Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современные проблемы организации медицинской помощи больным острым панкреатитом (обзор литературы) 12
Глава 2 Организация исследования 39
Глава 3 Структура неотложных состояний при болезнях брюшной полости и распространение острого панкреатита в российской федерации и свердловской области 48
Глава 4 Ресурсное обеспечение экстренной медицинской помощи населению свердловской области 74
Глава 5 Модернизация медицинской помощи больным панкреонекрозом в свердловской области 87
Глава 6 Методические аспекты разработки стандартов интенсивной терапии как основы лечения больных тяжелым панкреатитом (панкреонекрозом) 99
Глава 7 Медико-социальная эффективность организации медицинской помощи больным с тяжелым панкреатитом (панкреонекрозом) взрослым и детям в свердловской области 130
Заключение 165
Выводы 176
Предложения для внедрения в практику 182
Указатель литературы
- Организация исследования
- Ресурсное обеспечение экстренной медицинской помощи населению свердловской области
- Методические аспекты разработки стандартов интенсивной терапии как основы лечения больных тяжелым панкреатитом (панкреонекрозом)
- Предложения для внедрения в практику
Введение к работе
Актуальность проблемы
Актуальность проблемы острого панкреатита как одного из грозных заболеваний органов брюшной полости для здравоохранении обусловлена широким распространением его в структуре патологии органов брюшной полости и возрастающей частотой заболевания и осложнений, угрожающих жизни больного, отсутствием до настоящего времени высокоэффективных методов профилактики и лечения.
Проблема осложняется трудностями своевременной диагностики стадии развивающейся патологии, оценки состояния пациента, ограниченными возможностями муниципальных лечебных учреждений в оказании больным своевременной и адекватной помощи.
В Российской Федерации заболеваемость панкреатитом не имеет тенденции к снижению. В настоящее время острый панкреатит занимает одно из первых мест в структуре неотложных состояний, нуждающихся в проведении экстренных медицинских, в т.ч. хирургических, вмешательств. Доля его в структуре хирургических заболеваний органов брюшной полости достигает 16% (Филин В.И., 1991)
Острый панкреатит наносит существенный экономический ущерб хозяйству страны, поскольку поражает преимущественно (до 70% заболевших) лиц трудоспособного возраста.
Вместе с тем, совершенствовать экстренную медицинскую помощь больным с острой патологией поджелудочной железы возможно лишь в системе оказания медицинской помощи больным с неотложными состояниями при других разнообразных внутренних болезнях на методологически единой программно – целевой основе решения назревших проблем.
Проведенные научные исследования касаются, в основном, разработки и оценки результативности диагностических и лечебных технологий, прогнозирования течения процесса, выбора методов оказания экстренной помощи конкретным больным в критических состояниях, особенно при некротических формах острого панкреатита (панкреонекрозе), распространенных инфицированных процессах; обсуждаются вопросы полиорганной недостаточности на фоне инфекционных осложнений тяжелого панкреатита (Савельев В.С. с сотр., 1993; Нестеренко Ю.А. с сотр,1994; Левит А.Л.с сотр.,2000; Прудков М.И с сотр.,2001; Маль С.В.2007; Ranson J.H.C.1974; Uhl W. et all.,1997).
Вместе с тем, единая хирургическая концепция ведения больных острым панкреатитом (панкреонекрозом) до настоящего времени разработана недостаточно. Должного внимания социально – гигиеническим аспектам методического обеспечения организации медицинской помощи больным острым панкреатитом на региональном уровне не уделяется.
Все это определило цель работы: научно обосновать, разработать и реализовать на региональном уровне организационно – функциональную модель медицинской помощи больным острым панкреатитом (панкреонекрозом).
Для достижения поставленной цели решены следующие задачи:
-определены по данным литературы современные проблемы организации медицинской помощи больным острым панкреатитом;
-изучена по данным государственной статистической отчетности структура неотложных состояний внутренних болезней брюшной полости и распространенность острого панкреатита в Российской Федерации и в Свердловской области;
-проведен анализ ресурсного обеспечения экстренной медицинской помощи населению Свердловской области;
- обобщен организационный опыт модернизации медицинской помощи больным панкреонекрозом на примере крупного субъекта Российской Федерации;
- научно разработаны методические подходы к посиндромному формированию стандартов интенсивной терапии при оказании в стационаре экстренной медицинской помощи больным с тяжелым панкреатитом (панкреонекрозом);
- научно обоснована тактика обследования и интенсивной терапии больных с воспалительно-инфекционным синдромом при неотложных состояниях в клинике внутренних болезней в условиях хирургического стационара;
- дана оценка медико-социальной эффективности результатов организационных мероприятий по оказанию медицинской помощи взрослым больным тяжелым панкреатитом (панкреонекрозом) и детям при неотложных хирургических состояниях в Свердловской области.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:
обобщен в соответствии со сложившимися социально – экономическими условиями и потребностями населения опыт решения проблем модернизации экстренной медицинской помощи больным в критическом состоянии, поступающих в стационары медицинских учреждений крупного промышленного региона России;
по результатам комплексного крупномасштабного социально – гигиенического исследования разработаны стратегические направления и методические решения проблемы организации медицинской помощи больным панкреонекрозом как одной из наиболее значимых в современной экстренной хирургии и реаниматологии;
при решении проблемы панкреонекроза использованы новые методологические подходы научного обоснования и реализации на региональном уровне организационно – функциональной модели, интегрирующей элементы разных специальностей – хирургии, общественного здоровья и здравоохранения;
в комплексном, социально-гигиеническом, клинико-функциональном и медико-социальном исследовании проблемы организации медицинской помощи больным панкреонекрозом на региональном уровне использован системный, программно-целевой подход к организационному опыту модернизации структуры учреждений здравоохранения и функциональных обязанностей персонала, обеспечивающих экстренную медицинскую помощь больным с неотложными состояниями внутренних болезней (в организационно-методическом аспекте); посиндромный подход к разработке территориальных стандартов диагностики и протоколов интенсивной терапии неотложных состояний на этапах лечения сочетается со стандартизацией тактики ведения больных тяжелым панкреатитом (в аспекте экстренной хирургии и реанимации).
Практическая значимость работы определяется тем, что в результате проведенного исследования
увеличились объемы ресурсного (финансового) обеспечения качества диагностики и лечения больных острым панкреатитом в стационаре в расчете на день пребывания больного на койке и частоты обращений за помощью муниципальных учреждений в Территориальный центр медицины катастроф и неотложных состояний;
внедрена на этапах обследования и наблюдения за больными унифицированная шкала полиорганной недостаточности «Екатеринбург-2000»;
разработаны территориальные стандарты (протоколы) интенсивной терапии неотложных состояний, которые внедрены на этапах лечения в областных и муниципальных лечебно-профилактических учреждениях разного уровня лицензирования;
повысилась эффективность работы региональной госпитальной базы хирургического лечения и интенсивной терапии больных тяжелым панкреатитом из муниципальных лечебно-профилактических учреждений в Свердловской областной клинической больнице;
сократилось пребывание больных с инфекционно-воспалительным синдромом в отделении реанимации и интенсивной терапии, и устойчиво снижается показатель госпитальной летальности от тяжелого панкреатита;
несмотря на увеличение числа больных острым панкреатитом (панкреонекрозом), сокращается число больных, признанных инвалидами;
распространение опыта организации экстренной медицинской помощи взрослым больным позволило обеспечить на региональном уровне доступность, этапность и преемственность специализированной хирургической и реанимационной помощи детям при неотложных состояниях за счет сочетания потенциала ресурсно-обеспеченных детских учреждений областного центра, Территориального центра медицинских катастроф и неотложных состояний с потребностями лечебно-профилактических учреждений муниципальных образований области.
Апробация результатов исследования
Результаты диссертационного исследования доложены на XIV Международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2007); Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Алма-Ата, 2006); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Заболевания поджелудочной железы" (Сочи, 2007); 2 съезде РОЭндо (Москва, 2006); Пленуме российского общества хирургов (Санкт-Петербург, 2006). Автор представлял полученные результаты исследования на семи Российских научно – практических конференциях: «Стратегия реформирования регионального здравоохранения» (М., 2003); «Проблемы территориального здравоохранения» (М., 2004); «Управление качеством медицинской помощи населению Российской Федерации (М., 2005); «Преждевременная и предотвратимая смертность в России – критерий потери здоровья населения (М., 2006); «Новые технологии в современном здравоохранении» (М., 2007), а также на межобластной научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит» (Барнаул, 2007) и на II областной научно-практической конференции хирургов (Свердловск, 1993).
Публикации.
По теме диссертации опубликована 41 научная работа, в т.ч. монография, учебно-методическое пособие для клинических интернов, ординаторов и практических врачей, три территориальных стандарта, методические рекомендации, восемь публикаций в журналах, рекомендованных ВАК для соискателей степени доктора медицинских наук, и девять в материалах международного конгресса, а также Всероссийских съездов и конференций, в т.ч. с международным участием. В ходе исследования автор внес 5 рационализаторских предложений.
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения
Положения диссертации использованы при подготовке:
предложений по реформированию здравоохранения для Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 2007 г и по заказу Администрации Президента Российской Федерации 2008г;
- концепции модели медицинской помощи населению республики Абхазия (2008);
Свердловских областных целевых программ - «Интенсивная помощь»(2001), «Развитие и совершенствование службы медицины катастроф Свердловской области на 1998-2000 годы»;
Приказов Министерства здравоохранения Свердловской области (в т.ч. совместных с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования):
а) от 15.11.2000 г. № 566-п/270 «О проведении эксперимента в медицинских учреждениях пилотных территорий по подготовке «Программы гарантий доступности и качества медицинской помощи на интенсивном этапе лечения в стационарах Свердловской области»;
б) от 05.06.2001 г. № 258-п/119 «О проведении второго этапа эксперимента по подготовке «Программы гарантий доступности и качества медицинской помощи на интенсивном этапе лечения в стационарах Свердловской области»;
в) от 20.09.2002 № 496-П «Об утверждении стандартов деятельности реанимационно-анестезиологической службы Свердловской области»;
программной системы, обеспечивающей работу Областного центра медицины катастроф и неотложных состояний;
стандартов деятельности реанимационно-анестезиологической службы Свердловской области;
областных конференций и совещаний хирургов и анестезиологов;
информационного письма об организации помощи больным острым панкреатитом;
решения заседания областного совещания хирургов и реаниматологов об организации помощи больным острым панкреатитом;
пяти рационализаторских предложений (1984, 1987, 1987, 1987, 1987).
Результаты исследования используются в ходе педагогического процесса в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Уральской государственной медицинской академии Росздрава.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Острый панкреатит является одним из распространенных неотложных состояний в клинике болезней брюшной полости, нуждающихся в обязательной госпитализации для оказания экстренной медицинской помощи; особенно опасна его некротическая деструктивная форма - панкреонекроз.
2. Рост в последние годы числа случаев острого панкреатита, в т.ч. панкреонекроза, требует научно обоснованной комплексной модернизации системы оказания экстренной медицинской помощи больным этой патологией на уровне субъектов Российской Федерации.
3.Структурные преобразования системы экстренной медицинской помощи в Свердловской области приближают специализированную медицинскую помощь к жителям муниципальных образований, повышают доступность квалифицированной помощи больным в критических состояниях и позволяют полнее использовать консультативный, диагностический и лечебный потенциал медицинских учреждений регионального центра.
4.Разработанные в ходе исследования шкала полиорганной недостаточности «Екатеринбург-2000», посиндромная группировка патологии, требующей экстренных вмешательств, а на их основе территориальные стандарты и протоколы принципиально изменили тактику диагностического обследования и лечения больных панкреонекрозом, повысили оперативность принятия врачебных решений, способствовали совершенствованию технологий хирургических вмешательств и терапевтической поддержки, повысили качество экстренной медицинской помощи.
5.Оптимальная региональная система хирургической помощи больным с неотложными состояниями болезней брюшной полости, в т.ч. больным панкреонекрозом, должна быть комплексной, объединяющей результаты научных исследований, административные мероприятия и ресурсное обеспечение, прикладное изучение проблем повышения результативности диагностического и лечебного процесса, включая современные меры терапевтического воздействия и хирургические вмешательства, адекватные тяжести состояния больного и характеру развития патологического процесса.
Структура и объем диссертации.
Организация исследования
Известно, что продуктивность обзоров литературы в научном исследовании определяется степенью и глубиной сопоставления в ходе изучения истории становления проблемы позиций современных отечественных и зарубежных исследователей.
Поэтому положения данного обзора проблем организации медицинской помощи больным острым панкреатитом опираются не только на материалы современных отечественных исследователей в области хирургии (Савельев B.C. с сотр., 1983, 1993, 1996, 1999, 2000; Маль СВ. с сотр., 2007), общественного здоровья и здравоохранения (Карпухин Е.В. с сотр, 2006, Сыстерова А.А., 2006), не только обобщают позиции зарубежных исследователей (Mossner J., 2005; Sanchez - Lozada R. с col., 2005), но анализируют и данные прошлых лет как патологоанатомов (Абрикосов А.И. с сотр., 1954; Давыдовский И.В., 1958), так и клиницистов (Великорецкий А.Н. с сотр., 1956; Вайсбейн С.Г., 1957; Шелагуров А., 1961).
Обобщение позиций этих и многих других исследователей позволяет сделать основной вывод о том, что организация медицинской помощи больным острым панкреатитом, заболевания, определяемого как воспаление поджелудочной железы, - одна из сложных, до сих пор не решенных, актуальных проблем современной практики экстренной медицинской помощи при неотложных состояниях в клинике внутренних болезней брюшной полости, часто требующих хирургического вмешательства.
Это обусловлено тем, что в мире неуклонно растет число больных, страдающих этим заболеванием, растет и число госпитализированных с этим диагнозом. Показатели заболеваемости взрослого населения острым панкреатитом занимают одно из первых мест среди неотложных состояний внутренних болезней, предполагающих хирургическое вмешательство.
Острый панкреатит обычно развивается внезапно при разнообразной клинической картине, с симптомами «острого живота». Болезнь встречается в любом возрасте (даже у детей), но чаще всего от 30 до 50 лет. Среди заболевших от 65 до 83% — лица с нарушением жирового обмена; до 70% больных острым панкреатитом - мужчины, из них до 80% находятся в трудоспособном возрасте (Великорецкий А.Н. с сотр. 1956; Шелагуров А., 1961). При этом диагностика затрудняется сходством симптомов с другими заболеваниями брюшной полости: острым холециститом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимостью, тромбозом мезентериальных сосудов, острым аппендицитом, почечной коликой, гастралгической формой инфаркта миокарда (Нестеров С.С., 1977; Багненко С.Ф. и сотр., 2004).
Однако и в настоящее время при современных диагностических возможностях этиология острого панкреатита устанавливается лишь у 75-80% больных, а 20-25% случаев приходится на «идиопатический» панкреатит, когда точность диагностики ограничивается возможностями диагностического поиска (Ред. Brit. Soc. of Gastroenterol.: Un. Kingd. guidelines..., 1998).
Поздняя диагностика и затягивание диагностического процесса, в свою очередь, отодвигают начало патогенетической терапии и, тем самым, отдаляют выздоровление больного (Белый И.С. с сотр., 1980; Старченко А.А. с сотр., 2007).
При развитии распространенного геморрагического панкреатита (панкреонекроза), когда происходит самопереваривание ткани поджелудочной железы, заболевание может в пределах двух суток закончиться смертельным исходом из-за осложнений, угрожающих жизни больного: разлитой перитонит; нагноение в железе с прорывом в брюшную полость, плевру, забрюшинное пространство, в сальниковую сумку; геморрагический некроз в кишечнике с образованием свищей; формирование кист (псевдокист) поджелудочной железы; переход в хроническую форму; развитие сахарного диабета в 3-10% случаев.
Механизм развития острого панкреатита объясняется разными теориями. Во-первых, многие авторы считают основной так называемую «теорию общего канала», когда току желчи препятствует отток панкреатического сока вследствие особенностей анатомического соотношения между общим желчным протоком и протоком поджелудочной железы или повышается давление в панкреатических протоках.
Во-вторых, сосудистая теория опирается на известный факт чувствительности поджелудочной железы к нарушению кровообращения. По Давыдовскому И.В. (1958) рефлекторный спазм сосудов вызывает ишемию, эмболию, тромбозы и может привести к отеку и развитию некротических процессов. Допускается, что факторы, которые фигурируют в этих двух теориях, могут сочетаться и действовать синергично. В-третьих, не опровергнута теория аллергического происхождения панкреатита. Иногда допускается инфекционное происхождение болезни (общая или местная инфекция в близлежащих органах), однако, в основном, преобладает мнение о вторичном присоединении инфекции в большинстве случаев.
Как и в прошлом, большинство современных исследователей считает, что анатомическая и функциональная общность панкреатобилиарной системы обусловливает частое развитие острого панкреатита при желчнокаменной болезни, холедохолитиазе, при наличии стеноза или спазма, отека, при поражении дуоденального сосочка, дискенезии желчных путей различной этиологии.
Ресурсное обеспечение экстренной медицинской помощи населению свердловской области
Спектр неотложных состояний в отчетных формах лечебных учреждений представлен озологическим набором из восьми единиц основной патологии брюшной полости: - острая непроходимость кишечника, - острый аппендицит, - прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, - желудочно-кишечные кровотечения, - ущемленная грыжа, - острый холецистит, - острый панкреатит, - внематочная беременность.
В этом перечне отсутствуют острый перитонит, способный осложнять течение всех острых заболеваний и травм брюшной полости, почечная колика, тромбоз брыжеечных сосудов с последующим некрозом кишок.
Поскольку случаи, симулирующие острый живот, по Ю.Ю. Джанелидзе (цит. по Вайсбейну С.Г., 1957), встречаются лишь в 1% случаев по сравнению с истинными острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости, а при перитонеальных состояниях больной должен немедленно госпитализироваться, данные государственной статистической отчетности не только репрезентативны, учитывая ее всеобщий обязательный характер, но и достоверны при научном обосновании выводов об их распространении в населении.
В то же время часть этой выборки относится к безвозвратной, если больные оперированы или умерли, но когда больные остаются живыми и без операции, они могут поступать в стационар повторно и с тем же диагнозом, особенно когда патология становится хронической.
Вместе с тем, учитывая острый характер патологии с большой долей вероятности можно предположить достоверность получаемых данных, их близость к истинным значениям заболеваемости, во всяком случае, не меньшей, чем при регистрации других видов патологии. Исследование проводилось поэтапно. Первый этап включил разработку программы исследования, установление информационных баз и определение методов обработки данных.
На втором этапе изучены современные проблемы организации медицинской помощи больным острым панкреатитом (панкреонекрозом). Особенность методологии при исполнении этого этапа работы заключается в том, что анализ сложившегося состояния этого вопроса дополняется исследованием становления этих проблем в историческом аспекте.
На третьем этапе по отчетным данным хирургических и анестезиологических отделений в динамике решались четыре проблемы: во-первых, определено место острого панкреатита в панораме неотложных состояний при болезнях брюшной полости в Российской Федерации; во-вторых, показатели российской статистики о распространении острого панкреатита среди населения сопоставлены с данными зарубежных стран и выполнена попытка ориентировочно определить структуру больных острыми формами панкреатита (панкреонекрозом); - в-третьих, с помощью математических методов рассчитаны параметры планирования и оценки мероприятий по оздоровлению больных острым панкреатитом; - в-четвертых, сопоставлены показатели Свердловской области с данными, приводимыми по России в целом.
На четвертом этапе проведен анализ ресурсного обеспечения экстренной медицинской помощи населению Свердловской области. Учитывая ресурсные возможности, объемы и разнообразие используемых в лечении больных технологий, хирургические отделения в области распределены по уровням аккредитации в нарастающем порядке - от ЗА, ЗБ, 44, 4Б, до 5А и 5Б.
На пятом этапе на основании проведенного организационного эксперимента и обобщения административного опыта разработаны нормативно - правовые документы по модернизации экстренной медицинской помощи больным панкреонекрозом, которая проводится в ходе принятой в области программы «Интенсивная помощь».
Нормативная база программы заложена Приказами Министерства здравоохранения Свердловской области: -от 15.11.2000 г. № 566-п/270 (совместно с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования) «О проведении эксперимента в медицинских учреждениях пилотных территорий по подготовке «Программы гарантий доступности и качества медицинской помощи на интенсивном этапе лечения в стационарах Свердловской области»; - от 05.06.2001 г. № 258-п/119 (совместно с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования) «О проведении второго этапа эксперимента по подготовке «Программы гарантий доступности и качества медицинской помощи на интенсивном этапе лечения в стационарах Свердловской области»; - от 20.09.2002 № 496-п «Об утверждении стандартов деятельности реанимационно-анестезиологической службы Свердловской области».
На шестом этапе по результатам многолетних наблюдений обоснованы методические подходы к разработке стандартной интенсивной терапии тяжелого панкреатита (панкреонекроза), а также, исходя из накопленного опыта лечения больных инфекционно - воспалительным синдромом, научно обосновано формирование терапевтического стандарта, а также тактика ведения, обследования и интенсивной терапии больных инфекционно -воспалительным синдромом.
Методические аспекты разработки стандартов интенсивной терапии как основы лечения больных тяжелым панкреатитом (панкреонекрозом)
При сравнении числа случаев госпитализации в российские стационары больных для оказания экстренной медицинской помощи в 2002 г. и 2006 г. можно отметить, с одной стороны, рост числа случаев поступления по поводу изучаемых неотложных состояний на 2%, а с другой, - тенденции к изменению структуры поступающих контингентов.
Сократилось число доставленных в стационар по поводу острого аппендицита (-7,4%), прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (-16%), но увеличилось число случаев поступления по поводу острого панкреатита (+27,4%) и острой непроходимости кишечника (+4,1%). Динамика увеличения числа случаев поступления по поводу желудочно-кишечных кровотечений, ущемленной грыжи, острого холецистита, внематочной беременности не столь отчетлива убедительна, так как показатели варьируют от 0,6% до 2,5%.
Принимая во внимание волнообразность числа поступлений по годам наблюдения, изучена динамика укрупненных групп: 2002-2003 гг. и 2005-2006 гг.
Разумеется, при возвратной выборке возможны искажения, которые также обусловлены исключением из перечня статистического учета отдельных заболеваний. Однако, учитывая значительный объем наблюдений, охватывающий генеральную совокупность субъектов Российской Федерации, острый характер заболеваний, обеспечивающий не только неизбежное обращение за помощью, но и требующий немедленного, часто радикального решения, характер поставленной анализом задачи, влиянием искажений на показатели совокупности можно пренебречь. Таким образом, данные, приведенные в таблице 3.2, подтверждают, что - число случаев поступления в стационары России больных с целью получения экстренной медицинской помощи по основным нозологическим неотложным состояниям внутренних болезней увеличилось; -число случаев острого аппендицита и прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки сократилось, а острого панкреатита и острой непроходимости кишечника увеличилось. Таблица 3.2. Динамика объемов госпитализации в стационары Российской Федерации для оказания экстренной медицинской помощи в 2002-2003 гг. и в 2005-2006 гг., число случаев, процент
Диагноз заболевания Годы 2005-2006 гг. к 2002-2003 гг., % 2002-2003 2005-2006 Доставлено Процент Доставлено Процент -остраянепроходимостькишечника 87417 5,3 92629 5,6 +6,0 — острый аппендицит 579479 35,3 535140 32,1 -7,6 - прободная язва желудка идвенадцатиперстной кишки 69949 3,7 57117 3,4 -6,3 — желудочно-кишечные кровотечения 126248 7,7 128876 7,8 +2,1 — ущемленная грыжа 85803 5,2 87361 5,2 +1,8 — острый холецистит 330270 20,1 333161 20,0 +0,9 - острый панкреатит 280469 17,0 338145 20,3 +20,6 - внематочная беременность 93894 5,7 94020 5,6 +0,1
Всего случаев 1644529 100,0 1666449 100,0 +1,3
Следовательно, одновременно с увеличением числа лиц, нуждающихся в экстренной медицинской помощи, изменяется их структура, что связано с неравномерностью сдвига основных составляющих в объеме 61,3% всех поступающих на лечение по поводу неотложных внутренних состояний брюшной полости.
По-видимому, проблема патоморфоза неотложных состояний внутренних болезней (изменение панорамы и клинической картины) не может быть решена в течение пятилетнего периода наблюдения, а требует более длительного времени слежения. В то же время, сдвиги, происходящие в численности и структуре неотложных состояний, требующие, по меньшей мере, наблюдения хирурга, предвещают его наступление. Наконец, на основании пятилетнего наблюдения возможно предсказание дальнейшего развития патоморфоза неотложных состояний внутренних болезней. Естественно, что представляет интерес оценка объемов поступления больных по нозологическим единицам, а также результаты оказанной им помощи, в частности, по числу и доле умерших, несмотря на проводимые мероприятия. Таблица 3.3. Число больных, умерших в стационарах хирургического профиля Российской Федерации профиля из числа поступивших для оказания экстренной медицинской помощи в 2006 г., процент
Диагноз Госпитализировано, больных, всего из них умерло процент острая непроходимость кишечника 45527 2320 5,1 острый аппендицит 269915 332 0,12 прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки 27329 1820 6,7 желудочно-кишечные кровотечения 64435 3301 5Д ущемленная грыжа 43674 1426 3,3 острый холецистит 166945 1790 1,1 острый панкреатит 174512 4458 2,6 внематочная беременность 47230 15 0,03 Из таблицы 3.3 видно, что - среди больных, доставленных в 2006 г. в стационары Российской Федерации для оказания экстренной хирургической помощи наиболее распространенная патология представлена, как и на предыдущих этапах исследования, острыми случаями аппендицита (269915), панкреатита (174512) и холецистита (166 945); - по числу смертельных исходов первое место занимает панкреатит (4458 случаев), второе - желудочно-кишечные кровотечения (3301), третье -острая кишечная непроходимость (2320); - вероятность летального исхода при остром панкреатите в условиях хирургического стационара - 2,6% существенно меньше, чем при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки (6,7%), остром желудочно-кишечном кровотечении, непроходимости кишечника (по 5,1%).
Таблица 3.4. Число больных, умерших в стационарах Российской Федерации для оказания экстренной медицинской помощи в 2002 г. и 2006 г., процент Диагноз заболевания Годы Динамика 2006 г. (2002 г.=100) Структура 2006 г., процент 2002 2006 Острая непроходимость кишечника 2324 2320 -0,2 15,0 Острый аппендицит 365 332 -9,0 2,3 Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки 1777 1820 +2,4 11,8 Желудочно-кишечные кровотечения 3380 3301 -2,3 21,4 Ущемленная грыжа 1409 1426 +1,2 9,2 Острый холецистит 2000 1790 -10,5 11,6 Острый панкреатит 3963 4458 +12,5 28,8 Внематочная беременность 25 15 -40,0 од Итого 15243 15462 + 1,4 100,0 Из таблицы 3.4 видно, что число умерших от острого панкреатита увеличивается: около 4 тыс в 2002 г. и 4,5тыс в 2006 г. Число умерших возрастает: 2002 г. - 3963 человека, 2003 г. - 3990, 2004 г. - 4098, 2005 г. -4475, 2006 г.-4458.
Следовательно, процесс патоморфоза медицинской патологии распространяется на состояния, требующие экстренной медицинской помощи.
Таблица 3.5 демонстрирует, что особенность острого панкреатита по сравнению с другими основными заболеваниями хирургических стационаров заключается в том, что больные оперируются реже (8,6% доставленных пациентов). Вместе с тем, послеоперационная летальность при остром панкреатите (20,7%) существенно выше, чем при желудочно-кишечном кровотечении (14,6% ) и острой непроходимости кишечника (8,6%) Таблица 3.5. Число больных, экстренно оперированных в стационарах Российской Федерации и умерших после операции в 2006 г., число, процент
Диагноз заболевания Всего из нихоперировано процент Из оперированных умерло процент — остраянепроходимостькишечника 45527 24590 54,0 2109 8,6 - острый аппендицит 269915 267472 99,1 324 0,12 - прободная язва желудка идвенадцатиперстной кишки 27329 27120 99,2 1611 5,9 - желудочно-кишечные кровотечения 64435 9734 15,1 1420 14,6 - ущемленная грыжа 43674 41157 94,2 1360 3,3 - острый холецистит 166945 83860 50,2 1607 1,9 - острый панкреатит 174512 15013 8,6 3110 20,7 - внематочная беременность 47230 47228 100,0 13 0,03
Продолжение анализа с использованием теоремы Байеса выявляет, что среди умерших больных острым панкреатитом доля лечившихся только консервативными методами составляет 28,0%, тогда как вероятность того, что больной излечен только консервативной терапией, достигает 93%.
Для сравнения проведен аналогичный анализ исходов острого холецистита, этиологически нередко связанного с острым панкреатитом. Вероятность обнаружения случая летального исхода у больных без операции среди умерших - 9,1%, а случая излечения без операции - 50,3%.
Прослежены результаты лечения неотложных состояний в зависимости от сроков доставки больных, поскольку временной фактор установления диагноза и оказания адекватной медицинской помощи важен для прогноза исхода заболевания.
Предложения для внедрения в практику
Самый узкий коридор показателей зафиксирован, как и следовало ожидать, для показателя уровня доставки в стационар больных острым панкреатитом - от 94 до 120 на 100 тыс нас, поскольку группа формировалась именно по однородности этого показателя с исключением выскакивающих величин.
На заключительном этапе автором сопоставлены показатели экстренной медицинской помощи больным острым панкреатитом в Свердловской области и Российской Федерации в целом.
В ходе изучения установлено, что число Больных доставленных в стационары Свердловской области по поводу острого панкреатита в 2006 году составило 107,7 на 100 тыс населения, а суммарное число оперированных и умерших без операции достигает 13,2 на 100 тыс чел. Из таблицы 3.13 видно, что число доставленных в стационар больных острым панкреатитом для оказания экстренной медицинской помощи в Свердловской области увеличилось на 22,9% против 27,6% в остальных субъектах Российской Федерации. Одновременно в области на 14,8% выросло число случаев со смертельным исходом против 12,4% в остальных административных территориях России.
Из таблицы 3.14 следует, что при сопоставлении структуры больных, поступающих в стационары по поводу неотложных состояний, статистически существенной разницы между показателями Российской Федерации и Свердловской области не выявляется. Следовательно, выявляемые изменения здоровья населения области в целом соответствуют федеральным тенденциям, хотя есть и различия.
Так, в отличие от Российской Федерации в стационары Свердловской области чаще других доставляются пациенты с острым аппендицитом (6617), острым холециститом (5119) и лишь на третьем месте - больные, страдающие острым панкреатитом (4745). Вместе с тем, по числу смертельных исходов, несмотря на проводимую терапию, как и в Российской Федерации в целом, в области первое место принадлежит острому панкреатиту (140), второе - желудочно-кишечным кровотечениям (122), третье, в отличие от России, - прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки (95), а четвертое - острой непроходимости кишечника (83).
Вероятность смертельного исхода при остром панкреатите (2,6%) существенно ниже, чем при желудочно-кишечных кровотечениях (5,1%) и острой непроходимости кишечника (4,6%).
Вместе с тем, в сопоставлении с Российской Федерацией показатель летальности в Свердловской области ниже как среди неоперированных (0,7 против 0,9%), так и среди оперированных (19,8% против 20,7%). Это позволяет сделать вывод, что наблюдаемое расхождение в вероятности смертельного исхода между федеративным и областным показателем связано, с одной стороны, с большим объемом хирургических вмешательств среди доставленных в стационар больных с острым панкреатитом (по России - 8,6%; по Свердловской области - 11,6%).
Действительно, если доля населения области составляет 3,2% населения России, то доля оперированных - 3,7%, т.е. больше. В то же время удельный вес госпитализированных по поводу острого панкреатита в области составляет всего 2,7% больных, госпитализированных с этой патологией в стране, т.е. меньше. Если областные тенденции такие же как в целом по России, речь идет об обращении жителей за медицинской помощью лишь в случае крайней необходимости, когда они уже находятся в тяжелом состоянии с запущенным панкреонекрозом. Поэтому доля умерших от панкреатита - 3,5% среди оперированных. Удельный вес умерших в ходе и после операции среди умерших от панкреатита в медицинских учреждениях области достигает 77,9% против 69,8% по Российской Федерации.
![Научное обоснование организации специализированной амбулаторной акушерско-гинекологической помощи на региональном уровне [Электронный ресурс]](/i/i/4277/197194.png "Научное обоснование организации специализированной амбулаторной акушерско-гинекологической помощи на региональном уровне [Электронный ресурс] Платонова Светлана Николаевна")
![Разработка и обоснование структурно-организационной модели внебольничной медицинской помощи сельскому населению на территориальном уровне (на примере Новосибирской обл.) [Электронный ресурс]](/i/i/4711/178604.png "Разработка и обоснование структурно-организационной модели внебольничной медицинской помощи сельскому населению на территориальном уровне (на примере Новосибирской обл.) [Электронный ресурс] Гусев Михаил Витальевич")
