Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Аккредитация, вопросы качества и оценки медицинской помощи (обзор литературы) 10
Глава 2. База, методика и организация исследования 33
2.1. База исследования 33
2.2. Методика и организация исследования 37
Глава 3. Организация медицинской помощи больным нейрохирургического профиля в Санкт-Петербурге 46
3.1. Внебольничная помощь 47
3.2 Стационарная помощь 53
3.2.1. Профильные отделения 53
3.2.2. Организация работы нейрохирургических коек 70
3.3. Консультативная помощь в непрофильных отделениях и стационарах 77
Глава 4. Аккредитация отделений, оказывающих медицинскую помощь пациентам с нейрохирургической патологией 81
4.1. Программа и технология аккредитации нейрохирургической службы 82
4.2. Результаты аккредитации нейрохирургических отделений 84
4.2.1. Материально-техническая база нейрохирургической службы 84
4.2.2. Медицинские параметры 87
4.2.3. Кадры и кадровая политика 88
4.2.4. Организационно-управленческий уровень 90
4.2.5. Сервисный уровень 93
4.3. Мнение врачей об организации медицинской помощи в нейрохирургических отделениях и вопросы аккредитации 93
4.4. Мнение пациентов об оказании медицинской
помощи и использование его в процессе аккредитации 95
Глава 5. Принципы экспертной оценки отдельных случаев оказания медицинской помощи и медицинский аудит 99
5.1. Основные подходы к экспертной оценке конкретного случая ведения больного 99
5.1.1. Алгоритм экспертной оценки 100
5.1.2. Оценка качества ведения пациента на основе стандартов и протоколов ведения больных 104
5.1.3. Особенности экспертизы по жалобам пациентов, их родственников и обращениям в различные инстанции .106
5.1.4. Экспертиза на основе интегрированной оценки качества 113
5.2. Медицинский аудит как основа контроля и повышения качества нейрохирургической помощи 115
Заключение 121
Выводы 136
Практические рекомендации 139
Литература
- Методика и организация исследования
- Организация работы нейрохирургических коек
- Материально-техническая база нейрохирургической службы
- Оценка качества ведения пациента на основе стандартов и протоколов ведения больных
Методика и организация исследования
Вопросы аккредитации и качества медицинской помощи нейрохирургическим больным теснейшим образом взаимосвязаны. Аккредитацию следует рассматривать как один из элементов в системе контроля и управления качеством нейрохирургической помощи (Берснев ВЛ. и соавт., 1996; Могучая О.В., 1998).
В современных социально-экономических условиях каждый пациент должен иметь возможность получить высококачественную медицинскую помощь. Это неоднократно подчеркивалось в документах Всемирной организации здравоохранения (Задачи по достижению здоровья для всех //ВОЗ, 1993; Health system development for the future. Report of the hoc working group //WHO document EB 100/1997/. Geneva: WHO, 1997).
В связи с этим Всемирной организацией здравоохранения выделены задачи, которые должна решать система обеспечения качества медицинской помощи. Во-первых, это отчетность перед обществом за средства, выделяемые на здравоохранение. Во-вторых, совершенствование управления здравоохранением и, в-третьих, содействие внедрению новых медицинских и управленческих технологий (Принципы обеспечения качества //Отчет о совещании ВОЗ. -ВОЗ, 1991; Кучеренко В.З. и соавт., 1996).
Результатом совершенствования оценки и управления качеством должно стать адекватное развитие системы оказания медицинской помощи (Поляков И.В. и соавт., 2003). В связи с этим особое значение в регулировании качества придается рациональному построению управления отраслью (Наумова Л.Б. и соавт., 2002).
Вопросам качества оказания медицинской помощи посвящен целый ряд работ, как в нашей стране, так и за рубежом (Веселов Н.Г., 1994; Черкесов Г.Н., 1995; Линденбратен А.Л., Щепин В.О., 1997; Могучая О.В. и соавт., 2003; Поляков И.В. и соавт., 2003; Dorwart R.A. et al., 1991; Gouwveia W.A. et al., 1991; Talamini R. et al., 1991; Woolhandler S., Himmelstein D.U., 1991; Kunnes R. et al., 1993).
Чрезвычайная важность этой проблемы и трудность ее решения обуславливаются сложностью оценки качества медицинской помощи, отсутствием единых подходов, а также высокой затратностью некоторых существующих и применяемых в настоящее время технологий контроля (Железняк Е.С., 1993; Гришин В.В. и соавт., 1995; Афонин П.Н., Афонин Д.Н., 2002; Лукьянцева Д.В. и соавт., 2002; Donabedian А., 1978 - 1988; Rohser J.S., 1988; Nichol J.P. et al., 1989).
Согласно современным требованиям, качественная медицинская услуга должна отвечать следующим условиям: быть безопасной, оптимальной, доступной и удовлетворять пациента (Корюкин В.Г. и соавт., 1996). Системы обеспечения качества в США, Японии и ряде других стран в существенной степени опираются на методики и опыт организации таковых в промышленности (Евдокимов Д.В. и соавт., 1999).
Сложность оценки качества медицинской помощи состоит в том, что существует множество определений этого понятия. Принятым Всемирной организацией здравоохранения является определение, данное в работах А. Donabedian (1978, 1980). Под понятием качества медицинской помощи подразумевают совокупность свойств или характеристик медицинской услуги, за счет которых удовлетворяются обусловленные или предполагаемые потребности.
Существенным является и то, что качество тесно взаимосвязано с эффективностью медицинской помощи. При этом иногда проблемы эффективности в медицине рассматривают лишь в экономическом аспекте, что отрицательно сказывается на качестве лечения (Tepperman B.S., 1991).
Зарубежные авторы обращают внимание на наличие социальных барьеров, вследствие которых пациенты подчас не могут получить качественную медицинскую помощь (Finkelstein J.A. et al., 1995). Низкий уровень жизни, и вытекающая отсюда невозможность оплачивать лечение, могут существенно снизить качество медицинского обслуживания у значительного числа пациентов (Carlisle D.N. et al., 1992; Chu D.K., 1992; Burns L.R. et al., 1993; Fleming S.T., Boles K.E., 1994; Kachn K.L. et al., 1994).
В процессе организации работ по внедрению принципов управления качеством в медицинских учреждениях в настоящее время центральное место отводится человеческому фактору: в качестве внешнего контроля — пациенту, а внутреннего — персоналу (Павлов В.В. и соавт., 2002).
Известно, что при оценке качества медицинской помощи важно учитывать уровень удовлетворения запроса потребителя на медицинскую услугу, то есть потребности отдельной личности. Это определяет значение показателя удовлетворенности пациента медицинской помощью в плане ее качества (Веселов Н.Г. и соавт., 1993; Железняк Е.С., 1993; Михайлов В.В., 1993; Овчаров В.К. и соавт., 1993; Макаров А.И. и соавт., 1995; Кучеренко В.З., Боярский С.Г., 1996; Могучая О.В., 1998; Donabedian А., 1980).
Поэтому за рубежом давно изучают и учитывают в процессе организации оказания медицинской помощи мнение пациентов, их родственников, населения и медицинских работников, которое анализируют на основе данных различных опросов (Fernandez F. et al., 1991; Laitinen P., 1992; Sederer L.I. et al., 1992; Hayward R.A. et al., 1993; Vera H., 1993; Johnson S. et al., 1994; Blegen M.A. et al., 1995). Цель таких опросов - разработка мероприятий по улучшению организации и совершенствованию качества медицинской помощи (Jackson В., Sencen J., 1984; Griffith D.N., 1988; Carr-HillR. etal., 1989).
Организация работы нейрохирургических коек
Адекватные лечебно-диагностические мероприятия мероприятия, такие как своевременное проведение компьютерной томографии, особенно больным с черепно-мозговой травмой средней и легкой степени, определение внутричерепного давления, оценка в динамике состояния больного по шкале комы Глазго и контроль за состоянием дыхательных путей позволяет уменьшить число случаев смерти пациентов, а также обеспечить более качественную медицинскую помощь этой группе больных (Keskil I.S. et. al., 1995; Liko О. et. al., 1996; Ingebrigtsen T. et. al., 1999).
Качество медицинской помощи, как при черепно-мозговой травме, так и при другой тяжелой нейрохирургической патологии может быть улучшено и на основе использования принятых принципов интенсивной терапии. Обращается особое внимание на проведение нейромониторинга, в том числе контроля за внутричерепным и артериальным давлением, а также перфузионным давлением головного мозга, насыщенностью кислородом артериальной и венозной крови (Амчеславский В.Г. и соавт., 2002; Касумов Р.Д., Джабарова Л.Б., 2002; Moseley A., Rotem W., 1995; Jeevaratnam D.R., Menon D.K., 1996; Matta В., Menon D., 1996; Meixensberger J. et. al., 1998; ProcaccioF., 1998).
Успехи в повышении качества лечения пациентов с заболеваниями и травмами позвоночника обусловлены улучшением диагностики в связи с внедрением визуализирующих методов исследования и появлением современных конструкций, позволяющих фиксировать позвоночник Факторами, определяющими высокую смертность при позвоночно-спинномозговой травме, являются пожилой и старческий возраст, наличие соматической патологии, сочетанной травмы, высокий уровень повреждения спинного мозга, а также полное поперечное повреждение спинного мозга (Дулаев А.К. и соавт., 2002; Крылов В.В. и соавт., 2002, Луцик А.А., 2002; Шулев Ю.А. и соавт., 2002; Kiwerski J. et. al., 1981). Такие данные следует учитывать при экспертизе качества конкретных случаев оказания медицинской помощи и составлении протоколов ведения больных в плане тяжести течения патологии и прогноза.
Это относится и к сосудистой патологии головного мозга, в частности, кровоизлияниям в его различные отделы, при которых ведущими факторами смерти также являются возраст, тяжесть сопутствующей (в основном кардиальной) патологии, а также характер и локализация кровоизлияния. При ишемических нарушениях в головном мозге прогноз также определяют продолжительность ишемии и пол. Данные исследования, проведенного рядом авторов, показали, что женщины более устойчивы к ишемии, чем мужчины и изменения в нейронах у них возникают реже и значительно позже даже после многочасовой ишемии (Закарявичус Ж., Никифоров Б.М., 2002; Олешкевич Ф.В. и соавт., 2002; Щеглов В.И., Чебанюк СВ., 2002; Sadoshima S. et. al., 1988; Lopez-Gonzalez F.J. et. al., 1998).
В процессе экспертной оценки и при составлении стандартов важно учитывать, что летальность при хирургическом лечении артериовенозных мальформаций головного мозга зависит от их объема, а также от числа предшествующих операции кровоизлияний. При определении показаний к хирургическому вмешательству необходимо иметь в виду, что риск смерти у не оперированных больных с аневризмами сосудов головного мозга значительно выше, чем в целом в популяции. Исход при хирургическом лечении разорвавшихся аневризм обусловлен в значительной степени выраженностью возникшего неврологического дефицита. Проведенными исследованиями установлено, что у больных с легкими и умеренно выраженными неврологическими нарушениями риск смерти не выше, чем в целом в популяции (Асатурян Г.А. и соавт., 2002; Белоусова О.Б. и соавт., 2002; Панунцев B.C. и соавт., 2002; Элиава Ш.Ш. и соавт., 2002; Winn H.R. et. al., 1978; Pertuiset В. et. al., 1979; Olafsson E. et. al., 1997).
Данные H. Saveland et. al. (1993) свидетельствуют о том, что одной из основных причин неблагоприятного исхода при хирургическом лечении разорвавшихся аневризм сосудов головного мозга являются осложнения, возникающие во время хирургического вмешательства. Такие осложнения чаще развиваются у лиц пожилого возраста и при массивных интракраниальных кровоизлияниях.
Известно, что в учреждениях, не приспособленных для хирургического лечения больных с нейрососудистой патологией, летальность среди пациентов, оперированных по поводу аневризм сосудов головного мозга, значительно выше (Solomon R.A. et. al., 1996; Stachniak J.B. et. al., 1996). Это необходимо учитывать как при стандартизации, так и при аккредитации медицинских учреждений в процессе определения нозологических форм, лечение которых будет разрешено в данном конкретном отделении и стационаре.
При формировании медицинских стандартов представляет интерес и вопрос рентабельности с точки зрения ее экономической результативности. Имеются предложения оценивать экономическую результативность на основе изучения смертности путем соотношения стоимости предотвращения случаев смерти и инвалидности и расчета затрат на лечение (Pickard J.D. et. al., 1990; Lindholm L. et. al., 1999; Samsa G.P. et. al., 1999).
Работами J.T. King et. al. (1995) доказана рентабельность хирургического лечения неразорвавшихся аневризм сосудов головного мозга, а также оперативных вмешательств при медикаментозно резистентных формах височной эпилепсии.
Материально-техническая база нейрохирургической службы
Хирургическая активность составила 12,6%. Послеоперационная летальность - 22,4%. Послеоперационных осложнений отмечено не было.
За отделением не закреплена отдельная операционная, операции выполняются в порядке очередности в свободной операционной. Инструментарий нуждается в обновлении.
Для городских отделений первого типа, в которых выделены нейрохирургические койки и работает нейрохирург, примерно одинаковы предложения по улучшению работы. Необходимо выделение отдельной операционной, закрепленной за данным отделением и обновление инструментария, а непосредственно на отделении для послеоперационного ухода за тяжелыми больными следует выделить и оборудовать палату интенсивной терапии, обеспечить ее индивидуальным постом с соответствующим штатом сотрудников.
Другой пример отделения первого типа - клиника военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии.
За нейрохирургической службой закреплено 46 коек, на которые предусмотрена госпитализация в первую очередь нейротравматологических больных. Службу возглавляет нейрохирург.
Имеются отдельные операционные для плановых и экстренных операций, предназначенные только для нейрохирургических больных, чистая и гнойная перевязочные, процедурная. Выделены койки для больных с позвоночно-спинномозговой травмой.
Госпитализация экстренная и плановая. Экстренная госпитализация -для всех категорий пациентов без ограничений круглосуточно, 7 дней в неделю. При необходимости врачами-нейрохирургами оказывается специализированная нейрохирургическая помощь на выездах (в подведомственных учреждениях). Среди больных, которые госпитализированы на нейрохирургические койки клиники военно-полевой хирургии в 1997 г., пациенты с черепно-мозговой травмой составили 78,0%, позвоночно-спинномозговой травмой -7,1%, травмой периферической нервной системы - 1,3%, опухолями ЦНС -0,1%, сосудистыми заболеваниями ЦНС - 1,4%. На прочие заболевания нервной системы, требующие нейрохирургического лечения (в основном последствия нейротравмы) пришлось 12,1%. Хирургическая активность -37,7%, послеоперационная летальность - 0,98%, общая летальность - 45,2%.
Койки, выделенные службе, расположены в здании, специально спроектированном под военно-медицинское учреждение. Палаты на 1-6 человек. Санузлы отдельные в спинальных и послеоперационных палатах, для выздоравливающих - в коридоре. Обеспечение оборудованием достаточное. Оборудование имеет в среднем износ 20%, находится в рабочем состоянии. Операционные оснащены отечественным и импортным инструментарием и оборудованием, позволяющим выполнять заявленные объемы нейрохирургической помощи. В то же время часть инструментария и операционного оборудования нуждается в обновлении и пополнении.
Перечень нейрохирургической патологии, лечение и диагностика которой может осуществляться в отделениях первого типа, примерно следующий. Изолированная и сочетанная черепно-мозговая травма независимо от степени тяжести. Последствия черепно-мозговой травмы, требующие нейрохирургического лечения. Травма позвоночника с повреждением спинного мозга и спинномозговых нервов, требующая нейрохирургического лечения (в том числе сочетанная).
Острая изолированная и сочетанная травма периферических нервов, не сочетающаяся с травмой костей конечностей и сосудов. В отделениях второго типа работа организована следующим образом. В Ленинградской детской областной клинической больнице на базе ортопедотравматологического отделения, рассчитанного на 60 коек, выделено 20 коек для нейрохирургических больных. Имеется отдельная операционная в общем операционном блоке, предназначенная только для нейрохирургических больных, гнойная и чистая перевязочные, процедурная.
Госпитализация в основном плановая, экстренная - в случае необходимости для жителей Ленинградской области. Среди больных, которые госпитализированы в отделения в 2000 г. по нейрохирургическому профилю, преобладают пациенты с заболеваниями нервной системы (54,2%) - в основном это пороки развития нервной системы, эпилепсия, гидроцефалия, реже - опухоли центральной нервной системы. На черепно мозговую травму приходится 27,1% и на ее последствия - 18,7%. Хирургическая активность составляет 20%, послеоперационная летальность - 1,6%. Палаты на 1-4 человек, санузел в коридоре. Оборудование имеет средний износ около 60%, находится в рабочем состоянии. Операционная оснащена достаточным количеством отечественного и импортного инструментария, который постоянно пополняется и обновляется. На нейрохирургических койках в ортопедотравматологическом отделении Ленинградской областной детской клинической больницы может быть обеспечена диагностика и лечение по перечню, приведенному ниже.
Оценка качества ведения пациента на основе стандартов и протоколов ведения больных
В связи с этим следует обратить особое внимание на высказывания С.Н Горбунова и соавт. (2002), которые подчеркивают, что, несмотря на наличие исследований, касающихся вопросов аккредитации, ее развитие на протяжении последних лет происходит бессистемно. По мнению авторов, создав органы лицензирования и аккредитации, государство не получило системы контроля и обеспечения качества медицинской помощи.
Важной проблемой остается отсутствие законодательных правил и порядка инспекционного контроля над деятельностью лицензиатов (Маковская P.M. и соавт., 2002).
В настоящее время любое нейрохирургическое отделение города может обеспечить различные условия пребывания пациентов — от 4-6-местных палат без удобств, до пребывания в палатах повышенной комфортности, палатах люкс, а также в отделениях, работающих по принципу «мини-госпиталя». Однако бытовые условия можно оценить как хорошие только в 38,0% отделений. Такая оценка связана с недостаточной площадью на 1 койку, необходимостью косметического ремонта, а также техническими условиями (например, отсутствием удобств в палате). Формально во всех отделениях обеспечена защита прав пациента. В то же время постоянный перегруз отделений не может не сказаться отрицательно на сервисном уровне.
Известно, что при оценке качества медицинской помощи следует учитывать уровень удовлетворения запроса потребителя на медицинскую услугу (Веселов Н.Г. и соавт., 1993; Овчаров В.К. и соавт., 1993; Макаров А.И. и соавт., 1995; Кучеренко В.З., Боярский С.Г., 1996; Donabedian А., 1980). Изучение мнения пациентов показало, что большинство больных (94,3%) удовлетворено полученной медицинской помощью. Хакои результат, с одной стороны, можно объяснить тем, что у опрошенных невысока требовательность к оказываемой медицинской услуге. С другой стороны, больные отмечают внимательность врачей и среднего медицинского персонала, удовлетворенность ходом лечебного процесса, что также может оказать влияние на складывающееся мнение. Необходимость изучения мнения пациентов в процессе аккредитации в качестве одной из характеристик результатов деятельности отделения представляется нам неоспоримой.
Начальный опыт аккредитации, который исчисляется не более чем одним десятилетием, и наличие лишь базовых работ, посвященных этому вопросу, свидетельствует о том, что до сих пор отсутствует нормативно-методическое обеспечение такой важной процедуры, как аккредитация, не решены вопросы стандартизации и практически не сформирована система подготовки экспертов (Горбунов С.Н. и соавт., 2002; Маковская P.M., Енилеева С.К., 2002).
Проведенное исследование позволило выделить принципы экспертной оценки отдельных случаев оказания медицинской помощи. Они заключаются в комплексе логических и математико-статистических процедур, направленных на получение от специалистов информации, ее анализе и обобщении. Разработан определенный алгоритм экспертной оценки законченного случая оказания медицинской помощи пациенту нейрохирургического профиля, основой которого явился опросник с нефиксированной формой ответов.
Работа по предложенному алгоритму проверена в процессе аккредитации одного из нейрохирургических отделений на 22 историях болезни и были выявлены дефекты в 10 историях (45,5%).
Проведена оценка 107 историй болезни в Н-ской больнице на основе имеющихся стандартов объема медицинской помощи по нейрохирургии. Были взяты случаи заведомо дефектных по качеству случаев оказания медицинской помощи при черепно-мозговой травме, как наиболее частой патологии. Стандарты объема были в основном соблюдены, к ведению этих историй болезни и качеству оказанной медицинской помощи не было претензий и у страховой компании, оплатившей лечение. Оказалось, что предложенные ранее стандарты объема медицинской помощи довольно сложно использовать в процессе экспертизы качества, так как они не достаточно полноценно отражают ход лечения и его этапы. Поэтому процесс совершенствования стандартов необходимо сделать непрерывным.
Процедура аккредитации должна обязательно включать также анализ жалоб пациентов и их родственников, в том числе обращений в различные инстанции, экспертиза которых имеет свои особенности. Изучение 17 жалоб и обращений пациентов и их родственников позволил предложить алгоритм работы с ними, использование которого позволяет более эффективно проводить их анализ и экспертизу.
Проведенная интегрированная оценка качества медицинской помощи (112 пациентов с черепно-мозговой травмой) показала следующее. Показатель Е общ., характеризующий качество лечебного процесса на разных этапах ее оказания, в целом является достаточно высоким и равен 0,8 (в основном за счет четкой и бездефектной работы нейрохирургических отделений); а показатель Е омр., свидетельствующий об уровне организационно-методической работы, оказался довольно низким - 0,6. Несмотря на некоторую трудоемкость методики, интегрированная оценка качества медицинской помощи дает возможность объективизировать и легко сравнивать полученные в количественном выражении результаты и в связи с этим ее целесообразно применять при аккредитации.
