Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
Глава 2. Описание методики и базы исследования 33
Глава 3. Анализ деятельности стационарного соматопсихиатрического отделения 44
3.1. Медико-социальная характеристика пациентов соматопсихиатрического отделения 44,
3.2. Анализ объема и структуры оказываемой медицинской помощи 54
3.3. Анализ факторов, влияющих на длительность пребывания пациентов в соматопсихиатрическом отделении крупного много профильного стационара 60
3.4. Анализ факторов, влияющих на исходы лечения пациентов в соматопсихиатрическом отделении 65
Глава 4. Организация и показатели работы амбулаторного отделения центра психосоматической медицины 71
4.1. Медико-социальная характеристика пациентов амбулаторного отделения Центра психосоматической медицины 71
4.2. Характеристика организации и процесса оказания медицинской помощи пациентам амбулаторного отделения 80
Глава 5. Анализ мнения врачей многопрофильной больницы о проблемах и перспективах организации центра психосоматической медицины 88
Выводы 105
Практические предложения 107
Список литературы
- Анализ объема и структуры оказываемой медицинской помощи
- Анализ факторов, влияющих на исходы лечения пациентов в соматопсихиатрическом отделении
- Медико-социальная характеристика пациентов амбулаторного отделения Центра психосоматической медицины
- Характеристика организации и процесса оказания медицинской помощи пациентам амбулаторного отделения
Анализ объема и структуры оказываемой медицинской помощи
В генезе и прогрессировании психопатологических синдромов при хронических соматических заболеваниях имеют значение следующие факторы: возраст больного к началу заболевания, длительность соматического заболевания, характер и тяжесть течения; своевременность и правильность диагностики, адекватность терапии; наличие осложнений основного соматического заболевания, сопутствующие болезни; побочные эффекты и осложнения фармакотерапии; ятрогении; преморбидное состояние пациента; этнокультураль-ные факторы и уровень образования больного; микросоциалыюе окружение и материальное обеспечение.
Выделить ведущие факторы среди перечисленных непросто, однако это крайне важно, поскольку своевременное выявление причин и квалификация формирующихся патологических синдромов определяют тактику ведения больных, профилактику вторичных невротических включений. На разных этапах течения заболевания ведущие причины, определяющие психологическое состояние больного, могут быть различными, сменяя друг друга: психогенные механизмы сменяются соматогенными и т.д.
Дифференциация подобных состояний возможна лишь при тесном сотрудничестве терапевта и психиатра, что позволяет уточнить взаимоотношение психогенных факторов с основной болезнью, выявить ведущие клинико-патологические синдромы, а значит, индивидуализировать лечебные и реабилитационные программы.
В настоящее врехмя лишь небольшая часть больных с психосоматической патологией находятся под наблюдением врачей-специалистов — психиатров и психотерапевтов. Большинство таких пациентов, как свидетельствуют данные эпидемиологических исследований, не получают специализированной помощи и обращаются к врачам-интернистам, в большинстве случаев не имеющим специального опыта в дифференциально-диагностической оценке состояния и проведении всего комплекса необходимых реабилитационных мероприятий. Некоторые лица с психосоматическими расстройствами вообще не обращаются к врачам; причины этого - непонимание болезненного характера имеющихся нарушений и страх перед обращением в психоневрологический диспансер, связанный с возможными социальными ограничениями.
С этим контингентом «трудных больных» сталкиваются в своей повседневной работе не специалисты-психиатры, работающие в стационарах и диспансерах, а прежде всего врачи поликлиник. По мнению В.Д. Тополянского и М.В. Струковской (1986), не менее 50% пациентов, обращающихся с соматическими жалобами в амбулаторно-поликлинические учреждения, составляют практически здоровые лица, нуждающиеся лишь в коррекции эмоционального состояния. Не менее чем у 25% больных с действительно имеющейся соматической патологией значительную роль в клинической картине играют невротические черты. Подсчитано, что 22% лиц с жалобами психосоматического характера отнимают до 50% рабочего времени врача.
Симптомы кардионевроза встречаются среди населения в 21—56% случаев, диагностируются у 80% больных общемедицинской сети, обращающихся по поводу болей в области сердца, и у 10-61% лиц, направленных на ангиографию (отсутствие или клинически неразличимый стеноз коронарных артерий) (Иванов СВ., 2000). В общей структуре заболеваний в кардиологической практике частота психических расстройств, сопровождающихся функциональными кардиоваскулярнымп нарушениями, достигает 16,2% (Белокрылова М.Ф., 2000),
Частота гипервенптляционпых состояний в пульмонологических отделениях достигает 24-49%; симптомы гипервентиляции, как правило, сочетаются с явлениями кардионевроза (Иванов СВ., 2000). Особого внимания заслуживают неврозоподобные расстройства у больных с патологией желудочно-кишечного тракта. При заболеваниях органов пищеварения вторичные психопатологические проявления отсутствуют лишь у 10,3% больных, у 22,1% отмечаются отдельные, фрагментарные астенические нарушения, у 67,6% - более сложные неврозоподобные состояния (Александровский Ю.А., 2002). Распространенность синдрома раздраженной толстой кишки среди населения оценивается примерно в 20% на протяжении жизни и в 8-19% на момент эпидемиологического исследования. Синдром раздраженной толстой кишки диагностируется у 30% пациентов, обращающихся к врачам общей практики с жалобами на работу желудочно-кишечного тракта, у 50% пациентов, обращающихся к гастроэнтерологам, а также у 13— 52% больных, госпитализированных в гастроэнтерологическое отделение (Иванов СВ., 2000).
Исследование, проведенное Л.В. Кочоровой (2000), выявило различные психические нарушения у 67,3% пациентов, обратившихся к врачу общей практики по поводу соматических заболеваний либо в целях профилактики.
Наиболее часто и вне зависимости от характера соматического заболевания у больных в общемедицинских учреждениях наблюдаются так называемые соматизированные, или маскированные, депрессии, которые составляют более трети всех депрессивных состояний (Козырев В.Н., 1997). Именно эти пациенты становятся объектом бесплодных (часто многолетних) поисков соматической болезни. Отсутствие у врачей-интернистов достаточной осведомленности о соматизированных депрессивных состояниях приводит к более позднему, чем это необходимо, направлению больных к психиатру. По данным Л.В. Ро-масенко (1999), депрессивные расстройства выявляются у 34,4% пациентов соматического стационара. В экономически развитых странах частота депрессий у пациентов соматического стационара, обратившихся за консультативной психиатрической помощью, составляет 18-28% (Fogel B.S., 1985; Thase М.Е. et al., 1985; Hengeveld M.V. et al., 1987; Cooper-Patrick L. et al., 1994). По данным U. Stuhr и A. Haag (1989), психосоматические расстройства были выявлены у 38,4% пациентов больниц общего профиля в Гамбурге (ФРГ).
Депрессии ухудшают течение соматических заболеваний и вместе с тем, усложняя клиническую картину, ведут к повышению обращений за медицинской помощью. Они могут провоцировать соматическое заболевание и быть реакцией на него, но во всех случаях депрессия отягощает течение основного заболевания.
Анализ факторов, влияющих на исходы лечения пациентов в соматопсихиатрическом отделении
Таким образом, информация, собранная с помощью данной карты, позволила изучить все три компонента организационной системы -структурную организацию, процесс оказания помощи и результаты лечения в соматопсихиатрическом отделении. Объем выборки составил 997 единиц.
Работа амбулаторного кабинета центра психосоматической медицины анализировалась на основании информации, собранной из медицинских карт амбулаторного больного в Карты амбулаторного пациента психосоматического центра. Ниже представлена структура карты.
Шифровка диагноза в статистических картах проводилась в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра. Пятый класс этой классификации, «Психические расстройства и расстройства поведения», включает следующие разделы: - Органические, включая симптоматические, психические расстройства (F00 - F09); - Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с (вызванные) употреблением психоактивных веществ (F10 - F19); - Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства (F20 - F29); - Расстройства настроения (аффективные расстройства) (F30 - F39); - Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства (F40 - F48); - Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами (F50 - F59); - Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте (60 - 69); - Умственная отсталость (F70 - F79); - Расстройства психологического (психического) развития (F80 - F89); - Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте (F90 - F98).
Социологические опросы медицинских работников имеют большое значение для современных социально-медицинских исследований. Нами было проведено анкетирование врачей соматических отделений Александровской больницы. Для этого опроса была разработана анкета (Приложение 3), включающая вопросы следующих групп: - Сведения о респонденте (пол, возраст, специальность); - Распространенность пациентов с психической патологией и оказание им специальной помощи; - Взаимодействие респондента с психосоматической службой; - Потребность респондента в знаниях в области психиатрии. Всего было заполнено 59 анкет, что позволило обеспечить необходимую достоверность полученной информации. Минимальный объем выборки, обеспечивающий репрезентативность исследования, был рассчитан по формуле (Карасев А.И., 1962): n = N t2 p q/(N A2 + P q t2), (2.1) где п - необходимое число наблюдений; N - численность генеральной совокупности (число врачей в Александровской больнице составляет 283); А - показатель точности (принимается равным 0,05); t - критерий достоверности (равен 2 для обеспечения степени достоверности 95,5%); р - доля изучаемого явления в общей совокупности, обычно для расчетов объема выборки принимают равным 0,5; q=l-p. Расчет по данной формуле минимального объема выборки дал значение 35 единиц, или 12,4% от объема генеральной совокупности. Фактически, как уже указывалось, было получено 59 анкет, что достаточно для получения статистически значимых результатов.
На основе собранной информации были составлены 160 таблиц, которые позволили провести предварительный анализ данных, с расчетом экстенсивных показателей.
Статистическая обработка материала проводилась на IBM-совместимом компьютере с использованием статистического программного пакета Statistica 6.0. При обработке данных применялись следующие статистические методы: - Для характеристики выборочных показателей - расчет среднего арифметического, медианы, моды, доли, стандартной ошибки среднего арифметического, среднего квадратического отклонения, перцентилей; - Для сравнения выборочных показателей - расчет критерия Стьюдента, Манна-Уитни, однофакторный дисперсионный анализ; - Для сравнения распределений - расчет критерия Хи-квадрат; - Для выявления статистической связи между переменными - расчет коэффициентов корреляции Пирсона и Спирмена;
С целью изучения комплексного влияния факторов на зависимую переменную (продолжительность пребывания пациентов в стационаре, показатель летальности и другое), а также влияния независимых факторов друг на друга был применен метод статистического моделирования -построение регрессионной модели с использованием модуля GRM (General Regression Model) статистического программного пакета Statistica 6.0.
Стандартизованные коэффициенты Р уравнения множественной регрессии показывают силу независимого влияния отдельных факторов и их комбинаций на зависимую переменную. Коэффициент множественной детерминации R характеризует долю общей дисперсии, объясненную включенными в уравнение регрессии переменными. Чем больше значение этого коэффициента, тем сильнее влияет данный фактор на значение зависимой переменной.
Медико-социальная характеристика пациентов амбулаторного отделения Центра психосоматической медицины
Средний возраст остальных групп пациентов был ниже (45,4±1,6 года для страдающих шизофренией, 42,8±0,5 года для страдающих расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, 35,3±2,2 года для пациентов с умственной отсталостью, 35,6±1,4 года для пациентов с невротическими и связанными со стрессом расстройствами. Результаты однофакторного дисперсионного анализа показывают статистически значимые различия среднего возраста пациентов разных групп (F=42,5, р 0,001).
Как уже упоминалось, пациенты соматопсихиатрического отделения имеют сочетание психической и выраженной соматической патологии. По нашим данным, в среднем на 100 пациентов приходится 112 сопутствующих соматических заболеваний или травм. Наиболее частые формы - патология терапевтического характера (46,6%), травмы (30,7), нейротравмы (25,2%). Хирургическая, гинекологическая, певролопіческая патология встречалась менее часто - от 1,6% до 2,7% (см. таблицу 3.3).
Следует отметить различия в частоте некоторых сопутствующих заболеваний и травм среди разных групп пациентов. Так, травмы чаще встречались у пациентов с расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ (34,3% от числа пациентов этой группы) и у пациентов с невротическими и стрессовыми расстройствами (48,9% от числа пациентов). Нейротравмы также чаще встречались у пациентов с расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ (39,8%), но были существенно реже у пациентов с неврозами (5,4%). Патология терапевтического характера чаще наблюдалась у пациентов с органическими нарушениями головного мозга (в 62,0% случаев). Неврологические расстройства чаще обнаруживали у пациентов с умственной отсталостью (8,0%).
Таким образом, наблюдается взаимосвязь между основным диагнозом и типом сопутствующей патологии. Однако причинно-следственные взаимоотношения могут быть различными: например, для пациентов с расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ, повышенная частота травм и нейротравм обусловлена основной поведенческой патологией (злоупотребление алкоголем). Отчасти это касается и расстройств терапевтического профиля, таких как язвенная болезнь, гастрит, заболевания печени, пневмонии и прочее. Некоторая доля травм как результата суицидальных попыток также может быть следствием основного заболевания - психического расстройства аффективного характера или расстройства невротической группы.
Наконец, большая часть сопутствующей патологии хирургического и терапевтического профиля при шизофрении, патологии головного мозга органического характера, умственной отсталости может быть охарактеризована как коморбидное сочетание расстройств. Особенно показательна связь между органическими психическими расстройствами и соматической патологией терапевтического характера (см. таблицу 3.3). Эта связь обусловлена влиянием независимой переменной - возраста - на появление обеих групп расстройств.
Еще одна характеристика - кратность госпитализации психически больных в течение года — хорошо отражает медико-социальный статус больного. Пациенты с тяжелым психическим расстройством, подверженные частым обострениям, а также плохо социально адаптированные, могут многократно госпитализироваться в психиатрические стационары.
В изученной нами выборке пациентов соматопсихиатрического отделения лишь 1,2% больных неоднократно госпитализировались в отделение в 2002 году. Для остальных 98,8%) пациентов данная госпитализация была первой в текущем году. В этом специфика соматопсихиатрического отделения, показания к госпитализации в которое сужены наличием выраженного соматического расстройства или травмы. Высокая интенсивность оказываемой помощи не позволяет длительно держать пациентов на стационарном лечении.
Контингент госпитализированных пациентов может быть также охарактеризован по доле поступивших в экстренном порядке. По данным нашего исследования, лишь каждый пятый пациент соматопсихиатрического отделения (20,7%) был госпитализирован в плановом порядке. Остальные были госпитализированы по экстренным показаниям. Следует отметить, что городская больница №17 (Александровская больница), послужившая базой исследования, работает в режиме скорой помощи, что, несомненно, накладывает отпечаток на структуре госпитализируемого контингента.
Характеристика организации и процесса оказания медицинской помощи пациентам амбулаторного отделения
Амбулаторное отделение центра психосоматической медицины осуществляет прием пациентов, получающих лечение в других отделениях стационара, а также ведет прием пациентов по направлениям из других учреждений и самостоятельно обратившихся за помощью.
Нами были изучены 529 амбулаторных карт пациентов, обратившихся в отделение в течение 2002 г. Ниже представлена медико-социальная характеристика пациентов амбулаторного отделения.
Мужчины составили 35,6%, женщины - 64,4% от общего числа пациентов. Средний возраст всех пациентов составил 47,2±0,7 года, средний возраст мужчин был статистически значимо меньше среднего возраста женщин (43,1±1,2 года и 49,4+0,9 года соответственно, t=4,2, р 0,001). Это различие связано, по-видимому, с различной структурой пациентов разного пола в отношении основного диагноза (см. далее). В целом можно отметить, что половозрастная структура пациентов амбулаторного отделения практически совпадает со структурой пациентов стационарного соматопсихиатрического отделения Центра психосоматической медицины (см. главу 3).
Социальный статус пациентов представляет собой комплексную характеристику таких параметров, как род деятельности, семейное положение, уровень образования. Социальный статус определяет подверженность пациентов воздействию некоторых факторов риска в отношении психических и психосоматических расстройств, и потому служит неотъемлемой составляющей медико-социальной характеристики пациентов. IUU 80 60 40 20 -in
Диаграмма распределения по возрасту пациентов - мужчин и женщин (для каждого из распределений указаны медиана, 25% и 75% квартили, минимум и максимум)
По роду деятельности пациенты распределились следующим образом (рис.4.2). Служащие, пенсионеры и безработные представлены примерно в равных долях и составили в целом три четверти всех пациентов (25,8%, 25,2% и 27,5% соответственно). Меньшую долю составили рабочие (18,1%). Наконец, учащиеся были представлены в 3,3% случаев.
В отношении семейного положения структура пациентов следующая. В браке состоят почти половина пациентов - 48,9%. Разведены 11,7% пациентов. Вдовцами или вдовами являются 15,9%. Другой семейный статус имеют 23,5% пациентов.
По уровню образования пациенты амбулаторного психосоматического отделения распределились следующим образом (рис.4.3). Учащийся 3,3%
Структура пациентов по уровню образования (в %) Структура пациентов в отношении основного (связанного с психическим расстройством) диагноза определяется характером организации и целями оказания медицинской помощи в амбулаторном отделении Центра психосоматической медицины. Как уже указывалось ранее, в этом отделении на консультативной основе получают помощь пациенты, госпитализированные в другие (соматические) отделения многопрофильного стационара, а также обратившиеся самостоятельно или по направлениям из других учреждений. Таким образом, эти пациенты не имеют выраженных психических расстройств, требующих специальных условий для наблюдения и лечения. Ниже представлена клиническая характеристика пациентов амбулаторного отделения (рис.4.4).
В отношении основного диагноза наибольшую группу составили пациенты с органическим поражением головного мозга (47,6%), причем среди женщин эта группа была больше (51,1%), чем среди мужчин (41,3%). Вторая по объему группа - это пациенты с невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами, доля которых составила 25,3%, причем доля этой группы среди женщин была больше, чем среди пациентов-мужчин (30,6% и 15,8% соответственно). Третья по значимости группа - это расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (в частности, алкоголя). Доля таких пациентов составила 16,4%, причем среди мужчин эта доля была в четыре раза больше, чем среди пациентов-женщин (32,6% и 7,5% соответственно). Больные шизофренией составили 4,1% от общего числа получавших помощь в амбулаторном отделении психосоматического центра. Приблизительно такую же долю (4,4%) составили пациенты с аффективными расстройствами. Остальные группы психических расстройств были представлены меньшими долями.
![Научное обоснование управления медицинской организацией в условиях децентрализации системы здравоохранения [Электронный ресурс]](/i/i/4444/206125.png "Научное обоснование управления медицинской организацией в условиях децентрализации системы здравоохранения [Электронный ресурс] Сапожникова Светлана Евгеньевна")
