Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Организация медико-генетической помощи больным с генетически детерминированными злокачественными новообразованиями
1.1. Злокачественные новообразования как социально значимая проблема 12
1.2. Генетика злокачественных новообразований 15
1.3. Распространенность наследственных форм рака 20
1.4. Организация генетической помощи онкологическим больным 24
1.5. Резюме 30
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Медико-демографическая ситуация в Новосибирской области 31
2.2. Характеристика баз исследования 33
2.3. Объекты и методы исследования 35
2.3.1. Генеалогический метод 40
2.3.2. Социологический метод 42
2.3.3. Метод структурно-функционального моделирования 44
2.3.4. Статистический метод 45
ГЛАВА 3. Результаты собственного исследования
3.1. Заболеваемость злокачественными новообразованиями в Новосибирской области 46
3.2. Инвалидизация населения Новосибирской области вследствие злокачественных новообразований 61
3.3. Результаты генетического экспресс-опроса 72
3.4. Результаты психологического анкетирования 81
3.5. Резюме 90
ГЛАВА 4. Организационные технологии профилактики и медицинской помощи больным с генетически детерминированными злокачественными новообразованиями
4.1. Роль психологических аспектов в медико-генетическом консультировании по вопросам злокачественных новообразований 91
4.2. Концепция активного пациента в вопросах профилактики злокачественных новообразований 98
4.3. Организация консультативной медико-генетической помощи онкологическим больным 103
4.4. Резюме 115
Заключение 116
Выводы 123
Практические рекомендации 125
Список литературы 127
Приложения
- Злокачественные новообразования как социально значимая проблема
- Медико-демографическая ситуация в Новосибирской области
- Заболеваемость злокачественными новообразованиями в Новосибирской области
- Роль психологических аспектов в медико-генетическом консультировании по вопросам злокачественных новообразований
Введение к работе
Актуальность исследования
Злокачественные новообразования в силу их широкой распространенности являются одной из важнейших проблем здравоохранения практически всех стран мира. Все более сложными задачами для современной медицины становятся инвалидизирующие заболевания: болезни сердца, злокачественные новообразования, инсульты. В европейских и других западных странах от данных заболеваний ежегодно умирает примерно 1% населения. На долю рака, болезней сердца и инсультов приходится около 75% случаев смерти от этих причин, тогда как большая часть других вызвана несчастными случаями и врожденными аномалиями (Щепин О.П., 1990; Wooster R. и соавт., 1994; Денисов В.Н., 1996; Иванюшкин А.Я., 1997; Захарьян А.Г. и соавт., 1997; Мингазов И.Ф. и соавт., 1999).
Онкологические заболевания устойчиво занимают второе место в структуре смертности населения и являются одной из основных причин инвалидизации лиц трудоспособного возраста Частота случаев смерти увеличивается с возрастом, но при этом рак занимает одно из ведущих мест среди основных причин смерти детей (Бабенко А.И., 1995; Лисицын Ю.П., 1997; Акулов А.И. и соавт., 1998; Стародубов В.И. и соавт., 2001; Аксель Е.М. и соавт., 2002).
Общепринято, что в большинстве случаев злокачественные новообразования возникают в результате воздействия факторов внешней среды, выявление которых остается насущной задачей, стоящей перед современной медициной. Однако, бурное развитие медико-биологических наук в последние годы повлекло за собой и определенные успехи в определении генетических механизмов, участвующих в происхождении опухолей человека (Чаклин А.В., 1990; Easton D.F. и соавт., 1993; Саги М. и соавт., 1998; Fearon E.R. и соавт. 1990; Narod S.A. и соавт., 1991).
Генетические исследования по проблеме рака, которые занимали и занимают одно из ведущих мест в экспериментальной онкологии, внесли значительный вклад в более полное понимание механизмов канцерогенеза. Что касается изучения генетики злокачественных заболеваний у человека, то такие обстоятельства, как значительная распространенность в популяциях, которая может симулировать семейную агрегацию, позднее начало заболевания, воздействие многих средовых факторов в течение всей жизни, проблема сбора генеалогического материала крайне затрудняли получение данных, отражающих связь с наследственностью человека (Михаль С. и соавт., 1998; Duncan Т.С., 2000; Белев Н.Ф. и соавт., 2001; Бочков Н.П., 2002).
В настоящее время принято считать, что около 10% диагностируемых новоообразований следует отнести к наследственным формам. В их число входят достаточно редкие наследуемые «онкологические синдромы» и так называемые «раковые семьи», то есть семьи, в которых разными, часто встречающимися формами рака поражены до 45% родственников (Чудина А.П. и соавт., 1990; Саги М. и соавт., 1999).
В связи с развитием генетических исследований в онкологии появилась возможность реально отслеживать и выявлять ранние и доклинические формы наследственных вариантов онкологических заболеваний, что позволит органам здравоохранения с большей эффективностью проводить своевременные профилактические и лечебные мероприятия по отношению к лицам, находящимся в группе риска.
Вместе с тем, недостаточное использование в системе организации медицинской помощи онкологическим больным на региональном уровне всех современных возможностей своевременного выявления и профилактики злокачественных новообразований, отсутствие научно-обоснованного подхода во взаимодействии онкологической и медико-генетической служб и отсутствие достаточного числа работ в данном направлении обусловило проведение данного исследования.
Цель работы;
Разработка и научное обоснование организационных технологий профилактики и медицинской помощи больным с генетически детерминированными злокачественными новообразованиями на основе комплексного социально-гигиенического исследования.
Задачи исследования:
Изучить распространенность генетически детерминированных злокачественных новообразований и оценить потребность в медико-генетических мероприятиях среди онкологических больных (в том числе применение сложных медико-генетических методик обследования — кариологическое и ДНК-исследование).
Изучить отношение населения к проблеме организации медико-генетической помощи, выявить особенности самосохранительного поведения и профилактической активности в различных группах населения по отношению к злокачественным новообразованиям.
Разработать механизмы взаимодействия онкологической, медико-генетической служб, а также лечебно-профилактических учреждений, способных осуществлять данный специализированный вид помощи.
Разработать и научно обосновать организационные технологии проведения медико-генетических мероприятий среди населения, целью которых будет являться своевременное выявление и профилактика генетически детерминированных злокачественных новообразований.
8 Научная новизна исследования:
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые: на территориальном уровне изучена заболеваемость генетически-детерминированными злокачественными новообразованиями и оценена потребность в медико-генетических мероприятиях среди населения, обусловленная онкологической заболеваемостью; изучены особенности самосохранительного поведения и профилактической активности в различных группах населения и определены приоритеты для создания системы индивидуальной профилактики в онкологии, впервые на территориальном уровне оценена психологическая готовность населения к участию в подобного рода исследованиях; разработано и научно обосновано взаимодействие онкологической, медико-генетической служб и лечебно-профилактических учреждений, определены основные проблемы и пути совершенствования работы в данном направлении; разработан и научно обоснован комплекс исследований для своевременного осуществления лечебно-профилактических мероприятий для лиц, входящих в группу риска по возникновению наследственно детерминированных онкологических заболеваний.
Теоретическая и практическая значимость работы
Использованные подходы к комплексному изучению эпидемиологических данных о распространенности наследственных злокачественных новообразований позволяют планировать своевременное выявление больных со злокачественными новообразованиями, определение групп повышенного риска и определяют комплекс необходимых диагностических и профилактических мероприятий;
Оценка самосохранительного поведения населения дает основание предполагать необходимость активного внедрения данного рода мероприятий в практическое здравоохранение, обеспечение доступности данного вида помощи.
Разработаны организационные технологии оказания специализированной помощи лицам с генетически детерминированными злокачественными новообразованиями;
Практическая ценность научного исследования подтверждается внедрением результатов и заключается в том, что в результате оценена потребность в медико-генетических мероприятиях среди онкологических больных (в том числе сложные медико-генетические методики обследования -кариологическое и ДНК-исследование), предложена система и организационные технологии взаимодействия онкологической, медико-генетической служб и лечебно-профилактических учреждений.
Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность управления здравоохранения Администрации Новосибирской области, управления здравоохранения Мэрии г.Новосибирска.
Предложенные организационные технологии оказания специализированной помощи на основании взаимодействия различных служб здравоохранения внедрены и используются в лечебно-диагностическом процессе областного и городского онкологических диспансеров.
Результаты исследования используются в рамках преподавания курса общественного здоровья и здравоохранения при чтении лекций и проведении семинаров и практических занятий у студентов лечебного, педиатрического, стоматологического факультетов и других факультетов, на курсе экономики и управления здравоохранением Новосибирской государственной медицинской академии, а также в практике преподавания курса медицинской генетики, при чтении лекций и проведении семинаров и практических занятий у студентов, клинических интернов и ординаторов, а также у врачей - курсантов
10 (усовершенствование и специализация) факультета усовершенствования врачей Новосибирской государственной медицинской академии.
Апробация работы
Основные результаты работы доложены и обсуждены на Всероссийских, международных и региональных научно-практических конференциях:
I Всероссийской научно-практической конференции «Медицина будущего» (Краснодар-Сочи, 11-15 ноября 2002); V Международной научно-практической конференции «Экология и жизнь» (Пенза, 28-29 ноября 2002);
I Сибирской научно-практической конференции «Наследственные болезни и патология человека» (Новосибирск, 2003.)
А также на других городских, областных и межрегиональных научно-практических конференциях.
Публикации
По материалам исследования опубликовано 13 работ.
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений. Объем работы составляет 147 страниц машинописного текста, иллюстрирована 5 таблицами и 29 рисунками, имеет 3 приложения.
Список использованной литературы содержит 219 источников, в том числе 120 отечественных авторов и 99 зарубежных.
Приложения содержат образцы первичных документов.
Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ Новосибирской государственной медицинской академии.
Личное участие автора
Результаты исследования получены лично автором, набор материала и обработка полученных данных проведены лично автором.
Положения, выносимые на защиту
Программа, методика и результаты комплексного социально-гигиенического исследования распространенности наследственных злокачественных новообразований, позволяющие планировать своевременное выявление больных со злокачественными новообразованиями, определение групп повышенного риска и определяют комплекс необходимых диагностических и профилактических мероприятий.
Основные принципы самосохранительного поведения и профилактической активности в различных группах населения и приоритеты для создания системы индивидуальной профилактики в онкологии.
Организационные технологии взаимодействия онкологической, медико-генетической служб, а также лечебно-профилактических учреждений, способных осуществлять данный специализированный вид помощи.
Медико-генетическое консультирование, как один из важнейших механизмов выявления наследственно детерминированных злокачественных новообразований на семейном и территориальном уровне.
Злокачественные новообразования как социально значимая проблема
Злокачественные новообразования в силу их широкой распространенности и высокой смертности являются одной из важнейших проблем здравоохранения практически всех стран мира. На сегодняшний день сделано уже многое для понимания проблемы в целом, накоплен огромный материал, систематизация и обобщение которого в конечном итоге позволяет ответить на многие вопросы, связанные с этиологией и патогенезом рака (Щепин О.П., 1990; Wooster R. и соавт., 1994; Денисов В.Н., 1996; Иванюшкин А.Я., 1997; Захарьян А.Г. и соавт., 1997; Мингазов И.Ф. и соавт., 1999).
.Все более сложными задачами для современной медицины становятся инвалидизирующие заболевания, болезни сердца, злокачественные новообразования, инсульты. В европейских и других западных странах ежегодно умирает примерно 1% населения. На долю рака, болезней сердца и инсультов приходится около 75% случаев смерти от этих причин, тогда как большая часть других вызвана заболеваниями респираторной системы, несчастными случаями и врожденными нарушениями. Как и можно было предположить, частота случаев смерти увеличивается с возрастом, но при этом рак занимает второе место после несчастных случаев среди причин смерти детей (Бабенко А.И., 1995; Лисицын Ю.П., 1997; Акулов А.И. и соавт., 1998; Стародубов В.И. и соавт., 2001; Аксель Е.М. и соавт., 2002).
Показатели заболеваемости, инвалидности и смертности являются основными характеристиками общественного здоровья. Сопоставление этих показателей позволяет комплексно оценивать социально-гигиеническую ситуацию в каждом регионе и РФ в целом. (Государственный доклад о положении инвалидов в Российской Федерации, 1995). Ежегодно в мире регистрируется 8 миллионов новых случаев злокачественных новообразований и более 5,2 миллиона смертей от них. В России в 2000 году выявлено 448,6 тысячи больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования. Среди мужского населения России наиболее часто регистрируется рак легкого, желудка, кожи, предстательной железы, ободочной и прямой кишки. У женщин после рака молочной железы высокую долю в структуре занимают злокачественные новообразования кожи, желудка, ободочной кишки, тела и шейки матки. Самые высокие показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями в России у мужчин - в Омской, Челябинской и Сахалинской областях, у женщин - в Омской области, Краснодарском и Алтайском краях. В 2000 году в России от различных причин погибло 2,2 миллиона человек, в том числе 297,9 тысяч - от новообразований (13,4%). Средний возраст умерших составил 59 лет для мужчин и 72 года - для женщин. Заболеваемость и смертность от новообразований в Новосибирской области также продолжает увеличиваться. Заболеваемость с впервые в жизни установленным диагнозом на 100 тыс. человек населения составляет 328 на 100 тыс. населения. Ведущее место в структуре онкологической заболеваемости населения (1997г) в целом занимают новообразования трахеи, бронхов, легкого (17 %), кожи (12 %), желудка (11 %), молочной железы (8 %), ободочной кишки (6 %), что практически полностью соответствует структуре онкологической заболеваемости по России. Новосибирская область входит в десятку регионов, являющихся лидерами в показателях общей заболеваемости (Акулов А.И., Мингазов И.Ф., 1998; Аксель Е.М., Давыдов М.И., 2002).
Злокачественные новообразования у детей, составляющие в среднем 1% выявляемых в популяции в целом, являются острой социальной проблемой. В возрастной группе 5-14 лет злокачественные новообразования -вторая по значимости причина смертности детей. Каждая десятая смерть в этой возрастной группе обусловлена онкологической патологией (Ременник Л.В. и соавт., 1997). Максимальный уровень заболеваемости приходится на возрастные группы населения 65-74 года, а наивысший уровень первичной инвалидности приходятся на более молодой возраст по сравнению с заболеваемостью 55-64 года. Вообще, говоря об инвалидности и потере трудоспособности вследствие заболеваний, связанных со злокачественными новообразованиями, следует отметить, что лидирующее место в структуре онкологической патологии занимают новообразования молочной железы и онкогинекология, а у мужчин это новообразования легких. Заболеваниями же с данной локализацией страдают преимущественно люди молодого и зрелого возраста, что существенно влияет на показатели инвалидности трудоспособного населения (Головний И.В., 2000).
Причины столь значительного роста онкологической заболеваемости многими авторами называются разные. Так называемый экологический подход (Гатауллин В.Р., 1996; Короленко Л.Г., 1996; Русаков В.Н., 1996; Суслин В.П., 2000) основными причинами называет ухудшение экологии городов, влияние радиации, солнечной активности. Другие авторы говорят об улучшении диагностики и регистрации заболеваний с последующей объективно изменившейся в худшую сторону картиной онкозаболеваемости. (Кобринский Б.А., 1996; Бухны А.Ф., 2002). И, так называемый классический подход -истинного увеличения онкологических нозологии.
Все авторы отмечают увеличение заболеваемости и смертности от онкологических заболеваний. Проблема заболеваемости злокачественными новообразованиями очень широка и включает в себя множество аспектов. В плане организации здравоохранения собственно онкологией (объемные процессы) и отдельной нозологией -лейкозами (во всех формах и проявлениях) занимаются различные структуры. Данная работа затрагивает организационные моменты помощи пациентам с собственно онкологическими заболеваниями (объемными процессами) и людей с предрасположенностью к таковым.
Медико-демографическая ситуация в Новосибирской области
На начало 2003 года численность населения Новосибирской области составила 2 717 тыс. человек, из них в г.Новосибирске проживает 1 388 тысяч человек (51%), в районах области 1 329 тысяч человек (49%). По статистическим данным в 2002 году численность детей и подростков превышала число лиц пенсионного возраста всего на 19 тысяч человек, хотя раньше этот разрыв был значительно больше. Численность работающего населения также возросла за последние три года на 7,5%. В течение последних четырех лет в Новосибирской области и г.Новосибирске сохраняется устойчивая тенденция к повышению рождаемости, показатель которой увеличился с 8,0 (1999г.) до 10,0 (2002г.) на 1000 населения (рост на 25%). В 2002г. уровень смертности увеличился на 15,1 на 1000 населения (2001 год -14,4), причем в сельской местности уровень смертности населения на 12,4% выше, чем в городских поселениях.
Снижение общего коэффициента смертности в 2001г. обусловлено уменьшением числа умерших по всем основным классам причин смерти, за исключением класса «новообразования». Смертность от этого вида заболеваний имеет устойчивую тенденцию роста. В структуре смертности населения по-прежнему преобладают сердечно-сосудистые заболевания (52%), несчастные случаи и отравления (14%), новообразования (12,5%). За последние 5 лет продолжилось снижение возрастных коэффициентов смертности населения 25-29 лет, 70-74, 75-79 и 85 лет и старше. Наибольший рост (на 10%) показателя смертности отмечен у 70-74-летних. При сравнении возрастных показателей смертности населения за 2001 год с соответствующими показателями смертности населения за 1991г., больше всего увеличилась смертность в возрастных группах 25-29 лет, 35-39 , 45-49 и 50-54 лет (на 30- 44%). В области сохраняется, хотя и с замедлением темпов снижения, естественная убыль населения, составившая в 2002г. 5,1 на 1000 населения (2001г. -5,4). По-прежнему уровень смертности населения выше рождаемости в 1,5 раза. Ожидаемая продолжительность жизни крайне низка и составляет для мужчин 59 лет и для женщин 70 лет, идут процессы «старения» населения и наблюдается значительный рост числа лиц старше трудоспособного возраста. Средний возраст населения, являющийся одной из важнейших характеристик возрастного состава населения, отражающий уровень рождаемости и показатель продолжительности жизни в 2001г. составил для мужчин -34,4 года, для женщин -39,2 года.
Уровень заболеваемости населения продолжает нарастать на фоне демографически неблагоприятного положения. Ведущее место в структуре общей заболеваемости занимают болезни органов дыхания (26,1%), болезни системы кровообращения (10,2%), болезни костно-мышечной системы (7,9%). Заболеваемость злокачественными новообразованиями имеет тенденцию увеличения, преобладают рак легкого, кожи, молочной железы. Недопустимо высоким остается показатель запущенности злокачественных новообразований, т.е. удельный вес больных имеющих IV стадию онкологического процесса в 2002 году составил 25,7%.
Специализированная онкологическая помощь населению Новосибирской области оказывается: областным и городским онкологическими диспансерами, специализированными отделениями ГНОКБ, онкологическими отделениями МКБ№1, детским онкогематологическим центром, онкологическими кабинетами в поликлиниках города и при НРБ (73 онкологических кабинета, из них 30 в районах области и 43 в городе; первичный прием ведут 85 врачей онкологов; в районах области 33 смотровых кабинета, в поликлиниках города 28; цитологические лаборатории: 8 межрайонных и 7 при ЦРБ).
Обеспеченность онкологическими койками в Новосибирской области на 10000 населения -2,6 (Российская Федерация -2,0), в расчете на 1000 вновь зарегистрированных онкологических больных -74,4 (Российская Федерация -65,7). Медико-генетическая служба (МГС) г.Новосибирска и Новосибирской области представлена медико-генетической консультацией (МГК) центра планирования семьи и репродукции (ЦПСиР), медико-генетическим отделом Новосибирского областного диагностического центра (МГО НОДЦ). Кроме того, генетический прием организован ЦПСиР Центрального района г.Новосибирска, в поликлинике института терапии (ИТ СОР АМН), на базе онкогематологического центра «Надежда», консультативно-диагностического центра для детей и подростков (КДЦДиП «Ювентус»). Во всех перечисленных подразделениях МГС проводится медико-генетическое консультирование семей; специализированное медико-генетическое обследование (биохимический скрининг на фенилкетонурию, гипотироз; селективный биохимический скрининг беременных на врожденные пороки развития, наследственные болезни обмена; ДНК-диагностика некоторых моногенных заболеваний; цитогенетические исследования на выявление хромосомной патологии) проводится в двух основных подразделениях МГС -ЦПСиР и МГО НОДЦ. В настоящее время специализированное обследование больных с наследственными формами онкологической патологии в рамках работы медико-генетической службы г.Новосибирска и Новосибирской области не проводится.
В качестве баз исследования также использовались клиники Новосибирской государственной медицинской академии (НГМА) -кафедры онкологии и кафедры медицинской генетики.
Получение информации о состоянии здоровья населения: 1. Анализ данных официальной статистики государственных учреждений и организаций (Медицинский информационно-аналитический центр УЗ НСО, городской центр санитарно-эпидемиологического надзора, центр мониторинга окружающей среды Запсибгидромета) -«Сведения о заболеваниях злокачественными новообразованиями», годовая форма №7, «Сведения о больных злокачественными новообразованиями», годовая форма №35 -за период 1998-2002гг.; «Сведения о числе родившихся и об умерших по причинам смерти» годовая форма №2, «Сведения об умерших по полу возрасту и причинам смерти» годовая форма №5 -за период 1998-2002гг; «Ежегодный доклад о санитарно-эпидемиологической обстановке и в г.Новосибирске», «Ежегодник состояния окружающей среды в г.Новосибирске», «Ежегодный доклад о состоянии окружающей природной среды по Новосибирской области»-за период 1998-2002гг. 2. Данные, предоставленные областным бюро медико-социальной экспертизы («Сведения о деятельности бюро медико-социальной экспертизы», годовая форма №7 -собес -за период 1999-2002 гг.). 3. Выкопировка данных из первичной медицинской документации (медицинская карта амбулаторного больного ф. №025/у) - амбулаторные карты пациентов муниципального центра планирования семьи и репродукции, КДЦЦиП «Ювентус»(2002г.). 4. Анкетирование: генетический экспресс-опрос -НГМА (2001-2002 годов обучения); студенты других вузов г.Новосибирска, студенты медицинского училища (2001-2002 годов обучения); медицинский персонал учреждений здравоохранения -сотрудники центральной станции скорой помощи, врачи-курсанты факультета повышения квалификации (2002г.); пациенты областного онкологического диспансера с диагнозом, установленным и верифицированным посредством клинических (лабораторных, инструментальных) методов исследования (2003г.); 5. Интервьюирование: психологическое интервьюирование - студенты НГМА (2001-2002 годов обучения); члены общественных организаций (2003г.). Анкетирование и интервьюирование проводились во всех обследуемых группах строго добровольно.
Заболеваемость злокачественными новообразованиями в Новосибирской области
Нами рассмотрена динамика заболеваемости злокачественными новообразованиями города Новосибирска и районов области за период 1998-2002 годы, отмечена устойчивая тенденция к значительному росту данного вида заболеваний. Практически во всех районах области за последние 5 лет произошел рост злокачественных образований, как в абсолютных, так и в относительных показателях. Самыми неблагоприятными на данный момент являются Доволенский, Здвинский, Кочковский, Куйбышевский, Маслянинский районы. Показатели первичной и общей заболеваемости злокачественными новообразованиями в данных районах выше средних показателей по области (рис З.1.1.; рис 3.1.2).
Однако следует отметить более высокие показатели заболеваемости в городе Новосибирске (2194,7 на 100000 населения) по сравнению с районами области (1421,7 на 100000 населения). Частично, такая существенная разница в показателях может объясняться более высоким уровнем диагностического процесса в городских лечебно-профилактических учреждениях, однако здесь следует иметь в виду и другие более объективные причины, такие как особенности экологии города, воздействие неблагоприятных факторов, способствующих проявлению онкологических заболеваний. Показатели первичной заболеваемости в г.Новосибирске превышают таковые по области: г.Новосибирск -406,9 на 100000 населения, районы области -298,8 на 100000 населения (показатели 2002 года). Выявлено достоверное отличие (р 0,05) между общей онкологической заболеваемостью сельского и городского населения, соответственно 24,8 и 35,8 человек на 1000 населения. Доказательством средовой этиологии заболеваний может являться то, что только 20% состоящих на учете больных проживает в районах области.
Наиболее эколого-зависимой локализацией опухолей считаются новообразования трахеи, бронхов и легкого. Анализ статистических показателей позволяет подтвердить данный факт: уровень общей заболеваемости злокачественными новообразованиями трахеи, бронхов и легких в районах Новосибирской области в 2000г. составил 78,7 человек на 100 тысяч населения, в городе же данный показатель равен 90,5 человек на 100 тыс. населения. Однако смертность от рака легкого в сельской местности значительно выше, чем в городских поселениях.
Оценка динамики онкологической заболеваемости отдельно по каждой нозологии, показала наличие определенных закономерностей. На рис.3.1.3. представлена динамика показателей заболеваемости злокачественными новообразованиями по отдельным нозологиям за последние годы. Следует отметить, что данные показатели неуклонно увеличиваются из года в год.
Комплексными особенностями всех этих графиков, отражающих динамику онкологической заболеваемости по отдельным нозологиям являются, во-первых, как было указано выше, -неуклонная тенденция роста заболеваемости данным видом патологии вне зависимости от географического расположения района и вне зависимости от локализации злокачественного новообразования. Более подробная информация об отдельных нозологиях представлена на следующих рисунках 3.1.4.-3.1.10. (злокачественные новообразования молочной железы, «онкогинекология», новообразования кишечника, желудка, пищевода, кожи, гортани, трахеи, бронхов, легких, лимфомы, лейкемии, меланомы). По группам населения следует отметить приблизительное сохранение процентного соотношения между группами при сравнении 1997 и 2001 годов. Однако удельный вес подростков со злокачественными новообразованиями стал выше удельного веса детей с аналогичным типом патологии (рис.3.1.11.). месте так называемая «онкогинекология» -новообразования яичника, шейки матки и тела матки (15,1; 15,5; 23,3 на 100000 населения соответственно). На третьем месте идут новообразования кожи 49,8 на 100000 населения. В пятерку локализаций также входит рак легкого и новообразования ободочной и прямой кишок. У мужчин на первом месте в структуре первичной заболеваемости рак легких 96,8 на 100000 населения, рак желудка 39,5 на 100000 населения и рак ободочной и прямой кишок 19,0 и 15,8 соответственно.
В структуре общей и первичной заболеваемости (рис.3.1.12.; рис.3.1.13) по различным видам патологии новообразования не являются лидирующей нозологией, однако показатели смертности от данного вида заболеваний устойчиво занимают второе место в общей структуре причин смертности. Наиболее неблагоприятными районами Новосибирской области в этом плане являются Убинский, Чистоозерный, Красноозерский, Чулымский (рис.3.1.14.), в данных районах за последние четыре года отмечается значительный; рост этих показателей, что обуславливает их лидирующее положение. В среднем же по области в 2002г. данный показатель составил 194,7 на 100000 населения. В областном центре этот показатель равен 199,3 на 100000 населения. В 2002 году от злокачественных новообразований умерло 5353 человека, что составляет 197,0 на 100000 населения. Смертность возросла на 1,7% по сравнению с предыдущим годом. В 2001 году общая летальность по области 13,3 на 100 онкологических больных, одногодичная летальность -33,8. В 2002 году общая летальность по области -11,4 на 100 онкологических больных, одногодичная летальность 34,0. Одним из ключевых показателей, способных дать общую оценку ситуации, дополнительно охарактеризовать показатели как общей, так и первичной заболеваемости, оценить уровень оказания медицинской помощи является показатель запущенности злокачественных новообразований. Данный показатель достаточно вариабелен, тем не менее и в г.Новосибирске и в Новосибирской области отмечается устойчивая тенденция к его росту (Рис. 3.1.15).
Роль психологических аспектов в медико-генетическом консультировании по вопросам злокачественных новообразований
Принципиально возможны различные пути выявления данного контингента больных» На первом этапе более эффективным является активное выявление при проведении научно-исследовательских разработок. Использование новейших научных достижений позволяет проводить исследования такого рода для выявления закономерностей и частоты встречаемости наследственных форм.
Проблема ранней и качественной диагностики генетически обусловленной патологии имеет исключительно большое значение. В данном контексте можно говорить не только о простых методах генетического обследования пациента, но и также, и о более сложных, таких как ДНК-диагностика. Хотя ДНК-диагностика основана на весьма сложных, трудоемких и относительно дорогостоящих исследованиях, она имеет важные преимущества перед традиционными методами диагностики. Объект исследования - ДНК - остается практически неизменным на протяжении жизни организма и это позволяет проводить исследования на любой стадии развития организма. Таким образом, с помощью ДНК-диагностики можно решать следующие задачи, которые часто не удается решить другими методами: - подтверждение клинического диагноза (в том числе и онкологического) или дифференциальная диагностика у пациента; - пресимптоматическая диагностика — когда клинические признаки заболевания с поздним дебютом отсутствуют;: - пренатальная диагностика по ДЬЖ плодного материала (ворсины хориона, клетки амниотической жидкости, кровь плода).
Но даже в тех случаях, когда эффективное лечение заболевания отсутствует, получение информации о наличии или отсутствии патологического гена для членов семей со случаями наследственного заболевания имеет большое морально-психологическое значение и служит важнейшим фактором для принятия многих жизненно важных решений, связанных с планированием семьи и деторождения, выбора работы и т.д.
Кроме того, практически для каждого наследственного заболевания существуют свои особенности молекулярно-генетических данных, получаемых при анализе, и врачи должны знать, в каких случаях эффективно использование ДНК-диагностики, и уметь грамотно интерпретировать результаты.
В настоящий момент возможностей крупных лабораторий в г.Новосибирске достаточно для того, чтобы проводить ДНК-диагностику всех обращающихся по этому поводу семей, и основная проблема заключается в том, что лишь незначительная доля нуждающихся в ДЬЖ-диагностике обращаются за соответствующими исследованиями. Следствием этого является также относительно узкий спектр наследственных патологий, для которых используется ДНК-диагностика.
Универсальный скрининговый тест на рак, то есть тест, дающий возможность обследовать достаточно большую массу людей очень интересен, как один из вероятных способов быстрой и дешевой диагностики. Однако здесь мы можем столкнуться с определенными трудностями, стоит проанализировать значимость этого теста, проблемы, которые могут возникнуть. Различными видами новообразований болеют самые разные люди в разном возрасте, поэтому тесты необходимо будет выполнять с определенными интервалами на протяжении всей жизни. Создание так называемого теста на злокачественные новообразования -достаточно сложная задача, в связи с тем что разные виды рака поражают различные ткани, проявление того или иного заболевания у конкретного человека может быть очень индивидуально и если в одном случае мы с помощью данного скринингового теста сможем выявить то или иное заболевание, то в другом случае, даже при той же форме, скрытое течение или какие-либо другие факторы не позволят нам это сделать. Скрининговые тесты должны быть специфически ориентированными на конкретные виды рака. Это означает, что процедура скрининга принесет пользу только в том случае, если каждый человек пройдет несколько обследований через определенные промежутки времени.
Существует еще несколько проблем, на которых следует остановиться. Одна из важнейших заключается в том, что скрининг на рак требует обследования многих условно здоровых людей. Вследствие этого могут создаться следующие ситуации.
Первая заключается в том, что людей, никогда не думавших о болезни или о чем-то столь серьезном, как наличие у них злокачественного новообразования, могут возникнуть тревожные мысли, от которых в противном случае они были бы избавлены.
Вторым фактором -является фактор стоимости. Поскольку большая часть издержек будет связана с обследованием людей, у которых будут наверняка получены отрицательные результаты, затраты на выявление каждого случая наследственного злокачественного новообразования будут выше стоимости конкретного теста.
Можно признать, что скрининговый тест принесет пользу, если он будет достаточно дешев, прост в исполнении и не займет много времени у лиц, осуществляющих его, данным тестом следует ограничивать применение сложных методик обследования. Чем легче выполняется скрининговый тест, тем охотнее население проходит его. Пока не существует теста, который человек мог бы выполнять у себя дома; к большому сожалению, приходится посещать врачебный кабинет или больницу, и многих это отпугивает. Большой интерес к скринингу объясняется убеждением, что если рак удастся выявить достаточно рано, это повысит шансы на эффективное лечение.
Скрининг далеко не всегда способствует раннему выявлению всех видов злокачественных новообразования, улучшить перспективы лечения он может только в отношении определенных подгрупп (пока не идентифицированных) раковых заболеваний. Имеется в виду, что придется не только обследовать многих здоровых людей, не получающих никакой пользы от скрининга, чтобы выявить больных раком, но и обследовать обширный круг больных раком, чтобы идентифицировать специфическую подгруппу лиц, которым, по всей видимости, принесет пользу ранняя диагностика.
