Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Оптимизация деятельности системы стационарной медицинской помощи в современных условиях (Обзор литературы) 11
1.1 .История основных тенденций развития больничного дела за рубежом и в России 11
1.2. Особенности планирования, финансирования и управления здравоохранением в конце XX - начале XXI века 20
1.3. Вопросы реконструкции основных фондов лечебно-профилактических учреждений 27
1.4. Управление качеством стационарной медицинской помощи путем оптимизации использования финансовых икадровых ресурсов 39
ГЛАВА 2 Методы, методика и база исследования
ГЛАВА 3 Анализ структуры стационарной медицинской помощи в Санкт-Петербурге 66
3.1. Анализ потребности в стационарной медицинской помощи 66
3.2. Анализ территориального потенциала стационарной медицинской помощи 79
3.3. Анализ профильного состава стационарной медицинской помощи 87
ГЛАВА 4 Анализ показателей использования коечного фонда больниц городского подчинения для взрослого и детского населения 111
4.1. Динамика показателей использования коечного фонда стационаров для взрослого населения 111
4.2. Динамика показателей использования коечного фонда детских больниц городского подчинения 136
ГЛАВА 5 Анализ показателей использования коечного фонда и состава пациентов крупной многопрофильной больницы 148
5.1. Анализ динамики показателей использования фонда крупной многопрофильной больницы 148
5.2. Демографический и нозологический состав пациентов многопрофильной больницы и исходы их лечения 163
ГЛАВА 6 Анализ состояния медицинского оборудования и потребности в его обновлении 178
6.1. Технологический прогресе и тенденция роста технической оснащенности здравоохранения 178
6.2. Анализ состояния парка медицинского оборудования в учреждениях здравоохранения Санкт-Петербурга и ретроспективный анализ темпов его обновления 180
6.3. Методы оценки стоимости обновления парка медицинского оборудования 191
6.4. Годовая потребность в финансировании закупок медицинского оборудования в зависимости от выбранной стратегии обновления 209
6.5. Состав закупаемого медицинского оборудования по странам происхождения. Сравнительный анализ обобщенных стоимостных характеристик медицинского оборудования 212
отечественного и зарубежного производства
6.6. Оптимизация выбора приобретаемых медицинских
изделий путем внедрения методики их сравнительного анализа потребительского качества 217
ГЛАВА 7 Основные направления реструктуризации коечного фонда и особенности реконструкции стационарных учреждений в современных условиях 223
7.1. Особенности реконструкции больничных зданий в условиях дифференциации коечного фонда городских больниц по степени интенсивности лечения и ухода 223
7.2. Важнейшие направления реструктуризации коечного фонда стационаров крупного города в условиях реформирования здравоохранения и дифференциации коечного фонда городских больниц по степени интенсивности лечения и ухода 235
ГЛАВА 8 Основные направления совершенствования финансирования стационарной медицинской помощи 244
8.1. Источники финансирования и способы оплаты стационарной медицинской помощи 244
8.2. Анализ структуры доходов и расходов крупной многопрофильной больницы 276
Выводы 282
Практические предложения 286
Список литературы 289
- Особенности планирования, финансирования и управления здравоохранением в конце XX - начале XXI века
- Анализ территориального потенциала стационарной медицинской помощи
- Динамика показателей использования коечного фонда детских больниц городского подчинения
- Демографический и нозологический состав пациентов многопрофильной больницы и исходы их лечения
Особенности планирования, финансирования и управления здравоохранением в конце XX - начале XXI века
Оценивая состояние больничного дела и возможности госпитальных фондов сегодня, хочется проследить историю данного вопроса, для того чтобы ретроспективно найти важнейшие закономерности для решения современных проблем.
Согласно историческим данным, структура больниц, их задачи, система организации и характер деятельности менялись в зависимости от развития медицины и естественных наук, определялись эпидемиологической обстановкой, а главное, уровнем развития экономической, социальной и политической структуры общества (Сафронова А.Г., Логинова Е.А., 1989; Мирский М.Б., 2004).
Первые больничные учреждения создавались при монастырях и церквях. Известно, что еще во второй половине VI века до нашей эры в древней Индии придворным врачом правителей Магадхи Дживакой была организована больница при одном из монастырей магадсхой столицы (Макеева О.В., БурнашевЭ.Ю.,1964).
Древнеиндийская медицина оказала большое влияние на медицину других стран древнего мира - Египта, Греции и Рима. Так, многие оперативные вмешательства (трепанация черепа, вытяжение позвоночника, лечение аневризм, вскрытие абсцессов брюшной полости и др.) проводились врачами древнего Египта и древней Греции по примеру древнеиндийских врачей в стационарных условиях (F.Kudlien,1963).
Арабы свои первые больницы открывали в храмах, но уже в 709 г. н.э. Валид ибн Абдул Малик построил первую самостоятельную больницу. К тому времени на арабский язык было переведено немало произведений греческих, индийских и персидских классиков медицины.
В период расцвета арабских стран стало, чуть ли не правилом, что при восхождении на трон новый властелин, стремясь завоевать расположение народа, открывал свою больницу. В 939 г., например Азидул-Доула построил роскошную больницу в Багдаде. В ней работали лучшие врачи исламского мира, причем общее количество обслуживающего персонала доходило до 80 человек (Сафронова А.Г., Логинова Е.А., 1989; Мирский М.Б., 2004).
У христиан первые больницы появились после указа императора Константина в 335 г. н.э. В этот период была отстроена известная больница св. Василия. Больница состояла из многих корпусов для больных нескольких домов для медицинского персонала. При ней работали мастерские для восстановления трудоспособности выздоравливающих (Первый обзор состояния здравоохранения в мире 1954-1956г., 1963).
Слово «госпиталь» (буквально - гостеприимный) появилось в IV столетии, когда впервые на пути в Иерусалим начали строить гостиницы для богомольцев. В последствии эти дома принимали больных. На Никейском соборе (325 г.) были изложены в 80-м каноне свойства, «потребные для домов, в которые принимались больные» (Слейделер И., 1989).
Возникновение первых больниц в Европе также связано с монастырями. Различные ордена открывали при своих монастырях богоугодные заведения для больных. Во многих странах эти больницы позднее были отделены от монастырей и стали самостоятельными лечебными учреждениями (Юрьев В.К., Куценко Г.И., 2000). Старейшими стационарными лечебными учреждениями Франции являются больницы в Лионе, Дижоне и Париже, построенные соответственно в 549, 1204 и 1286 гг. Первыми больницами в Англии нужно считать больницу св. Варфоломея (1123г.), св. Фомы (1200 г.), св.Томаса (1207 г.). Во Франкфурте на Майне имеется госпиталь, построенный в 1120 r.(Astoga Т., 1966;LefeverV.Ch., 1965).
Находясь на попечительстве монастырей, больницы мало соответствовали своему назначению с современной точки зрения. Больные там содержались, но почти не лечились. Управляли больницами лица духовного звания.
Во Франции в 1505 г. указом короля Франциска I духовенство было отстранено от управления больницами, но положение дел от этого мало изменилось. В больницы госпитализировались больные без разбора, в одно помещение клали лиц с разными болезнями.
Появление первых специальных стационарных учреждений относится к XIII веку. Именно тогда, в связи с увеличением числа прокаженных в Европе, стали создаваться для них специальные больничные учреждения. Их называли «лазаретами»- в честь основателя этих учреждений - ордена св. Лазаря.
Постепенно начали появляться профильные больницы, наметилась некоторая специализация стационарной помощи вообще. Это выразилось в раздельном размещении больных по видам болезней в общих больницах.
Больницы, более или менее отвечающие современному пониманию этого слова, начали строиться во второй половине XVIII века. Осуществлялось это строительство преимущественно различными благотворительными организациями. Государство же содержало, как правило, лишь психиатрические больницы.
В 1858 г. Франция имела 337 больниц, 199 богаделен и 734 больницы с богадельнями. Эти 1270 стационарных учреждений располагали в общей сложности 126142 койками, то есть каждое учреждение имело в среднем по 100 коек. Одна койка приходилась на 350-640 жителей. В Лондоне в 1860 г. было 14 общих и 66 специализированных больниц, соответственно на 3526 и 4070 коек. В Германии в эти же годы имелась 681 больница, из них 314 были частными. Берлин с его 600 тыс. жителей располагал 16 общественными и 20 частными больницами, почти не было больниц в Испании (Bariety М., Coury С, 1964; L organization hospitaliere en France. Documentation francaise illustree, 1957; Die Medical-Anstalten Berlins in Jahre 1864, 1965).
В XVII веке во Франции к уходу за больными стали привлекать женщин. Впервые должность сестры милосердия была введена там в 1628 г.
Совершенствовалась и организационная структура больниц, их управление. Старые маломощные больницы перестраивались и расширялись. Некоторые города Европы имели в середине XIX века уже немало крупных больничных учреждений (Сейделер И., 1989). Таковы в Лондоне больницы St.Bartholomew на 650 коек, перестроенная больница St.Thomas на 460 мест; в Берлине - больница им. Вирхова на 2000 коек и Charite во Франции на 1400.
Больницы в большинстве стран возглавлялись директорами-врачами, но в некоторых странах, например, в Германии и США, во главе каждой больницы стояло по два директора — врач и так называемый «хозяйственник».
В Париже с 1801 г. была введена единая администрация над всеми больницами в виде центрального больничного управления, насчитывавшего 114 чиновников, 57 разъезжих инспекторов и 25 человек низшего персонала. В каждой больнице имелся директор, но права его были сильно ограничены. Медикаментозное снабжение парижских больниц было централизовано; оно осуществлялось городской больничной аптекой, созданной еще в 1796 г. (Bariety М., Coury С, 1964).
Анализ территориального потенциала стационарной медицинской помощи
Деятельность больниц анализировались в течение пятилетнего периода с 1999 г. по 2003 г. В связи с тем, что в течение этого времени менялся не только объем работы больничных учреждений, их мощность, но и структура коечного фонда, и штатное расписание, на каждое ЛПУ было заполнено по 5 карт (по одной карте за каждый год исследования), а общее число наблюдений по данному исследования составило 465 единиц.
Выбор временного интервала для изучения сети и деятельности больниц городского и федерального подчинения был обусловлен тем, что в 2001-2002 гг. был осуществлен постепенный переход на новый способ оплаты стационарной помощи, оказанной в рамках Территориальной программы ОМС.
В течение последней четверти XX века и в первые годы XXI века в Санкт-Петербурге проведен целый ряд мероприятий по реструктуризации коечного фонда больниц и разработке оптимального способа оплаты стационарной помощи. Определенных успехов в сокращении объема госпитализации и интенсификации лечебно-профилактического процесса удалось достичь в период внедрения принципов нового хозяйственного механизма (1988 г.). Поэтому ряд показателей деятельности больниц и особенно показателей использования коечного фонда анализировался за 20 лет: с 1984 г. по 2003 г.
В связи с дефолтом 1998 г. анализировать и сравнивать финансовые показатели деятельности больничных учреждений за период 1998-1999 г. не имеет смысла ввиду высокого уровня инфляции, а сопоставление финансовых показателей до и после дефолта не позволяет бесплатно оценить динамику этих показателей даже при использовании соответствующих коэффициентов-дефляторов. Поэтому уровень и структура доходов и расходов. Одной из крупнейших многопрофильных больниц города анализировались с 2000 по 2003 г.
Для расчета соответствующих финансовых показателей использовалась информация, содержащаяся в «Отчетах об исполнении сметы доходов и расходов по бюджетным средствам» (Ф-2) и в «Отчетах об исполнении сметы доходов и расходов по внебюджетным источникам» (Ф-4).
Уровень бюджетного финансирования больниц изучался на основании данных «Годовых отчетов об исполнении консолидированного бюджета субъектов Российской Федерации». При выполнении исследования проведен комплексный анализ состояния медицинского оборудования городских больниц и определены потребности в его обновлении.
Основные направления реструктуризации коечного фонда, потребность в разных видах медицинского оборудования в значительной степени определяются уровнем реальных потребностей населения в стационарной медицинской помощи. В свою очередь, уровень и структура госпитализированной заболеваемости населения не в полной мере определяют эти потребности, т.к. целый ряд факторов могут оказать влияние на число госпитализаций, состав госпитализируемых пациентов. Одним из таких факторов является способ оплаты стационарной помощи.
Для изучения демографического и нозологического состава пациентов одного из крупнейших городских стационаров была составлена «Карта изучения пациентов многопрофильной больницы», содержащая три основных блока, в т.ч.: I. паспортные данные: пол, возраст, место жительства и место постоянной регистрации; II. сведения о догоспитальном этапе лечения, в т.ч. наименование лечебно-профилактического учреждения, направившего на госпитализацию, диагноз направившего учреждения, характер госпитализации; III. сведения о госпитальном этапе лечения: клинический диагноз, длительность лечения, наличие операций, исходы и др.
Данный раздел исследования выполнялся сплошным методом. Были изучены все пациенты, выбывшие из стационара в 2003 г. (в т.ч. выписанные, переведенные в другие учреждения и умершие больные). Всего было заполнено 37707 карт. Изучение состава пациентов, лечившихся в 2003 г. было обусловлено введением нового способа оплаты стационарной помощи, основной целью которого стала максимальная интенсификация лечебно-профилактического процесса в городских больницах, сокращение средней длительности пребывания больных в стационарах, которым отводится роль больниц интенсивного лечения.
На основании данных СПбГУПТП «Медтехника», обслуживающего 75% всего медицинского оборудования, имеющегося в учреждениях здравоохранения Санкт-Петербурга, был выполнен ретроспективный анализ состояния парка медицинского оборудования в 1980-1990 г.г. и в 2001-2003 гг. Проанализирован состав медицинского оборудования, поступившего в учреждения здравоохранения Санкт-Петербурга в 2000-2004 г.г., анализ стоимостных показателей и соотношения обобщенных ценовых характеристик отечественного и импортного оборудования.
Для выполнения данного раздела исследования была составлена Карта изучения медицинского оборудования (Приложение 3) и проведено анкетирование врачей по специально разработанной анкете (Приложение 4). Число причин наблюдения по данному разделу составило 36585. Этот этап исследования выполнялся совместно с Ю.С.Кудрявцевым.
В ходе исследования использовались историко-аналитический, экспертный методы исследования, методы системного анализа, экономического анализа и целый ряд статистических методов исследования, включая расчет относительных величин (интенсивных, экстенсивных, соотношения), средних величин, показателей динамического ряда, метод стандартизации, корреляционный анализ.
Динамика показателей использования коечного фонда детских больниц городского подчинения
Оказание стационарной медицинской помощи в Санкт-Петербурге осуществляется двумя группами медицинских учреждений: городского и федерального подчинения, соотношение коечного фонда в которых составляет 3:1 ( в 2003 году - 32180 и 10408 коек соответственно), т.е. из общего числа 42588 коек 24% находятся в непосредственном ведении Министерства здравоохранения РФ или его структур. Естественно, что такая ситуация с насыщенностью города учреждениями здравоохранения федерального подчинения существенно улучшает ситуацию в плане потенциальных возможностей оказания стационарной помощи на территории. Вместе с тем, резко осложняет решение проблем управления стационарной помощью в целом, поскольку, четверть коечного фонда фактически оказывается вне зоны не только эффективного воздействия городских властей, но и вообще какого-либо местного влияния в соответствии с потребностями региона и города. Подтверждением этому обстоятельству выступает общая динамика численности коек на территории: если коечный фонд города в той или иной мере снижался в рамках региональной стратегии реструктуризации, то мощности федеральных структур изменялись совершенно самостоятельно в соответствии с задачами федеральной концепции в виде определенных вариаций (рис. 3.1), причины которых будут проанализированы ниже подробнее.
Имеющийся на территории города фонд распределен по районам крайне неравномерно (табл. 3.9). Наибольшая часть коек по состоянию на конец 2003 года сосредоточена в Центральном районе - 12,9%, в то время как в Кировском районе число коек не превышает и 1%, если не принимать во внимание пригородных зон, где численность коек столь же мала (Петродворцовый район и Кронштадт), не говоря уже о Ломоносовском районе, в котором территориально городские или федеральные стационары вообще отсутствуют.
Наибольшее значение для анализа стационарной помощи возможностей для оказания стационарной помощи населению имеет соотношение численности населения и коечного фонда в каждом районе. И здесь можно отметить наличие полной диспропорции. Так, в 2003 году в Адмиралтейском районе, где проживает лишь 4% населения, сосредоточено 8,3% коек. Напротив, при численности населения Центрального района около 5,4%, доля имеющихся здесь коек в два раза выше - 12,9%. Еще более выражен дисбаланс в Петроградском районе: превышение доли коек над удельным весом населения более чем трехкратное (9,4% и 2,8% соответственно).
Между тем, определенная часть этих диспропорций в распределении коек по территории города обусловлена наличием, как было отмечено выше, двух независимых собственников стационарного фонда — фонда городского ведения, находящегося под управлением Комитета по здравоохранению и федерального коечного фонда, принадлежащего учреждениям Минздрава Российской Федерации. Естественно, что первый тип коек используется непосредственно для оказания медицинской помощи, в то время как второй предназначен для достижения учебных или научных целей и в планировании объемов помощи может учитываться только косвенно. Более того, кроме рассматриваемых ниже федеральных коек, на территории города функционирует еще довольно значительное их число, не введенное в дальнейшие расчеты, поскольку, этот коечный фонд является собственностью других федеральных министерств, ведомств и служб, в том числе военных структур, отчетность о деятельности которых не поступает в открытые источники и анализу в данной работе по этой причине не подлежит.
Понятно, что наличие коек федерального ведения, основная масса которых относится к уровню специализированной помощи, позволяет существенно расширить возможности предоставления медицинских услуг, поскольку, вне зависимости от принадлежности фонда, услуги в этих учреждениях оказываются, в большей степени, жителям города. Следовательно, с учетом того, что расчет необходимых мощностей для выполнения Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи на территории Санкт-Петербурга осуществляется на основе объемов собственного городского фонда, то при реализации Программы на практике возникает дополнительный резерв возможностей за счет оказания помощи на койках федерального подчинения.
Демографический и нозологический состав пациентов многопрофильной больницы и исходы их лечения
Полученные данные требуют весьма осторожного подхода при формулировании выводов. При практически одинаковом темпе снижения показателя средней длительности пребывания пациента на койках восстановительного лечения и на койках для производства абортов в первом случае длительность лечения увеличилась на 2,3 дня, а во втором - на 0,1 дня. Максимальный темп прироста средней длительности лечения имеет место в токсикологическом отделении (+38,9%о), а минимальный - в туберкулезных больницах (+0,9%)). Таким образом, средняя длительность лечения пациента в токсикологическом отделении увеличилась на 0,7 дня, а в туберкулезных больницах — на 0,8 дня.
Как уже отмечалось, по большинству профилей произошло снижение средней длительности пребывания больного на койке. Более чем в два раза снизилась длительность лечения больных на койках торакальной хирургии (с 27,8 до 12,8 дн.); на радиологических и рентгенологических койках (с 34,0 до 16,3 дней); более чем на треть снизилась длительность пребывания больных на гематологических (с 19,7 дн. до 13,0 дн.); инфекционных (с 12,3 до 7,7 дн.); нейрохирургических (с 12,4 до 7,9 дней); онкологических (с 19,5 до 11,8 дн.); травматологических (с 12,9 до 8,6 дн.). Почти на треть сократилась длительность лечения в отделении сосудистой хирургии. Весьма существенно, более, чем на Ул сократилась длительность пребывания пациента в неврологическом, пульмонологическом, ревматологическом, урологическом, психосоматическом и эндокринном отделении и немногим более чем на Ул сократился уровень данного показателя в кардиологическом, ожоговом отделениях. Средняя длительность пребывания больных на койках других профилей сократилась менее существенно. Также следует отметить, что по всем профилям коек, лидирующим по уровню прироста случаев госпитализаций, выявлено значительное сокращение средней длительности пребывания больного: в том числе на кардиологических койках показатель снизился на 23,3%; на хирургических - на 17,3%) и на травматологических - на 33,3%.
Несмотря на снижение средней длительности пребывания на койках взрослых пациентов за счет значительного роста госпитализированных больных средняя длительность работы койки в году не только снизилась, но и чуть-чуть увеличилась (+2,7%), составив в 2003 г. 328,5 дня (Табл. 4.8).
Особое внимание необходимо обратить на то, что из 42 профилей коек для взрослого населения койки двенадцати профилей работали с перегрузкой и их среднегодовая занятость превысила рекомендуемый для городских больниц норматив - 340 дней, а аллергологические койки и койки торакальной хирургии работали в 2003 г. в среднем более четырехсот дней. Причем весьма ощутимым был и прирост среднегодовой занятости койки в 2003 г. по сравнению с 1999 г., составивший в первом случае +48,8%), а во втором случае +78,8%. Важно отметить, что рост данного показателя связан со значительным увеличением количества больных на койках данного профиля. И, несмотря на сокращение средней длительности лечения, добиться оптимизации среднегодовой занятости койки не удалось.
Особое внимание необходимо обратить на то, что по большинству из перечисленных профилей средняя длительность работы койки в году менее 300 дней сохраняется на протяжении всего пятилетнего периода, несмотря на некоторое сокращение коек соответствующих профилей. Недостаточно рационально используются и койки медико-социального профиля и гериатрические койки. Среднегодовая занятость хосписной койки сократилась в 2003 г. по сравнению с 1998 г. на 29,8% и составила 220,8 дня (или 66,9% от рекомендуемого минимального норматива — 330, дней). Еще более значительно сократилась среднегодовая занятость койки сестринского ухода с 328,2 до 198,4 дня (-39,5%). В 2003 г. среднегодовая занятость койки данного профиля составила лишь 60,1% от рекомендуемого норматива (рис. 4.4).
В 2003 г. произошло и снижение среднегодовой занятости гериатрической койки (-23,9%), а уровень данного показателя составил лишь 72,3% от рекомендуемого. Койки восстановительного лечения использовались в течение периода наблюдения более рационально. Однако увеличение их числа в 2003 г. обусловлено сокращением среднегодовой занятости койки восстановительного лечения до 308,1% (93,4% от рекомендуемого норматива).
