Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Качество офтальмологической помощи как объект исследования и управления 14
1.1. Качество медицинской помощи, от контроля к управлению, концептуальные подходы и виды управления 15
1.2. Нормативно-правовое обеспечение качества медицинской помощи и управления им на современном этапе 35
1.3. Медико-социальная потребность и организационно-информационные предпосылки совершенствования управления качеством медицинской помощи 44
Глава 2. Материалы и методы исследования 54
2.1. Общая характеристика базы исследования 54
2.2. Материалы исследования 59
2.3. Методы исследования 60
Глава 3. Формирование интегрированной системы управления качеством офтальмологической помощи 66
3.1. Модели офтальмологических услуг - ключевой элемент интегрированной системы управления качеством офтальмологической помощи 67
3.2. Информационное и организационно-методическое обеспечение интегрированной системы управления качеством офтальмологической помощи 80
3.3. Общая структура интегрированной системы управления качеством офтальмологической помощи 98
Глава 4. Применение интегрированной системы управления качеством офтальмологической помощи 109
4.1. Мониторинг и анализ качества офтальмологических услуг 109
4.2. Медико-экономический анализ офтальмологической помощи 125
4.3. Управленческие мероприятия при непрерывном улучшении качества офтальмологической помощи 131
Глава 5. Результаты применения интегрированной системы управления качеством офтальмологической помощи 140
5.1. Изменения качества медицинской помощи и офтальмологических услуг 140
5.2. Изменения эффективности офтальмологической помощи
при непрерывном улучшении её качества 148
Заключение 163
Выводы и предложения 166
Список литературы 174
Приложения 200
- Качество медицинской помощи, от контроля к управлению, концептуальные подходы и виды управления
- Медико-социальная потребность и организационно-информационные предпосылки совершенствования управления качеством медицинской помощи
- Модели офтальмологических услуг - ключевой элемент интегрированной системы управления качеством офтальмологической помощи
- Мониторинг и анализ качества офтальмологических услуг
Введение к работе
Актуальность исследования. Одним из приоритетных направлений
развития отечественной системы здравоохранения в настоящее время является
развитие системы управления качеством медицинской помощи (КМП). Переход
здравоохранения к медицинскому страхованию, формирование национальной
системы стандартизации в здравоохранении, выполнение Отраслевой
программы «Управление качеством в здравоохранении на 2003-2007 годы»
! ; - і і « способствовали созданию стратегии управления КМП, ориентированной на
устранение и предотвращение дефектов медицинской деятельности
(Лисицин Ю.П., 2000; Комаров Ю.М., 2000; Стародубов ВіИ., 2002;
ХальфинР.А., 2004) [120, 159, 294, 296]. На необходимость модернизации
управления КМП указывается в ежегодных посланиях Президента РФ
В.В. Путина Федеральному Собранию (2004-2006 гг.) [85], решениях Коллегии
и докладах руководителей Минздравсоцразвития. Российской, Федерации
(ВялковА.И., Стародубов В.И., Зурабов М.Ю., 2000-2007)- [258, 259]. По
решению регионального бюро ВОЗ для осуществления Программы под общим
названием «Типовые программы медицинского обслуживания и обеспечения'
его качества» все государства - члены организации, должны создать
эффективные механизмы, обеспечивающие качество обслуживания пациентовв
рамках системы здравоохранения этих стран [164].
Принятие Отраслевой программы «Управление качеством в здравоохранении на 2003-2007 годы», утвержденной решением коллегии МЗРФ от 18-21 марта 2003 года № 5 [215], определило одно из ключевых направлений реформирования отечественного здравоохранения - это создание и развитие системы управления КМП. Каждый регион, каждое учреждение должны создавать свои системы, а отдельные задачи' определяются индивидуально с учетом конкретной ситуации [218, 323].
При общей цели улучшения КМП и экономической эффективности функционирования отрасли, для планирования и организации работы учреждений здравоохранения и медицинских страховых организаций, принятия
управленческих решений в условиях формирования в стране рыночной экономики, необходимы качественно новые формы и методы управления деятельностью, как медицинского персонала, так и всего предприятия в целом. «Основная задача - добиться, чтобы результаты деятельности системы здравоохранения и финансовые затраты на эти цели находились в прямой зависимости. Поэтому на первый план, с одной стороны, выходят экономические механизмы, а с другой - повышение КМП. Вот этими процессами и надо управлять» (Зурабов М.Ю., 2004) [228].
Вопросы управления КМП являются многоуровневыми и рассматриваются с различных позиций. Необходимыми элементами управления КМП являются: стандартизация и оптимизация выбора медицинских технологий (Воробьев П.А., 1999; Калиниченко В.И., 2000; Лукъянцева Д.В., 2002; ВялковА.И., 2002; СураМ.В., 2004; Михайлова Ю.М., 2005), оценка результативности и качества помощи по конечным результатам (Щепин СШ., 1996; Линденбратен А.Л., 1999; ВялковА.И., 2004; EggerV., 1997). Медицинские услуги являются одним из важных и сложных объектов стандартизации, так как лежат в основе обеспечения КМП, технологий его оценки (сертификация медицинских услуг, аккредитация медицинских учреждений), разработки и постоянной актуализации технологий выполнения медицинской помощи (МП), системы действенных экономических расчетов [38, 178, 222]. Переход к новым экономическим отношениям в здравоохранении - медицинскому страхованию, введение страховых принципов оплаты МП, создание системы контроля КМП и защиты прав граждан [82, 267, 304], потребовали от руководителей органов здравоохранения и медицинских организаций внедрения в практику методов управления для оперативного и достоверного учета объемов и стоимости медицинских услуг. «Гарантии медицинской помощи должны быть общеизвестны и понятны. По каждому заболеванию должны быть выработаны и утверждены стандарты с обязательным перечнем лечебно-диагностических процедур и лекарств. Детализация стандартов дает возможность посчитать реальную стоимость этих
7 (медицинских) услуг и перейти от сметного принципа содержания медицинских учреждений к оплате за оказанный объем и качество медицинской помощи. Такая оплата должна производиться в соответствии с принципами обязательного страхования» (Путин В.В., 2004) [85]. Страховая модель, предполагая оплату за виды, объем и качество оказанной МП, создает для учреждений здравоохранения объективную мотивацию к увеличению числа пролеченных, объема оказываемых у слуг,, повышению интенсивности работы, выполнению МП надлежащего качества [182], требует разработки и внедрения в повседневную практику системы управления КМП (ВялковАЛ., 2002; Стародубов В.И., 2004) [44, 296].
Эффективность управленческих мероприятий, направленных на улучшение КМП, в значительной степени зависит от информационного обеспечения-процесса управления (НазаренкоГ.И., 2001; КучеренкоВ.З., 2001; Стародубов В.И., 2001; Гаспарян С.А., 2002; Гасников В.К., 2004; ChaudhryB., 2006). На необходимость создания информационных банков данных на основе современных компьютерных технологий указывается в решении Коллегии. отраслевого Министерства от 21 ноября.2001 года.
Среди информационных и организационных технологий 'управления КМП предпочтение отдается построению интегрированных систем (Калиниченко В.И., 2000; Трофимов А.С., 2003; Мартынчик С.А., 2007) [105, 262, 310]. Их основа — системность, моделирование, информатизация основных видов деятельности медицинской организации, базирующиеся на индустриальном подходе к управлению качеством производственной деятельности (Вардосанидзе С.Л., 2002; Митронин В.К., 2002; Короткова А.В., 2003; Сибурина Т.А., 2006) [31, 33, 132, 278].
Данный подход предусматривает реализацию управления на основе тотального менеджмента качества, Total Quality Management (TQM), и процесса его непрерывного улучшения (ВялковА.И., 2002; Стародубов В.И., 2002; Вардосанидзе С.Л., 2002; Индейкин Е.Н., 2003; Михайлова Ю;В.; 2004, Славицкая Е.С., 2004; Allen G., 1995; Crombie J., 1997; Герхильде Хауке-Рорер,
1998; BingMX., 1999; NabitzU., 2000; Hendriks A., 2001). Центральное место в системе менеджмента качества занимают ее потребители: внутренние (кадровый персонал), внешние (пациенты). Не требуя особых материальных затрат, TQM активизирует самый главный ресурс - человеческий [61].
Аспекты развития системы управления КМП, несмотря на их значимость, остаются недостаточно изученными (Балахонова Т.П., 2002; Фролова Е.А., 2004; Мартынчик С.А., 2007) [262, 323]. Исследования по теоретической разработке и применению современных медико-организационных методов управления КМП в системе здравоохранения в целом и по отдельным специальностям немногочисленны (Евдокимов Д.В., 1997; ПроусА.Р., 1998; Клюшников О.Н., 2000; Сахнов С.Н., 2002). Работы по обоснованию'системы управления КМП в> учреждениях здравоохранения на основе индустриальной модели управления единичны (Вардосанидзе С.Л., 2002; Индейкин Е.Н., 2003; Коровина ИВ:, 2005; Мелешкина Н.В., 2005) [32, 96, 130, 175], а сами авторы признают ее в качестве переходной - административно-индустриальной.
В области офтальмологии все активнее используются высокие технологии, что способствует позитивным качественным сдвигам результативности лечения. По количеству выполняемых оперативных вмешательств, процесс оказания офтальмологической помощи приближается к промышленному производству. Вместе с тем, методы, используемые в управлении КМП, сохраняются преимущественно на уровне административной модели управления.
Исследования по вопросам управления КМП в офтальмологии, выполненные за последнее десятилетие, носят разрозненный характер и, как правило, посвящены административному внутриведомственному контролю и оценке качества офтальмологической помощи (Коновалова Н.А., 2000; Индейкин Е.Н., 2002) [95, 124]. Работы по стандартизации медицинских услуг ограничиваются определением объемов офтальмологической помощи в условиях ОМС, расчетом среднестатистических стоимостных нормативов (Травкин А.Г., 1997; Южаков A.M., 2001) [287, 308], проблемами аккредитации
9 глазных отделений (Клюшников О.Н., 2000) [114]. Единичные публикации посвящены медико-экономическим исследованиям в офтальмологии (Ходжаев Н.С., 2000; Балашевич Л.И., 2001; Сахнов С.Н., 2002; Голенков А.К., 2003; Goldberg I., 2000) [21, 64, 273, 325, 372].
Фактически отсутствует системный подход с использованием организационных и информационных технологий управления качеством, имеющих нормативное сопровождение и обеспечивающих оперативное и проспективное наблюдение за использованием ресурсов, выявлением неэффективных видов медицинской деятельности на основных этапах предоставления офтальмологической помощи.
Целью исследования является формирование интегрированной системы управления качеством офтальмологической помощи на уровне медицинской организации, направленной на непрерывное улучшение качества офтальмологических услуг и эффективное использование ресурсов. Задачи исследования:
Проанализировать опыт применения современных методов управления качеством медицинской помощи, в том числе в офтальмологии, с обоснованием основных положений интегрированной системы управления качеством офтальмологической помощи.
Разработать стандарты медицинской организации (модели простых и комплексных офтальмологических услуг), включая выполнение высоких технологий, с созданием базы данных для формирования интегрированной системы управления качеством офтальмологической помощи.
Определить информационные потоки, сформировать общую структурированную* схему ведения- лечебно-диагностического процесса и разработать пакет формализованных документов для мониторинга, процесса оказания медицинской помощи, анализа качества офтальмологических услуг.
Разработать интегрированную систему управления качеством офтальмологической помощи на основе системного и процессного подхода, индустриальной модели управления качеством.
Создать медико-технологические карты лечебно-диагностического цикла (поликлиника - операционный блок — дневной стационар - поликлиника) с расчетом его стоимости при основных заболеваниях глаз.
Осуществить медико-экономический анализ офтальмологических услуг, определить медицинскую, социальную и экономическую результативность при применении интегрированной системы управления качеством офтальмологической помощи.
Объектом- исследования явился процесс управления качеством медицинской помощи, лечебно-диагностический процесс.
Предмет исследования - система управления качеством медицинской помощи в офтальмологии.
Научная новизна исследования. Разработана интегрированная система управления качеством офтальмологической помощи на основе использования системного и процессного подхода.
Разработаны и внедрены стандарты медицинской организации - модели простых и комплексных офтальмологических услуг, в соответствии с которыми сформирована, база данных, позволяющая интегрировать обработку медико-экономической информации, проводить актуализацию -стандартов офтальмологической помощи.
Впервые осуществлено модульное построение законченного случая лечения пациента, включающее как лечебно-диагностические технологии, так и определение их ресурсной (материальной, лекарственной, кадровой) и экономической (трудоемкость, время занятости, стоимость) составляющих.
Сформированы информационные массивы медико-экономических данных поэтапного оказания офтальмологической помощи, детализирована структура информационной, системы в целом с обозначением подсистем и рабочих мест, основных требований к прикладным программным продуктам.
Формализованы медико-технологические карты полного цикла лечебно-диагностического процесса офтальмологической помощи и каждого из его этапов, позволяющие определять реальную стоимость офтальмологических
услуг, выполнять ценообразование и реализовать систему расчетов по законченному случаю лечения.
Создан алгоритм последовательности мероприятий по непрерывному улучшению качества офтальмологической помощи, включающий: мониторинг лечебно-диагностического процесса, построение динамических, причинно-следственных диаграмм, определение приоритетности причин установленных проблем, медико-экономический анализ, разработку, принятие и реализацию управленческих решений.
Практическаязначимость результатов исследования:,
Полученные данные расширили знания об управлении качеством медицинской помощи в офтальмологии.
Предложены стандарты по оказанию офтальмологической помощи, которые могут быть использованы на уровне медицинских организаций различных форм собственности, офтальмологической службы региона. Созданная база данных «Модели простых и комплексных офтальмологических услуг» позволяет выполнять их мониторинг, анализировать качество оказываемой офтальмологической помощи при работе учреждения здравоохранения в системе медицинского страхования, способствует информационному обеспечению деятельности территориальных органов управления здравоохранением для выработки и принятия управленческих решений.
Медико-технологические карты (МТК) нашли применение при проведении научно-практических исследований, в изучении и сравнительной оценке медико-экономической эффективности лечения офтальмопатологии у групп пациентов с использованием различных лечебно-диагностических технологий и лекарственных средств.
Созданные модели простых и комплексных офтальмологических услуг используются при анализе качества офтальмологической помощи на уровне субъектов Федерации - Краснодарский край, Ростовская область (областная клиническая больница № 1), Республика Северная Осетия (Республиканская
12 больница), в учебно-педагогическом процессе последипломного образования офтальмологов в Кубанском государственном медицинском университете.
Интегрированная система управления качеством офтальмологической помощи (ИС УКОП) может быть рекомендована к практическому использованию как в филиалах ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова Росмедтехнологии» (МНТК «Микрохирургия глаза»), так и в медицинских организациях государственной системы здравоохранения и негосударственных форм собственности, оказывающих офтальмологическую помощь в целях улучшения качества, повышения результативности лечебно-диагностического процесса, его социально-экономической эффективности, снижения финансовых затрат на лечение.
Основные положения, выносимые на защиту:
Стандартизация офтальмологической помощи на уровне медицинской организации — разработка моделей офтальмологических услуг и формирование базы данных «Модели простых и комплексных офтальмологических услуг» являются ключевыми элементами интегрированной системы управления качеством офтальмологической помощи.
Интегрированная система управления качеством офтальмологической помощи, разработанная на основе системного и процессного подхода, индустриальной модели управления качеством, являясь эффективной организационной технологией, обеспечивает непрерывное улучшение качества медицинской помощи в офтальмологии и эффективность деятельности учреждения здравоохранения.
Алгоритм управленческих мероприятий при применении интегрированной системы управления качеством офтальмологической помощи позволяет выявить проблемные вопросы при выполнении лечебно-диагностического процесса и реализовать управленческие решения, нацеленные на достижение нового, превосходящего прежний, уровень качества оказываемых офтальмологических услуг.
13 Апробация работы.
Материалы, основные результаты и отдельные фрагменты диссертационной работы доложены и обсуждены на 19-ти конгрессах, научно-практических конференциях и семинарах, в том числе — международных (8), всероссийских (5), межрегиональных (4). Материалы диссертации обсуждены на заседании апробационного Совета ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» (2008 г.).
Публикации. По. теме диссертации опубликоважь 33 печатных работы (общим объемом 5,0 п.л., в которых автору в совокупности принадлежит 2,0 п.л.), включая 4 публикации в журналах рекомендуемых ВАК., Издана-коллективная монография «Модели комплексных офтальмологических услуг» (2007). Справочная информация ИС УКОП включена в опубликованные «Справочники простых и комплексных медицинских услуг Краснодарского края» (2007).
Изобретения. На сформированную базу данных (БД), включающую формализованные модели простых и комплексных офтальмологических услуг, получено свидетельство РОСПАТЕНТА об^ официальной регистрации БД №2007620142, от 11.04.07 г. На содержательную^ часть моделей офтальмологических услуг, разработанных в процессе совершенствования применяемых технологий, устройств, инструментов и имплантатов, получены патенты: №/№ 39813, 39814, 40006, 40007, свидетельство № 30576 на полезную модель Российского агентства по патентам и товарным знакам.
Объем и структура диссертации»
Работа изложена, на 169 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов Иг предложений, списка литературы, включающего 386 источников, в том числе зарубежных 37, приложений; иллюстрирована 22 рисунками, диаграммами, схемами, содержит 23 формулы.
Качество медицинской помощи, от контроля к управлению, концептуальные подходы и виды управления
Активно решением проблем-КМП в России стали заниматься во второй половине девяностых годов XX века. Это было связано с переходом отечественного здравоохранения к обязательному медицинскому страхованию, созданием системы ведомственного и вневедомственного контроля КМП [237], законодательными требованиями процедуры лицензирования, аккредитации и сертификации медицинской деятельности; развитием рынка медицинских услуг, появлением медицинских организаций с частной формой собственности и созданием правовой базы для защиты прав пациентов. Все это потребовало от органов здравоохранения, как на центральном уровне, так и на уровнях регионов, медицинских организаций, внедрения и развития системы контроля и обеспечения КМП.
За прошедший период отечественные ученые и специалисты по организации здравоохранения: О.П. Щепин, Ю.П. Лисицын, В.З. Кучеренко, В.И. Стародубов, А.И. Вялков, Ю.В. Михайлова, Г.А. Попов, В.Ф. Чавпецов, А.И. Воробьев, П.А. Воробьев, А.Л. Линденбратен, Г .Иг Назаренко, В.Г. Дьяченко, B.C. Нечаев, Г.И. Гасанова, Т.А. Сибурина, В.И. Кричагин, С.Л. Вардосанидзе, Г.Н. Царик, В.М. Наволодский, О.В. Андреева, И.И. Денисов и многие другие, выполнили большую научную, методическую и практическую работу по контролю КМП, разработке методов оценки и экспертизы качества, стандартизации МП, накоплен значительный опыт по вопросам обеспечения и улучшения КМП [8, 32, 38, 139, 152, 154, 158, 183, 192, 278, 286, 329, 339].
Необходимо отметить, что само понятие «качество» в медицине имеет различные трактовки, которые, зачастую, отражают и определяют концептуальный подход к обеспечению и управлению КМП [45, 154, 176, 219, 235, 314]. В системе международных стандартов качество (quality) - это совокупность характеристик объекта, относящихся к его способности удовлетворять установленные и предполагаемые потребности (ISO 8402) [63], это степень соответствия характеристик продукта назначенным требованиям (ISG 9000), когда контроль качества осуществляется на входе и выходе процесса [288]. Российский Отраслевой стандарт ОСТ 42-510-98 (вариант GMP) определяет качество как совокупность признаков, характеризующих свойства готового продукта, его соответствие предназначенному применению и основным параметрам технологического процесса, включенным в регистрационные материалы. По A. Donabedian (1980) качество оказания медицинской помощи - использование медицинской науки и технологии с наибольшей выгодой для здоровья человека, без увеличения риска. Уровень качества, таким образом, это степень достижения баланса выгоды и риска.для здоровья [366]. В работе G.E. Steffen (1988) - способность элементов помощи достигать законных медицинских и немедицинских целей [383]. А.Л. Линденбратен (1994) определяет КМП как степень соответствия проводимых лечебно-диагностических мероприятий профессиональным стандартам или правилам выполнения тех или иных технологий, направленных на достижение конкретных конечных результатов с учетом уровня современной медицины и материальной базы здравоохранения [154]. В работах О.П. Щепина качество является характеристикой, отражающей степень адекватности технологий, выбранных для достижения цели и соблюдения профессиональных стандартов, когда эффективность - главный оценочный критерий проведенной диагностической и лечебной работы, а качество этой работы - один из факторов, влияющих на ее эффективность [8, 339]. На Европейском региональном бюро ВОЗ в 1992 г. было согласовано следующее определение. КМП - это свойство процесса взаимодействия врача и пациента, обусловленное квалификацией персонала, т.е. его способностью выполнять медицинские технологии, снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать объективные условия для удовлетворенности пациента от его взаимодействия с медицинской» подсистемой (врачом, отделением, медицинским учреждением). В письме ФФ ОМС от 5 мая 1998 г. № 1993/36.1-и указано, что КМП определяется-совокупностью признаков медицинских технологий, правильностью- их выполнения и результатами их проведения [227]. По определению ОСТ ТО 91500.01.0005-2001 КМП - система критериев, позволяющих определить качество оказания медицинской помощи как. в определенном медицинском, учреждении, у определенного врача, на определенной территории, так и отдельному больному [216].
Анализируя материалы научных публикаций, руководств и монографий, посвященных данному вопросу, можно сделать заключение, что полного единства основной терминологии по вопросам качества в здравоохранении пока нет, хотя в последние годы большинство авторов,использует «Глоссарий. Качество медицинской помощи», подготовленный специалистами России и США (1999) [63]. В Глоссарии КМП (quality of medical care) - совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной МП имеющимся потребностям пациента (населения), его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологии. Данное определение применено и в Отраслевой программе «Управление качеством в здравоохранении» [215].
В литературе приводятся многочисленные характеристики КМП. Все они имеют отношение, как к клиническим, так и- организационным аспектам оказания МП [266]. Это доступность, безопасность лечебно-диагностических и профилактических услуг. Их адекватность, обоснованность действий и технологий, и оптимальность, соответствие установленным медицинским стандартам, юридическим нормам, требованиям культуры медицинского обслуживания, врачебной этики и деонтологии, эффективность, т.е: цена за качество. Это удовлетворенность населения оказанными медицинскими услугами, а также как стабильность, так и постоянное совершенствование процесса оказания МП, улучшение результата [93, 118, 119, 220, 266, 311]. G точки зрения H.V. Vuory (1982), характеристиками качества являются эффективность, экономичность, адекватность, научно-технический уровень. [385]. A. Donabedian выделяет 7 атрибутов КМП: действенность, эффективность, продуктивность, оптимальность,, приемлемость, законность, справедливость [367]. По предложению A. Donabedian качество характеризуется тремя основными аспектами, «триада Донабедиана»: -качеством структуры (организационно-техническое качество ресурсов: здания, сооружения, оборудование, материалы, кадры);. -качеством процесса (технологии, профилактика, диагностика, лечение, соблюдение принципов стандартов); -качеством результата (достижение принятых клинических показателей и соотношение их к экономическим показателям, удовлетворенность пациентов оказанными ему медицинскими услугами) [367].
Медико-социальная потребность и организационно-информационные предпосылки совершенствования управления качеством медицинской помощи
По данным главного офтальмолога России A.M. Южакова (2000) какие-либо нарушения органа зрения среди населения в ходе медицинских осмотров в России выявляются у каждого второго жителя страны. Так по обращаемости в ЛПУ глазная заболеваемость составила в городе 172 случая, в сельской местности 149 случаев на 1000 населения, а по данным профилактических осмотров 555 и 490і случаев соответственно [351]. Bs структуре глазной патологии требующей хирургического лечения, преобладают: миопия - до 40%, катаракта - 15%, и глаукома - 7%. Среди лиц пожилого возраста частота патологии видоизменяется: катаракта - 26%, миопия - 15%, глаукома - 12% [22]. Ежегодно в России выполняется более 180 тыс. операций по поводу катаракты и этого количества недостаточно [169]. Особое внимание обращает на себя глаукома, третья по частоте, после катаракты и трахомы, причина потери зрения в мире [150]. Больных глаукомой на земном шаре до 105 млн., из них слепых на оба глаза -9.1 млн. человек [372].
В последние годы в России отмечается рост заболеваемости глаукомой — с 4 до 6% и, самое главное, - увеличение выхода на инвалидность - от 20% по официальным данным бюро медико-социальной экспертизы и до 35% случаев фактически [149, 352]. Среди больных глаукомой, обратившихся в Краснодарский филиал (КФ) МНТК «Микрохирургия глаза» первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) составила 91% случаев. По структуре преобладали далекозашедшая (41%) и развитая (32%) стадии, терминальная -14% случаев, а начальная составила всего 13%. Большой процент развитой и далеко зашедшей стадий глаукомы объясняется несовершенством, а точнее полным отсутствием управленческих мероприятий, адекватных сложившейся ситуации, по управлению КМП больным глаукомой, особенно- по раннему выявлению глаукомы. Если в хирургии катаракты сроки выполнения операции имеют важную, но не определяющую роль в реабилитации больных катарактой, то в реабилитации больных глаукомой большое значение имеет своевременность и адекватность проведения лечебных мероприятий. Следствие несвоевременной диагностики заболевания — недостаточное качество и низкая эффективность проводимого лечения глаукомы [123]. В то же время, экономическими расчетами (Коновалова Н;А., 2001) было установлено, что проведение профилактических осмотров по раннему выявлению глаукомы, обязательных в СССР; и своевременное направление на лечение, без учета расходов на стационарное лечение и пр., обходится в 23 раза, дешевле содержания инвалидов, ослепших от глаукомы [122, 125]. Следует заметить, что перечисленные мероприятия являются одними из основных составляющих качества выполнения всего ЛДИ в этой группе больных и характеризуют общий уровень управления качеством офтальмологической помощи:\
Несмотря на достижения современной офтальмологии в»хирургическом лечении помутнения хрусталика, катаракта в, России по-прежнему является не только одной из основных причин инвалидности по зрению, в 20% случаев, по данным разных авторов [149], но и заболеванием, при котором у человека возникают профессиональные и социальные трудности. Профессиональные -возможность выполнять работу, требующую высокой остроты зрения как вдаль, так и вблизи. Социальные (бытовые), определяющие качество жизни, — от управления автомобилем и активного общения с окружающим миром (передвижение, чтение, просмотр телевизора и пр.), требующие остроты зрения более 0,5-0,6, до элементарного самообслуживания. Применение высоких медицинских технологий в лечении катаракты, ультразвуковой факоэмульсификации (ФЭМ), лазерной экстракции катаракты (ЛЭК) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ), в ведущих клиниках страны позволяет уже на следующий день полностью восстановить утраченное зрение, добиться быстрой стабилизации клинико-функциональных параметров и ранней медицинской реабилитации пациентов. На 3-5 день после операции больной не нуждается в медицинской помощи и способен в домашних условиях самостоятельно выполнять лечебные назначения, необходимые для его полной социальной реабилитации [325].
Для населения развитых стран мира, и России в том числе, характерен рост количества людей с аномалией рефракции - миопией, гиперметропией и астигматизмом. В неосложненных случаях аномалии рефракции не приводят к инвалидности, но часто являются причиной ограничений в выборе профессии или, не смотря на успехи оптической или контактной коррекции, существенно влияют на качество жизни этих людей, делая их зависимыми от факторов связанных с ношением очков или контактных линз. Тогда как современные достижения в рефракционной хирургии по коррекции аномалии рефракции, в результате технологической революции в этой области офтальмохирургии, делают возможным достижение аметропии - нормальной рефракции большинству пациентов, устраняя-тем самым эти ограничения.
Выше изложенные данные о негативных последствиях проявлений глазной патологии - слабовидение, слепота и, как . следствие, профессиональные и социальные ограничения, снижение уровня качества жизни, выход на инвалидность, в том числе людей трудоспособного возраста, предопределяет отнесение заболеваний глаз к группе социально-значимых заболеваний [351].
В результате медико-социальный фактор офтальмопатологии в вопросах-оказания офтальмологической помощи, ее своевременности, качества и результативности приобретает особую актуальность и обуславливает необходимость совершенствования управления КМП на основе современных достижений в области управления, с учетом требований внешних (органов здравоохранения, системы ОМС и социального обеспечения, пациентов) и внутренних (администрации ЛПУ, медицинского персонала) потребителей.
Существование в России проблем по обеспечению КМП в большой степени обусловлено социально-экономическими условиями, определяющими существующую переходную модель системы здравоохранения. Такими, как смешанное бюджетно-страховое финансирование ЛПУ по количеству посещений в поликлиниках, по койко-дням пребывания в стационаре и пр., а если и по законченному случаю, то практически без учета количества и качества оказанных медицинских услуг; сокращенный вариант оплаты стоимости оказания амбулаторно-поликлинической помощи в системе ОМС при возмещении расходов ЛПУ только по 5 статьям расходов (базовый тариф) не позволяет в полной мере обеспечивать эффективность и качество МП [51, 350]. Несвоевременное проведение лечебно-оздоровительных мероприятий среди населения, в том числе и из-за отсутствия материальной заинтересованности у медицинского персонала, в своевременном направлении на хирургическое лечение, во внедрении и применении современных высокоэффективных технологий хирургического лечения, совершенствовании качества лечения и т.д. Использование администрацией учреждений здравоохранения в своей работе исторически устаревших и- малоэффективных форм управления производственным процессом при оказании медицинской помощи, медико-экономически необоснованных подходов и методологий управления КМП. Совокупность выше перечисленного показывает, что важным аспектом в необходимости совершенствования управления качеством офтальмологической помощи при внедрении новых технологий и методов лечения офтальмопатологии, является социально-экономический фактор.
Модели офтальмологических услуг - ключевой элемент интегрированной системы управления качеством офтальмологической помощи
Концепция системного подхода управления качеством включает в себя управление её основными частями - аспектами качества (триада Донабедиана). Условием применения индустриальной модели в управлении качеством офтальмологической" помощи, ее структурой, процессом и результатом, является признание факта офтальмологического обеспечения,, как. производственного процесса [166].
Поэтому одним из основных требований построения интегрированных систем управления КМП является необходимость разработки для каждого из аспектов, качества - структуры.(исходные вложения),, процесса, (клинические процессы), результатов (конечной отдачи) соответствующих стандартов [266].
Структурные стандарты, спецификации в управлении. КМП широко используются, при лицензировании медицинской деятельности; аккредитации медицинских учреждений, сертификации- медицинских услуг, аттестации медицинского персонала. В Российской офтальмологии; с этой целью, была выполнена разработка структурно-организационных стандартов; для аккредитации офтальмологических отделений стационаров; (Клюшников 0;Н., 2000) [114].. Стандарты процессов - производственные стандарты, определяющие клинические процессы,.которые должны быть выполнены при оказании медицинской помощи определенного качества. Это «систематически разработанные положения, имеющие целью помочь медработнику и пациенту принять, правильное решение относительно оказываемой помощи в определенных клинических ситуациях» [226]; Структура, содержание и требования стандартов процесса определяются и: находятся в тесной зависимости от подхода, вида или модели системы управленияКМП
Система управления КМП в отечественном здравоохранении в настоящее время базируется на стандартизации.[218]. Основные принципы управления качеством на основе стандартизации представлены в главе. 1, параграф 1.1..
Федеральные стандарты медицинской помощи в соответствии с Программой государственных гарантий; оказания: гражданам РФ бесплатной помощи на 2006 г., утвержденной постановлением правительства РФ от 28 июля 2005 г. №461, определяют минимальный медико-социальный стандарт, ниже которого не могут быть установлены объем и условия оказания МП в ЛПУ субъектов РФ [233].
Закон о техническом регулировании дает право учреждениям разрабатывать локальные стандарты, конкретизирующие процесс оказания МЩ которые являются, основополагающими в деятельности ЛПУ. Локальные стандарты получают свою жизнь после проработки федеральных и международных стандартов [202,. 319]. Стандарты предприятий . могут разрабатываться и утверждаться предприятиями самостоятельно исходя из необходимости их применения в целях обеспечения требований указанных в; статье 1 Закона РФ «О стандартизации» а также в целях совершенствования-организации и управления-производством [89]. Стандарт предприятия может разрабатываться в, случае отсутствия на объект стандартизации ГОСТ Р и ОСТ или при необходимости установления требований,, расширяющих установленные: ГОСТом Р: или ОСТом. Порядок разработки стандарта предприятия гармонизируется; с государственным и отраслевым порядком разработки и устанавливается- этим предприятием [216] : Объем; требований к оказанию помощи при определенном заболевании, содержащихся: в федеральном стандарте, может быть расширен в . субъекте РФ или в медицинском учреждении, но не может быть уменьшен [253].
В1 ходе внедрения системы непрерывного улучшения качества или ее элементов- для управления КМП в Российском здравоохранении отечественными авторами за последние годы были разработаны и нашли практическое применение различные вариации стандартов; процесса.. Это протокол ведения больного (на каждый день) при индустриальной модели управления ЛПУ через стандартизированный контроль и обеспечение качества ЛДП (г.Ставрополь, Вардосанидзе С.Л.) [34]; модель комплексной медицинской услуги ДЛЯ; интегрированной системы планирования медицинской помощи (г.Краснодар, Калиниченко В.И.) [105] и ее модификация (г. Ставрополь, Мелешкина Н.В;) [175]; клинико-организационные руководства по оказанию МП по различным нозологиям (г. Москва ЦНИИОИЗ, Стародубов В.И., Михайлова Ю.В., Короткова А.В.) [131]. В офтальмологии - это стандарты ЛДП в медицинских учреждениях офтальмологического профиля для перехода к страховой медицине (г. Москва, Петрова Т.Х.) [225]; медико-технологические стандарты и протоколы ведения больных диспансерной группы для поэтапного контроля за офтальмологическим здоровьем пациентов при структурно-функциональном реформировании офтальмологической службы на региональном уровне (г. Тюмень, Коновалова Н.А.) [124].
Обеспечив определенные успехи на пути повышения КМП, выше перечисленные стандарты и протоколы имеют, на наш взгляд, недостатки, ограничивающие их использование при системном и процессном управлении КМП, в данном случае - для разрабатываемой нами ИС УКОП.
Так в Федеральных стандартах МП, представляемых в формате комплексной медицинской услуги, отсутствует информация г о медико-технологическом наполнении входящих в него простых медицинских услуг — нет перечня применяемого медицинского оборудования, медикаментов, расходных материалов и изделий медицинского назначения, кратности их применения, отсутствуют их торговые наименования и пр. Это затрудняет анализ и сопоставление различных стандартов с реальной клинической практикой, установку требований к оказанию лечебно-диагностических услуг и проверку их выполнения, расчет стоимости медицинских услуг и т.д. [224, 261]. Кроме того, стандарты носят общий характер и пока недостаточно формализованы и унифицированы в соответствии с информационными технологиями, пригодными для практического использования [98, 291]. Протоколы ведения больного на каждый день пребывания в стационаре, разработанные Вардосанидзе С.Л., по своей структуре представляют собой жестко регламентированный и привязанный к конкретным дням нахождения больного в стационаре перечень проводимых диагностических исследований, манипуляций, процедур, операций и прочих лечебных мероприятий всего ЛДП при определенной нозологии. Фактически это вариант стандарта предприятия в виде расширенного Федерального стандарта медицинской помощи по законченному случаю при определенной нозологии, содержащий принципиальные указания на проводимые диагностические исследования, лечебные манипуляции, процедуры, операции и другие лечебные мероприятия. Но если в Федеральном стандарте медицинской помощи весь комплекс необходимых лечебно-диагностических мероприятий представлен в виде «вертикального» последовательного перечня, то его отличительная особенность - дополнительная «развертка по горизонтали», когда этот комплекс разбит на группы, закрепленные за днями пребывания больного в стационаре. Данные протоколы, также как и Федеральные стандарты- медицинской помощи, привязаны к установленному среднему количеству койко-дней лечения (пребывания) больного в стационаре по каждой нозологии. Для общих клинических и медико-статистических целей, содержащаяся в этих протоколах информация представляет интерес. В тоже время, недостаточная формализация клинических данных и практическое отсутствие связанных с ними экономических параметров ЛДП, ограничивает возможность их. применения для выполнения МЭА и проведения организационно-методических мероприятий при управлении КМП.
При процессном системном подходе управления КМП на всех этапах ЛДП, в соответствии с методологией индустриальной модели управления, необходим не жестко регламентированный стандарт по законченному случаю, а более пластичный и динамичный формат стандарта — ММУ.
Мониторинг и анализ качества офтальмологических услуг
Как известно, индустриальная модель управления качеством используемая при формировании ИС УКОП состоит из трех основных видов деятельности, циклично связанных между собой: дизайн (конструирование) качества, анализ (контролирование) качества и улучшение качества [266]. Процесс (цикл) непрерывного повышения качества также включает в себя такие организационно-методические виды деятельности как разработка стандартов, аудит, мониторинг и анализ качества, обратная связь, управляющие решения, процесс (ре)дизайна. Схематичное отображение видов деятельности по управлению качеством представлено на рис. 9.
Мониторинг и анализ качества медицинских услуг, их организация и проведение, - один из важных организационно-методических комплексов мероприятий по управлению КМП [35, 170, 284]. При их проведении необходимо опираться на показатели, по которым можно установить степень достижения результата - поставленных целей и задач [191, 226]. Мониторинг (лат. Monitor - предостерегающий), в широком смысле, — это специально организованное, систематическое наблюдение за состоянием объектов, явлений, процессов с целью их оценки, контроля или прогноза. Он обеспечивает постоянный сбор, систематизацию и обобщение-данных о ходе и результатах процесса выполнения медицинских услуг и является эффективным инструментом для выработки и принятия управленческих решений в целях непрерывного улучшения КМП [13]. Как часть системы управления качеством анализ связан с функциями планирования и прогнозирования качества, поскольку без глубокого анализа невозможно осуществление этих функций, и лежит в основе разработки научно обоснованных управленческих решений и последующего проведения организационных мероприятий.
Мониторинг и анализ качества необходимы, чтобы проанализировать как ход реализации процесса выполнения медицинских услуг — установить отклонения от стандартов процесса — МОУ, так и определить степень достижения промежуточных и конечных результатов деятельности сотрудников, подразделений, служб и медицинской организации в целом при оказании офтальмологической помощи. А также, чтобы найти причины отклонений от намеченного качества, обосновать и своевременно провести корректировку задач и выбранных организационных мероприятий по улучшению КМП, определить оптимальность принятых управленческих решений. При этом следует отметить взаимосвязь промежуточных результатов и показателей процесса с конечными результатами. В конечном итоге, они обеспечивают возможность администрации определить имеющийся уровень качества, выявить недостатки при оказании медицинской помощи, детально изучить причины их возникновения для принятия управленческих решений о выполнении реальных мероприятий по улучшению качества оказываемых медицинских услуг. Принятие решений и исправление выявленных недостатков во многом зависит от того, как определены причины их появлений. Если причины недостатков не были установлены в процессе- анализа качества, то нельзя рассчитывать на успешное решение проблемы. Поэтому выявление причин возникновения недостатков может потребовать дополнительного сбора данных. Мониторинг и анализ КМП - динамичный процесс.
Необходимо отметить, что в современных условиях мониторинг и-анализ качества должны основываться на максимальном сборе первичной информации, лежащем в основе всех последующих расчетов и анализа КМП;: использовании автоматизированных медицинских информационных систем и БД, применении статистических методов обработки и анализа информации; системном подходе [13]. Главная цель мониторинга и анализа ЛДП - непрерывное улучшение КМП, поэтому проектирование процесса мониторинга должно выполняться с обязательным намерением улучшать- качество уже в« ходе его проведения.. В ходе научного обоснования и разработки ИС УКОП нами были, определены следующие основные принципы выполнения мониторинга и анализа КМП: . Вовлечение всего коллектива лечебных подразделений, смежных служб в гласный мониторинг и анализ качества медицинских услуг оказываемых населению,, с обязательным информированием коллектива о его результатах на-условиях конфиденциальности о качестве работы сотрудников в отдельности. Создание атмосферы общей заинтересованности, сплоченности коллектива на решении главной задачи - непрерывное улучшение КМП. Многопрофильность команды выполняющей мониторинг и анализ качества офтальмологических услуг - включение в группы качества специалистов, разных профилей (врачей, медицинских сестер; регистраторов, техников, сотрудников1 отдела информационных технологий и пр.). Направленность анализа качества- на правильность применения существующих клинических навыков, знаний, ресурсов конкретных локальных проблем при управлении КМП, выяснение причин выявленных недостатков и выбор конкретной локальной проблемы, решение которой даст максимальное улучшение КМП. Сравнение клинической практики с релевантными и реалистичными стандартами медицинской организации — выявление и регистрация отклонений от разработанных в простых и комплексных МОУ. Выполнение мониторинга и анализа КМП в возможно короткий период, со сбором необходимых данных и простыми способами их статистической обработки, так называемые «простые инструменты качества» [77, 363]. Для описания процесса - динамические (обобщенные и детальные алгоритмы процесса) и причинно-следственные диаграммы (диаграммы Ишикавы). Для обработки и анализа данных - линейный и контрольный графики анализа вариабельности реализации процесса, график Парето и др. Для комплексного- анализа качества, офтальмологической помощи, определяемого на:основе изучения выполненного объема исследований, объема лечения, в том числе выполнении «лекарственного стандарта», степени достижения определенного1 уровня, клинического эффекта, и . управления процессом оказания- офтальмологических услуг,, применялись, три типа усовершенствования системы TQM: контроль за процессом, реактивное и проактивное усовершенствования.
![Научное обоснование организации специализированной амбулаторной акушерско-гинекологической помощи на региональном уровне [Электронный ресурс]](/i/i/4277/197194.png "Научное обоснование организации специализированной амбулаторной акушерско-гинекологической помощи на региональном уровне [Электронный ресурс] Платонова Светлана Николаевна")
