Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы
Основные проблемы развития здравоохранения закрытых административно-территориальных образований на современном этапе 9
Глава 2. Организация и методические подходы к проведению комплексного социально-гигиенического исследования 24
Глава 3. Некоторые особенности состояния здоровья закрытого административно-территориального образования города Железногорска 31
3.1. Медико-демографическая ситуация 34
3.2. Заболеваемость города Железногорска 41
3.3 Особенности заболеваемости и смертности работников Горно-химического комбината г.Железногорска 46
Глава 4. Медико-социалогическое исследование состояния здоровья работающего населения и факторов его определяющих 51
4.1 .Социально-демографическая характеристика респондентов 51
4.2. Самооценка здоровья респондентов 59
4.3. Образ жизни респондентов 64
4.4. Сравнительная оценка медицинской помощи работающему населению 66
Глава 5. Модель стратегического управления системного оказания платных медицинских и сопутствующих услуг населению ЗАТО г. Железно горска 80
5.1 Статистический анализ зависимости показателей заболеваемости и смертности, а также здоровья, оценки и потребности в медицинской помощи и некоторых социально-демографических параметров условий и образа жизни работающего населения ЗАТО г. Железногорска 80
5.2. Финансовые потоки в здравоохранении ЗАТО г. Железногорска 93
5.3. Потребность населения ЗАТО г. Железногорска в платных медицин-скихуслугах 103
5.4. Организация платных медицинских и сопутствующих услуг населению ЗАТО г.Железногорска 107
Выводы 117
Практические рекомендации 122
Литература 123
- Основные проблемы развития здравоохранения закрытых административно-территориальных образований на современном этапе
- Особенности заболеваемости и смертности работников Горно-химического комбината г.Железногорска
- Сравнительная оценка медицинской помощи работающему населению
- Статистический анализ зависимости показателей заболеваемости и смертности, а также здоровья, оценки и потребности в медицинской помощи и некоторых социально-демографических параметров условий и образа жизни работающего населения ЗАТО г. Железногорска
Введение к работе
Актуальность исследования
Закрытые административно- территориальные образования в составе субъектов Федерации по своему социально-экономическому развитию имеют существенные различия с теми территориями, в состав которых они входят географически. Изучению состояния здоровья населения ЗАТО и отдельных групп посвящены множество исследований, в основном, они направлены на выявление особенностей влияния на здоровье профессиональных различных факторов (Мельников ГЛ., 1998, Аверченко Н.А., 2001, Мелехов А.А., 2002, Трошева М.Е.,2002идр.).
В настоящее время в закрытых административно-территориальных образованиях РФ проживает более 500 тысяч человек, из них 200 тысяч в Красноярском крае. Работающий в них на основных предприятиях контингент решал и решает важнейшие народнохозяйственные задачи, связанные с обороноспособностью нашей страны.
Ранее существовавшая па территориях ЗАТО система здравоохранения на 100% финансировалась из Федерального бюджета и практически полностью на достаточно высоком уровне решала вопросы потребности населения и работающего контингента в медицинской помощи. При этом методы учета состояния здоровья были традиционными (первичная и общая заболеваемость, заболеваемость с временной утратой трудоспособности и др.).
Прошедшие за последние 10 лет рыночные преобразования в стране существенно затронули все аспекты существующей системы здравоохранения, а также отразились на социальном положении и состоянии здоровья жителей и работающих в ЗАТО.
Все вышеизложенное и определило цель и задачи исследования. Материалы, получаемые в результате таких исследований, являются основой для преобразований в системе здравоохранения, особенно на региональном уровне.
Цель исследования:
Разработать организационно-экономические механизмы планирования и организации платных медицинских и сопутствующих услуг в ЗАТО г.Железногорск.
Задачи исследования:
Изучить имеющиеся взаимосвязи между показателями здоровья, социально-демографическими факторами, медицинской активностью и условиями труда работающего контингента ЗАТО гЖелезногорска.
Провести анализ финансовых потоков в системе здравоохранения г. Железногорска.
3. Определить потребность населения г. Железногорска в оказании платных меди
цинских и сопутствующих услуг с учетом платежеспособности населения.
4. Разработать концептуальную модель управления системой оказания платных ме
дицинских и сопутствующих услуг населению ЗАТО г. Железногорска.
Научная новизна исследования состоит в том, что впервые:
исследована организационно-функциональная структура здравоохранения ЗАТО г. Железногорска во взаимосвязи с состоянием здоровья работающего населения и системой финансирования.
установлена зависимость ряда показателей здоровья населения и обращаемости за медицинской помощью от социально-демографических факторов, материального благосостояния и условий труда.
- определена потребность населения г. Железногорска в платных медицинских и
сопутствующих услугах.
- разработана концептуальная модель управления системой оказания платных меди
цинских и сопутствующих услуг населению ЗАТО г. Железногорска.
Теоретическое и научно-практическое значение исследования
Исследование выполнено по плану научно-исследовательских работ Красноярской государственной медицинской академии и основано на методике комплексных социально-гигиенических исследований, системного подхода и концептуального моделирования.
Разработанные подходы к изучению потребности населения в платных медицинских и сопутствующих услугах, с учетом уровня материального благосостояния и платежеспособ-
ности универсальны и могут быть использованы в других закрытых административно-территориальных образованиях Российской Федерации.
Научно обоснована концептуальная модель управления системой оказания платных медицинских и сопутствующих услуг населения ЗАТО г.Железногорска
Внедрение результатов исследования
Результаты настоящего исследования, в виде методических рекомендаций, внедрены в работу медико-санитарных частей гг. Железногорск, Зеленогорск Красноярского края, г. Се-верск Томской обл. Теоретические и практические положения, изложенные в диссертации используются в учебном процессе на кафедрах организационного профиля Красноярской медицинской академии.
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертации и полученные результаты доложены и обсуждены на заседаниях Медицинского совета ЦМСЧ-51, научно-технического совета ГНЦ институт Биофизики ФУ Медбиоэкстрем, Москва-2004г., научно-практической конференции "Проблемы сохранения состояния здоровья работников, работающих в особо опасных условиях труда" - Северск-2003г.; на заседании проблемной комиссии "общественное здоровье и здравоохранение" КрасГМА - 2004г.
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.
Объем и структура работы
Основные проблемы развития здравоохранения закрытых административно-территориальных образований на современном этапе
Изменения экономической и политической ситуации в России оказали непосредственное влияние на состояние здоровья населения и здравоохранения. Снизилась продолжительность жизни, возросла материнская и младенческая смертность, получили широкое распространение социально значимые заболевания. Ряд авторов отмечает снижение доступности медицинской помощи (Щепин О.П., Нечаев B.C., 1994; Артюхов И.П., Модестов А.А., 1996; Бабенко А.И, 1997 г.; Овчаров В.К., ТищукЕ.А., 1997; Демидов Н.А., Архангельская Е.Ф., 1997г.; Смоленская Е.Д., 2003).
Демографическая ситуация в России в последние годы характеризуется длительной тенденцией снижения рождаемости, высоким уровнем смертности, особенно младенческой и мужчин трудоспособного возраста, нерациональными миграционными процессами (Силина З.Д., 1993; Комаров Ю.М., Ермаков СИ., Иванова А.Е. и др., 1997; Бабенко А.И., 1997; Виноградов К.А., 2001; Медков В.М., 2003).
Анализируя состояние и динамику потребления медицинских услуг в Российской Федерации, Е.А. Тишук (2002) констатирует, что на ряду со снижением обращаемости за медицинской помощью отмечается увеличение средней продолжительности случая временной утраты трудоспособности.
Неразрывную связь между здоровьем и уровнем благосостояния населения подчеркивают в своей работе И.Н. Ступаков с соавт. (2001). Сходное мнение отмечается и в работах А.В. Решетникова (1998, 2002, 2003).
В настоящее время противоречивость социально-экономических реформ в России нашла зеркальное отражение в сложности проводимых преобразований в системе здравоохранения. Это обусловлено многими факторами, которые можно объединить в три основные группы:
несовершенство принципов финансирования медицинской помощи, неэффективное использование выделенных ресурсов, господство административно-командных методов управления;
появление новых проблем, связанных с переходом от государственной системы здравоохранения к бюджетно-страховой с качественно новыми экономическими отношениями;
недооценка важности реформ системы здравоохранения, как важнейшего сектора экономики страны.
В условиях неудовлетворительного финансирования отрасли со всей
остротой стал вопрос о необходимости ускоренного перехода от экстенсивно ориентированной, распределительной системы ресурсного обеспечения здравоохранения на интенсивные модели развития и экономические методы управления.
Вместе с тем, как показал анализ основных тенденций в развитии медицинской помощи населению и ресурсного обеспечения отрасли, в стране сохраняется экстенсивный тип развития, углубляются диспропорции между отдельными секторами здравоохранения, врачами первичного звена здравоохранения и врачами специалистами, уровнями иерархии организации медицинской помощи.
Спад производства, в том числе в базовых отраслях, определяющих материально-техническое и ресурсное обеспечение, дефицит финансовых средств привели к кризисным явлениям в области здравоохранения, росту заболеваемости и смертности, снижению рождаемости и продолжительности жизни населения.
Особая ситуация в области охраны здоровья, организации медицинской помощи и финансирования складывается в закрытых городах России (ЗАТО). Их в настоящее время выделено десять. Система здравоохранения объединена в Федеральное Управление Медбиоэкстрем. Типичным закрытым территориальным образованием является город Железногорск Красноярского края.
В настоящее время, в связи с сокращением предприятий оборонной промышленности и переводом их на производство продукции народнохо зяйственного значения, происходит и структурная перестройка предприятий Министерства Российской Федерации по атомной энергии.
Изменения социально-экономического положения и системы охраны здоровья населения ЗАТО ориентирует организаторов здравоохранения на углубленное изучение состояния здоровья персонала основного производства Горно-химического комбината и всех жителей города Железногорска на создание медико-организационных механизмов.по восстановлению утраченного здоровья и проведение реформы здравоохранения медицинского страхования.
Следует отметить, что в системе медицинского обслуживания работников радиоактивного производства в нашей стране сложились особые принципы организации медицинской помощи и финансирования охраны здоровья работников основного производства (Аверченко Е.А,2000; Артю-хов И.П., Мельников Е.Г., Погонин А.В., 2003), а также всех жителей закрытых городов (Артюхов И.П., Гаврилюк Д.В., 2001; Артюхов И.П., Трошева Н.Е., 2001; Мелехов А.А., 2002, Трошева Н.Е., 2002).
Организационные вопросы охраны здоровья и-реабилитации работников, связанных с малыми дозами ионизирующей радиации, до сих пор еще полностью не решены. Реабилитация таких работников, как правило заканчивается этапом диспансерного наблюдения (МельниковТ. Я., 1998, Аверченко Е.А., 2001; Артюхов И.П., Мельников Е.Г., Погонин А.В., 2003).
Проблемы, состояния здоровья всей популяции населения закрытых городов во взаимосвязи с системой организации медицинской помощи, финансированием и самооценкой населения,своего здоровья и медицинской помощи практически не изучались.
В соответствии с Декларацией ООН о правах человека и пониманием здоровья как состояния полного физического, духовного и социального благополучия Устав всемирной организации здравоохранения гласит, что обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья является одним из основных прав каждого человека без различия расы, религии, политических убеждений, экономического и социального положения, а достижения каждого государства в улучшении и охране здоровья представляют ценность для всех. Право на здоровье приобрело характер одного из важнейших политических, социальных и экономических положений в современном мире (Шурыгина Ю.Ю., 2004).
Реформирование здравоохранения идет сложным путем и требует оптимального сочетания роли планового начала и рыночных регуляторов. Ситуация осложняется тем, что длительное время управление системой отечественного здравоохранения основывалось на системе нормативов, доводимых органами управления здравоохранением до медицинских учреждений, а сами медицинские работники были лишены экономических стимулов к расширению объемов деятельности и повышению качества медицинской помощи (Г.Н. Царик, 1998).
Особенности заболеваемости и смертности работников Горно-химического комбината г.Железногорска
Анализ состояния здоровья; работников FXK проводился на основе показателей, первичной и общей заболеваемости, показателей,,, накопленной; патологии; показателей: распространенности; заболеваний; по данным медицинских осмотров.
Динамика показателей общей и первичной заболеваемости работников Л7ХК несколько отличается от этих показателей по городу (табл.6).
Динамика, показателей: общей заболеваемости работников- FXK характеризуется; тенденцией; к росту. За 10-летний; период этот показатель вырос в 2,2 раза.. Причем; своего: максимального значениям этот показатель достиг в;2000 году, а затем стал снижаться.
Что касается.показателя первичной заболеваемости, то она вшериод с 1997 г. по 2001 г. росла. В 2002 году произошло существенное снижение первичной заболеваемости работников FXK по сравнению- с 2001 г. (42,3 %).
Такие изменения в показателях заболеваемости требуют более, внимательного отношения- к сравнению первичной? заболеваемости и обращаемости по поводу ранее известных (хронических) заболеваний (рис. 4)
Сравнение динамики показателей первичной заболеваемости и обращений по поводу ранее известных заболеваний показывает, что на протяжении изучаемых 10 лет преобладала обращаемость по поводу ранее известных заболеваний. Исключение составили только показатели 2001 когда первичная заболеваемость превысила обращения по поводу ранее известных заболеваний более чем в 2 раза, что в первую очередь было связано с эпидемией гриппа, хотя в целом по городу роста первичной заболеваемости в этот год не отмечалось.
В структуре заболеваний ведущее место принадлежит патологии органов дыхания (табл. 7). Однако, доля этих заболеваний в структуре общей заболеваемости снизилась за изучаемый период с 30 до 20 %. На втором месте по частоте встречаемости находятся болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (18 - 19 %). Стоит отметить, что в г. Желез-ногорске заболеваемость по этому классу заболеваний в 2 раза ниже.
Третье место занимают болезни глаза и его придаточного аппарата (в основном миопия и дальнозоркость) - 16,5 %.
Четвертое место до 2000 г. занимали болезни пищеварения, а с 2001 года - болезни системы кровообращения.
В структуре первичной заболеваемости работников комбината и жителей ЗАТО г. Железногорск: на I месте - заболевания органов дыхания: у работников ГХК до 45%; по городу - 37,9%;
на II месте - травмы и отравления: ГХК - 15,5%; по городу - 15,9%;
на III месте - болезни органов зрения: ГХК - до 9%; по городу -8,7%;
Вышеизложенная структура сохраняется неизменной в течении 3-х лет. Таким образом, анализ заболеваемости показывает, что уровень общей и первичной заболеваемости работников ГХК превышают аналогичный показатель по городу и районам Красноярского края, что объясняется еще большей доступностью медицинской помощи, высоким процентом подлежащих ежегодному медосмотру (до 70%), проведением углубленных медосмотров, возможностью использования современных методов диагностики, а также изменением возрастного состава работающих.
Анализ динамики смертности показывает, что если в 1993 - 1995 гг. ее показатели были близки к городским, то, в дальнейшем, они стали снижаться. Уровень смертности в 2000 - 2002 гг. был в 2 раза ниже, чем в г. Железногорске. При этом показатели смертности среди мужчин - работников ГХК значительно превышают показатели смертности у женщин (рис. 5).
Сравнительная оценка медицинской помощи работающему населению
Образ жизни является ведущим фактором, влияющим на здоровье. К факторам образа жизни относятся наличие и отсутствие вредных привычек (табакокурение, употребление алкоголя, наркотиков), семейно-бытовые отношения, питание, стрессы, условия труда и так далее.
Среди опрошенных нами респондентов курят 35,02 % жителей г. Железногорска (43,61 % мужчин, 7,89 % женщин), в г. Зеленогорске -40,28 % (63,05 % мужчин и 19,64 % женщин) и в г. Красноярске - 35,13 % (60,87 % мужчин и 19,83% женщин).
Таким образом, видно, что среди жителей г. Железногорска, работающих на ГХК, менее распространено табакокурение, чем среди других групп респондентов. В г. Зеленогорска и г. Красноярске табакокурение распространено практически одинаково.
При изучении возрастной структуры табакокурения среди респондентов-мужчин (рис. 8.) можно отметить тот факт, что в г. Железногорске курение наиболее распространено среди мужчин в возрасте до 35 лет.
При изучении возрастных особенностей распространения табакокурения среди женщин стоит отметить, что наиболее распространено курение среди женщин в возрасте до 35 лет, т.е. возраста наиболее активного детородного возраста (рис.9) В этой связи перед учреждениями здравоохранения встает необходимость разработки программ профилактики табакокурения среди женщин этого возраста, учитываю отрицательные последствия курения на будущее потомство.
Следующий фактор образа жизни влияющий на здоровье - употребление алкоголя (табл. 20).
Употребление спиртного 1 раз в неделю и чаще, может рассматриваться как злоупотребление алкоголем. В этой связи можно говорить о том, что злоупотребляют алкоголем в основном мужчины: в г. Железно горске каждый двадцатый, в г. Красноярске каждый четвертый, в г. Зеле-ногорске каждый четвертый работающий мужчина.
Среди курящих и употребляющих алкоголь опрошенных желают избавиться от имеющихся у них вредных привычек 37,93 % респондентов из г. Железногорска, 65,95 % жителей г. Зеленогорска (51,26 % мужчин и 31,54 % женщин) и 68,42 % - из г. Красноярска.
Для поддержания здоровья необходимо соблюдать определенные элементы здорового образа жизни. Основные элементы здорового образа жизни представлены ниже (табл. 21)
Изучение элементов здорового образа жизни показало, что в этом отношении жители г. Железногорска более активны, чем респонденты из других городов. Это справедливо как в отношении женщин, так и мужчин. Интересно отметить, что среди женщин как фактор здорового образа жизни лидирует соблюдение диеты и режима дня. Для мужчин - закаливание и занятия спортом.
Статистический анализ зависимости показателей заболеваемости и смертности, а также здоровья, оценки и потребности в медицинской помощи и некоторых социально-демографических параметров условий и образа жизни работающего населения ЗАТО г. Железногорска
Общепризнанно, что из всех управляемых процессов, изучаемых на основе статистических данных, самые сложные те, которые протекают в социально-экономических и медико-социальных явлениях.
При изучении взаимовлияния различных характеристик медико-социальных процессов в настоящее время широко используют вероятностный подход, который, как показал практика, достаточно эффективен. В последнее время значительно чаще, чем ранее, в медико-социальных исследованиях находят применение методы многомерного статистического анализа. Они позволяют определить скрытые, неявные закономерности, объективно существующие в изучаемых медико-социальных явлениях, но не поддающиеся непосредственному измерению. В настоящем исследовании нами применялись при различных подходах различные типы корреляционных связей, которые позволили упростить и отыскать скрытые, объективно существующие закономерности, выявить и изучить статистические связи признаков с изучаемыми факторами.
Корреляционный анализ имеет своей задачей количественное определение тесноты связи между признаками (при парной связи) и между результативным и множеством факторных признаков (при многофакторной связи). Теснота связи количественно выражается величиной коэффициентов корреляции. Связи между признаками могут быть слабыми и сильными (тесными) (табл. 33).
Результаты, полученные после выявления признаков, наиболее тесно связанных с данным фактором, позволяют выработать научно-обоснованное управленческое решение, способное повышать эффективность функционирования процесса.
Всестороннее изучение взаимодействия различных явлений в медико-социальных исследованиях предполагает необходимость изучения всевозможных связей между отдельными его сторонами.
Изучение взаимосвязи показателей общей и первичной заболеваемо сти показало наличие их не только между показателями одного класса заболеваний, но и между различными классами (табл.34).
Построенная корреляционная таблица на основе расчета коэффициентов корреляции между различными параметрами позволяет судить о наличии или отсутствии взаимосвязи. Все коэффициенты, указанные в таблице, статистически достоверны (Р 0,05). Отсутствие значений в таблицах означает, что величина соответствующего коэффициента корреляции менее 0,1, либо они не были статистически достоверны, то есть говорить о существенном взаимодействии двух компонентов статистического анализа не представляется возможным.
Анализ полученных данных позволяет говорить о том, что сила взаимосвязи изучаемых признаков в большинстве своем средняя и сильная.
Интересно отметить тот факт, что, не смотря на то, что болезни органов дыхания являются ведущими в структуре как первичной, так и общей заболеваемости, однако при проведении корреляционного анализа отмечается наличие достоверной взаимосвязи только внутри класса (0,99), с первичной заболеваемостью костно-мышечной системы и соединительной ткани (0,48) и травмами и отравлениями (0,57).
Интересную картину корреляционных связей показывает анализ психических заболеваний. Так первичная заболеваемость ими имеет только отрицательную связь, а общая заболеваемость психическими заболеваниями вообще не оказывает влияния на показатели первичной заболеваемости не по одному из классов.
Таким образом, зная о существовании корреляционной связи между показателями общей и первичной заболеваемости можно говорить о том, что изменения первичной заболеваемости по какому либо классу заболеваний может привести к росту или снижению общей заболеваемости в целом, так и по какому-либо конкретному классу заболеваний.
Корреляционный анализ показателей смертности и заболеваемости показал наличие существенной взаимосвязи как с показателями общей, так и первичной заболеваемости (рис.10). Уровень взаимосвязи может быть расценен как средний и сильный.
В настоящей работе одним из основных направлений стал поиск различных связей, в первую очередь, тех, которые определяют зависимость социально-демографических факторов, условий и образа жизни жителей г. Железногорска с показателями их здоровья, потреблением медицинской помощи. Применение различных направлений корреляционного анализа позволяет определить, являются ли такие факторы или условия закономерными, причины логически обоснованными, или они обусловлены стечением обстоятельств и являются результатом проявления других связей и зависимостей.
Социальная обусловленность здоровья общепризнана. Изучению этих проблем посвящено множество научных исследований. В исследовании этих проблем на наших материалах можно проследить основные аспекты: социально-демографический, медико-организационный, образ жизни.
На основании результатов проведенного корреляционного анализа установлено, что между выделенными признаками условий и образа жизни и различными показателя здоровья жителей существует разной степени корреляционная связь. При этом в зависимости от того, какие группы факторов изучались изменяется и характер взаимосвязи.
Для изучения полученных статистических материалов из возможного множества переменных было выбрано 26 реальных признаков, которые в результате проведенного анализа и экспертных оценок оказались наиболее значимыми.
Оценка силы корреляционной связи в значительной мере соответствует представлению о множестве взаимодополняемых или взаимоисклю-чаемых механизмов формирования результатов здоровья при разных со ставляющих условий и факторов.
Как и предполагалось, корреляционный анализ выявил две ярко выраженные зависимости. Они проявились достаточно высокими коэффициентами корреляции между изменением показателей здоровья, возрастом и трудовым стажем. Других ярковыраженных монофакторных зависимостей не установлено.
Похожие диссертации на Научное обоснование планирования и организации платных медицинских и сопутствующих услуг в ЗАТО г. Железногорска
