Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Состояние и приоритеты развития форм медико-социальной помощи пенсионерам в республике Казахстан и за рубежом (обзор литературы) 12
1.1. Внеболышчные формы медико-социальной помощи лицам пенсионного возраста 12
1.1.1. Амбулаторная медико-социальная помощь Министерства здравоохранения 13
1.1.2. Внеболышчные виды медико-социальной помощи, предоставляемые органами социальной защиты 23
1.2. Стационарная медико-социальная помощь 25
1.2.1. Сеть больничных организаций Министерства здравоохранения 25
1.2.2. Стационарные типы учреждений социальной защиты 30
1.3. Разнообразные формы медико-социальной помощи 32
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 39
2.1. Этапы, методы и объем исследования 40
2.2. Характеристика базы исследования 41
2.3. Организация и методы исследования 44
ГЛАВА 3. Особенности изменения возрастно-половой структуры и смертности городского населения в республике Казахстан 52
3.1. Региональные особенности изменения возрастно-половой структуры населения г.Алматы и городского населения республики 52
3.2. Влияние смертности на формирование возрастного состава городского населения республики и г.Алматы 58
ГЛАВА 4. Современное социально-экономическое функционирование пенсионеров в формировании их потребностей в видах медико-социальной по мощи : 69
4.1. Социально-правовые аспекты оказания медико-социальной помощи пенсионерам в современных условиях 69
4.2. Социально-гигиенические и экономические условия жизни городских пенсионеров 76
ГЛАВА 5. Основные подходы к совершенствованию медико-социальной помощи лицам пенсионного возраста 102
5.1. Экспертная оценка проблем медико-социальной помощи пенсионерам на уровне первичного звена 102
5.2. Методические подходы совершенствования геронтологической помощи 113
ГЛАВА 6. Стратегия и тактика совершенствования медико-социальной помощи пенсионерам 119
6.1. Концептуальная основа и стратегические направления развития медико-социальной службы пенсионерам 119
6.1.1. Основные цели и принципы Концепции 123
6.2. Медико-духовный центр - одна из перспектив организации гуманитарных услуг людям пенсионного возраста 127
6.2.1. Актуальность расширения миссионерской деятельности в Казахстане 127
6.2.2. Модель функционирования Медико-духовного центра в Республике Казахстан 131
Заключение 136
Выводы 151
Предложения 153
Список литературы 155
Приложения 179
- Внеболышчные формы медико-социальной помощи лицам пенсионного возраста
- Региональные особенности изменения возрастно-половой структуры населения г.Алматы и городского населения республики
- Социально-правовые аспекты оказания медико-социальной помощи пенсионерам в современных условиях
- Экспертная оценка проблем медико-социальной помощи пенсионерам на уровне первичного звена
Введение к работе
Демографические процессы, характеризующиеся постарением населения, отмечаются во всем мире и во многих бывших союзных республиках. В восемнадцати из 20 стран мира с наибольшей долей пожилого населения, находящихся в Европейском регионе ВОЗ, люди старше 65 лет составляют в этих-странах^т 13,3% до 17,9% населения [58, 78, 235]. Средний возраст выхода на пенсию в этих государствах составляет 65 лет [53, 58, 78, 235]. Так, в Украине, Молдове, республике Беларусь численность пожилого населения составляет 18-23,3% [22, 23, 113, 135, 136, 141].
В России к пенсионерам относятся женщины старше 55 лет и мужчины старше 60 лет, получающие пенсию в связи с наступлением установленного пенсионного возраста по старости, а также получатели пенсий по старости на льготных основаниях в связи с особыми условиями труда [7, 9, 10, 19, 48, 96, 209, 100]. В 2002г. в России проживало 26,9 миллиона человек в возрасте 60 лет и старше, из них в городах 18,7 миллиона, в сельской местности - 8,2 миллиона человек, удельный вес пожилого населения составил 18,5% [10, 12, 22, 28, 91 92,100,111,146,170, 173,203].
В соответствии с классификацией польского демографа Э. Россета Казахстан с численностью людей старше 60 лет относится к населению с процессом старения «собственно старение» (10-12% по классификации) [165]. Доля городского населения 60 лет и старше в республике равна 11,6% и классифицируется как «собственно старение», аналогичная по возрасту доля сельского населения составляет 9,6% и характеризует «преддверие старения» (8-10%о по классификации) [165, 182, 186].
В структуре населения по полу по-прежнему удельный вес женщин (54,6%) остается выше, чем у мужчин (45,4%). Анализ соотношения полов свидетельствует, что преобладание доли женщин по сравнению с долей сверстников-мужчин нарастает к периоду 60-69 лет в 1,5 раза, 70-79 лет - в 2 раза и к 80 годам и старше - в 3 раза и выше. Этот «перевес» объясняется в значительной мере различиями в повозрастной смертности и меньшей продолжительности
жизни почти от всех причин смертности мужского населения [32, 33, 56, 112, 151, 170, 182,186].
Последствия изменений возрастной структуры можно объяснить, с одной стороны, длительными всеобщими тенденциями ухудшения демографического развития и, с другой стороны, определенными трудностями социально-экономического развития общества в период реформирования в 90-е гг. Последнее подтверждается резкими изменениями процессов рождаемости, смертности и миграции, нарушением нормального хода демографических событий, волнообразным характером сдвигов в возрастной структуре населения республики за период 1989-2003 гг. [122, 182, 186].
Законом Республики Казахстан «О пенсионном обеспечении в РК» от 28 июня 1997 года был утвержден новый поэтапный возрастной ценз выхода на пенсию, в котором в течение пяти лет пенсионный возраст увеличился с 60 лет у мужчин и 55 лет у женщин до 63 и 58 соответственно [77]. Очевидно, исходящие поправки были связаны с международными нормами выхода на пенсию. Однако высокие ставки возрастного ценза в европейских странах мотивирова-ны высоким уровнем жизни, с одной стороны, и значительной продолжительностью жизни населения в этих государствах, с другой [53, 58, 78, 235]. Пенсионеры по возрасту по республике составляют основную долю людей пенсионного возраста (97,2%) от общего количества пенсионеров [56, 182, 186].
Отдельные возрастные промежутки пенсионного периода определяют различия потребности в видах медико-социальной помощи, обусловленные дифференциацией показателей уровня и структуры заболеваемости. [1, 8, 23, 26, 35, 37, 38, 41, 43, 44, 50, 72, 81, 83, 87, 88, 91, 94, 102,' 103, 104, 121, 145]. Заболеваемость пожилых имеет определенные особенности, знание которых важно для создания систсхмы рационального медицинского обслуживания. К числу таких особенностей относятся множественность и хронизация патологии: в среднем у каждого мужчины старше 60 лет диагностируется 4,3 заболевания, а у женщины того же возраста - 5,2. Каждые последующие 10 лет к ним прибавляется ещё по 1-2 болезни. Кроме того, заболевания у лиц пожилого и старче-
ского возрастов нередко имеют стёртую клиническую картину даже при обострении. В отдельных случаях полиморфизм клинических проявлений обусловлен сочетанием нескольких патологических процессов. В связи с этим общепринятые схемы диагностики многих болезней неприменимы в гериатрической практике [21, 23, 66, 68, 69, 82, 86, 101, 116, 121, 126, 134, 135, 136, 138, 141, 172,185,207].
При планировании национальной инфраструктуры медико-социального обслуживания лиц пенсионного возраста в Казахстане этот важный критерий не учитывался. Медико-социальная помощь по линии Министерства здравоохранения данному контингенту оказывается в общей медицинской сети, представленной для взрослого населения в целом, без учета возрастных изменений и физиологических особенностей их организма. Реформа оптимизации здравоохранения в конце 90-х годов привела к сокращению специализированной по-** мощи и, прежде всего, ее гериатрического направления.
Следует признать, что неполноценность и бессистемность государствен-ной медико-социальной политики в области охраны здоровья лиц данной категории, привели к отсутствию единого координационного центра медико-социальной помощи пенсионерам республиканского масштаба. Незаинтересованность общества негативно сказывается на отсутствии общей кадровой подготовки специалистов по гериатрии и геронтологии в стране. Отсутствие одноименной кафедры в институтах усовершенствования врачей (ИУВ), медицин-ских ВУЗах и колледжах но подготовке медперсонала привело к пробелам в организации и проведении научно-исследовательской работы в этом направлении, и, следовательно, обусловило отсутствие разработок разнообразных форм медико-социальной помощи пенсионерам в современных условиях, плодотворно функционирующих в странах ближнего и дальнего зарубежья.
Таким образом, актуализация проблемы оказания доступной медико-социальной помощи людям пенсионного возраста в республике Казахстан требует ситуационного анализа перспективы ее развития с учетом мнений самих представителей данной социальной категории различных возрастных периодов
в совокупности с экспертной оценкой. Следует отметить, что изучение основных социально-гигиенических, экономических параметров уровня жизни пенсионеров и факторов, определяющих их состояние здоровья в Республике Казахстан, проводится впервые за время обретения суверенитета. В советский период изучение проблем медико-социальной помощи людям пенсионного возраста в регионах Казахской ССР не проводилось в силу общих социально-экономических условий проживания пенсионеров союзных республик и функционирования общей модели одноименной помощи.
Исходя из вышеизложенного, нами предпринято комплексное социально-гигиеническое исследование, целью настоящей работы явилась разработка и внедрение научно-обоснованных рекомендаций по совершенствованию медико-социальной помощи лицам пенсионного возраста на основании комплексного социально-гигиенического и медико-демографического исследования состояния здоровья, образа жизни и состояния геронтологическои помощи пожилому населению на региональном уровне.
В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:
1. Изучить основные медико-демографические показатели, характеризующие состояние и тенденции «постарения» населения, а также половозрастные уровень, структуру и причины смертности населения пенсионного возраста республики Казахстан и г. Алматы.
Выявить ведущие факторы, неблагоприятно влияющие на состояние здоровья лиц пенсионного возраста.
Оценить существующую организационно-функциональную структуру медико-социальной помощи пенсионерам.
Разработать и внедрить научно-обоснованные рекомендации по дальнейшей оптимизации геронтологическои помощи лицам пенсионного возраста на региональном уровне.
Научная новизна проведенного исследования заключается в том, что впервые:
проведен углубленный медико-демографический анализ состояния здоровья лиц пенсионного возраста Республики Казахстан;
определены критерии и показатели формирования потребности лиц пенсионного возраста в медико-социальной помощи;
предложены научно обоснованные рекомендации по совершенствованию медико-социальной помощи лицам пенсионного возраста геронтологиче-ской направленности;
разработана Концепция развития медико-социальной службы лицам пенсионного возраста путем расширения деятельности геронтологической службы;
предложена Модель функционирования Медико-духовного центра с целью организации и координации благотворительной гуманитарной и медико-социальной помощи людям пенсионного возраста.
Практическая значимость работы состоит в том, что установленные длительность технологической структуры рабочего дня врача-геронтолога (время, затрачиваемое врачом на каждый вид трудовой операции) и нормативы нагрузки врача в зависимости от причины посещения пациентом поликлиники, явились методической базой для решения вопросов поликлинического приема врачей-геронтологов республики. Научно-обоснованные концептуальные подходы к развитию медико-социальной службы лицам пенсионного возраста на региональном уровне, предложенная медико-организационная технология организации альтернативной формы медико-социальной помощи данному контингенту - модель Медико-духовного центра, будут способствовать принятию обоснованных управленческих решений в планировании организационно-функциональной структуры медико-социальной помощи и ее альтернативных видов.
Внедрение результатов в практику:
1. Разработанные нормативы нагрузки работы врачей-геронтологов были рекомендованы в качестве методической базы для планирования амбула-
торного приема данных специалистов в поликлинике ветеранов отечественной войны г. Алматы (приложение 1).
Основные положения и выводы диссертационной работы вошли в лекционные курсы кафедры общественного здравоохранения Казахского Национального медицинского университета г. Алматы (приложение 2).
Разработанные нормативы нагрузки работы врачей-геронтологов были рекомендованы Департаменту здравоохранения г. Алматы в качестве методической базы для создания геронтологических кабинетов в других амбулаторно-поликлинических организациях (АПО) г. Алматы (приложение 3).
Содержание и результаты работы были доложены на: научной конференции молодых ученых, посвященной 10-летию независимости Республики Казахстан (Алматы, 2001), 2-ой Республиканской научно-практической конференции с участием международных организаций «Опыт, проблемы и перепек-тивы реформирования системы здравоохранения Республики Казахстан» (Алматы, 2003).
Данные диссертационной работы вошли в учебный процесс на кафедре общественного здоровья и здравоохранения, медицинской информатики и истории медицины ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава» г. Иваново (приложение 4).
Данные диссертационной работы вошли в учебный процесс на кафедре общественного здоровья, организации, управления, экономики и юридических проблем здравоохранения ФДППО ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава» г. Иваново (приложение 5).
По материалам диссертации было издано информационное письмо для организаторов здравоохранения «Пути совершенствования медико-социальной помощи лицам пенсионного возраста» (Иваново, 2007) (приложение 6).
8. Результаты проведенных исследований, а также подготовленные доку
менты методического характера нашли практическое применение в работе ге-
ронтологического отделения МУЗ ГКБ № 2 г. Иванова (2007), технология ор
ганизации Медико-духовного центра были предложены в качестве методиче-
ской базы для создания подобной структуры при данной больнице (приложение
7).
По материалам исследования опубликовано 17 печатных работ. Положения, выносимые на защиту:
Установленные тенденции постарения населения Республики Казахстан, структуры смертности лиц старше 55 лет, отражающие региональные особенности, являются базой для планирования медико-социального направления работы системы здравоохранения адекватно изученным параметрам состояния здоровья населения пенсионного возраста, характеризующегося как неудовлетворительное, что детерминировано в современных условиях в основном экономическими факторами.
Снижение доступности медико-социальной помощи пенсионерам, связанное с их недостаточными материальными возможностями, можно решить путем создания Медико-духовного центра с предоставлением гуманитарных услуг, моральной психологической поддержки и материальной помощи, а недостаточный объем ныне существующей медико-социальной помощи является предпосылкой дальнейшего совершенствования ее в следующих направлениях: - функционировании гериатрических кабинетов в амбулаторно-поликлиничес-ких организациях (АПО); - широкой клинической подготовке врачей терапевтов по вопросам гериатрии и геронтологии в ИУВ; - создании республиканского Геронтологического центра - методического и координационного центра по оказанию одноименной помощи населению пенсионного возраста.
3. Разработанные основные концептуальные подходы дальнейшего со
вершенствования медико-социальной помощи пенсионерам являются научным
обоснованием и позволяют оптимизировать геронтологическую помощь, при
этом нормативы нагрузки работы врача геронтолога амбулаторного приема мо
гут стать методической базой для решения вопросов организации поликлиниче
ского приема врачей геронтологов.
Внеболышчные формы медико-социальной помощи лицам пенсионного возраста
В 1992 году авторским коллективом сотрудников НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. II.A. Семашко РАМН (О.П. Щепин с соавт., 1992) впервые разработаны основные положения концепции развития в условиях России на современном этапе и перспективу нового вида службы медико-социальной помощи и нуждающемуся в нем населению. По мнению авторов «медико-социальная помощь - это комплекс проводимых на государственном и муниципальном уровнях медицинских, социальных, психологических, юридических, педагогических и других интегрированных мероприятий, призванных укрепить социальную защищенность населения, особенно самых уязвимых ее слоев, улучшить условия для преодоления человеком трудностей, служить облегчению положения лиц или отдельных контин-гентов населения» [101, 128, 135].
ВОЗ (1992) выделяет три типа медицинской помощи пожилым [52, 79, 124, 127]: 1. первичная медико-санитарная помощь, включающая методы и приемы доступные каждому человеку в отдельности и населению в целом, традицион ное оказание помощи службами здравоохранения; 2. первичная медицинская помощь, обеспечиваемая врачом общей практики (не ограничивается только врачебной помощью); 3. гериатрическая помощь, контролируемая медицинским специалистом в составе комплексной (междисциплинарной) бригады.
Медико-социальную помощь населению оказывают два крупных ведомства: Министерство здравоохранения и Министерство социальной защиты населения РК. Разновидности МСП обусловлены следующими признаками: видом и объемом предоставляемых услуг, а также уровнем ее организации [13, 19, 23, 37, 38, 49, 68, 69, 71, 83, 101, 102, 128, 113, 147, 166, 204]. Следовательно, различают внебольничные формы и стационарный тип.
Внебольничные формы, предоставленные Министерством здравоохранения, делятся на несколько видов: 1) МСП, предоставленное общей сетью амбу-латорно-иоликлинической помощи, куда входят специализированная амбулаторная гериатрическая помощь, а также стационарзамещающие формы МСП на дому и организация дневных стационаров в АПО; 2) стационарзамещающий тип, представленный койками дневного пребывания в стационарах; 3) геронто-логические и гериатрические центры нестационарного типа.
Амбулаторная медико-социальная помощь Министерства здравоохранения.
Основой современной политики организации медицинской помощи по- жилым людям является развитие внеболышчных форм как наиболее экономичных в финансовом и кадровом отношении [26, 38, 43, 46, 50, 60, 61, 66, 80, 84, 135, 141, 153, 189]. Авторы определяют потребности лиц пожилого и старческого возраста в амбулаторно-иоликлшшческой, экстренной помощи, а также в необходимости предоставления медико-социальных услуг с расширением их объема за счет активных посещений при усилении роли среднего медперсонала и открытие в городских и районных поликлиниках гериатрических кабинетов или профильных консультативных приемов [59, 60, 63, 86, 93, 94, 113, 116, 134, 153,172, 181, 183,204].
В оказании внеболышчных форм медико-социальной помощи пенсионерам ведущее место занимает амбулаторно-поликлиническая помощь, состоящая из амбулаторного приема и обслуживания больных на дому. К ней относятся участковая терапевтическая служба, система врачей общей врачебной практики и семейных врачей. Центральной фигурой, оказывающей медицинскую помощь пациентам пенсионного возраста амбулаторно-поликлинической сети, является врач-терапевт [21, 22, 23, 24, 38, 60, 72, 105].
По мнению И.В. Вержиковской и В.В. Чайковской (1990) и других экспертов, участковый врач должен больше внимания уделять проведению реабилитационных мероприятий на дому (активная стимуляция двигательных способностей и способностей к самообслуживанию), выработке активной жизненной позиции у больного [8, 20, 22, 23, 26, 40, 43, 44, 55, 57, 60, 63, 69, 138, 195].
Как показали наши исследования, самой массовой организацией по обращаемости пенсионеров за медицинской помощью явились амбулаторно-поли-клинические организации (АПО) (91,5%), а участковые врачи терапевты - наиболее ими востребованными специалистами (50,7-90,0%), в среднем на их долю приходится более половины всех больных старше 60 лет (56,0-60,0%). С возрастом пациента объем медицинской помощи, оказываемой терапевтами, увеличивается [22, 23, 50, 66, 83, 84, 72, 102].
По данным исследований Е.С. Ввведенской (1996) потребность пожилых во внебольничной медицинской помощи повышается с увеличением возраста обращаемости - с 2,1 в 60-69 лет до 10,4 в 75-79 лет, посещаемости - с 6,0 до 23,7 в год на одного жителя соответствующего возраста. При увеличении обращений и посещений кратность посещений на одно обращение за медицинской помощью уменьшается с 2,8 до 2,1 - соответственно. Автор приводит свои выводы по изучению заболеваемости пожилых людей. Отмечается, что заболеваемость лиц старших возрастных групп имеют свои особенности. Выявлена диспропорция в изменении уровня общей и первичной заболеваемости лиц 70 лет и старше по сравнению с лицами 60-69 лет (3750,5 и 644,5 против 2316,7 и 710,7 на 1000 населения соответствующего возраста). Происходит активное накопление, на что указывает существенно уменьшающаяся доля первичной заболеваемости в общей совокупности (с 30,7% - в возрасте 60-69 лет до 17,2% - в возрасте 70 лет и старше) прежде всего за счет болезней эндокринной системы, кровообращения, органов пищеварения, новообразований, мочеполовой системы [21, 22, 23, 24].
Региональные особенности изменения возрастно-половой структуры населения г.Алматы и городского населения республики
Анализ современного возрастного распределения в динамике за ряд лет позволяет выявить значительную их вариацию, обусловленную различиями режимов воспроизводства населения, как в настоящем, так и в прошлом демографическом развитии республики. Решающее значение в динамике возрастной структуры имеют изменения рождаемости, которые оказывают наибольшее воздействие на структуру по сравнению со всеми остальными факторами (смертность, миграция и др.). Особенность влияния рождаемости на возрастную структуру населения проявляется в том, что, формируя каждый раз когорту новорожденных, рождаемость последовательно, от поколения к поколению, формирует возрастную структуру, обусловленную интенсивностью рождений определенного календарного периода. Изменения рождаемости могут либо омолаживать возрастной состав, если имеет место непрерывное повышение уровня рождаемости, либо способствовать постарению населения, если изменения рождаемости направлены в сторону уменьшения уровня. Последние тенденции имеют место в Республике Казахстан и рассмотрены нами на примере возрастной структуры городского населения.
Тенденция резкого снижения рождаемости в г. Алматы и республике стала особенно заметной, начиная с 1990 года, но обнаружилась она еще в первой половине XX века (рис. 2).
Чтобы представить, в какой мере рождаемость и другие факторы влияют на формирование возрастного состава, мы сопоставили возрастные структуры городского населения за межпереписные интервалы 1979 - 1989гг. и 1989 -1999гг. и далее до 2004г. Показатели рождаемости РК (городское население)
В результате были установлены следующие типы возрастных структур: 1) прогрессивный, обладающий большей долей детей, чем долей лиц 50 лет и старше в численности населения (соответствует мужскому населению г.Алматы, городскому мужскому населению республики, а также городскому женскому населению до 2000 года и сельскому населению республики); 2) стационарный, в котором почти уравновешены доли детских и старческих возрастных групп (соответствует всему населению г.Алматы); 3) регрессивный, в котором преобладает доля возрастной группы 50 лет и старше над долей детей (соответствует женскому населению г.Алматы и городскому женскому населению республики - с 2000г.). Доля лиц 15-49 лет в возрастной структуре населения была подвержена меньшим колебаниям и находилась в пределах от 54% до 60% (табл. 2 и табл. 3, приложение 10):
Однако, несмотря на значительное сокращение доли детских, и молодых возрастных групп, доля старческих возрастных групп изменилась не в таких значительных масштабах, особенно среди городского населения республики. Проявление постарения населения г.Алматы происходило более ускоренными темпами, чем городского населения республики. Это означает, что в условиях относительно высокой смертности населения г.Алматы уменьшение рождаемости способствует, с одной стороны, сокращению доли детских и молодых возрастных групп (0-29 лет), кроме некоторого роста доживающих лиц в интервале 10-14 лет, с другой стороны, - увеличению доли 30 - 49-летних и возрастных групп 65 лет и старше (рис. 3).
Одновременно с процессом постарения общей возрастной структуры на селения отмечается также постарение структуры трудоспособных континген-тов, как и во многих экономически развитых странах. Это нацеливает на принятие решений в области занятости населения, исследований психофизиологических и экономических характеристик отдельных периодов в жизни человека.
Однако полностью относить эти изменения в возрастной структуре населения на счет рождаемости нельзя, так как в этот период наблюдалось также значительное увеличение смертности и миграции. Результаты изменения возрастной структуры имеют гораздо более широкие масштабы, так как они охватывают все возрастные группы, что повлияет на многие социальные процессы.
Социально-правовые аспекты оказания медико-социальной помощи пенсионерам в современных условиях
Анализ динамики уровней 6 основных классов причин смертности, имеющих частоту более 100 случаев на 100 000 населения, показывает следующее распределение потерь в мужском населении: с 20 лет при указанной интенсивности начинаются травмы и отравления, с 35 лет - БСК, с 45 лет - инфекционные болезни, новообразования и болезни органов пищеварения, с 55 лет - болезни органов дыхания. Таким образом, наибольшие резервы снижения уровня мужской сверхсмертности связаны со снижением уровня несчастных случаев, отравлений и травм и других экзогенных причин.
В соответствии с возрастной динамикой менялась роль основных причин смертности населения. Уровни смертности населения старше 55 лет распределились таким образом, что заболевания, обусловленные онтобиологическими процессами старения в организме, объединяющие патологию преимущественно дегенеративного порядка (хронические заболевания системы кровообращения и новообразования), вышли на первые два места, а травмы - на третье ранговое место.
Хорошо известно, что в экономически развитых странах показатели смертности всегда выше среди мужчин, чем среди женщин. Демографы это явление называет мужской сверхсмертностыо [28, 29, 32, 100, 112, 173], Результаты воздействия комплекса социально-экономических факторов накапливаются в населении со всей имеющейся в ней ранее патологией. Следствием такой аккумуляции являются причины смертности, представляющие собой конечные характеристики здоровья. Особенностями тенденций динамики и структуры причин смертности городского и сельского населения является большая смертность и меньшая продолжительность жизни почти от всех причин смертности мужского населения. Тем не менее, с 1989г. в некоторых возрастных группах уровень смертности от отдельных причин преобладал и среди городских женщин: при болезнях эндокринной системы, болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани (приложения 11, 12, 13, 14).
В последние годы кривая интенсивности смертности приобрела вид существенного роста с 25 - 29 лет. Анализ тенденций смертности в отдельных возрастных группах показывает, что наиболее высокие показатели смертности наблюдаются у населения старше 55 лет. Связанное с возрастом падение жизнеспособности, даже при оптимальных условиях жизни, неизбежно ведет к «адаптационному износу». По мнению М. С. Бедного, в пределах одного возраста популяционные различия смертности детерминируются не одним, а несколькими факторами, «накладывающимися» друг на друга. В настоящее время ряд исследователей пришли к выводу о детерминации биологических и генетических факторов в формировании половых различий смертности [32, 33, 170].
Для большинства причин 1989г. был годом благоприятных тенденций снижения смертности. В то же время, новообразования, несчастные случаи, травмы и отравления, болезни органов пищеварения и мочеполовой системы среди женщин характеризовались ростом смертности, занимая нишу, освобождаемую в результате сокращения смерти от других причин. С начала 90-х гг. тенденции сменились на противоположные, в возрастных группах с 55 лет до 70 лет произошел рост смертности (за исключением женской возрастной груп пы 65 - 69 лет и лиц старше 70 лет). По мере того, как заметно росла смертность у всего населения от несчастных случаев, отравлений и травм, а среди мужского населения - от болезней органов пищеварения и инфекционных болезней, смертность от болезней системы кровообращения и органов дыхания, а также инфекционных болезней (среди женщин) характеризовалась стабильным снижением.
При этом в результате сложной зависимости причин смерти от множества внешних факторов и особенностей организма старших возрастных групп удельный вес инволюционной патологии (хронических заболеваний системы кровообращения, новообразований) относительно высок (более 60%). Если в структуре причин смертности населения в целом 2-е место после БСК занимают травмы, то среди населения старше 55 лет - новообразования. Полученные -данные свидетельствуют о том, что за прошедшие два десятилетия произошли - -существенные изменения в рейтинге наиболее значимых причин смерти населения. Особый интерес представляет оценка ранговых мест отдельных причин в 1979г., где болезни органов дыхания занимали третье место после болезней системы кровообращения и новообразований, а несчастные случаи, отравления и травмы находились на пятом месте.
В течение рассматриваемого периода отмечены существенные колебания смертности среди населения старших возрастов г. Алматы от болезней органов пищеварения и мочеполовой системы, инфекционных болезней (среди мужчин) (приложение 15, 16). Так, смертность населения от инфекционных и паразитарных болезней резко сократилась в 1989г. и резко выросла в 2003г. у мужчин. В динамике с 1979г. наблюдался наибольший рост уровней болезней мочеполовой системы (в 17,5 раза среди мужчин и в 6,7 раза среди женщин), травм и отравлений (в 3 раза у мужчин ив 1,8 раза у женщин), болезней органов пищеварения (в 1,3 раза у мужчин), инфекционных и паразитарных болезней (в 1,1 раза у мужчин). При этом доля смертности лиц старше 55 лет по причине болезней почек составила 52,0% в общем числе всех умерших от болезней мочеполовой системы, доля умерших от болезней печени имела место в 43,0% от умерших в классе болезней органов пищеварения в 2003г. В то же время, имеющееся снижение смертности от новообразований и БСК в динамике с 1989г. может быть объяснено тем, что в результате роста потерь от внешних причин преждевременно умершие не доживают до перечисленных патологий, погибая от инфекционных заболеваний, несчастных случаев, травм и отравлений, болезней органов дыхания и пищеварения.
Особый интерес представляет оценка ранговых мест причин смерти в Республике Казахстан, где на третьем месте находятся болезни органов дыхания, на 4 и 5 местах - болезни органов пищеварения и травмы. Инфекционные и паразитарные болезни переместились с 1-го места, которое им принадлежало в начале прошлого века на 6 и 7-ые ранговые места (приложение 17, 18).
Несчастные случаи, самоубийства и другие причины насильственного характера продолжают обусловливать значительный процент смерти в республике (14,6%). Среди городского населения старше 55 лет убийства увеличились с 19,8 в 1989г. до 37,1 случаев в 2003г. на 100 000 человек мужского населения и - соответственно с 8,1 до 13,5 случаев на 100 000 человек женского населения. Также отмечается рост самоубийств у мужчин, что подчеркивает остроту этой проблемы в нашей стране.
Экспертная оценка проблем медико-социальной помощи пенсионерам на уровне первичного звена
Следует отметить, что лекарственная терапия для пожилых больных с полиорганной патологией, - необходимая составная часть проводимого лечебного процесса, которая во многом отражается на ее эффективности. Следовательно, результаты опроса свидетельствуют об актуализации лекарственной поддержки данного контингента, создания государственной системы льготных форм отпуска медикаментозных средств.
Коммерциализация медицинских услуг, в частности, диагностических процедур, вызывает определенные материальные трудности у пенсионеров. Конкретизируя последнее, терапевты отмечают, что оплата диагностических исследований с использованием специфических инструментальных исследований органов и систем для пациентов этой категории является наиболее неудоб ной (46,4%), далее по степени затруднений затрачиваемых средств следуют ультразвуковые исследования (26,3%).
Врач-терапевт при ведении пожилого больного практически постоянно обращается за помощью к узким специалистам, возлагая на них большие надежды как в диагностическом, так и в лечебном процессе. Происходит своеобразное перераспределение врачебных обязанностей, в результате чего пожилой больной в зависимости от характера и числа болезней становится объектом врачей различных специальностей, каждый из которых занимается лечением своей патологии, утрачивая видение пожилого больного в целом с его особенными гериатрическими проблемами.
Поэтому при социологическом опросе специалистов первичного уровня был изучен ряд моментов, отражающих специфику индивидуальных изменений стареющего организма пациентов пенсионного возраста: «Интересуются ли ваши пациенты методами профилактики для сохранения самообслуживания и мобильности?», «Интересуются ли пациенты вопросами текущих возрастных изменений?». На оба вопроса были даны положительные ответы подавляющим большинством: соответственно на первый вопрос - 69,3%, на второй - (78,0%).
Полученные позитивные мнения врачей-терапевтов квалифицируют особенности состояния здоровья в пожилом возрасте, что характеризует обоснованность их в острой нуждаемости глубоких знаний по геронтологии и гериатрии (90%) для качественного ведения больных старшего возраста, как ими отмечалось выше. Следует отметить, что рейтинг ответов данных специалистов отражает также степень заинтересованности категории пациентов пенсионного периода в тактике самоохранителыюго поведения.
Изучение проблемы необходимости создания гериатрической службы мы завершили вопросом об актуальности введения должности врача-гериатра для обслуживания пожилых пациентов, а именно в плане их нуждаемости в его дополнительных консультациях. Полученное положительное экспертное мнение анкетируемых специалистов (91,5%) нацеливает на введение приема врача-гериатра на поликлиническом уровне.
Характерные психологические изменения пожилых больных наряду с их анатомо-физиологическими особенностями представляют собой дополнительный аспект для размышлений по поводу качественного уровня медико-социального обслуживания этой категории пациентов на уровне первичного звена и коррекции лечебного процесса с учетом индивидуальных особенностей. Их нуждаемость в дополнительных консультациях во враче-психологе подчеркивают 93,1% анкетируемых специалистов.
Резюмируя вышеизложенное, можно с полной уверенностью констатировать факт необходимости врача-гериатра в системе поликлинического звена, который наиболее полно охватит лечебно-профилактическими мероприятиями пациентов пенсионного возраста согласно каждого периода старения организма с учетом геронтопсихологических аспектов. Функционирование кабинета гериатра кроме лечебно-диагностической работы должно сочетаться с учебно-консультационным программным обеспечением врачей-терапевтов и других специалистов поликлинической сети с целью повышения их квалификационных запросов по вопросам геронтологии и гериатрии, а также координирующей деятельностью в плане обеспечения надлежащего уровня оказания медико-социальной помощи пенсионному контингенту пациентов.
Социологический опрос врачей терапевтов был завершен перечнем предлагаемых общих мер, направленных на улучшение лечебно-профилактической работы с пенсионным контингентом (табл. 22). Как видно из табличных данных специалисты этого уровня больше всего (24,4%) голосов отдают необходимости разработки законодательной базы по предоставлению льгот на диагностику, лечение и приобретение медикаментов, а также корригирующих медицинских средств. Это мнение подтверждает низкое материальное положение пенсионеров в обществе, их зависимость от государственной опеки, а значит, решение общих вопросов доступности медико-социальной помощи на нынешнем этапе развития общества возможно лишь путем создания законодательной базы.
