Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 6
АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ -
ГЛАВА 1 ИСТОРИЧЕСКИЙ ОПЫТ И ПРОБЛЕМЫ
СОВРЕМЕННОСТИ (Обзор литературы) 13
Из истории становления и развития амбулаторно-поликлинической сети в городах 13
Перспективы реформирования системы амбулаторно-поликлинической помощи населению крупных городов на современном этапе 22
Системы оказания первичной медико-санитарной помощи за рубежом 26
1.4. Методы оплаты амбулаторно-поликлинической
помощи 33
Проблемы эффективности работы амбулаторно-поликлинических учреждений 42
Проблемы качества амбулаторно-поликлинической помощи 46
ГЛАВА 2 МЕТОДИКА И БАЗА ИССЛЕДОВАНИЯ 54
АНАЛИЗ УРОВНЯ И СТРУКТУРЫ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ГЛАВА 3
ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА 64
ГЛАВА 4
АНАЛИЗ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ СЕТИ
И СОСТОЯНИЯ ЗДАНИЙ АМБУЛАТОРНО-
ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ 91
4.1. Характеристика сети учреждений здравоохранения,
оказывающих населению Санкт-Петербурга амбулаторную
медицинскую помощь 91
4.2. Оценка современного состояния основных фондов
амбулаторно-поликлинических учреждений
ГЛАВА 5 АНАЛИЗ ОБЕСПЕЧЕННОСТИ НАСЕЛЕНИЯ ВРАЧАМИ И
ХАРАКТЕРИСТИКА КАДРОВ АМБУЛАТОРНО-
ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ 120
Анализ показателей обеспеченности населения и укомплектованности кадров амбулаторно-поликлинических учреждений Санкт-Петербурга 120
Квалификационная характеристика врачебных кадров амбулаторно-поликлинических учреждений и изучение их отношения к актуальным проблемам здравоохранения 147
ГЛАВА 6 АНАЛИЗ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ АМБУЛАТОРНО-
ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ САНКТ-
ПЕТЕРБУРГА 164
6.1. Анализ показателей работы амбулаторно-
поликлинических учреждений Санкт-Петербурга 164
6.2. Анализ эффективности и качества работы
поликлинической сети Санкт-Петербурга 187
ГЛАВА 7 АНАЛИЗ ПЛАНИРОВАНИЯ И ФИНАНСИРОВАНИЯ
АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В
САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ 197
7.1. Анализ уровня основных социально-экономических
показателей административных районов Санкт-Петербурга,
влияющих на потребности населения в медицинской
помощи 197
7.2. Основные направления совершенствования
планирования амбулаторно-поликлинической помощи 202
4
7.3. Финансирование амбулаторно-поликлинической
помощи в рамках программы обязательного медицинского
страхования 224
ГЛАВА 8 ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ
АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
НАСЕЛЕНИЮ КРУПНОГО ГОРОДА 242
Основные подходы к оптимизации амбулаторно-поликлинической сети в крупном городе 242
Совершенствование системы управления амбулаторно-
поликлинической помощью
8.3. Деятельность амбулаторно-поликлинических
учреждений в условиях реализации Национального проекта
259
в сфере здравоохранения
8.4. Совершенствование системы финансирования
270
амбулаторно-поликлинической помощи
8.5. Управление госпитализацией в системе обязательного
291
медицинского страхования
ВЫВОДЫ 296
ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ 300
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 302
ПРИЛОЖЕНИЯ 345
5 СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АПУ - амбулаторно-поликлинические учреждения
ВН - временная нетрудоспособность
ВОП - врач общей практики
ВУТ - временная утрата трудоспособности
ЗВУТ - заболеваемость с временной утратой трудоспособности
КВД - кожно-венерологический диспансер
ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения
ОВП - общеврачебная практика
ОМС - обязательное медицинское страхование
ПНД - психоневрологический диспансер
ПТД - противотуберкулезный диспансер
СМО - страховая медицинская организация
СПО - случай поликлинического обслуживания
ТМО - территориальное медицинское объединение
НХМ - новый хозяйственный механизм
ЦАХ - центр амбулаторной хирургии
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Амбулаторно-поликлиническая служба - важнейший сектор системы здравоохранения. От ее состояния зависят эффективность и качество деятельности всей системы здравоохранения, а также решение многих медико-социальных проблем (Ползик Е.В. и др., 1993; Шевченко В.А., 1993; Торгуев И.А., 1996; Аксаментов М.Г., 1997; Дюкарева A.M., 1997, 1998; Тогунов И.А., 1997, 1998, 1999; Щепин В.О., 1997; Жидяева Н.А., 1998; Захаров В.П., 1999; Омельченко В.Н., Кремлева Н.И., 1999; Губин ВТ., 2000; Гагарина В.В. и др., 2001; Щепин О.П., Овчаров В.К., 2001; Галкин В.А., 2002; Гильманов А.А. и др., 2002; Стародубов В.И. и др., 2002, 2007; Хальфин Р.А., 2003; Никифоров С.А. и др., 2007; Rogut L., 1997).
Развитие амбулаторно-поликлинической службы является одним из главных элементов приоритетного национального проекта (ПНП) «Здоровье» (Шевский В.И., Шишкин СВ., 2006). В число основных целей проекта входят следующие (Голикова Т.А., 2008):
укрепление первичного звена здравоохранения, создание условий для увеличения объема оказания медицинских услуг на догоспитальном этапе;
развитие профилактической направленности здравоохранения;
повышение роли участковой службы.
Реализация задач по эффективному реформированию отечественного здравоохранения с целью повышения доступности и качества оказываемой населению медицинской помощи требует новых подходов к планированию, управлению и финансированию (Михайлова Ю.В., 2004; Путин М.Е. 2007). Внедрение медицинского страхования, к сожалению, не позволило решить накопившиеся в отрасли проблемы, обусловленные остаточным принципом финансирования здравоохранения и использованием административных методов управления (Кучеренко В.З., 2003; Ларионов Ю.К., 2000).
Наряду с несоответствием декларируемого объема бесплатной медицинской помощи и уровня финансового обеспечения для его выполнения не менее актуальной проблемой является нерациональное использование ресурсов здравоохранения (Рагозный А.Д., 2004; Тропникова В.Е., 2004). Сохраняется несбалансированность финансового обеспечения первичной медико-санитарной помощи и стационарной помощи. Более 60% консолидированного бюджета здравоохранения расходуется на больничную помощь. В связи с этим одним из приоритетных направлений сегодня являестя реструктуризация отрасли со смещением акцентов от дорогостоящего стационарного к амбулаторно-поликлиническому звену, с интенсификацией использования ресурсной базы поликлиник, где должна сегодня в полной мере осуществляться работа как по профилактике в целом, так и по ее ведущему методу - диспансеризации (Нечаев B.C., 2003; Денисов И.Н., 2006; Щепин В.О., Петручук О.Е., 2006). Это особенно важно, учитывая, что деятельность амбулаторно-поликлинических учреждений оказывает значительное влияние на характер и эффективность работы других медицинских учреждений, системы здравоохранения в целом. Именно поэтому в настоящий момент особо пристальное внимание должно быть сконцентрировано на организации работы амбулаторного звена (Щербаков М.В., 2000; Стародубов В.И., 2005).
Вместе с тем, работ, посвященных комплексному изучению различных аспектов функционирования амбулаторной сети, как составной части системы здравоохранения, в современных условиях реформирования здравоохранения, практически нет. Достаточно многочисленные исследования (Кучеренко В.З., 1997; Щепин О.П., 1998; Шляхова Е.А., 2002; Шевченко Ю.А., 2000; Шабров А.В. 2002; Жирнова Г.М., 2004; Чуднов В.П., 2005) касаются либо отдельных вопросов амбулаторно-поликлинической помощи, либо направлены на совершенствование деятельности амбулаторных учреждений определенного типа.
Актуальность темы подчеркивается острой необходимостью анализа результатов реформ здравоохранения в течение последних 20 лет,
8 происходивших на фоне коренного реформирования всей социально-экономической жизни страны. Это необходимо для выбора основных направлений и перспектив дальнейшего развития медицинской помощи населению Санкт-Петербурга, что имеет большое практическое значение.
Целью исследования является разработка и научное обоснование предложений по совершенствованию организации, планирования и финансирования амбулаторно-поликлинической помощи в крупном городе в современных социально-экономических условиях.
Задачи исследования
Проанализировать показатели заболеваемости населения крупного города в динамике (с 1988 г. по 2007 г.) и изучить структуру заболеваемости.
Изучить сеть, состояние основных фондов и особенности территориального расположения амбулаторно-поликлинических учреждений крупного города на примере Санкт-Петербурга.
Провести анализ обеспеченности населения кадрами амбулаторно-поликлинических учреждений и изучить кадровый состав в этих учреждениях.
Проанализировать основные показатели деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений Санкт-Петербурга в динамике.
На основании анализа работы амбулаторно-поликлинических учреждений и данных социологических опросов разработать предложения по повышению эффективности и качества оказываемой амбулаторной помощи.
Проанализировать финансовое обеспечение деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений в рамках оказания бесплатной помощи населению по программе государственных гарантий.
Разработать предложения по совершенствованию организации, планирования и финансирования амбулаторной сети крупного города.
Научная новизна исследования состоит в том, что впервые проведен анализ результатов реформирования системы оказания амбулаторно-поликлинической помощи в крупном городе за двадцатилетний период (с 1988г. по 2007 г.), проанализирована динамика показателей заболеваемости населения и изменение в структуре заболеваемости населения Санкт-Петербурга. Проанализировано изменение показателей обеспеченности населения районов Санкт-Петербурга поликлинической помощью. Изучены основные проблемы ресурсного обеспечения амбулаторно-поликлинической сети и разработаны предложения по их решению.
Проведен социологический опрос пациентов городских поликлиник с целью изучения их удовлетворенности амбулаторной помощью и анкетирование работников этих учреждений с целью изучения их отношения к основным проблемам амбулаторной помощи.
Впервые проведен анализ взаимосвязи системы финансирования амбулаторно-поликлинической помощи и показателей деятельности медицинских учреждений в условиях крупного города.
Научно-практическая значимость работы заключается в том, что на
основании результатов исследования определены важнейшие факторы,
оказывающие отрицательное влияние на доступность и качество амбулаторной
медицинской помощи взрослому населению крупного города, на
эффективность использования кадровых, материально-технических и
финансовых ресурсов данного сектора здравоохранения. На основании анализа
потребностей населения в поликлинической помощи, показателей уровня и
структуры заболеваемости, показателей деятельности амбулаторно-
поликлинических учреждений определены потребности городского населения в поликлинической помощи, определены основные направления планирования амбулаторно-поликлинической сети в крупном мегаполисе в современных условиях, а также разработаны предложения по совершенствованию порядка финансирования амбулаторно-поликлинических учреждений с учетом приоритетных задач здравоохранения территории.
Результаты исследования использовались также при разработке и реализации «Концепции модернизации системы здравоохранения Санкт-Петербурга на 2004-2010 гг.», при составлении Генеральной схемы развития и размещения объектов здравоохранения на территории Санкт-Петербурга и выполнении работ по детализации Генерального плана Санкт-Петербурга в части развития объектов здравоохранения на расчетный срок с прогнозом на перспективу, при составлении Адресной программы реконструкции и капитального ремонта зданий учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга, а также при разработке региональных медико-социальных программ, в том числе, «Программы внедрения новых эффективных механизмов финансирования учреждений здравоохранения», «Программы комплексной реабилитации инвалидов» и др.
Результаты исследования используются в деятельности Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия, Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга и Комитета по здравоохранению Ленинградской области, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, территориальных отделов здравоохранения районов Санкт-Петербурга, страховых медицинских организаций, амбулаторно-поликлинических учреждений Санкт-Петербурга и Ленинградской области, а также в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова и в АНО ДПО «Институт реформ здравоохранения» (Санкт-Петербург).
Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на: Первом съезде главных врачей Северо-Запада России (Санкт-Петербург, 2001); научно - практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения проф. СЯ.Фрейдлина (Санкт-Петербург, 2003); II съезде главных врачей лечебно-профилактических учреждений и центров Госсанэпиднадзора Северо-Запада Российской Федерации (Санкт-Петербург, 2004); городской научно-практической конференции «Совершенствование экспертизы временной нетрудоспособности. Роль восстановительного лечения
11
в снижении нетрудоспособности и реабилитации инвалидов» (Санкт-
Петербург, 2004); IX Российском национальном конгрессе «Человек и его
здоровье» (Санкт-Петербург, 2004); научно-практической конференции с
международным участием «Актуальные проблемы медико-социальной
экспертизы и реабилитации» (Минск, 2005); Втором международном конгрессе
«Восстановительная медицина и реабилитация» (Москва, 2005); коллегиях
Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (2006, 2007,
2008); заседаниях комиссии по внедрению новых методов финансирования
амбулаторно-поликлинической помощи Правительства Санкт-Петербурга
(2007, 2008); Всероссийской научно-практической конференции с
международным участием «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2007); совещаниях главных врачей Санкт-Петербурга (2007), заседаниях проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 2007, 2008).
Личный вклад автора. Автором сформулированы цель, задачи исследования, рабочие гипотезы, положения, выносимые на защиту. Разработана программа исследования и первичные учетные статистические документы, выполнено обобщение и анализ результатов исследования, научно обоснованы выводы и практические рекомендации. Доля участия автора в сборе и обработке статистического материала - 95 %, в анализ результатов исследования, формулировании выводов и рекомендаций - 100 %.
Основные положения, выносимые автором на защиту
Характеристика сети амбулаторно-поликлинических учреждений Санкт-Петербурга и показателей их деятельности в< динамике за 10 лет.
Методика планирования амбулаторной помощи населению с учетом численности и плотности населения на обслуживаемой территории.
Методика определения оптимального способа финансирования амбулаторно-поликлинической помощи с учетом стратегических целей развития здравоохранения территории.
Концептуальные подходы к оптимизации сети и организации амбулаторной помощи населению с учетом важнейших направлений социально-экономического развития крупного города.
Методические подходы к оценке эффективности работы амбулаторнО-поликлинической сети на территории крупного субъекта Российской Федерации в условиях обязательного медицинского страхования.
