Содержание к диссертации
Введение
Социально-экономические проблемы организации больничной помощи на этапах реформирования здравоохранения
Программа, материалы и методические особенности исследования
Характеристика состояния здоровья населения и системы здравоохранения на региональном уровне
Медико-демографические показатели здоровья населения
Заболеваемость и инвалидность населения
Медицинская помощь и ресурсы здравоохранения
Управление больничной помощью в регионе в условиях реформирования здравоохранения и модернизации системы ОМС
Территориальная программа государственных гарантий - основа управления медицинской помощью в регионе
Управление финансами в системе здравоохранения
Система муниципальных заданий - способ управления ресурсами при выполнении государственных гарантий на уровне региона
Управление объемами медицинской помощи
Управление стоимостью медицинской помощи. Тарифы на стационарную помощь
Способы оплаты больничной помощи
Управление качеством медицинской помощи.
Лекарственная помощь
Социально-психологические аспекты управления кадрами
Глава V Доступность и удовлетворенность населения больничной помощью 168
5.1. Доходы населения и стоимостная доступность больничной помощи 168
5.1.1. Доходы населения 168
5.1.2. Социально-гигиеническая характеристика пациентов больниц 174
5.1.3. Участие пациентов в сооплате больничной помощи. Стоимостная доступность больничной помощи 175
5.2. Транспортная доступность медицинской помощи 191
5.3. Удовлетворенность пациентов больничной помощью 198
Глава VI Основные проблемы организации больничной помощи на региональном уровне 207
6.1. Проблемы перехода от муниципальных заданий к глобальному бюджету больницы 207
6.2. Проблемы развития стационарозамещающей и медико-социальной помощи населению на региональном уровне 217
6.2.2.1. Стационарозамещающие технологии 217
6.2.2.2. Медико-социальная помощь населению 223
6.2.3. Совершенствование управления кадрами в период реформирования отрасли 229
Заключение 236
Выводы 246
Рекомендации 249
Список литературы 253
Приложения
- Социально-экономические проблемы организации больничной помощи на этапах реформирования здравоохранения
- Программа, материалы и методические особенности исследования
- Медико-демографические показатели здоровья населения
- Территориальная программа государственных гарантий - основа управления медицинской помощью в регионе
Введение к работе
Актуальность исследования
Одной из основных задач Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации является повышение эффективности использования ресурсов здравоохранения. Доступность для населения медицинской помощи и экономическая эффективность функционирования медицинских учреждений - ее основные принципы (постановление Правительства РФ от 05.11.1997г. № 1387). В ежегодном обращении к Федеральному Собранию Российской Федерации Президент России отметил высокий уровень заболеваемости и смертности россиян, демографический упадок в стране и призвал к ускоренному решению вопросов здравоохранения (Путин В.В., 2003).
Основной принцип построения национальной системы здравоохранения - федеративный, сочетающий в себе преимущества централизованной власти с самостоятельностью ее субъектов. Здравоохранение - в основном сфера компетенции местного управления и самоуправления, чем определяются объективные трудности государственной политики реформирования отрасли на региональном уровне (Щепин О.П.,1999).
По мнению отечественных авторов в региональной системе здравоохранения следует широко использовать результаты научных исследований для обоснования управленческих решений, формирования планов и программ (Щепин О.П., 1999).
В дореформенный период в России большая часть бюджетных средств вкладывалась в развитие стационарных учреждений здравоохранения в ущерб менее дорогостоящим амбулаторно-поликлиническим (Лисицын Ю.П., 1999). В связи с этим больничные учреждения в настоящее время потребляют более 60,0% ресурсов здравоохранения (Кучеренко В.З., 1996; Вялков А.И., 2002; Стародубов В.И., 2003). Зарубежные авторы считают, что именно управление объемами стационарной медицинской помощи - важнейший аспект контроля медицинских расходов в целом (Питер Р. Конгстведт, 2000).
Программа государственных гарантий, обязательная к выполнению в регионах на уровне федеральных стандартов, с одной стороны, предполагает сокращение значительных объемов стационарной помощи и внедрение альтернативных ресурсосберегающих технологий, с другой - рациональное и эффективное их использования, а также повышение расходов на единицу медицинской помощи (койко-день, день лечения в дневном стационаре и др.) (Кравченко Н.А., 1998; Таранов A.M., 2001).
Однако, в большинстве субъектов РФ реформы «пробуксовывают», программа госгарантий не выполняется ни по объемам, ни по стоимости медицинской помощи. Дефицит региональных программ в среднем составляет 40,0-50,0% и покрывается вынужденными расходами пациентов на оплату лекарств и медицинских услуг. Ежегодно увеличивается количество больных, которые отказываются от лечения и приобретения показанных медикаментов [269].
В связи с этим необходимость реформирования системы здравоохранения в настоящее время широко обсуждается в научных и общественных кругах. По мнению некоторых авторов реформирование - закономерный процесс развития региональных систем здравоохранения (Матвеев Э.Н., 2003), иные определяют его как меру вынужденную в связи с дефицитом финансирования отрасли (Шейман И.М., 1998).
Правительство РФ считает целесообразным не снижать уровень конституционных гарантий, пытаясь решить проблему финансового дефицита поисками дополнительных источников дохода (проект создания фонда медико-социального страхования, привлечения акцизов, средств Пенсионного фонда РФ), а также изменением финансовых потоков (проект увеличения доли единого социального налога, в части, зачисляемой в Федеральный фонд ОМС с 0,2 % в 2003 г. до 1, 7% в 2007 г. за счет пропорционального сокращения доходов территориальных фондов ОМС) и рационализацией использования имеющихся ресурсов здравоохранения. Последнее является основной доктриной реформирования регионального здравоохранения - сокращение работающего неэффективно коечного фонда, направление финансовых потоков на развитие амбулаторных и стационарозамещающих технологий, на внедрение института врача общей практики (Денисов И.Н.,1996; Вялков А.И., Таранов A.M., 2000; Шевченко Л.Ю., 2003).
Реформирование отрасли предполагает необходимость реформирования системы финансирования здравоохранения - переход на подушевой принцип, который должен охватывать все стадии движения финансовых средств: формирование, распределение, расходование. Однако, в настоящее время не внесены соответствующие изменения в законодательство страны (Путин В.В., 2003). Подушевое финансирование, единый порядок движения финансовых средств, баланс доходов и расходов, гармонизация законодательной базы, новые подходы к формированию территориальной программы государственных гарантий и унификация способов оплаты медицинской помощи - должны стать основой модернизации системы обязательного медицинского страхования. Реформирование здравоохранения на данном этапе, по мнению отечественных специалистов, невозможно без модернизации системы обязательного страхования (ОМС) (Стародубов В.И., 2003).
Методы финансирования, оплаты медицинской помощи целесообразно подчинить задаче стимулирования процесса реструктуризации здравоохранения, что предполагает переход от оплаты за фактически оказанные объемы к оплате запланированных объемов медицинской помощи, определяемых на основе государственного (муниципального) задания медицинским организациям. Разработка, финансирование и контроль за выполнением указанных заданий являются делом государственной важности и утверждены постановлением Правительством РФ (от 06.05.2003г., № 255). Тем не менее, в настоящее время практика муниципальных заданий в сфере выполнения региональных программ государственных гарантий и их гарантированного финансового покрытия используется далеко не всеми субъектами Федерации [269].
Для Центрального федерального округа России проблемы дефицита финансирования отрасли усугубляются неблагоприятной демографической ситуацией: значительным превышением уровнем смертности уровня рождаемо-
7 сти, т.е. «отрицательным» естественным приростом - убылью населения. Выражена тенденция снижения числа работоспособного населения. Для областей с преобладающим сельским сектором здравоохранения до настоящего времени характерно традиционное значительное потребление больничной помощи в связи с высоким уровнем и длительностью госпитализации, а также стабильным коечным фондом (Щепин О.П., 1999).
Реформирование отрасли в своей основе предполагает ориентацию на нормативы, стандарты разного уровня и характера, основным из которых является территориальная программа государственных гарантий. Стандартизация в больничной помощи - это разработка протоколов ведения больных, формулярная система лекарственного обеспечения и др. В настоящее время среди отечественных специалистов не существует единого мнения о целесообразности разработки и внедрения отраслевых стандартов стационарного лечения (Воробьев П.А., 2003; Чучалин А.Г.,1999).
Исследования отечественных авторов показывают, что в настоящее время не создан стройный механизм управления больничной помощью на региональном уровне. Имеющиеся в литературе сведения о влиянии отдельных медицинских, социальных, экономических и иных факторов на оптимизацию больничной помощи не многочисленны, имеют общий характер. Нам не встретились научные данные результатов комплексного социально-экономического изучения проблемы организации больничной помощи на уровне субъекта Федерации. Ограниченность сведений в научной литературе по данной проблеме в значительной мере обусловлена отсутствием единых методических подходов к проведению такого рода исследований. С учетом изложенного актуальность работы определяется: необходимостью научного обоснования и финансового покрытия на уровне субъектов РФ гарантированных государством объемов бесплатной больничной помощи; необходимостью оптимизации расходования ресурсов здравоохранения на региональном уровне путем сокращения и перепрофилирования коечной сети; необходимостью унификации способов оплаты больничной помощи в системе бюджетно-страховой медицины; необходимостью повышения качества медицинской и лекарственной больничной помощи на основе стандартизации.
Цель: на основе комплексного исследования научно обосновать социально-экономические аспекты организации больничной помощи на региональном уровне в период реформирования здравоохранения.
Основные задачи исследования
Провести социологическое и медико-экономическое исследование уровня доступности и удовлетворенности населения больничной помощью.
Провести социально-экономический анализ выполнения государственных гарантий по обеспечению населения региона больничной помощью.
Определить рациональность использования ресурсов здравоохранения на региональном уровне.
Определить возможность и целесообразность сокращения объемов больничной помощи, внедрения стационарозамещающих технологий и перепрофилирования части стационарных мощностей в учреждения (подразделения) социальной помощи.
Обосновать и внедрить в регионе технологию муниципальных заданий на выполнение стандартов больничной помощи.
Выявить формы управления, дисциплинарной власти и лидерские качества руководителей разного уровня, их готовность к реструктуризации больниц.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые: выявлена доступность и удовлетворенность пациентов больничной помощью, оказываемой учреждениями разного уровня, в период социально-экономических реформ; дана социально-экономическая оценка выполнения государственных гарантий оказания населению больничной помощи на региональном уровне; обоснована потребность населения региона в больничной и стационарозаме-щающей помощи; дана экономическая оценка целесообразности перепрофилирования неэффективно работающих сельских больниц в учреждения медико-социального обеспечения; оптимизированы способы оплаты стационарной помощи по «законченному случаю лечения» в рамках муниципальных заданий как переходный этап к принципу финансирования по «глобальному бюджету больницы»; определены факторы финансовой устойчивости больничных учреждений при реструктуризации коечного фонда; разработана, экономически обоснована и внедрена технология муниципальных заданий на выполнение территориальной программы государственных гарантий; внедрена технология оценки управленческих, лидерских качеств руководителей больниц разного уровня, дисциплинарных отношений и ситуационного управления в период реформ.
Научно-практическая значимость
Результаты исследования, имеющие значительное научно-практическое и методологическое значение для развития науки об общественном здоровье, для реформирования регионального здравоохранения и модернизации системы ОМС, позволили: научно обосновать нормативы потребности населения в стационарной и альтернативных видах медицинской помощи и законодательно утвердить план реструктуризации коечного фонда на региональном уровне; внедрить на региональном уровне технологию муниципальных заданий (заказов); сократить коечную сеть стационаров круглосуточного наблюдения, расширить сеть дневных стационаров и отделений сестринского ухода; организовать работу по планированию передачи части больничных учреждений из системы здравоохранения в систему социальной защиты; представить материалы для формирования среднесрочных планов прогнозов социально-экономического развития региона на 2004-2005 гг., а также на перспективу до 2010 года; сформировать прогноз бюджета территориального фонда ОМС и плана финансирования территориальной программы ОМС на 2004-2006 гг.; усовершенствовать способы оплаты больничной помощи в системе ОМС; выявить факторы, повышающие уровень доступности и удовлетворенности пациентов больничной помощью; повысить квалификацию заместителей по социальным вопросам глав администраций муниципальных образований по вопросам реформирования здравоохранения, реструктуризации сети муниципальных больничных учреждений и муниципальных заданий по выполнению территориальной программы государственных гарантий.
Внедрение результатов исследования в практику
На федеральном уровне материалы исследования были использованы при подготовке проекта «Методических рекомендаций по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации» Федеральным фондом ОМС (письмо ФОМС от 13.05.2003 г. № 1923/21-3/и).
На региональном уровне внедрены программы по оптимизации организации стационарной помощи, выявлению уровня доступности последней для населения регионов по двум областям: Тульской (акт внедрения от 11.03.2002 г.) и Рязанской (акт внедрения от 06.03.2003 г.)
На региональном уровне внедрена технология выполнения территориальной программы государственных гарантий оказания жителям Рязанской области бесплатной медицинской помощи с использованием муниципальных заданий (заказов) (акт внедрения от 07.04.2003 г.).
На региональном уровне внедрена инструкция по расчету стоимости медицинских услуг, оказываемых гражданам других субъектов РФ в территориальной системе ОМС по Рязанскому областному фонду ОМС (акт внедрения от 24.08.2001 г.).
Внедрена программа «Экономика больницы» по муниципальному учреждению «Новомосковская городская больница» (акт внедрения от 27.12.2001г.).
Внедрена «Программа возмещения затрат лечебно-профилактического учреждения за оказанную медицинскую помощь по детальной услуге» в системе ОМС по двум больничным учреждениям Рязанской области: МУЗ «Городская клиническая больница № 11» и ГУЗ «Рязанская областная клиническая больница» и Рязанскому областному фонду ОМС (акт внедрения от 29.01.2001 г.).
Внедрена программа «Медико-социологическое исследование доступности и стоимости стационарной медицинской помощи для населения области» по 4-м больничным учреждениям Рязанской и Тульской областей: МУЗ «Городская клиническая больница № 11», ГУЗ «Рязанская областная клиническая больница», ГУЗ «Рязанская областная детская клиническая больница», МУ «Новомосковская городская больница» и Рязанской областной ассоциации социалгигие-нистов, организаторов здравоохранения (акты внедрения от 12.01.1998 г., от 15.03.1998 г., от 01.07.1998 г., от 10.10.1998 г.).
Внедрена программа «Оптимизация финансирования центра амбулаторной хирургии» по ЦАХ Городской поликлиники № 2 г. Рязани и Рязанскому областному фонду ОМС (акт внедрения от 18.06.1996 г.).
Материалы работы использовались при подготовке материалов к заседанию Координационного Совета по здравоохранению в ЦФО, в разработке проектов постановлений и законов по проблемам здравоохранения, прогнозов социально-экономического развития региона, методических рекомендаций и приказов фондов обязательного медицинского страхования, докладов на всероссийских и региональных конференциях, семинарах, коллегиях Управления здравоохранения администрации Рязанской области, заседаниях Рязанского областного фонда ОМС, конференций медицинских ассоциаций, научно-практических конференций Рязанского ГМУ имени академика И.П. Павлова, для подготовки информационно-методических писем, методических
12 рекомендаций, материалов, учебных пособий, лекций и семинаров, компьютерных программ для студентов медицинских высших учебных заведений и слушателей факультетов последипломного обучения по специальности «социальная гигиена и организация здравоохранения» (акт внедрения от 09.12.1997г.). Апробация работы. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на всероссийских конференциях, организованных: Межведомственным научным советом по СГЭУЗ, НИИ СГЭУЗ им. Н.А. Семашко РАМН в 2001 и 2002 гг. в г. Москве; Комитетом по здравоохранению физической культуре и спорту Государственной Думы РФ, Минздравом РФ и Федеральным фондом ОМС в 2002 г. в Ивановской области, Научным советом по общественному здоровью и здравоохранению, НИИ СГЭУЗ им. Н.А. Семашко РАМН в 2003 г. в г. Москве; всероссийском семинаре, организованном Федеральным фондом ОМС, Межведомственный научный совет по СГЭУЗ, НИИ СГЭУЗ им. Н.А. Семашко РАМН и ЛАРЭС в 2002 г. в г. Сочи; семинарах и конференциях Федерального фонда ОМС; научно-практической конференции, посвященной 225-летию Рязанской губернии и 10-летию РОФОМС, организованной администрацией Рязанской области, Управлением здравоохранения, Рязанским областным фондом ОМС и РязГМУ в 2003 г.; семинарах заместителей глав муниципальных образований Рязанской области по социальным вопросам в 2001-2003 гг.; Коллегиях Управления здравоохранения администрации Рязанской области, заседаниях Рязанской областной Думы, Рязанского городского Совета в 2001-2003 гг.; заседаниях Правления, Согласительной комиссии по тарифам на медицинскую помощь в системе ОМС, семинарах-совещаниях и конференциях Рязанского областного фонда ОМС в 2001-2003 гг.; межрайонной конференции в Рязанской области в г. Касимове в 2000 г.; заседаниях общественной организации «Рязанской областной ассоциации социалгигиени-стов, организаторов здравоохранения» в 1999-2002 гг. и проч.
Исследование выполнялось в соответствии с основным планом научных работ Рязанского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова, регистрационный № 01200202320.
13 Основные положения, выносимые на защиту
Управление объемами и стоимостью больничной помощи с использованием технологии муниципальных заданий - основа выполнения программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи на региональном уровне.
Экономически оправданное для системы регионального здравоохранения внедрение стационарозамещающих технологий, в сельских районах должно проводиться с учетом стоимостной и транспортной доступности этих видов медицинской помощи для населения.
Способ оплаты больничной помощи «по законченному случаю лечения в рамках муниципальных заданий», являющийся прообразом оплаты по «глобальному бюджету больницы», оптимален в период подготовки здравоохранения к унификации системы оплаты медицинской помощи.
При реформировании отрасли, в период инноваций в организационно-управленческих технологиях, для обеспечения адекватного руководства больницами, необходима оценка управленческих, лидерских качеств руководителей разного уровня, их готовности к ситуационному управлению, с целью определения соответствия занимаемой должности.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 407 страницах машинописного текста, иллюстрирована 63 таблицами, 42 рисунками, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, рекомендаций, списка литературы, включающего 406 источников, в том числе: 339 отечественных и 67 зарубежных авторов, приложений.
Социально-экономические проблемы организации больничной помощи на этапах реформирования здравоохранения
Медицинские учреждения - система со сложной внутренней структурой, многообразной типологией, а организация медицинской помощи характеризуется массовостью и многоэтапностью. С целью наиболее полного удовлетворения потребностей населения в медицинской помощи, обеспечения общедоступности последней, на современном этапе необходимо изучение исторических особенностей организации и планирования, а также научное прогнозирование развития сети учреждений здравоохранения на будущие периоды [41, 44, 63, 85, 97, 103, 123].
Больничная помощь в России претерпела значительную эволюцию: от низкой обеспеченности населения царской России стационарными койками и врачебными кадрами, через разруху революций и войн был взят курс на построение советского здравоохранения путем интенсивного наращивания кадрового потенциала и широкого размаха строительства больниц [259, 270]. С 1940 по 1980 гг. отмечалась положительная динамика числа больничных коек и обеспеченности ими населения [215]. Число больничных учреждений с 1913 г. по 1980 г. выросло в 4,2 раза, число коек в них - в 16 раз, а обеспеченность населения коечным фондом - в 9,6 раза по СССР и в 8,8 раза по РСФСР [187]. Некоторое уменьшение числа больниц с 1960 г. по 1980 г. при значительном приросте коечного фонда (в 1,9 раза) - результат роста коечных мощностей стационаров за счет строительства крупных областных, краевых и республиканских больниц-гигантов (600-1000 коек). Мощность областных больниц возросла более, чем в два раза и составляла в среднем до 780 коек (в 1950 г. - 359 коек). В то же время число маломощных участковых больниц сократилось на 8,6 %.
К 2000 г. планировалось увеличение коечного фонда вплоть до 146,0 коек на 10000 населения [219]. Прирост коечного фонда значителен в советский период: 1929-1937 гг. - 352,7, 1938-1955 гг. - 728,4, 1956-1965 гг. - 936,5, 1966-1975 гг. - 786,5, 1976-1980 гг. - 291,0 тысяча коек [187]. Наиболее целесообразной организационно-структурной формой в тот период считалась больница, объединенная с поликлиникой, сохранившаяся до настоящего времени в большинстве регионов страны.
Создавалась система организации стационарной медицинской помощи, в основу которой были положены принципы: общедоступности, территориального прикрепления населения (участковые сельские больницы), производственный (медико-санитарные части), специализированных видов медицинской помощи (диспансеры, специализированные больницы).
Государственная система здравоохранения представляла собой моносистему, трудно корректирующуюся, малодинамичную, слабовосприимчивую к изменяющимся условиям и потребностям населения, управление которой отличалось гиперцентрализованностью, вертикальной иерархией, основанной не на экономических, а на административно-командных методах. Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения по существу представляли собой единый хозяйствующий организм. В этой системе органы управления напрямую администрировали учреждения здравоохранения и определяли основные стороны деятельности последних [333].
В конце 80-х годов в ходе реализации «нового хозяйственного механизма» (НХМ) некоторые регионы России, в т.ч. Кемеровская и Ленинградская области, приобрели иной финансово-хозяйственный опыт. ЛПУ получили статус независимо хозяйствующего субъекта. Произошло распределение основных хозяйственных функций между ними и органами управления, которые стали преимущественно финансирующей и контролирующей стороной. Ответственность за организацию предоставления медицинской помощи населению была полностью возложена на учреждения здравоохранения. Взаимоотношения обеих сторон регламентировались договором. В основу финансово-хозяйственного механизма системы НХМ был заложен принцип фондо-держания амбулаторно-поликлиническим звеном финансовых средств, выделяемых органами управления на весь объем государственной медицинской помощи. Больницы оказались в полной зависимости от звена первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), в связи с чем НХМ не получил широкого распространения, но стал важной вехой на пути к построению в России системы обязательного медицинского страхования (ОМС), переход к которому осуществлен повсеместно в России в первой половине 90-х [316, 318].
По итогам 5-летней деятельности бюджетно-страховой модели российского здравоохранения постановлением Правительства РФ (от 05.11.97 г. №1387) была утверждена Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, определившая главные задачи организации здравоохранения в субъектах РФ, в т.ч. обеспечение граждан бесплатной медицинской помощью на уровне государственных стандартов [31, 89, 94]. Положения Концепции с 1998 г. закреплены государством в виде стоимостных и объемных стандартов медицинской помощи, определяемых «Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи» - основой формирования бюджетов субъектов РФ и местных бюджетов [95, 147, 155, 169, 199, 287]. Т.о. централизованное планирование системы социалистического здравоохранения было заменено программами государственных гарантий, определяющими объемы бесплатной для населения регионов медицинской помощи. В том числе обеспеченность больничной помощью определена нормативом - 2812,5 койко-дней на 1000 жителей [159]. Особенности деятельности больничных учреждений в настоящее время связаны с политикой реформирования отрасли.
В последние годы система предоставления населению необходимой медицинской помощи приобретает значение жизненно важной для сохранения общества и для обеспечения национальной безопасности. В центре национальной идеи - человек. Руководство страны прилагает значительные усилия для улучшения положения в российском здравоохранении. Приоритетной остается бесплатная медицинская помощь [39, 90,272, 313, 315].
Программа, материалы и методические особенности исследования
Методические особенности исследования обусловлены целью и задачами научной работы, степенью изученности данной проблемы, комплексным системным подходом в анализе изучаемых явлений и объектов наблюдения.
В качестве основного объекта комплексного социально-гигиенического и экономического исследования больничной помощи была отобрана Рязанская область, типичная для Центрального округа РФ, с численностью населения на 01.01.2002г. 1255000 человек. Использовались медико-демографические и социально-экономические параметры Тульской и Тамбовской областей, отобранных в связи со схожестью региональной ситуации, в т.ч. по медицинской демографии, уровню доходов населения и бюджетной обеспеченности здравоохранения (табл. 2).
Регионы Центрального округа страны характеризуются постарением населения, высоким уровнем смертности и заболеваемости, низким уровнем доходов граждан и бюджетной обеспеченности здравоохранения [25].
Исследование выполнялось поэтапно в течение 1996-2003 гг. На 1-ом этапе на основе данных различных аспектов больничной помощи, полученных из литературы и официальных материалов, проанализирован уровень организации больничной помощи в стране в целом и в типичных субъектах РФ. Данные анализа явились отправной точкой в проведении углубленного социально-гигиенического и экономического исследования больничной помощи на региональном уровне. Разработаны методологические и методические основы программы медико-социальных и экономических исследований (рис. 3). На 2-ом этапе была изучена больничная помощь как системный объект управления на региональном уровне и на уровне больничного учреждения (рис. 4). Больничная помощь рассматривалась как единая система, состоящая из трех подсистем: управляющей, производящей и обеспечивающей [39]. В основу анализа больничной помощи на региональном уровне положен кибернетический принцип системного подхода к объекту исследования, который рассмотрен как система, имеющая «вход», «выход» и управляющий орган с обратной связью.
С целью оптимизации медицинской помощи на региональном уровне основное внимание уделено анализу взаимосвязи доступности и удовлетворенности населения больничной помощью с показателями деятельности и ресурсным обеспечением последней [42]. На входе в систему изучены демографические показатели, уровень заболеваемости, потребность населения в больничной помощи, федеральные и региональные нормативы ее объемов, стоимости, ресурсы регионального здравоохранения, обеспечивающего государственные гарантии.
Аспекты управленческого воздействия на больничную помощь изучены с позиций организации стационарного сектора здравоохранения, обеспеченности кадровыми и материально-техническими ресурсами, медикаментами; изучения показателей деятельности больниц по уровням медицинской помощи (клинический, городской, районный), планирования и контроля объемов, стоимости больничной помощи. Изучены социально-психологические аспекты управления больничными учреждениями в период реформирования здравоохранения и реструктуризации коечной сети.
На выходе из системы изучен уровень доступности больничной помощи для населения, степень использования стационарозамещающих технологий, потребность стационарного сектора в ресурсах, способы оплаты, контроль качества больничной помощи. Оценена целесообразность применения формулярной системы в лекарственном обеспечении больничных учреждений на региональном уровне.
В качестве обратной связи в системе на протяжении всего периода исследования изучался уровень удовлетворенности населения больничной помощью, проведена оценка форм дисциплинарной власти и методов ситуационного управления, применяемых руководителями разного уровня.
Исходя из параметров системы осуществлена постановка конкретных медико-социальных, финансово-экономических и статистических исследований, моделирования и прогнозирования для апробации компонентов программы в эксперименте и обоснования в научной и прикладной областях, определены источники и объемы необходимой информации, способы и методы по каждому направлению исследования [16, 74, 177,182, 248, 296].
Изучение медико-демографической ситуации в регионах и сравнительный анализ территорий проведены на основе данных литературы, официально опубликованных статистических материалов и отчетов с использованием традиционных медико-статистических и математических методов [16, 60, 181, 182]. Проанализирован материал статистических и финансово-экономических параметров деятельности больниц Рязанской области за 1999-2002 гг. по официальным формам отраслевой статистической и финансовой отчетности. В соответствии с задачами исследования проведен анализ заболеваемости по материалам обращаемости в амбулаторно-поликлинические учреждения в 2001 году. Использована «Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-Х)». В работе использованы разработанные в социальной гигиене научно-исследовательские методы: статистический, социологический, экспертных оценок, экономический, математический, а также метод моделирования, прогнозирования и эксперимента.
Медико-демографические показатели здоровья населения
Медико-демографические процессы в регионах являются следствием общероссийских и мировых тенденций. С конца 70-х годов в России отмечается превышение смертности над рождаемостью, в 90-е годы неблагоприятные процессы ускорились в связи с социально-экономическим кризисом. Необычайно высокие уровни смертности в трудоспособном возрасте и высокий уровень младенческой смертности от болезней органов дыхания, инфекционных заболеваний и травм по сравнению с экономически развитыми странами является наиболее важным критерием неблагополучия в медико-демографической ситуации России [121]. Не снижаются показатели смертности и инвалидности, сохраняется отрицательный естественный прирост, т.е. убыль населения [57]. Показатели рождаемости в регионах убывают (29,4-37,1%), а смертности нарастают (22,1-49,3 %), в связи с чем темпы естественной убыли населения, в т.ч. ряда регионов ЦФО Российской Федерации с 1990 г. возросли в несколько раз (табл. 4).
Численность населения Рязанской области за период с 1926 г. уменьшилась в 1,6 раза (табл. 5). Максимальные потери область понесла в 1939-1956 гг., когда население сократилось с 1924,9 до 1381,2 тыс. - на 543,7 тыс. человек. Население убывает более быстрыми темпами, чем прогнозировалось специалистами (табл. 6) [121]. По прогнозу численность населения Рязанской области в 1998 г. должна была составить 1316,8 тыс., составила- 1308,4 тыс., в 2002 г. соответственно: 1285,6 и 1255,0 тыс. человек. По прогнозу Государственного комитета статистики РФ тенденция сокращения населения продолжится и к 2016 году, например, в Рязанской области останется всего 1093,1 тыс. человек.
Динамика общего коэффициента рождаемости имеет ярко выраженную тенденцию к снижению, в том числе по Рязанской области с 11,6 %о в 1990 г. до 7,3 %о в 2001 г., в Тульской и Тамбовской областях соответственно: с 10,2 %о до 7,2 %о, с 11,7 %о до 7,5 %о. С 1995 г. уровень смертности в 2-3 раза превышает уровень рождаемости. В 2002 г. в Рязанской области рождаемость несколько повысилась до 7,7 %о [120].
В Тульской и Рязанской областях отмечается высокий уровень смертности - 22,4-19,5 умерших на 1000 человек [39]. Смертность населения значительно выше на селе. При показателе общей смертности населения Рязанской области в 2002 г. - 20,2 %о, уровень смертности граждан областного центра составил -15,2 %о, а в ряде сельских районов был в два раза выше: в Кадомском - 30,0 %о, Спасском - 30,0 %о, Пителинском - 29,8 %о и т.д. В связи с превышением показателя смертности над рождаемостью формируется, так называемый «российский крест», характерный для регионов и России в целом (рис. 5) [60, 120].
Полученные в ходе исследования данные подтверждают информацию отечественных авторов о тенденциях в уровне смертности в регионах. «Пик» пришелся на 1993-1995 гг., что, по мнению многих специалистов в области социально-гигиенических исследований, обусловлено проведением социально-экономических реформ в стране по методу «шоковой терапии», девальвацией рубля, безработицей и другими сопутствующими факторами. Во всех х регионах основными причинами общей смертности являются: болезни системы кровообращения, злокачественные новообразования, травмы, отравления и другие повреждения [136].
Естественная убыль населения компенсируется процессами миграции. В Рязанской области в 1989-1998 гг. естественная убыль составила 95,2 тыс., но при миграционном притоке в 57,3 тыс., население уменьшилось на 37,9 тыс.
Неблагоприятной особенностью периода с середины 80-х годов является увеличение смертности в трудоспособных возрастах, т.е. мужчин 16-59 лет и женщин 16-54 лет. За 10 летний период наблюдения (1987-1996 гг.) смертность в трудоспособных возрастах от всех причин в Рязанской области увеличилась на 65,1 % (от 499,0 до 824,0), в том числе женщин - на 38,6 % (от 194,6 до 269,8), мужчин - на 70,0 % (от 774,2 до 1315,9 на 100 тыс.). Смертность мужчин в 4-5 раз выше. Основные причины смерти в трудоспособных возрастах: травмы, несчастные случаи, злокачественные новообразования и болезни системы кровообращения.
Территориальная программа государственных гарантий - основа управления медицинской помощью в регионе
Недостаточность расходов государства на здравоохранение в последнее десятилетие в геометрической прогрессии компенсируется затратами самого населения на медицинскую помощь, гарантированную и негарантированную Конституцией РФ [319]. Концептуально общую структуру затрат в связи с болезнью человека из различных источников, на наш взгляд, целесообразно представить в виде схемы (прил. 17). Не преследуя цель определения величины затрат в стоимостном выражении, мы определяли место и величину той части, которая связана с непосредственным получением пациентом медицинской помощи в системе здравоохранения.
С целью реализации Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации на уровне субъектов РФ при формировании территориальной программы госгарантий, с одной стороны определяются финансовые возможности бюджетов разного уровня: муниципальных, субъекта РФ, федерального, дается прогноз доходов системы ОМС, с другой - определяются объемы, структура и стоимость медицинской помощи населению конкретных муниципальных образований в зависимости от возрастно-половой структуры, уровня заболеваемости, уровня и доступности медицинской помощи для населения. Для обеспечения гарантированного покрытия затрат на выполнение территориальной программы госгарантий в регионах осуществляется сравнение фактических объемов и стоимости медицинской помощи с нормативными, проводится медико-экономический анализ, осуществляется балансировка доходов и расходов отрасли (рис. 17) [89, 96].
В федеральном бюджете на 2003 год отраслевые расходы на здравоохранение и физическую культуру составят 31421,0 млн. руб., в т.ч. по Минздраву РФ -18625,8 млн. руб. (59,3 %) [162].
Субъекты Федерации и муниципалитеты в большей степени, чем федеральный бюджет участвуют в расходах на здравоохранение. В целом в консолидированном бюджете России на 2003 г. расходы на здравоохранение планируются в сумме 7,0 млрд. руб., что составит около 4,0 % госбюджета. Это ниже минимально рекомендуемого ВОЗ уровня - 5,0 % ВВП, а с учетом слабости социальной сферы страны - до 7,0-8,0 % ВВП [239, 331].
Расходы на здравоохранение (163748,6 млн. руб.) в консолидированном бюджете РФ составляют 12,7 %, по Центральному Федеральному округу -11,6%, в Рязанской, Тульской и Тамбовской областях выше: от 13,5 до 17,6% (рис. 18) [95]. Показатель по ЦФО «занижается» невысоким бюджетным финансированием в г. Москве, где достаточно иных доходных источников (прил. 18).
В развитии системы здравоохранения определяющее значение имеет управление финансовыми потоками. Участие в финансировании системы ОМС определяется поступлениями из бюджетов муниципальных образований страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан, а также налоговыми поступлениями: единого социального налога, единого налога на вмененный доход и др., которые в целом по субъектам РФ составляют около 30,0 % (рис. 19).
Доля страховых взносов на ОМС неработающих граждан в консолидированных бюджетах субъектов РФ низка: по РФ - 1,8 %, по ЦФО - 1,0 %, по
Норматив финансирования на одного жителя России в 2001 г. составлял 1358,4 руб. В связи с низким уровнем доходов в Рязанской и Тамбовской областях подушевое финансирование территориальной программы государственных гарантий практически вдвое ниже, чем в целом по Центральному Федеральному округу (ЦФО), в Тульской области - на 34,4 %. В целом по РФ и ЦФО отмечается превышение уровня финансирования, а по отдельным регионам - отставание в уровне финансирования территориальных программ государственных гарантий, в т.ч.: по Рязанской области на 29,6 %, по Тамбовской на 34,4 %, по Тульской на 16,5 % от нормативного показателя (табл. 20) [95].
В Рязанской области в 2002 г. доходы системы здравоохранения в целом составили 2070,0 млн. руб., что больше показателя 2001 г. в 1,65 раза, 2000 г. - в 2,4 раза [120]. В том числе: ассигнования из бюджетных источников на уровне субъекта Федерации увеличились в 1,6 раза и составили: в 2001 г. - 784,0 млн. руб., в 2002 г. - 1225,7 млн. руб., поступление внебюджетных средств увеличилось на 67,0 %, поступления с федерального уровня увеличились в 4,2 раза. Однако, с учетом фактического уровня инфляции (декабрь 2002 к декабрю 2001 гг. -14,0%) в целом прирост доходов системы здравоохранения из бюджетных источ ников составил 34,45 % (табл. 21). Увеличение доходов в т.ч. объясняется заключением трехстороннего «Соглашения между Минздравом РФ, Федеральным фондом ОМС и администрацией Рязанской области о взаимодействии по вопросам обеспечения населения медицинской помощью» на 2002 г., в подготовке проекта которого автор принимал непосредственное участие.
Помимо бюджетного источника в расходах отрасли непосредственное участие принимает система ОМС. Территориальная программа ОМС является неотъемлемой частью терпрограммы госгарантий. Уровень расходов на терпрограмму ОМС определяется доходами Рязанского областного фонда ОМС (РОФОМС) в соответствии с утвержденным бюджетом фонда. Бюджет РОФОМС формируется в соответствии с «Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан», утв. ФФОМС, Минздравом РФ и Минфином РФ от 04.04.2001г., и утверждается законами на уровне субъекта Федерации.
При превышении доходов планируемого уровня вносятся соответствующие изменения в закон о бюджете фонда. В т.ч. в 2002 г. по данным 9-ти месячной отчетности поступления в РОФОМС превысили план по единому социальному налогу, а также по величине остатка на сумму 54,45 млн. руб. Около 87,0% этой суммы было направлено на финансирование терпрограммы ОМС, и в закон о бюджете РОФОМС были внесены соответствующие изменения.
![Научное обоснование организации специализированной амбулаторной акушерско-гинекологической помощи на региональном уровне [Электронный ресурс]](/i/i/4277/197194.png "Научное обоснование организации специализированной амбулаторной акушерско-гинекологической помощи на региональном уровне [Электронный ресурс] Платонова Светлана Николаевна")
