию.
Анализ современных медицинских технологий в здравоохранении муниципального уровня
Результаты исследований и наши практические наблюдения подтверждают наши гипотезы, выдвинутые в программе исследования, о том, что высокие показатели качества медицинской помощи могут быть достигнуты при условии внедрения современных технологий с целью совершенствования лечебно-диагностического процесса в медицинских учреждениях. Качество медицинской помощи тесно коррелирует с интенсивностью обновления технологий производства медицинских и сервисных услуг. Внедрение эффективных методов управления и экспертных оценок качества, производимых лечебно-диагностических услуг является базовым элементом организации системы непрерывного усовершенствования процесса обеспечения качества медицинской помощи. Обеспечение доступности для населения эффективной квалифицированной амбулаторно-поликлинической помощи осуществляется за счет управленческих, организационных, информационных и других технологий.
Целью подпрограммы исследования было дать характеристику и оценку состояния структуры и качества технологий и ресурсов лечебно-диагностического процесса муниципальных ЛПУ в связи с качеством медицинской помощи. Подпрограмма включала такие важные блоки исследования как типологии муниципальных лечебно-профилактических учреждений, группировки и виды медицинских технологий, оценка эффективности и качества применяемых инновационных медицинских технологий, характеристику ресурсной и нормативной базы муниципального здравоохранения.
Результаты исследования проблем, обозначенных в отдельных блоках подпрограммы, освещаются как в данной главе, так и по ходу реализации программы исследования в целом.
Изучение полученных результатов на основе системного метода оценки данных в рамках реализации подпрограммы позволило сделать вывод о том, что структурный подход к внедрению инновационных технологий лечения, диагностики, медико-технического инструментария с учетом типа и ресурсной базы муниципальных ЛПУ привел к положительным результатам и качественным изменениям.
Так как анализ лечебно-диагностической работы муниципальных лечебно-профилактических учреждений осуществлен с позиций внедрения новых медицинских технологий, то и качество медицинской помощи оценивалось в аспекте интенсивности внедрения и эффективности новых технологий. Как показали результаты проведенных исследований в муниципальных ЛПУ г.Тольятти достигнут технологический уровень, позволяющий в настоящее время делать сложнейшие оперативные вмешательства, эффективные и высоко информативные диагностические процедуры. За краткий период экспериментальных и научно-исследовательских работ эффективные современные технологии стали общедоступны как для врачей, так и для пациентов. Анализ показывает, что их внедрение сопровождается получением значительного медицинского, социального и экономического эффекта на этапе муниципального здравоохранения.
Оценка полученных результатов позволила выявить закономерности, которые говорят о том, что возможности повышения качества медицинской помощи, как следует из закономерной взаиомоподчиненности составных элементов в подпрограмме (рис. 3.1), зависят от вида и мощности ЛПУ, развития их ресурсной базы в соответствии со стандартам медицинской помощи и методикой экспертизы качества производства медицинских услуг.
Процессы внедрения новых медицинских технологий в муниципальных ЛПУ крупного промышленного центра стали возможными благодаря проводимой координации департаментом здравоохранения под нашим руководством политики технологического совершенствования здравоохранения. Эффективность предложенной и реализованной нами программы выражалась в закономерном переходе процессов количественного характера в качественные процессы здравоохранения города за счет изменения и совершенствования организационной структуры и интенсификации функционирования муниципального здравоохранения.
Оценка эффективности и результативность реализации программы технического переоснащения муниципального здравоохранения формировалась в исследовании на основе монографического описания медицинских технологий с учетом развития специальных служб в отдельных ЛПУ, т.к. их систематизация до окончательного завершения полного цикла развития программных мероприятий не может быть полной.
В ходе реализации программных мероприятий наиболее детально дается характеристика таких объектов исследования как МУЗ «Городская больница № 2», «Городская клиническая больница № 5 МедВаз», «Городская детская больница № 1», «Городская детская больница № 1» и др.
Результаты анализа показали, что в МУЗ «Городская больница № 2» внедрены уникальные методы диагностики на основе эндоскопической артроско-пии; проводится имплантация электрокардиостимуляторов и деструкция дополнительных проводящих путей. В МУЗ «Городская клиническая больница № 5 МедВаз» используется фотохимическая диагностика опухолей мочевого пузыря; осуществляется комплексное многоэтапное лечение грубых деформаций позвоночника с применением биологических трансплантантов и металлических конструкций. В МУЗ «Городская детская больница № 1» внедрен уникальный метод диагностики инвагинаций кишечника у детей, позволяющий значительно сократить лучевую нагрузку на организм ребенка. Успешно развивается вен-трикулоперитонеальное шунтирование при гидроцефалии у детей и проведение реконструктивных операций при врожденных пороках у детей
В МУЗ «Городская клиническая больница № 5 МедВаз» проводится широкий спектр иммунологических исследований. Анализируется, например, липидный профиль, методика исследования которого осваивается другими ЛПУ города и позволяет корректировать липидный обмен в организме. Кроме того, в ряде ЛПУ широко применяется пренатальная диагностика врождённых патологий плода, вентрикулоперитонеальное шунтирование при гидроцефалии у детей.
Практически во всех больницах г.Тольятти за последние два года внедрены такие современные медицинские технологии, как лапароскопические операции на органах брюшной полости в отделениях урологии, колопроктологии, акушерства и гинекологии. Количество операций с использованием видеоэндоскопической техники по поводу хирургических заболеваний только за два последних года увеличилось в 2,4 раза (с 2738 операций в 2000 году до 6667 операций в 2002 году).
Согласно реализации разработанной программы под нашим руководством постоянно не только внедряются новые медицинские технологии, но и совершенствуются уже имеющиеся и доказавшие свою эффективность. Во всех стационарах лапароскопические лечебно-диагностические технологии являются в настоящее время методом выбора, а данные результатов исследований показали, что при этом в несколько раз сокращается продолжительность хирургических вмешательств, значительно уменьшается травматичность операций и сокращается продолжительность послеоперационного периода. Оценка полученных результатов показала, что внедрение высокотехнологичных методов диагностики и лечения заболеваний позволило значительно увеличить объём уникальных видов медицинской помощи на муниципальном уровне (табл. 3.1).
Проблемно-целевой анализ условий и определение ситуативных приоритетов протоколов ведения больных с ОНМК
Установленные в ходе исследования корреляционные связи между качеством медицинской помощи и применяемыми технологиями лечебно-диагностического процесса нуждались в структурно-функциональной оценке и коррекции. При этом определено, что структурно-функциональный анализ должен способствовать и привести к установлению стандартизированных оценок качества медицинской помощи. Как было показано в обзоре научной литературы и анализе законодательных актов здравоохранения, стандартизации принципов и содержания медицинской помощи в настоящее время уделяется большое внимание.
Ситуативный подход к анализу принципов, объемов и структуры медицинской помощи показал, что соответствующие показатели и критерии качества медицинской помощи могут быть решены на основе принципиально новой формы и содержания клинических технологий путем разработки протоколов ведения больных и организационно-клинических технологий. Эти меры должны быть поддержаны ресурсными, информационными, организационными, управленческими и другими технологиями.
Следует отметить, что функциональная эффективность потенциала клинических технологий диагностики, лечения или реабилитации больных проявляется в полной мере при применении унифицированных методов доказательной медицины, которые при сложных заболеваниях, в зависимости от уровня специализации и квалификации врача и других ситуативных параметров могут оказать существенное влияние на верность принятия решения врачом. Как доказано в экспериментах и подтверждено опытом исследований протоколы ведения больных наиболее корректно соответствуют решению этих требований.
Основываясь на положениях программно-ориентированных ситуаций нами была разработана концептуальная программа обоснования причинно-следственных связей в структурной иерархии протоколов ведения больных, основанных на доказательных методах и использовании современных технологий лечебно-диагностического процесса в целях достижения качества.
За основу разработанной нами концептуальной программы была взята эта диаграмма, так как она позволяет ставить КМП в ракурсе ситуативной модели и проводить целевой причинно-следственный анализ «острого нарушения мозгового кровообращения» (ОНМК). Программа включает анализ и оценку важнейших составных частей формирования КМП, анализ которых входит в задания к настоящему исследованию, а именно: «структура и объемы медицинской помощи, ресурсная база ЛПУ, медицинские технологии». С целью принятия адекватных управленческих решений предусмотрена обратная корректирующая связь по результатам оценки качества медицинской помощи.
Группа экспертов под нашим руководством подтвердила высокую степень достоверности программы оценки структурного и процессного анализа элементов качества этой нозологической формы при создании протоколов ведения больных. Для положительного результата лечебно-профилактической помощи (ЛПП) при ОНМК потребовалось установление этапности медицинской помощи и преемственности между этапами СМП, больницей и поликлиникой, строгих временных рамок помощи на каждом из этапов, унификации применения клинических технологий, т.е. соблюдение требований протоколов ведения больных.
Результаты ситуативно-процессного анализа показали, что повышение качества медицинской помощи на основе внедрения новых медицинских лечебно-диагностических технологий требует установления стандартизации протоколов ведения больных на основе доказательной медицины, чему наиболее соответствует алгоритм ведения больных в виде протокола.
Для того чтобы обеспечить условия перехода на современные технологии, группа экспертов под нашим руководством провела анализ по подготовке ситуации к обоснованию протоколов ведения больных (ПВБ), как основы совершенствования КМП.
Проблемно-целевой анализ обоснования проблемы на основе официальных и собственных полученных статистических данных показал, что сосудистые поражения головного мозга стали в настоящее время ведущей проблемой клинической неврологии в мировой практике. Эпидемиология распространения ОНМК, сопровождающаяся длительным, рецидивирующим характером течения заболевания, заканчивающаяся, как правило, инвалидизацией и высокой смертностью населения на основе поражения сосудов, проявляющиеся в инсультах, выдвигает профилактику и лечение этих заболеваний в один ряд с актуальными медико-социальными проблемами городского здравоохранения.
Зарегистрированная распространенность цереброваскулярных заболеваний среди населения г.Тольятти велика и находится на уровне распространенности в Российской Федерации, составляя около 18 случаев на 1000 населения. Однако, обращаемость в медицинские учреждения не отражает истинной распространённости заболевания; особенно недоучитываются начальные формы, так как больные порой не знают о своем заболевании или не обращаются своевременно за медицинской помощью. Тем не менее, ежегодно регистрируются более 1000 новых случаев заболеваний.
Увеличивается как доля, так и абсолютное число пациентов с кровоизлияниями и с инфарктом мозга. Частота ишемических поражений мозга в 5 раз превышает частоту геморрагических патологий.
![Управление обеспечением качества медицинских услуг в сельском здравоохранении на основе информационных технологий [Электронный ресурс]](/i/i/4424/212133.png "Управление обеспечением качества медицинских услуг в сельском здравоохранении на основе информационных технологий [Электронный ресурс] Закотнова Надежда Владимировна")
