Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние вопроса оргашзации психиатрической помощи детям, страдающим психическими расстройствами (обзор литературы) 11
Глава 2. Характеристика материала, программа и методика исследования 48
Глава 3. Комплексный анализ состояния психического здоровья детей г.екатеринбурга 60
3.1. Социально-гигиеническая характеристика г. Екатеринбурга и Свердловской области 60
3.2. Анализ состояния психического здоровья детей г. Екатеринбурга и Свердловской области 64
3.3. Структура психических нарушений в детской популяции г. Екатеринбурга и Свердловской области 68
3.4. Эпидемиология пограничных психических нарушений у детей г. Екатеринбурга и в Свердловской области 70
3.5. Детская инвалидность, обусловленная психическими расстройствами в г.Екатеринбурге 75
Глава 4. Анализ структуры, организации и деятельности детской психиатрической и наркологической службы екатеринбурга 83
4.1. Структура организационной модели детской психиатрической и наркологической службы в г. Екатеринбурге 83
4.2. Амбулаторно-поликлиническое звено 87
4.3. Стационарное звено 100
Глава 5. Анализ результатов внедрения многодисциплинарного подхода в детской психиатрической службе г. Екатеринбурга 105
5.1. Структура, состав и организация деятельности многодисциплинарных бригад 105
5.2. Анализ результативности показателей деятельности службы при много дисциплинарном подходе 114
Заключение 133
Выводы и предложения 146
Список литературы 150
- Анализ состояния психического здоровья детей г. Екатеринбурга и Свердловской области
- Структура психических нарушений в детской популяции г. Екатеринбурга и Свердловской области
- Эпидемиология пограничных психических нарушений у детей г. Екатеринбурга и в Свердловской области
- Амбулаторно-поликлиническое звено
Введение к работе
Актуальность проблемы. Психиатрия детского и подросткового возраста в своих основных направлениях повторяет закономерности развития общей психиатрии. Особенности её связаны с возрастной физиологической, психологической и социальной спецификой развития, созреванием и адаптацией детей и подростков (И.Я. Гурович, с соавт., 2000; Н.А. Творогова, 2000; Н.Е. Буторина, 2000,2001; Н.Е. Буторина, Г.Г. Буторин, 2001; Н.А. Мазаева, 2001; P. Schothorst, H.Van Engeland, 1996; N. Botting, et al., 1997; C.H. Leonard et al., 1997).
В последние десятилетия частота регистрируемых психических расстройств в Российской Федерации и за рубежом выросла на 35-40%. При этом повышение распространения психической патологии среди детей опережает темпы её роста у взрослых (В.Б. Прейс, 1994; ИЛ. Гурович, 2000; А.Д. Посвян-ская, 2000; А.А. Чуркин, Н.А. Творогова, 2000, Р.А. Хальфин, B.C. Ястребов, Б.А. Казаковцев, 2004).
Согласно данным официальной статистики, под наблюдением психиатров в Российской Федерации состоит от 2 до 3 % детского населения. По данным же ведущих зарубежных и отечественных исследователей, диапазон распространения психических растройств в детской популяции колеблется в пределах 22-26% (И.Я. Гурович, с соавт., 2000,2002; Н.А. Творогова, 2000; D.W. Light, V.F.A. Bailey, 1998; J.G Young, 1998; M. Zanetti, 1998).
В связи с этим, в современных условиях первостепенное значение приобретает оценка психического здоровья детей и прогноз возможных её социально-экономических последствий (Б. А. Казаковцев, 1998, 2000; В Л. Семке, 1999, 2001; И.Я. Гурович, 2000; И.Я. Гурович, с соавт., 2000, 2002; А.Д. Посвянская, 2000; А.А. Чуркин, Н.А. Творогова, 2000; Н.А. Мазаева, 2001; D.J. Cohen, Е. Caffo, 1998; D. W.Light, V.F.A. Bailey, 1998; J.G Young, 1998; M. Zanetti, 1998).
Увеличение заболеваемости приводит к росту детской инвалидности. На сегодняшний день инвалидность, обусловленная нервно-психическими рас-
рос. НАЦИОНА. > Я
БИБЛИОТЕКА .
строиствами, занимает первое ранговое место, а её удельный вес составляет около 20%.
Тенденция роста психической патологии у детей, по мнению большинства ученых, в ближайшем будущем будет сохраняться. В связи с этим, необходим поиск наиболее оптимальных решений проблем детской психиатрии и внедрение малозатратных, но эффективных организационных технологий, приводящих к качественным (благоприятным) медико-социальным и экономически выгодным результатам. Вместе с тем, в научной литературе мы не нашли комплексных работ, посвященных данной проблеме, что и определяет актуальность работы.
Целью настоящего исследования является изучение особенностей психического здоровья детей и научное обоснование целесообразности и необходимости совершенствования организационной модели детской психиатрической помощи в крупном промышленно развитом центре.
Для достижения указанной цели были решены следующие задачи:
-
Изучить основные тенденции и особенности заболеваемости психическими расстройствами детского населения г. Екатеринбурга за 1999 - 2003 г.г.
-
Провести анализ организационной структуры и эффективности детской психиатрической и наркологической службы г. Екатеринбурга за пять лет (1999-2003 г.г.).
-
Научно обосновать, внедрить и оценить эффективность многодисциплинарного (бригадного) подхода в организацию детской психиатрической службы в крупном промышленном центре (г. Екатеринбурге).
-
Разработать методологические подходы и практические рекомендации по организации оптимизированной модели детской психиатрической и наркологической службы в условиях крупного промышленного города.
Научная новизна и теоретическая значимость работы. В исследовании впервые:
проанализированы основные показатели состояния психического здоровья детей г. Екатеринбурга и Свердловской области;
проведена комплексная оценка системы оказания медицинской помощи при психических расстройствах у детей в условиях крупного промышленного города;
предложены новые методологические подходы к организации детской психиатрической и наркологической службы путем внедрения многодисциплинарного (бригадного) принципа при оказании медицинской помощи детям.
Практическая значимость работы. Разработаны основные пути и принципы реорганизации городской детской психиатрической и наркологической службы с учетом организационных технологий многопрофильных бригад, которые могут быть использованы региональными и муниципальными органами управления здравоохранения, образования и социальной зашиты для разработки и реализации территориальных комплексных программ профилактики, лечения и реабилитации психических расстройств у детей.
Внедрение в практику. Полученные в ходе исследования теоретические и организационные положения внедрены в процессе реорганизации детской психиатрической и наркологической службы в г. Екатеринбурге. Внедрены в практику новые учетные формы работы многодисциплинарных бригад, утвержденные Министерством здравоохранения Свердловской области. Издано учебно-методическое пособие для врачей-педиатров по профилактике наркологических расстройств у детей «Ранняя диагностика злоупотребления психоактивными веществами у несовершеннолетних», утвержденное Управлением здравоохранения г. Екатеринбурга. Опубликовано информационное письмо «Об опыте применения многодисциплинарного подхода в организации медицинской помощи больным с психическими расстройствами и внедрении его принципов в детскую наркологическую службу», утвержденное Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Материалы исследования включены в учебную программу кафедры психиатрии и наркологии, курса психиатрии, наркологии и психотерапии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей Уральской Государственной Медицинской Академии (г. Екатеринбург).
Положения, выносимые на зашиту.
-
Тенденции изменения за 1999-2003 г.г. основных показателей состояния психического здоровья детского населения г. Екатеринбурга (рост общей и первичной заболеваемости, инвалидности).
-
Организационная модель и основные пути совершенствования оказания психиатрической и наркологической помощи детям в крупном промышленном центре.
-
Много дисциплинарный метод и его возможности в более интенсивном использовании психотерапевтических, психокоррекционных методик, улучшении медицинских и социальных показателей деятельности психиатрической помощи.
Апробация результатов исследования. Материалы диссертации обсуждены на совместном заседании кафедры социальной медицины и организации здравоохранения и кафедры психиатрии, наркологии Уральской Государственной Медицинской Академии, курса психиатрии, наркологии и психотерапии ФПК и ПП Уральской Государственной Медицинской Академии г. Екатеринбурга.
Материалы диссертации доложены на IX конгрессе педиатров России (10-12 февраля 2004 года, Москва); на заседаниях Свердловского областного общества психиатров (2002, 2003,2004 г.г.) и апробационном совете ФГУ ЦНИИОИЗ (25 апреля 2005 года). По материалам диссертации опубликовано 14 работ.
Структура и объем работы.
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы по теме исследования, методики исследования и 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и предложений, приложения и списка литературы.
Текст изложен на /^страницах машинописного текста, в работе представлены 29 таблиц, 18 рисунков, иллюстрирующих результаты исследований.
Список литературы включает 178 отечественных и 24 иностранных источника.
Анализ состояния психического здоровья детей г. Екатеринбурга и Свердловской области
В последние годы проблема психического здоровья и распространенности психических расстройств приобретает всё большее медицинское, социальное и политическое значение (Чуркин А.А. с соавт., 2000; Гурович И.Я. с соавт., 2000,2002). Отмечается утяжеление или декомпенсация психических нарушений, причём наиболее уязвимыми оказываются молодые возрастные группы. Темпы роста заболеваемости и болезненности в первые два десятилетия жизни остаются более высокими, чем во все последующие (Калинина М.А., Проселкова М.Е., 1995; Миронов Н.Е., 1999).
Показатель распространенности психических расстройств у детей (в возрасте до 18-ти лет) по РФ составляет 2890 на 100 тыс. детского населения в 2002 году, а в 1990г. - 2070 (Чуркин А.А., Творогова Н.А., 2003). Данные по г. Екатеринбургу сравнимы с общероссийскими и определяют этот показатель в 2002г. - 2870, а в 1990г. - 2100 (на 100 тыс. детского населения). Отмечается интенсивный рост числа больных, имеющих алкогольные проблемы, среди лиц, не достигших 18 лет. Растёт число самоубийств среди подростков (до 5% от общего числа суицидентов). Актуальнее становится проблема роста психических нарушений у детей раннего возраста. Более 60% детей и подростков испытывают трудности в получении общего и среднего образования (Гурович И.Я. с соавт., 1995, 2002). Современные социально-экономические условия требуют реформы психиатрической службы, основанной на оценке количественных и качественных показателей психического здоровья населения, полученных в ходе постоянного мониторинга (Гурович И.Я., 2000, 2002; Чуркин А.А., Творогова Н.А., 2000; Хальфин Р.А. с соавт., 2004).
Уровень развития психиатрической науки определяет представления о нозологических формах и психопатологических синдромах, прежде всего, исходя из существующих знаний этиологии и патогенеза. В связи со значительными эволюционными изменениями, произошедшими за последние полвека в понимании основ психических заболеваний, была создана Международная классификация болезней 10-го пересмотра, в том числе ее V класс - «Психические и поведенческие расстройства».
МКБ-10 предоставила уникальную возможность психиатрам различных стран и диагностических школ выработать унифицированный подход к квалификации психических расстройств с целью единообразного учета, создания стандартов эффективной терапии. Впервые у психиатров появилась возможность оперировать едиными понятиями, говорить на одном международном языке, стандартизировать научные исследования (Попов Ю.В., Вид В.Д., 1996; Корнетов Н.А., 2000; Чуркин А.А., Мартюшов А.Н., 2000; Шевченко Ю.С., 2001/а). С 1999 года Российская психиатрия приняла международную классификацию болезней десятого пересмотра (МКБ-10).
Структура заболеваемости детей и подростков, страдающих психическими расстройствами, представлена следующими основными классами в соответствии с МКБ 10. I. Психозы, включающие шизофрению, шизотипические реакции, детский аутизм: Раздел F. 20 Шизофрения (параноидная, гебефренная и другие формы, в т.ч. детский тип шизофрении). В МКБ 10 нет привычной для врача российской психиатрической школы дифференциации форм шизофрении на непрерывно-текущую, шубооб-разную и др. Для характеристики типа течения форм допускается кодировка вариантов течения. Раздел F. 21 Шизотипическое расстройство личности (включены формы, известные как малопрогредиентная или вялотекущая шизофрения). Раздел F. 22 Бредовое расстройство F. 25 Шизоаффективное расстройство Раздел F. 84, включающий расстройства, возникающие в младенчестве или детском возрасте (детский аутизм, синдром Каннера, синдром Ретта, синдром Аспергера и др.).
II. Определяя в основе отечественный патогенетический принцип классификации психических расстройств, пограничная (непсихотическая) психопатология включена в следующие разделы МКБ 10: Раздел F.0 Органические, включая симптоматические, психические расстройства (F. 06 - F. 07).
В детско-подростковой практике наиболее часто встречаются расстройства, обусловленные влиянием патогенных факторов, начиная с антенатального периода беременности, включая интранатальные травмы, мозговые инфекции (менингиты, энцефалиты), черепно-мозговые травмы, а также варианты психоорганического синдрома: церебрастенического, неврозоподоб-ного, психопатоподобного с расстройствами личности и поведения (Ковалёв В.В.1979; Гутман М.Р.2001; Буторина Н.Е., 2001; Войтенко P.M., 2002). Раздел F. 4 Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства.
В нём представлены фобические и тревожные, обсессивно-компульсивные расстройства, психогенные поведенческие и психосоматические расстройства (реакции на тяжелый стресс, нарушения адаптации, соматоформные расстройства, неврастения) и др. (Попов Ю.В., Вид В.Д., 1996; Александровский Ю.А., 1993, 2000; Антропов Ю.Ф., 2001; Аптер И.М., 1964).
Раздел F. 5 Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами (нарушения приёма пищи, нарушения сна, нарушения сексуальной сферы).
Раздел F. 6 -включает классификацию расстройств личности у взрослых. Эта рубрика используется при диагностике психопатий (расстройств личности), патологических формирований личности, нарушений влечений в раннем периоде (Ушаков Г.К., 1987; Попов Ю.В., 1996; Гурьева В.А., 1999; Войтенко P.M., с соавт, 2003).
Раздел F. 8 Расстройства психологического (психического) развития. Включены пограничные психические расстройства с дизонтогенетическими механизмами возникновения как проявления первичных нарушений созревания мозга и психики - специфические расстройства развития: речи и языка, школьных навыков, моторных функций, смешанные специфические расстройства развития. Парциальные задержки психологического развития определяют тесную связь нарушения высших психических функций с периодом биологического созревания центральной нервной системы (Ковалев В.В., 1979; БуторинаН.Е., 2001; Войтенко P.M. с соавт. 2003)
Структура психических нарушений в детской популяции г. Екатеринбурга и Свердловской области
Психиатрия, как наука возникла лишь в конце 18-го века, а в 19 веке в -России появились врачи, активно разрабатывавшие проблемы душевной патологии. Замечательным исследователем был В.Х. Кандинский (1849-1889), ) получивший признание спустя много лет. С.С. Корсаковым создана кафедра психиатрии при Московском Университете. Впоследствии ее возглавил В.П. Сербский, а его преемником стал П.Б. Ганнушкин. В Санкт-Петербурге кафедрой психиатрии долгое время заведовал В.М. Бехтерев - великий психиатр, невропатолог, психотерапевт, человек прогрессивных взглядов. Психиатрия детского и подросткового возраста как область общей психиатрии самостоятельно существует последние 40 - 50 лет. В 1909 году выступая на III съезде отечественных психиатров, В.П. Кащенко привлек всеобщее внимание к своевременности организации государством школ и медико-педагогических заведений для умственно отсталых и других типов дефективных детей. Кащенко развернул в стране широкую пропаганду научных основ воспитания и обучения «исключительных детей». Многие его труды посвящены вопросам лечебной педагогики в работе с «исключительными» детьми. Автор пропагандировал необходимость «организации государством школ и медико-педагогических заведений для детей, имеющих психические недостатки». (Кащенко В.П., 1926 г.) Несмотря на то, что проблемы психических расстройств детского возраста давно волновали учёных, термин «детская психиатрия» был впервые предложен в 1899 году врачом М. Гомес, и прочно получил права гражданства лишь в середине 30-х годов. В этот же период, швейцарский учёный Мориц Трамер основал в 1934г. журнал и Первый международный конгресс по детской психиатрии в Париже, тем самым открывая ей путь на мировую арену. В Советском государстве становление детской психиатрии связано с именами известных учёных - В.М. Бехтерев, М.О. Гу-ревич, С.С. Мнухин, и конечно Г.Е. Сухарева, автор выдающихся монографий, создавшая в 1935 году специализированную кафедру.
В 30 - 60 гг. прошлого века в нашей стране рассматривалась необходимость всестороннего комплексного подхода к ребёнку, страдающему психическим расстройством и это успешно претворялось на практике. Психиатры в тесном контакте работали с неврологами, логопедами, дефектологами, педагогами (Озерецкий Н.И., 1924; Гиляровский В.А., 1946; Семёнова К.А., 1994 г./а.).
Значительный вклад в развитие детской психиатрии внесли учёные -педагоги разных стран. Выдающийся итальянский педагог Мария Монтессо-ри (1870-1952) создала первый в Европе Дом ребёнка для детей с психическими отклонениями.
Велика роль учёных - психологов в становлении психиатрии детства. Работы Л.С. Выготского (1896-1934) намного опередили свою эпоху в изучении механизмов развития психики ребёнка. Большой вклад в организацию психиатрической помощи внесла Е.А. Осипова, которая участвовала в прове 18 дении первой сплошной переписи психически больных детей и подростков в Москве, явилась основоположником применения эпидемиологического метода исследований психических заболеваний детей и подростков в нашей стране. По инициативе Е.А. Осиповой были созданы психоневрологические кабинеты при общих (педиатрических) поликлиниках, специализированные детские сады и дома ребёнка, логопедические полустационары, организован научно-методический центр детско-подростковой психиатрической помощи в Москве (Юдин Т.Н., 1951).
Научные исследования в области детской психиатрии в 30 - 50-е годы проводили выдающиеся учёные: В.А. Гиляровский, М.О. Гуревич, Т.П. Сим-сон, Т.И. Юдин, разрабатывая проблемы психозов, особенно шизофрении, и экзогенно-органических психических расстройств у детей.
Достойный вклад в организацию психиатрической помощи детям в 60-80-е годы внесли руководители научных школ в Москве, С-Петербурге (ранее Ленинград), на Украине: В.В. Ковалёв - выдающийся учёный, автор многих работ, в т.ч. фундаментального руководства «Психиатрия детского возраста»; Д.Н. Исаев - создатель направления психогигиены и психопрофилактики в детской психиатрии, автор нескольких пособий для врачей, в т.ч. «Психосоматическиая медицина, детского возраста»; Л.А. Булахова - руководитель кафедры детской психоневрологии Киевского института усовершенствования врачей, автор «Справочника детского психиатра и невролога».
К 80-м годам прошлого столетия формы и методы организации психиатрической помощи обрели черты определенной устойчивости. В основу работы детских психиатрических учреждений были положены: оказание лечебной и профилактической помощи; ступенчатость построения помощи; активный динамический учет и наблюдение; участковый принцип обслуживания.
К учреждениям, оказывавшим внебольничную помощь относились: психоневрологические диспансеры для детей и подростков; психиатрические кабинеты в детских поликлиниках; дневные, ночные, логопедические полустационары; специализированные учреждения - ясли, дома ребенка для детей с пограничными расстройствами, нарушениями речи, тяжелыми психическими расстройствами.
Участковый врач психиатр обеспечивал учет и выявление больных осуществляя диспансерное наблюдение, проводил медицинское обследование детей перед поступлением в дошкольное учреждение и в школе, консультировал детей в ЛПУ на участке обслуживания, направляя ВКК для установления инвалидности, проводил санитарно - просветительную работу и т.д. Стационарная психиатрическая помощь осуществлялась: в детских и подростковых отделениях и палатах при психоневрологических диспансерах, больницах, в психоневрологических отделениях раннего возраста; в отделениях для детей с тяжелым течением психического заболевания
Детские психиатры регулярно наблюдали детей с отклонениями в развитии в специализированных д/садах, школах интернатах, санаторно-лесных школах. Большую роль в развитой в тот период системе лечебно-реабилитационной помощи играли психоневрологические санатории, предлагающие лечебные, оздоровительные, коррекционно-воспитательные, реабилитационные мероприятия (Прейс В.Б., 1994).
К сожалению, кризис социально-экономической системы в стране отразился на организации психиатрической помощи, что привело к снижению финансирования, ухудшению развития и качества оказания помощи (Каза-ковцев Б.А., 1998; Шевченко Ю.С., 1999; Гурович И.Я., 2000; Говорин Н.В. с соавт., 2000; Виноградова Р.Н., Логунова А.Н., 2000; Посвянская А.Д., 2000; Чубаровский В.В. с соавт., 2000).
Эпидемиология пограничных психических нарушений у детей г. Екатеринбурга и в Свердловской области
Результаты анализа пятилетней динамики частоты непсихотической патологии у детей 0-14 лет показали отсутствие цикличности колебаний в городе Екатеринбурге и в целом по Свердловской области, что говорит о влиянии на нее длительно действующих постоянных факторов.
При построении линии тренда на основании данных официальной статистики за пять лет (рис. 3.6), прогнозируется дальнейший рост распространения непсихотических психических расстройств среди детей 0-14 лет в г. Екатеринбурге (до 280 случаев на 10 тыс. детей в 2005 году) и по Свердловской области в целом (до 240 случаев на 10 тыс. детей), при условии сохранения нынешней ситуации. Такой же прогноз дальнейшего роста непсихотической психической патологии дается и по общероссийским данным. 3.4.2 Структура общей заболеваемости непсихотическими психическими расстройствами детей 0-14 лет. Структура непсихотических психических расстройств среди детей 0-14 лет в Екатеринбурге за весь исследуемый период оставалась стабильной (табл. 3.6).
Как видно из приведенных данных среди непсихотических расстройств у детей лидирующее место занимали поведенческие синдромы, непсихотические расстройства детского и подросткового возраста от 69,6 до 71,7%. На втором месте располагаются органические непсихотические расстройства - 26,8-28,5%. Наименьшую группу составили невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (лишь - 1-2%). Ежегодные колебания долей каждой из трех основных групп не превышали 2%. То есть, рост непсихотической психической патологии среди детей Екатеринбурга происходит не за счет резкого возрастания одного из компонентов данной группы психических расстройств, а за счет равномерного увеличения каждой из составляющих группы.
Структура общей заболеваемости непсихотическими расстройствами за пять лет показала, что непсихотические расстройства детского и подросткового возраста составили 70,9%; органические непсихотические расстройства 27,7%; невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства 1,4% (рис. 3.7).
При прогнозировании дальнейшей динамики инвалидности среди детей 0-14 лет, обусловленной психическими заболеваниями, по данным официальной статистики за 5 лет, с применением экспоненциальной линии тренда, в Екатеринбурге, при условии сохранения нынешней тенденции, ожидается дальнейший рост инвалидности, обусловленной данным видом патологии в течение 2004-2005гг. до 52,0 и 55,0 случаев на 10 тысяч детей соответственно (рис. 3.9).
Важно отметить, что многие годы инвалидность, обусловленная психическими заболеваниями, занимает первое ранговое место среди всех причин инвалидности у детей в области. В общей структуре всей детской инвалидности она составляет около 20%. А на начало 1999 года в Свердловской области было 3338 детей-инвалидов, что составило 12,4% от общего числа инвалидов по психическим заболеваниям.
В целом же по Российской Федерации число детей-инвалидов по психическим расстройствам и расстройствам поведения за период 1999-2002 годы в пересчете на 10 тыс. детей увеличилось с 34,6 до 38,2 человек (Гос. Доклад о состоянии здоровья населения РФ в 2002г., 2003). В структуре причин инвалидности среди детей 0-14 лет психические расстройства находятся на втором месте после болезней нервной системы и составляют 18-20%. 61%
Рисунок. ЗЛО Доля детей-инвалидов 0-14 лет в г. Екатеринбурге, инвалидность которых обусловлена другими психологическими нарушениями (языковые и речевые нарушения) в 1999 и 2003гг.(%)
В структуре инвалидности, обусловленной психическими нарушениями, в форме 19 государственной статистической отчетности выделяются по главному нарушению в состоянии здоровья группы; умственные нарушения, другие психологические нарушения, языковые и рече вые нарушения. Пограничные (непсихотические) психические расстройства, обусловившие инвалидность, входят в последние две группы. За исследуемый период в Екатеринбурге доля детей с другими психологическими нарушениями и языковыми и речевыми нарушения возросла с 39,2% до 44,2% (рис. ЗЛО). Минимальной доля была в 1999 году, в 2000 году она выросла до 41%, а в 2001 году достигла максимума за пятилетний период - 46,3% и была достоверно выше, чем в 1999 году (р 0,05). В 2002-2003 годах доля непсихотических нарушений среди психических заболеваний, обусловивших инвалидность снижалась на 1% в год до 45,3% и 44,2% соответственно.
Амбулаторно-поликлиническое звено
Пятилетний опыт работы (с 1999г. по 2003г.) много дисциплинарных бригад в детской психиатрической больнице показывает, что уровень оказания помощи детям значительно повышается при использовании данной технологии, о чем свидетельствуют результативные показатели эффективности, которые можно разделить на две группы: медицинские медико-социальные.
К медицинским показателям относятся: количество пролеченных больных, осмотренных МДБ; распределение больных по возрастным группам; количество родителей (опекунов), проконсультированных МДБ; частота расхождений диагнозов; исход госпитализации (частота выписанных с улучшением); средний срок пребывания больного в стационаре; частота повторных госпитализаций в данном году, отражающая длительность сроков ремиссий; количество детей, снятых с наблюдения в диспансерном отделении по выздоровлению или стойкому улучшению. 130 - Доля детей, осмотренных МДБ в структуре всех случаев госпитализаций за исследуемый период, ежегодно возрастала с 35,8% в 1999г. до 49,1% в 2003г. - Распределение больных, осмотренных МДБ по возрастным группам, свидетельствует о постоянном увеличении доли детей младшего возраста (с 3-х до 6-ти лет) от 20,5% в 1999г. до 25,5% в 2003г. Также возрастало количество осмотренных детей в возрасте с 7-ми до 10-ти лет от 37,4% до 50,3%. - Количество родителей (опекунов), проконсультированных специалистами МДБ в стационаре за период с 1999г. по 2003г. постоянно возрастало с 42% в 1999г. до 70% в 2003г. - За период с 1999 по 2003 гг. снизилась частота расхождения между амбулаторными и уточненными в стационаре диагнозами с 29,8% в 1999г. до 25,2% в 2003г. - Анализ среднего срока пребывания детей в отделении показывает постепенное его уменьшение с 41,8 до 38,0 дней. Среди больных, прошедших через многодисциплинарную бригаду средний срок пребывания на койке достоверно снизился с 41,2 дней в 1999г. до 36,1 дня в 2003г. (Р 0,05). - За период с 1999г. по 2003г. частота детей, выписанных с улучшением из стационарного отделения возросла с 94,2% до 96,3% от общего числа госпитализированных, а среди осмотренных многодисциплинарной бригадой, доля детей, выписанных с улучшением, в структуре всех исходов госпитализаций «с улучшением», постепенно возрастает с 38,0% до 50,9% (Р 0,05). - На протяжении пяти лет доля повторных госпитализаций в текущем году в целом по стационару снизилась с 24,7% до 18,0%. При этом в структуре повторных госпитализаций в стационаре снижается количество 131 больных осмотренных МДБ во время предыдущей госпитализации с 46,5% в 1999г. до 25,4% в 2003г. (р 0,05). - Количество детей, снятых с наблюдения в диспансерном отделении по выздоровлению или стойкому улучшению в данном году увеличилось с 37,9 в 1999 г. до 40,7 в 2003 г. на 10 тыс. детского населения.
К медико-социальным показателям эффективности работы можно отнести: число детей, у которых была снята инвалидность по психическим расстройствам в связи со стойким улучшением / выздоровлением; изменение образовательного маршрута ребенка; возвращение в общеобразовательную школу с других видов обучения; раннее направление на медико-социальную экспертизу; рост удовлетворенности лечением среди родителей (опекунов). - Анкетирование родителей (опекунов) детей с психическими рас стройствами, прошедших лечение в условиях многодисциплинарной бри гады, показало достоверный рост доли родителей полностью удовлетво ренных результатами лечения с 19,4 до 34,8%. - Возросло число детей, у которых была снята инвалидность по психическим расстройствам в связи со стойким улучшением / выздоровлением в 3,7 раза за исследуемый период. - В результате работы многодисциплинарной бригады с пациентами , у части из них произошла смена образовательного маршрута (с28,9% в 1999г. до 55,3% в 2003г.). При этом .увеличилось количество детей, возвращенных в общеобразовательную школу с домашней формы обучения (от 1% до 12% от числа осмотренных МДБ, р 0,05), в 2 раза снизилась доля детей, переведенных из массовой школы на другие виды обучения. - При работе МДБ в отделении клинической психологии около 40% суицидентов
Благоприятная динамика всех вышеперечисленных показателей в детской психиатрической службе за исследуемый период свидетельствуют об эффективности внедренного многодисциплинарного подхода к диагностике, лечению и реабилитации детей, страдающих психическими расстройствами. Продемонстрированы хорошие предварительные результаты применения бригадного подхода при работе с подростками-суицидентами. Это дает повод к продолжению использования данной организационной методики на всех этапах детской психиатрической службы - амбулаторном, стационарном, реабилитационном (дневной стационар) в целях совершенствования качества оказания медицинской помощи, снижения экономических затрат и уменьшения неблагоприятных социальных последствий при психических, в т.ч. наркологических расстройствах у детей и подростков.
