Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние вопроса заболеваемости эпилепсией и организации медико-социальной помощи больным эпилепсией
1.1. Заболеваемость эпилепсией в различных социально-географических районах мира 11
1.2. Заболеваемость эпилепсией в России и странах СНГ 15
1.3. Социальный аспект больных эпилепсией в России и других странах 18
1.4. Этиологические факторы эпилепсии 22
1.5. Международные стандарты оказания помощи больным эпилепсией 26
1.5.1. Современные аспекты диагностики эпилепсии 26
1.5.2. Современные подходы к подбору антиэпилептических препаратов 28
1.5.3. Создание противоэпилептических центров в России 31
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Общая характеристика клинического материала 35
2.2. Исследование неврологического статуса 52
2.3. Лабораторные исследования 52
2.3.1. Электроэнцефалографическое обследование 52
2.3.2. Нейрорадиологическое обследование 54
2.4. Методика статистического анализа 55
Глава 3. Заболеваемость и клинико-лабораторная характеристика эпилепсии у пациентов зато г. Железногорск 57
3.1. Заболеваемость эпилепсией у населения ЗАТО г. Железногорск 57
3.2. Клинико-лабораторная характеристріка эпилепсии у пациентов ЗАТО г. Железногорск Идиопатическая эпилепсия 60
3.2.1. Идиопатическая эпилепсия 75
3.2.2. Симптоматическая эпилепсия 84 >
3.2.2.1. Эпилепсия на фоне врождённых аномалий развития головного мозга 86
3.2.2.2. Посттравматическая эпилепсия 90
3.2.2.3. Постинсультная эпилепсия 95
3.2.2.4. Эпилепсия на фоне объёмных образований головного мозга 100
3.2.2.5. Эпилепсия на фоне последствий перенесённой нейроинфекции. 104
3.2.3. Криптогенная эпилепсия 107
Глава 4. Оценка эффективности противоэпилептическои терапии 111
4.1. Общая характеристика противоэпилептической терапии у больных эпилепсией 111
4.2. Противоэпилептическая терапия идиопатической эпилепсии 120
4.3. Противоэпилептическая терапия симптоматической эпилепсии 120
4.4. Противоэпилептическая терапия криптогенной эпилепсии... 128
4.5. Оценка результатов фармакологического мониторинга
антиконвульсантов в сыворотке крови 130
Глава 5. Мероприятия по усовершенствованию системы медико-социальной помощи больным эпилепсией и эпилептическими синдромами и достигнутые результаты 135
Заключение 143
Выводы 150
Практические рекомендации 151
Список литературы 152
- Заболеваемость эпилепсией в различных социально-географических районах мира
- Общая характеристика клинического материала
- Клинико-лабораторная характеристріка эпилепсии у пациентов ЗАТО г. Железногорск Идиопатическая эпилепсия
- Общая характеристика противоэпилептической терапии у больных эпилепсией
Введение к работе
Проблема эпилепсии является одной из наиболее актуальных в современной неврологии и психиатрии [19; 28; 136]. По данным Европейской комиссии по эпилепсии, в мире этим заболеванием страдает около 50 миллионов человек [92]. Заболеваемость составляет 20-50 случаев на 100. тыс. человек, не менее 1 припадка в течение жизни переносят 5% населения, у 20 -30% больных заболевание является пожизненным [7; 19; 116]. Согласно данным ВОЗ, отсутствие должной информации об эпидемиологических характеристиках эпилепсии во многих странах обуславливает существенные недостатки организации медицинской помощи. Так, более 75% из 40 млн. больных эпилепсией не получают адекватного лечения. По данным большинства авторов, у 60-80% пациентов удается достигнуть медикаментозной ремиссии [19; 92]. Большинство из разработанных антиэпилептических препаратов (АЭП) разрешено к применению в РФ, то есть существуют предпосылки для достижения адекватного уровня ремиссии у больных эпилепсией.
Разработанные Международной Противоэпилептической Лигой (ILAE) Международная классификация эпилепсии и эпилептических синдромов (ICE, 1989), Международная классификация припадков (ICES, 1981) явились основой для создания в 1993 году под эгидой ILAE рекомендаций по проведению эпидемиологических исследований. Всемирная организация здравоохранения, Международная противоэпилептическая лига и Бюро по эпилепсии объявили в 1997 г. кампанию «Эпилепсия - из тени» ("Out of Shadows - A Global Capain"). Адресованная политическим деятелям, законодателям, органам здравоохранения, медицинским и немедицинским организациям всех стран, она ставит цель вывести больных эпилепсией из «тени» социальной стигматизации, а само заболевание признать одним из приоритетных направлений здравоохранения. Задачи кампании - повышение уровня знаний в области эпилепсии и понимания этой проблемы в обществе в обществе; привлечение внимания органов здравоохранения к проблеме эпилепсии, её профилактики и изучению этого заболевания; обеспечение всех потребностей больных, включая образование, обучение, обслуживание.
Важность правильного оказания медико-социальной помощи обусловлена рядом причин, и, в первую очередь, высокой распространенностью заболевания среди населения, а именно его трудоспособной части. Повышение эффективности лекарственной терапии эпилепсии в условиях РФ — сложная и комплексная организационная задача различных уровней системы здравоохранения, для решения которой должны использоваться надежные данные об эпидемиологии эпилепсии. Эпидемиологические исследования позволяют получить представление о заболеваемости и распространенности эпилепсии, факторах риска, оценить эффективность существующей системы учета, применяемых видов терапии и реабилитационных мероприятий, определить необходимый объем неврологической помощи. Это особенно важно, так как эпилепсия является одним из наиболее частых и тяжелых, но при этом потенциально излечимых и социально значимых заболеваний нервной системы [12].
Цель работы: разработка и научное обоснование системы оказания медико-социальной помощи лицам, страдающим эпилепсией и эпилептическими синдромами в ЗАТО г. Железногорск.
Задачи исследования:
1. Изучить распространенность заболевания эпилепсией и эпилептическими синдромами среди жителей ЗАТО г. Железногорск.
2. Оценить систему медико-социального обслуживания больных эпилепсией и эпилептическими синдромами в ЗАТО. 3. Изучить клинические характеристики эпилепсии и эпилептических синдромов в ЗАТО г. Железногорск.
4. Оценить эффективность противоэпилептической терапии у пациентов в ЗАТО г. Железногорск.
5. Внедрить стандарты лечебно-диагностических мероприятий для больных эпилепсией и эпилептическими синдромами на базе ФГУЗ «Клиническая больница №51 ФМБА России» и обосновать перечень мероприятий совершенствования системы медико-социальной помощи больным эпилепсией и эпилептическими синдромами в ЗАТО.
Научная новизна. Впервые в ЗАТО проведен комплексный социально-гигиенический анализ различных форм эпилепсии, исследована зависимость медико-социальных факторов и течения эпилепсии. Изучена зависимость клинико-нейрофизиологических и нейрорадиологических характеристик эпилепсии и эпилептических синдромов от пола больных, возраста дебюта. Выявлены основные проблемы действующей в ЗАТО системы медико-социального обслуживания больных эпилепсией. Научно обоснован комплекс структурно-функциональных мероприятий по повышению качества и доступности медико-социальной помощи больным эпилепсией.
Практическая значимость. Создан регистр больных эпилепсией (далее Регистр), позволивший получить клинико-эпидемиологические данные, на основе которых разработаны мероприятия по усовершенствованию лечебно-диагностической и социальной помощи пациентам с данной патологией в ЗАТО. Внедрены стандарты оказания лечебно-диагностической помощи больным эпилепсией. Реализован комплексный подход ведения пациентов с эпилепсией специалистами различного профиля (неврологами, психиатрами, врачей функциональной диагностики (клинических нейрофизиологами), нейрорадиологами, участковыми терапевтами, педиатрами, семейными врачами, кардиологами). С использованием технологий фармакологического мониторинга реализован механизм индивидуального подбора схемы лечения антиэпилептическими препаратами. На уровне ЗАТО г. Железногорск научно обоснована, разработана и апробирована система комплексной медико-социальной помощи больным эпилепсией, включающая структурные и функциональные изменения.
Внедрение результатов исследования. Изданы методические пособия для врачей, утвержденные Координационным научным советом КБ №51: «Алгоритмы диагностики и лечения идиопатических эпилепсии» (2008), «Алгоритмы диагностики и лечения эпилептического статуса» (2008). Основные положения работы используются в педагогической и научной деятельности на кафедре медицинской генетики и клинической нейрофизиологии ИПО, кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом последипломного образования Красноярского государственного медицинского университета им. проф. Войно-Ясенецкого. Результаты исследования внедрены в работу амбулаторно-поликлических подразделений, неврологических и терапевтических отделений стационара, отделений детской городской больницы и ПНД КБ №51, а также в работу Республиканской детской больницы Республики Тыва и неврологической службы МУЗ «Городская детская поликлиника» г. Кызыла.
Положения, выносимые на защиту:
1. Структура заболевания и клинические характеристики эпилепсии в популяции ЗАТО г. Железногорск обладают определенной специфичностью. Онкогенная эпилепсия в структуре симптоматической эпилепсии занимает третье место, уступая эпилепсии, развившейся на фоне перенесенной нейроинфекции. 2. Сложившаяся система медико-социальной помощи больным эпилепсией в ЗАТО г. Железногорск имеет значительные резервы для повышения ее качества и доступности.
3. Коррекция существующих стандартов позволила улучшить диагностику и клинические результаты лечения эпилепсии в ЗАТО г. Железногорск.
4. Структурно-функциональные преобразования системы медико-социальной помощи больным эпилепсией в ЗАТО г. Железногорск позволили существенно повысить доступность и улучшить качество медицинской помощи данной категории больных.
Апробация работы. Основные материалы диссертации были доложены и обсуждены: на заседаниях Красноярского краевого общества клинических нейрофизиологов (Красноярск, 2007, 2008); VIII Международной научной конференции «Генетика человека и патология» (Томск, 2007); Юбилейной Сибирской конференции клинических нейрофизиологов (Красноярск. 2008); XXII Международной научной конференции «Здоровье семьи — XXI век» (Израиль, 2008); Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы эпилептологии» (Железногорск, 2008); Межрегиональной научно-практической конференции по эпилептологии (Красноярск, 2009); III Сибирском Конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск, 2009), Всероссийской конференции врачей функциональной диагностики ФМБА России (Москва, 2009); Международной конференции «Достижения клинической фармакологии в России и странах СНГ» (Москва, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, из них 4 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Изданы методические пособия для врачей: «Алгоритмы диагностики и лечения идиопатических эпилепсии» (Железногорск, 2008), «Алгоритмы диагностики и лечения эпилептического статуса» (Железногорск, 2008).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 169 страницах и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, списка литературы. Работа иллюстрирована 67 рисунками, 1 таблицей. Библиография включает 72 отечественных и 123 зарубежных источника.
Заболеваемость эпилепсией в различных социально-географических районах мира
Эпилепсия - одно из наиболее распространенных заболевание нервной системы. По данным ВОЗ (1996), 30-40 млн. человек в мире страдают теми или иными формами эпилепсии, причем 85% из них проживают в развивающихся странах. Ежегодно в мире эпилепсией заболевают 2 млн. человек (ВОЗ, 1997). Мировой опыт по изучению эпидемиологии данного заболевания обширен и разнообразен.
Согласно проведенному в 2002 г. сравнительному анализу первичной заболеваемости эпилепсией в мире, в среднем она составляет 50,7 случаев на 100 000 населения в год. Показано, что первичная заболеваемость выше в развивающихся странах — 68,7 случаев на 100 000 населения, и ниже в индустриально развитых - 43,4 случая на 100 000. Причин более высоких эпидемиологических показателей может быть несколько. Во-первых, некоторые эндемичные и инфекционные заболевания могут обуславливать большую предрасположенность к развитию недуга в популяции. Во-вторых, уровень оказываемой медицинской помощи существенно влияет на удельный вес предрасполагающих факторов заболевания, а также на уровень активной эпилепсии [87, 146, 162, 174]. Так, средняя заболеваемость эпилепсией в Англии составляет 51,5 случаев на 100 000 населения [191].
В США (штате Нью Мексико) проводился мониторинг эпилепсии в течение 5 лет. Выявленная заболеваемость составляет — 7-10 случаев на 1 000 населения. Ежегодная заболеваемость колебалась от 47 до 71 случаев на 10 000 в зависимости от пола и возраста. Смертность среди больных эпилепсией превышала таковую в популяции в 1,24-2,06 раз [138].
В Финляндии, по данным исследования, проведенного в 1960-1979 г.г., средняя первичная заболеваемость эпилепсией составила 24 случая на 100 000 населения в год. С возрастом заболеваемость увеличивается. По виду приступов преобладали вторично-генерализованные и тонико-клонические [148]. Первичная заболеваемость эпилепсией в Исландии составляет 33,3 на 100 000 населения в год. Среди лиц в возрасте 15-59 лет данный показатель находится на уровне 28,0; у лиц старше 60 лет - 107,3 на 100 000 населения в год. Различий в заболеваемости по полу авторы не обнаружили [163]. В центральном регионе Эфиопии уровень ежегодной заболеваемости был выявлен на уровне 64 на 100 000 населения. Среди мужчин он составил 72, среди женщин - 57 на 100 000 населения в год соответственно. Пики заболеваемости приходились. на возрастные периоды до 9 лет и 10-19 лет. Среди лиц в возрасте от 15 до 59 лет заболеваемость составила 36,0 на 100 000 населения в год, а у пожилых (60 лет и старше) - 20,5 на 100 000 населения в год [179]. Самая высокая заболеваемость эпилепсией в мире отмечена в Чили и Эквадоре. Там она составляет 103,4 [153] и Эквадоре - 158 случаев на 100 000 населения в год соответственно [165]. Заболеваемость эпилепсией существенно различается и в разных возрастных группах. Наивысшие показатели заболеваемости отмечаются на первом году жизни, минимальные - между 30 и 40 годами, второй пик приходится на возраст старше 60 лет [140]. В США этот показатель в возрастной группе 15-59 лет составляет 31,8, а среди лиц старше 60 лет — 82,6 на 100 000 населения в год [92, 179]. У 30% эпилепсия дебютирует с развития эпилептического статуса [187]. Ежегодная заболеваемость эпилепсией у пожилых возрастает в возрасте 65-69 лет от 0,9 до 1,5 на 1 000 в возрасте старше 80 лет [187]. Согласно зарубежным исследованиям, распространенность эпилепсии в мире в среднем составляет 4-8 на 1 000 населения, общее количество больных эпилепсией достигает 30-50 млн. человек [171]. В Европе эпилепсией страдают около 0,9 млн. детей (распространенность 4,5 - 5): 1,9 миллионов взрослых в возрасте 20-64 лет (6,0) и 0,6 млн. людей старше 65 лет (7,0). У 30% больных возникает не менее 1 приступа в месяц. Ежегодно в Европе регистрируется 130 000 новых случаев заболевания среди детей (заболеваемость - 70 на 100 000), 96 000 среди взрослых 20 - 64 лет (30 на 100 0000), 85 000 среди людей старше 65 лет (100 на 100 000) [121]. В штате Миссисипи США распространенность эпилепсии составляет 10,43 на 1 000 населения, включая активную эпилепсию 6,78. Самые высокие уровни распространенности наблюдались среди мужчин и чернокожего населения. В целом, по данным эпидемиологии неврологических заболеваний, эпилепсия в США является самым распространенным заболеванием (7,1 на 1 000 населения) [130]. Согласно проведенному в Канаде исследованию [181], распространенность эпилепсии составляет 5,6 на 1 000 населения. Возрастной пик показателя приходится на период от 25 до 64 лет. В Колумбии распространенность эпилепсии составляет 11,3 случая на 1 000 населения, кроме западного региона, где этот показатель достигает 23 случаев на 1 000 населения [186]. Среди населения Англии распространенность эпилепсии составляет 7,3 случая на 1 000, возрастной пик приходится на возраст 55-64 лет [191]. Распространенность эпилепсии среди взрослых в Северной Швеции составляет 5,53 случаев на 1 000 населения, причем у мужчин - 5,75, а у женщин - 5,3. В Финляндии распространенность активной эпилепсии - 6,29 случаев на 1 000 населения. Распространенность эпилепсии повышается с возрастом до достижения 40-45 лет, затем в группах пожилых снижается [148]. \ Распространенность эпилепсии в Испании среди лиц старше 10 лет составляет 4,2 на 1 000 населения. При исследовании не выявлены половые различия. Распространенность эпилепсии среди лиц старше 55 лет составляет 4,5, что превышает таковую в популяции [156]. Итальянские неврологи исследовали распространенность эпилепсии на Эоловых островах Сицилийского архипелага. 8 2005 году она составила 3,13, в 2001 году - 3,01. Распространенность среди женщин незначительно превышала таковую среди мужчин. Возрастные пики показателя приходились на интервалы от 5 до 14 лет - 5,05 и от 65 до 74 лет — 5,41 [126]. Распространенность эпилепсии в Китае составляет 7,0 случаев на 1 000 населения, включая активные формы - 4,6 на 1 000 населения. В целом, в Китае 9 млн. человек страдают эпилепсией, из них 7 млн. — активной. При этом 41% больных никогда не получали адекватной терапии [194]. Разброс показателей распространенности эпилепсии в ряде развивающихся стран составил от 2,74 на 1 000 населения Кашмира (Индия) до 49 на 1 000 среди аборигенов Либерии (1989). Согласно данным ВОЗ (Хроника ВОЗ, 1979), распространенность эпилепсии была самой высокой в Танзании и составила 20 случаев на 1 000 населения. Похожие показатели наблюдались среди населения Колумбии и Венесуэлы - 19,5, а также Чили - 19, Мексики - 18,2 и Нигерии - 13,9 [174]. Уровень распространенности эпилепсии в Пакистане составил 9,98 на 1 000 населения. Регулярно противоэпилептическую терапию получали лишь 27,5% больных [82]. Распространенность ".эпилепсии в Индии составляет 4,9 случая на 1 000 населения, возрастной пик приходится на период от 10 до 19 лет и составляет 6,5 случаев на 1 000 населения. Генерализованные формы эпилепсии диагностированы у 58,8% больных, фокальные - у 30,6%. В 2005 г. распространенность эпилепсии в Индии составила 5,39 на 1 000 населения, из них: среди мужчин - 5,76, женщин - 4,68[168].
Общая характеристика клинического материала
Железногорск — город, расположенный в Красноярском крае Российской Федерации (Сибирский Федеральный округ). Железногорск - центр закрытого административно-территориального образования (ЗАТО), одной из территорий, на которой находятся военно-промышленные объекты с особым режимом.
Кроме города Железногорска, в состав ЗАТО входят два поселка -Подгорный и Тартат и три деревни - Додоново, Новый Путь и Шивера. Общая численность населения на начало 2007 г. (исходные эпидемиологические данные) - 103 028 человек, из них детей в возрасте от рождения до 14 лет — 13726, подростков от 15 лет до 17 лет - 4357, взрослых - 84 945 человек. На момент обработки статистических данных (февраль 2009 г.) общая численность населения - 102 620 человек, из них детей в возрасте от рождения до 14 лет -12 299, подростков от 15 лет до 17 лет - 4 077, взрослых - 86 244 человек.
Медицинская помощь жителям ЗАТО г. Железногорск осуществлялась на базе ФГУЗ «Клиническая больница № 51 ФМБА России» (КБ №51), в том числе амбулаторно-поликлиническая помощь - в детской поликлинике (заведующий - Ю.А. Скоробогатов), поликлинике №1 и поликлинике №2 (зам. главного врача по поликлинической работе - О.П. Трикман), поликлинике пос. Подгорный (заведующий - В.Н. Романенко), психо-неврологическом диспансере — ПНД (заведующий — А.А. Мищерский). Стационарная помощь осуществляется на базе неврологического отделения (заведующая - О.Г. Краев) и неврологических коек детской больницы (заведующий — И.А. Томилов).
По данным пилотного ретроспективного анализа медицинской документации (формы №112-3/у, №55/у, форма №003-у), в 2006 г. распространенность эпилепсии и эпилептических синдромов в ЗАТО Железногорск составила 213 случаев на 100 000 взрослого населения, 276 случаев на 100 000 детского населения и 105 случаев на 100 000 подростков. Всего на диспансерном наблюдении в КБ №51 состояло 268 пациентов, из них 135 (50,4%) случая эпилепсии и 133 (49,6%) случая эпилептического синдрома на фоне текущей патологии ЦНС. На диспансерном учете с диагнозом эпилепсия (G 40) у неврологов взрослой сети состояло 55/135 (33,3%) больных, у детского невролога - 55/135 (40,7%), из них 13/55 (23,6%) - подростков. В ПНД наблюдалось 35/135 (25,9%) больных. С диагнозом эпилептический синдром состояло 113/268 (49,6%) пациентов, в том числе: 101/133 (75,9%) взрослых и 32/133 (24,1%) детей и подростков. В целом, эпилепсия являлась одной из ведущих нозологии в структуре неврологической патологии, достигая 30% общего неврологического приема.
Проведенная оценка позволяет констатировать низкий уровень качества диагностики впервые выявленных случаев эпилепсии, включая её труднокурабельные формы. Проведение МРТ головного мозга осуществлялось менее чем в 10% случаев; динамической рутинной КЭЭГ - не более чем в 50% случаев. Отсутствовала возможность проведения дневного и ночного мониторинга амбулаторного ЭЭГ, ЭЭГ-видеомониторинга, терапевтического фармакомониторинга. В связи с этим жители ЗАТО г. Железногорск, больные эпилепсией, направлялись на обследование/дообследование в Красноярскую Клиническую больницу №1 и Детскую Краевую клиническую больницу, а также в эпилептологические центры ближайших регионов Западной и Восточной Сибири (Новосибирск, Иркутск), в Москву и Санкт-Петербург, что являлось экономически неоправданным и труднодоступным мероприятием для большинства, обслуживаемого нами населения. В виду выше перечисленных сложностей в диагностике эпилепсии отмечался высокий процент диагностики криптогенной эпилепсии (87%), что в ряде случаев затрудняло подбор консервативного и оперативного лечения, в том числе фармакорезистентных случаев. Отсутствовала преемственность в ведении больных с данной патологией между детской поликлиникой и взрослыми поликлиниками №1 и №2, а также ГШД.
Важным аспектом успешности лечения. эпилепсии является комплаентность - желание больного и его родственников сотрудничать с лечащим врачом, имеющим специальную подготовку в области эпилептологии. Однако в ЗАТО т. Железногорск до 2007 г. отсутствовала четко отработанная система медико-социальной помощи, и санитарно-просветительской работы; среди населения по вопросам эпилептологии и скоординированность в работе: медицинской и социальной службы применительно к лицам, страдающим эпилепсией и их родственникам..
Учитывая вышеперечисленные проблемы, назрела необходимость в разработке и внедрении системы мероприятий, направленных на оптимизацию неврологической клинико-диагностической и медико-социальной- помощи пациентам, страдающим эпилепсией в ЗАТО Железногорск. Є этой целью нами совместно с кафедрами медицинской генетики и клинической нейрофизиологии Института последипломного- образования, (заведующая. — д.м.н., проф: Н=А. Шнайдер) общественного здоровья и здравоохранения, (заведующий - к.м.н., доцент А.В; Шульмин) Красноярского государственного . медицинского университета имени профессора В1Ф; Войно-Ясенецкого обоснована организация Кабинета восстановительного лечения для оказания помощи больным эпилепсией и. эпилептическими; синдромами на базе КБ №51, которая реализована согласно Приказу главного врача № 194 от. 12.03:2007 г. Нами создан регистр эпилепсии и эпилептических синдромов на основе пакета прикладных программ статистической обработки биомедицинских данных STATISTIKA StastSoft v.7.0 (USA), который с 2007 г. внедрен в лечебно-диагностическую деятельность Кабинета. В период с 2007 по 2009 г.г. нами проанализировано 320 клинических случаев у больных, проходивших обследование, диспансерное наблюдение, диагностику и лечение в Кабинете. Для- диагностики эпилепсии применялись методики неврологического, нейрофизиологического и нейрорадиологического обследования. Клинико-лабораторные исследования проводились на базе поликлиник №1 и №2, поликлиники, п. Подгорный, детской поликлиники, отделений детского стационара, и . неврологического отделения, ПНД. Нейрофизиологическое обследование проводилось на базе кабинета- клинической нейрофизиологии отделения: функциональной\ диагностики КБ №51 (заведующая —. Г.А. Филатова); Нейрорадиологическое обследование проводилось на базе рентгенологического отделения КБ №51 (заведующая — E.F. Тол стикова), ЛДЦ; МИБС «Красноярск» (заведующий - А.А.,Молгачев), Краевой: клинической больницы №Г (главный врач -Б.П. Маштаков):
Отбор больных осуществлялся методом; стратифицированной; рандомизации с использованием/ критериев включения HV исключения. Объектом исследования выбраны совокупность, больных; и система медико-социального обслуживания больных эпилепсией . и эпилептическими синдромами; проживающих на территории ЗАТО! г. Железногорск и их состояние здоровьям Единица наблюдения - больной эпилепсией. Критерии включения в регистр эпилепсии: жители ЗАТО; г. Железногорск (г. Железногорск, п. Подгорный п. Тартат, деревни; Додоново, Новый Путь, Шивера) Красноярского края.
Клинико-лабораторная характеристріка эпилепсии у пациентов ЗАТО г. Железногорск Идиопатическая эпилепсия
Анализируя заболеваемость эпилепсией в ЗАТО г. Железногорск, нами отмечен рост заболеваемости в 2006 - 2009 гг., что обусловлено проведением настоящей научно-исследовательской работы и улучшением лечебно-диагностической и медико-социальной помощи обслуживаемому населению, включая проведение тематических циклов усовершенствования и научно-практических конференций по вопросам эпилептологии для неврологов, психиатров, врачей скорой помощи и приемных отделений КБ №51. Кроме того, нами разработана и внедрена в структуру медико-социальной помощи школа для родственников больных, страдающих эпилепсией и эпилептическими синдромами - «Школа управления заболеванием», что позволило улучшить комплаентность больных и членов их семей по соблюдению рекомендаций врача-эпилептолога в ЗАТО г. Железногорск.
На основе комплексного клинико-электроэнцефало нейрорадиологического обследования в общей выборке за анализируемый период нами впервые диагностирована эпилепсия в 98 (32,8%) случаях, в 201 (67,2%) случае диагноз был установлен ранее. Распределение эпилепсии в зависимости от этиологических форм в общей выборке представлено на рисунке 15, где показано, что наибольшее число клинических случаев (138; 46,2%) приходилось на криптогенную эпилепсию. Симптоматическая эпилепсия составила 100 (42,5%) случаев, идиопатическая эпилепсия - 22 (7,4%), эпилептические синдромы - 12 (4%), в том числе: на фоне острых заболеваний ЦНС (ОНМК, ЧМТ) - 6 (2%), на фоне отмены алкоголя - 3 (1%), на фоне гипертермии - 3 (1%) (р 0,01). - идиопатическая эпилепсия, 2 — посттравматическая эпилепсия, 3 — эпилепсия на фоне врожденных аномалий развития головного мозга, 4 — эпилепсия на фоне перенесенной нейроинфекции, 5 - постинсультная эпилепсия, 7 - эпилепсия на фоне объемных образований головного мозга, 8 - эпилептический синдром на фоне отмены алкоголя, 9 — эпилептическая реакция на фоне депривации сна, 10 — криптогенная эпилепсия, 11 — эпилептический синдром, 12 — эпилептическая реакция на фоне гипертермии.
На момент начала проведения работы отмечалось до 85 (28,4%) случаев статусного течения эпилепсии, однако к 2009 г. отмечено значительное уменьшение частоты эпилептических статусов - 54 (18,3%), что обусловлено подбором адекватного лечения и динамическим наблюдением больных на базе Кабинета восстановительного лечения КБ №51.
Распределение по типу эпилептических припадков в общей выборке было следующим: ВГТКП — 132 (44,1%) случая, фокальные припадки - 38 (12,7%), абсансы - 4 (1,3%), первично-генерализованные - 21 (7,0%). Сочетание фокальных, комплексных (сложных) и ВГТКП наблюдалось в 50 (16,7%) случаях, фокальных и ВГТКП - 48 (14,4%), комплексных и генерализованных тонико-клонических припадков — 9 (3%) больных (р 0,01) (рис. 16).
В подавляющем большинстве клинических наблюдений (267; 89,2% от общей выборки), больным была проведена компьютерная ЭЭГ. Периодичность проведения ЭЭГ составила 1 раз в 6 месяцев - 105 (35,1%) случаев, 1 раз в 3-4 месяца - 41 (13,7%), 1 раз в год - 24 (8%), 1 раз в 2-3 года -30 (10%). В интериктальном (межприступном) периоде отсутствие эпилептиформной активности при рутинном ЭЭГ-обследовании в общей выборке отмечено лишь в 49 (18,4%) случаях. 132; 44,1% - сочетание фокальных, комплексных и ВГТКП, 11- сочетание фокальных и ВГТКП.
В 103 (38,6%) случаях была зарегистрирована фокальная эпилептиформная активность, в 61 (22,8%) - выявлено фокальное замедление корковой ритмики. У 26 (9,7%) больных в интериктальном периоде зарегистрирована эпилептиформная активность с феноменом вторичной билатеральной синхронизации (ВБС). В 11 (4,1%) случаях выявлено сочетание фокального замедления корковой ритмики с феноменом ВБС (рис. 17). Первично-генерализованная эпилептиформная активность выявлена у 13 (4,9%) наблюдаемых пациентов, преимущественно у детей, подростков и пациентов молодого возраста с идиопатическими генерализованными формами эпилепсии, что согласуется с литературными данными [48].
КТ головного мозга была проведена в 215 (71,9%) случаях, в результате чего в 21 (9,8%) случае выявлены постишемические очаги корково-подкорковой локализации, в 10 (4,7%) - объемные образования головного мозга, в 9 (4,2%) - мелкие кисты и очаги лейкоареоза корково-подкорковой локализации, в 10 (4,7%) - аномалии развития головного мозга, в 30 (14%) -смешанная гидроцефалия. В 135 (62,8%) случаях изменений на КТ головного мозга у больных эпилепсией не выявлено (р 0,01), что согласуется с доступными литературными данными [17; 24; 27; 33; 119; 149].
Общая характеристика противоэпилептической терапии у больных эпилепсией
На основе анализа данных Регистра эпилепсии показано, что на момент начала наблюдения 71,6% (214) больных в общей выборке получали антиэпилептическую терапию, назначенную на амбулаторно поликлиническом уровне здравоохранения ЗАТО г. Железногорск, в том числе 65 (28,8%) больных получали депакин-хроно, 41 (18,0%) — карбамазепин, 38 (16,8%) - бензонал, 34 (15,0%) - фенобарбитал, 13 (5,8%) - финлепсин, 12 (5,3%) - топирамат, 7 (3,1%) - конвулекс, 5 (1,9%) - конвульсофин, 4 (1,8%) -финлепсин-ретард, 3 (1,3%) - клоназепам, 1 (0,4%) - депакин-энтерик, 1 (0,4%) - суксилеп. Отмечена большая приверженность психиатров КБ №51 к назначению барбитуратов (бензонал, люминал, фенобарбитал) больным эпилепсией (р 0,01) (рис. 49). При этом барбитураты назначались в 31,8% случаев, несмотря на большое количество АЭП-индуцированных побочных эффектов, в первую очередь, высокой частоты выраженных АЭП-индуцированных когнитивных нарушений и сонливости, особенно у пожилых больных, а кроме того барбитураты были причиной фармакорезистентности эпилептических припадков и присоединения абсансов de novo.
В 25 (11,1%) случаях имела место политерапия, в том числе с использованием нерациональных комбинаций: «фенобарбитал + бензонал» (5; 20,0%), «фенобарбитал + карбамазепин» (7; 28,0%), «бензонал + дифенин» (1; 4,0%), «депакин-хроно + бензонал» (2; 8,0%), «депакин + финлепсин» (2; 8,0%), «депакин + ламиктал» (2; 8,0%), «депакин + топирамат» (1; 4%), «депакин + клоназепам» (2; 8,0%); «карбамазепин + дифенин» (1; 4,0%), «ламиктал + суксилеп» (1; 4,0%), «конвульсофин + финлепсин» (1; 4,0%).
При наличии показаний/противопоказаний к назначению АЭП и с учетом отягощенности со стороны соматической патологии (в том числе, приема лекарственных препаратов) за период наблюдения больного в Кабинете была проведена (начата) коррекция антиэпилептической терапии (дозы и/или препарата) в 204 (68,2%) случаях. В результате чего на момент обработки данных Регистра наблюдаемые больные получали: в 113 (42,3%) случаях депакин-хроно, в 32 (14,2%) - конвулекс, в 9 (3,4%) - конвульсофин, в 22 (8,1%) - финлепсин-ретард, в 9 (3,4%) - финлепсин, в 18 (6,7%) -карбамазепин, в 19 (7,1%) - топамакс, в 4 (1,5%) - ламиктал, в 4 (1,5%) -леветирацетам, в 1 (0,4%) - суксилеп, в 15 (5,6%) - бензонал, в 22 (8,2%) -фенобарбитал, в 1 (0,3%) - клоназепам {р 0,01) (рис. 50).
Таким образом, назначение барбитуратов в общей выборке было снижено за 2007 - 2009 гг. в 2,3 раза - с 31,8% до 13,8%, а назначение препаратов первой очереди выбора увеличилось, в том числе вальпроатов (депакина-хроно - в 1,5 раза, конвульсофина — в 7,5 раз), финлепсина-ретарда — в 4,5 раза. Кроме того, отмечена тенденция к повышению числа случаев назначения новых АЭП, в том числе топамакса — в 1,3 раза, впервые назначен леветирацетам в 1,5% случаях.
В случае эпилептической реакции, единичного эпилептического припадка, эпилептического синдрома на фоне острой неврологической патологии (ОНМК, ЧМТ) АЭП не назначались. Больным было рекомендовано диспансерное наблюдение и обследование в динамике у невролога- эпилептолога Кабинета, включая контроль ЭЭГ через 3 и 6 месяцев, МРТ головного мозга в динамике.
Фармакорезистентная эпилепсия в общей выборке составила 60 (20,0%) случаев, в том числе фармакорезистентность 1 степени была установлена в 22 (36,7%) наблюдениях, фармакорезистентность 2а степени - в 23 (38,3%), фармакорезистентность 26 степени — в 9 (15,3%), фармакорезистентность 3 степени — в 2 (3,3%). Псевдорезистентность имела место в 4 (6,7%) случаях.
В- результате подбора и поэтапной коррекции» антиэпилептической терапии, по данным динамического наблюдения за больными эпилепсией в КБ №51, уменьшение частоты эпилептических припадков более чем. на 50% в 1 годе достигнуто в 86 (28,8%) случаях (р 0,01). Антиэпилептическая терапия впервые назначена нами 42 (14,0%) больным.
В первой возрастной группе на начало наблюдения все дети получали антиэпилептичесую терапию: два ребенка принимали депакин-хроно и топамакс, один ребенок принимал комбинацию депакина-хроно и топамакса. Нами1 проведена коррекция терапии1 с учетом фармакорезистентности эпилепсии. В результате к 2009 г. все дети получали политерапию в виде сочетания депакина-хроно и топамакса в двух случаях наблюдения, а также сочетание депакина-хроно и леветирацетама1 в одном случае, что привело к сокращению числа припадков на 50% и более.
Во второй возрастной, группе наблюдения на начальном этапе терапии 50 (79,4%) детей получали АЭП, в том числе депакин-хроно - в 19 (38,0%), депакин-энтерик - в 1 (1,6%), конвульсофин - в Г (1,6%), карбамазепин - в 10 (20%), финлепсин - в 3 (6,0%), финлепсин-ретард — в 2 (4,0%), топамакс — в 7 (14,0%), фенобарбитал - в 5 (10,0%), клоназепам - в 1 (1,6%), суксилеп - в 1 (1,6%) (рис. 51 А). Коррекция» антиэпилептической терапии, включая назначение другого препарата, изменение дозы препарата, назначение второго АЭП, проведена в 44 (69,8%) случаях.
