Введение к работе
Актуальпость проблемы. Среди всех заболеваний мочевыводящих путей случаи рака мочевого пузыря занимают второе место после опухолей предстательной железы (В.П Харченко и соавт., 2002, C.N. Sternberg, F Calabro, 2000). Изучению результатов использования разных лечебных технологий при оказании медицинской помощи пациентам с РМП посвящено много исследований При лечении больных поверхностным РМП успешно применяется комбинация ТУРМП с внутрипузырной химио- или иммунотерапией (А Г. Мартов и соавт, 2005; Е A Schenk-Braat, C.H.Bangma, 2004) Выполнение радикальной цистэктомии с вариантами деривации мочи признано оптимальным объемом медицинской помощи больным инвазивным РМП (Б.К. Комяков и соавт, 2001, С П. Даренков и соавт, 2002; P. Bassi et al, 2004; К Miller, R Hautmann, 2005) Продолжают развиваться альтернативные, органосохраняющие, методы лечения больных инвазивным и диссеминированным РМП (ОБ. Карякин, 2003, БП Матвеев, 2005, M.D Michaelson et al., 2004; J Dunst et al., 2005)
За последнее десятилетие результаты оказания медицинской помощи жителям России при РМП приближаются к мировым показателям (Б П.Матвеев, 2005) Современные методы хирургического и комбинированного лечения больных РМП, а также варианты системной и регионарной химиотерапии при данном заболевании характеризуют высокий уровень развития российской урологии в XXI веке Однако, смертность по причине рака мочевого пузыря среди населения России продолжает возрастать (Е М Аксель, 2005, В И Чиссов и соавт, 2006). Многочисленные лечебно-диагностические мероприятия при РМП могут оказаться эффективными лишь при комплексном подходе к оказанию медицинской помощи больным этим заболеванием, а реализация неоднозначных вариантов использования диагностических и лечебных процедур возможна лишь при рациональном управлении системой здравоохранения, как на федеральном, так и на региональном и муниципальном уровнях.
Высокий уровень оказания медицинской помощи больным РМП характерен в основном для ЛПУ крупных административных центров. Организация системы здравоохранения в малых городах и населенных пунктах сельской местности России существенно отличается от таковой в столичных мегаполисах (Ю Л. Шевченко, 2004) Однако, почти 50% населения Российской Федерации проживает вне крупных региональных административных центров (В.В. Путин, 2003), а каждый третий гражданин России - житель сельской местности (Р. Марданов, 2004) Поэтому исследование вопросов, связанных с особенностями организации оказания медицинской помощи жителям малых городов и населенных пунктов сельской местности России при РМП, имеет особое значение для медицинской науки и практического здравоохранения
Цель исследования' на основе совершенствования организации лечебно-диагностического процесса оптимизировать медицинское обеспечение жителей малых городов и сельских поселений при раке мочевого пузыря.
Задачи исследования
Проанализировать данные литературы об особенностях оказания медицинской помощи жителям малых городов и сельских поселений при раке мочевого пузыря.
Изучить медико-статистические данные о раковых поражениях мочевого пузыря у жителей малых городов и населенных пунктов сельской местности одного из субъектов Северо-Западного Федерального округа России.
Оценить особенности организации лечебно-диагностического процесса у больных раком мочевого пузыря в муниципальных учреждениях здравоохранения, расположенных вне региональных административных центров.
Осуществить клиническую оценку результатов использования современных технологий обследования и лечения больных раком мочевого пузыря при разных уровнях организации медицинской помощи населению провинции.
Выявить критерии выбора технологий лечения жителей малых городов и сельских поселений при раке мочевого пузыря с учетом особенностей организации медицинской помощи в ЛПУ разного лицензионного ранга
Определить технологические пути улучшения результатов лечения жителей провинциальных муниципальных образований при раке мочевого пузыря.
Исследовать организационные возможности повышения эффективности оказания медицинской помощи пациентам, проживающим вне региональных административных центров, при раке мочевого пузыря.
8 Разработать алгоритм организации обследования и лечения жителей провинциальных муниципальных образований при раке мочевого пузыря.
Научная новизна
На основании анализа медико-статистических данных о населении одного из регионов Российской Федерации впервые изучены особенности организации оказания медицинской помощи жителям малых городов и сельских поселений при РМП. Показаны дефекты организации оказания медицинской помощи больным РМП в МУЗ и определены пути улучшения менеджмента лечебно-диагностического процесса при этом заболевании
Показано, что у жителей малых городов и населенных пунктов сельской местности Российской Федерации РМП выявляется в большинстве случаев несвоевременно, а должный уровень организации диспансеризации и обследования больных РМП в амбулаторно-поликлинической сети провинциальных МО отсутствует. Организация лечения больных РМП в провинциальных МУЗ в 50% случаев происходит лишь при осложненном течении заболевания.
Установлено, что выбор способа лечения больных РМП в провинциальных МУЗ России проводится без индивидуального подхода и без соблюдения единых стандартов обследования и лечения пациентов Высокая частота неудовлетворительных результатов лечения жителей провинциальных МО при РМП обусловлена не только поздним обращением больных за медицинской помощью, но также недостатками организации диспансерного процесса у больных РМП и безответственным отношением населения к собственному здоровью.
Доказано, что ошибки в диагностике стадии опухолевого процесса и неадекватный выбор объема медицинской помощи больным РМП в провинциальных МУЗ часто происходят по причине использования устаревших технологий лечебно-диагностического процесса. Условия оказания медицинской помощи больным РМП, организационно и технологически соответствующие современному уровню развития медицины, можно констатировать лишь в РУЗ и ФУЗ.
Продемонстрировано, что ранняя верификация злокачественных опухолей мочевого пузыря и проведение в МУЗ комбинированного лечения (ТУРМП в комбинации с адъювантной внутрипузырной терапией) являются обязательными составляющими лечения жителей провинции при поверхностном РМП. Для контроля качества ТУРМП и выявления контингента пациентов с высоко-злокачественным РМП, больным этим заболеванием в условиях МУЗ целесообразно выполнение повторной операции (ре-ТУРМП) через 6 недель после первого хирургического вмешательства.
Обосновано проведение радикального хирургического лечения больных инвазивным РМП в условиях РУЗ и ФУЗ с учетом необходимого уровня взаимодействия операционной бригады, реанимационной службы и персонала отделений этих ЖГУ. У больных инвазивным РМП при выраженных сопутствующих заболеваниях могут успешно использоваться комбинации органосохраняющих операций (ТУРМП, секторальная резекция мочевого пузыря) и химиолучевой терапии
В работе определены организационные направления повышения качества обследования и лечения жителей малых городов и сельских населенных пунктов при РМП в условиях МУЗ С учетом реализации национального проекта «Здоровье», впервые нормативно обоснованы организационные и технологические составляющие скрининга РМП среди населения отдаленных районов сельской местности
Показана и экономически обоснована целесообразность оказания медицинской помощи больным РМП, не нуждающимся в круглосуточном наблюдении, в условиях стационар-замещающих подразделений МУЗ.
Проанализированы организационные пути повышения качества диспансеризации жителей МО, расположенных вне региональных административных центров при РМП Впервые представлена необходимость развития новых информационных технологий для повышения качества
оказания медицинской помощи населению малых городов и населенных пунктов сельской местности при РМП.
Показано, что создание урологического подразделения в головном онкологическом учреждении региона существенно повышает эффективность лечения и диспансеризации населения при РМП В условиях подобного подразделения, укомплектоваїшого квалифицированными специалистами и обученным медицинским персоналом, оснащенного современным оборудованием и расходными материалами, жители провинциальных МО имеют возможность получить специализированную и высокотехнологичную медицинскую помощь при РМП в полном объеме
Разработан алгоритм организации лечебно-диагностических мероприятий при оказании медицинской помощи жителям малых городов и населенных пунктов сельской местности России при РМП на муниципальном и на региональном уровнях.
Теоретическая и практическая значимость работы
В ходе исследования скорректирована и получила развитие новая система ранней верификации РМП среди населения провинциальных МО, что достигнуто путем улучшения организации диспансеризации больных данным заболеванием.
Предложены новые организационные решения технологического обеспечения лечебного процесса в условиях провинциальных МУЗ у жителей малых городов и населенных пунктов сельской местности при РМП проведение ре-ТУРМП и продленных курсов адъювантной терапии у больных поверхностным РМП, а также курсов системной ПХТ у больных инвазивными формами данной опухоли
Апробированы и организационно внедрены в условиях РУЗ и ФУЗ методы комбинированного лечения больных РМП с использованием разных вариантов адъювантной внутрипузырной и системно-регионарной химиотерапии и послеоперационной лучевой терапии.
Разработаны организационные принципы взаимодействия сотрудников специализированного урологического отделения Головного регионального онкологического учреждения со специалистами МУЗ и ФУЗ для улучшения результатов лечения больных РМП.
Организация отделения онкоурологии позволяет достоверно (р<0,05) увеличить численность контингентов жителей Ленинградской области, закончивших специализированное лечение на ранних стадиях РМП; больных данной патологией, перенесших радикальное и комбинированное лечение, пациентов излеченных и выживших при опухолях мочевого пузыря
На основании разработанного алгоритма диагностики и лечения больных РМП в практическую деятельность ЛПУ Ленинградской области внедрена система лечебных и диспансерных мероприятий при оказании медицинской помощи больным этим заболеванием
Положения, выносимые на защиту
Медико-статистические данные о случаях рака мочевого пузыря у жителей провиніщальньїх муниципалитетов свидетельствуют о том, что эта опухоль отмечается одинаково часто как у населения малых городов и сельских поселений (8,6 больных на 100 тыс жителей), так и в мегаполисах (8,2 пациента на 100 тыс жителей) Высокая (46%) частота поздней выявляемости рака мочевого пузыря у населения, проживающего вне региональных административных центров, во многом объясняется отсутствием скрининга данного заболевания, а также запоздалым обращением сельских жителей за медицинской помощью
Организация оказания медицинской помощи жителям малых городов и сельских поселений при раке мочевого пузыря имеет определенные особенности, обусловленные* географической удаленностью лечебных заведений от сельских поселений, недостаточной оснащенностью провинциальных муниципальных учреждений здравоохранения ультразвуковой (на 87%) и эндоскопической (на 32%) аппаратурой, недокомплектом в муниципальных лечебных учреждениях специалистов урологического (62%) и онкологического (35%) профилей, что создает трудности в проведении диспансеризации населения и уменьшает возможности раннего использования специализированных видов обследования и лечения больных этим заболеванием
В муниципальных медицинских учреждениях ведущей хирургической технологией при лечении больных раком мочевого пузыря остается открытая резекция мочевого пузыря, при которой положительные результаты оказания медицинской помощи констатируются лишь в 25-30% случаев. Последовательное внедрение высокотехнологичных методов обследования и лечения больных раком мочевого пузыря в деятельность лечебных учреждений (от муниципальных до региональных и федеральных) по нарастающему ранговому принципу и при надлежащем взаимодействии их сотрудников позволяет на 13% увеличить численность контингента больных этим заболеванием, завершающих специализированное лечение на ранних стадиях опухолевого процесса, и на 30% - число наблюдений выживания при данной патологии более пяти лет.
4 К критериям выбора технологий оказания медицинской помощи больным раком мочевого пузыря необходимо относить: стадию опухолевого процесса, при раннем выявлении которого специализированное лечение удается завершить в 31% случаев, размеры опухоли, с увеличением которых частота образования рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря возрастает на 21-24%, идентификацию клеток рака мочевого пузыря в регионарных лимфатических узлах или в слизистой оболочке мочеиспускательного канала, что в 44% случаев инвазивного рака мочевого пузыря не позволяет планировать выполнение традиционных методик деривации мочи после радикальной цисгэктомии
Технологическими путями улучшения результатов оказания медицинской помощи населению, проживающему вне региональных административных центров, при раке мочевого пузыря могут быть: проведение адъювантнои терапии при поверхностном раке мочевого пузыря, позволяющее улучшить результаты лечения на 18%; выполнение радикального хирургического, комбинированного органосохраняющего или химиотерапевтического лечения больных инвазивными злокачественными опухолями мочевого пузыря, способствующего уменьшению частоты формирования рецидивов данной опухоли на 30% и увеличению общей выживаемости пациентов на 40%
Повышение эффективности оказания медицинской помощи населению, проживающему вне региональных административных центров при раке мочевого пузыря, возможно путем организации, регулярного наблюдения и обследования жителей, составляющих группы риска по данному заболеванию, что позволяет увеличить частоту верификации этой опухоли в 3 раза; стационар-замещающих режимов обследования и лечения пациентов, что обеспечивает экономию средств при работе в режиме дневного стационара в пределах 12-17%; регионального онкоурологического подразделения, что способствует увеличению численности контингента больных раком мочевого пузыря, завершающих лечение в ранних стадиях опухолевого процесса на 31%; внедрения технологий информационного обеспечения лечебно-диагностического процесса, что повышает преемственность при оценке данных обследования больных этим заболеванием в 1,7 раза.
С учетом этапности оказания медицинской помощи населению малых городов и населенных пунктов сельской местности при раке мочевого пузыря, осуществлять лечебно-диагностический процесс по однозначному алгоритму в учреждениях здравоохранения разного ранга не представляется возможным Организационно-технологические особенности медицинского обеспечения населения в муниципальных, региональных и федеральных лечебных учреждениях обусловливают необходимость разработки взаимодополняющих алгоритмов организации обследования и лечения больных злокачественными опухолями мочевого пузыря, индивидуальных для каждого этапа оказания медицинской помощи. Такие алгоритмы должны создаваться на региональном уровне, основываясь на федеральных стандартах лечения больных раком мочевого пузыря.
Личный вклад автора в проведенное исследование заключался в сборе и анализе результатов ретроспективных и проспективных исследований, математическом анализе и обработке материалов с использованием статистических программ. Вклад автора в сбор материала — 95%, в его обработку - 85% Автор лично участвовал в обследовании и проведении всех видов лечения 536 больных раком мочевого пузыря, данные о которых анализируются в работе. Полученные сведения полностью изучены и обобщены лично автором (100%).
Апробация результатов работы. Основные положения диссертации доложены на. Первом Российском научном форуме с международным участием "Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетия" (Москва, 2000); VII Европейском Симпозиуме по Урогенитальной Радиологии (Лондон, 2000); Ежегодной конференции «Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях» (Москва, 2000); IV Российской онкологической конференции (Москва, 2000), 32 Радиологическом конгрессе Словакии с международным участием (Братислава, 2001); Европейском конгрессе по радиологии «ECR-2001» (Вена, 2001), Пленуме Украинской ассоциации эндоваскулярной хирургии и интервенционной радиологии «Новые технологии в эндоваскулярной хирургии» (Винница, 2001), 3 Международной Конференции "Новые технологии в медицине" (Пенза, 2001); VIII Европейском симпозиуме по урогенитальной радиологии (Роттердам, 2001), 14 Радиологическом Конгрессе Хорватии (Сплит, 2002); Международном Конгрессе по клинической радиологии «ICTR-2003» (Лугано, 2003); Международном Конгрессе «Рак мочевого пузыря» (Харьков, 2003); 92 ежегодном митинге Японской Урологической Ассоциации (Осака, 2004); Научно-практической конференции онкологов, хирургов и урологов Ленинградской области «Рак мочевого пузыря» (Санкт-Петербург, 2004); Научно-практической конференции «Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки)» (Москва, 2004), Седьмой Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2005), IV Ежегодном Митинге Европейской Ассоциации Урологии (Рига, 2005), 2 Всероссийской научно-практической конференции «Мужское здоровье» (Москва, 2005), 4 международном урологическом симпозиуме «Диагностика и лечение рака мочевого пузыря» (Н Новгород, 2005); Российской онкологической конференции «Методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний» (Санкт-Петербург, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Диагностика и современные принципы лечения опухолей нижних мочевых путей» (Москва, 2005), XXXV научно-практической конференции «Актуальные вопросы оптимизации научной работы в ведомственном лечебно-профилактическом учреждении» (Москва, 2005); 8 Конгрессе Европейского Общества Сексуальной Медицины (Копенгаген, 2005); Международном Конгрессе по клинической радиологии «ICTR-2006» (Лугано, 2006), I Конгрессе Российского общества онкоурологов (Москва, 2006); Втором съезде военных врачей медико-профилактического профиля ВС РФ «Современные проблемы военной профилактической медицины, пути их решения и перспективы развития» (Санкт-Петербург, 2006); VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении (Санкт-Петербург, 2007).
Внедрение результатов работы. Основные положения, разработки, выводы и практические рекомендации по теме диссертации внедрены в учебный процесс кафедр социальной гигиены и урологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», а также в практическую деятельность подразделений ряда лечебных учреждений: ГУЗ ЛООД, ГУЗ ЛОКБ, муниципальных учреждений здравоохранения Ленинградской области; ФУЗ: ЦНИРРИ.
По теме диссертации опубликована 51 печатная работа (из них 15 - в ведущих изданиях, рекомендуемых ВАК), в том числе монография По материалам работы изданы методические рекомендации «Организация и технология скрининга рака мочевого пузыря у населения, проживающего вне региональных административных центров», обязательные к исполнению в работе специалистов лечебно-профилактических учреждений Ленинградского региона.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 352 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 6 глав (обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав результатов собственных исследований), выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 184 отечественных и 235 зарубежных источников, и приложений Текст сопровожден 6 клиническими примерами, содержит 54 таблицы и 62 рисунка
