Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Консультативная помощь больным ГБ и ее роль в повышении эффективности их лечения 11
1.1. Современные представления о распространенности ГБ, ее место среди заболеваний ССС, исходы, организация лечения 11
1.2. Эволюция методологии определения потребности стационарных больных в оказании консультативной помощи 18
1.3. Необходимость консультативной помощи больным, госпитализированным по поводу ГБ 24
1.4. Консультативно-образовательные школы для больных ГБ 30
Глава 2. Материалы, методы и организация исследований 33
Глава 3. Место больных ГБ в общей структуре пациентов, лечившихся в военном госпитале, их характеристика 39
3.1. Частота встречаемости больных ГБ среди пациентов, лечившихся в военном госпитале 39
3.2. Медико-демографическая характеристика госпитализированных больных ГБ 42
Глава 4. Объем и характер лечебно-диагностических мероприятий, проведенных госпитализированным больным ГБ 47
4.1. Средние сроки лечения 47
4.2 Результаты лечения 50
4.3. Объем функционально-инструментальных и лабораторных исследований 51
Глава 5. Фактический объем и потребность в консультативной помощи госпитализированным больным ГБ 56
5.1. Распределение консультаций по их видам и составу консультантов 56
5.2.Фактический объем, качество, потребность и дефекты оказания консультативной помощи 59
5.3 Обеспеченность плановых консультаций больных ГБ функциональными и лабораторными исследованиями 64
Глава 6. Совершенствование организации консультативной помощи больным ГБ 68
6.1. Организационные модели (алгоритмы) консультативной помощи госпитализированным больным ГБ 68
6.2. Школа для больных ГБ как эффективное направление их консультирования и образования 71
6.3. Некоторые организационные подходы к оптимизации консультативной работы
Заключение 79
Выводы 86
Практические рекомендации 89
Список литературы 90
Приложение
- Современные представления о распространенности ГБ, ее место среди заболеваний ССС, исходы, организация лечения
- Частота встречаемости больных ГБ среди пациентов, лечившихся в военном госпитале
- Средние сроки лечения
- Распределение консультаций по их видам и составу консультантов
Введение к работе
Актуальность проблемы. Артериальная гипертензия — одно из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы. В большинстве стран мира ее распространенность среди взрослого населения составляет 15-20% (Гогин Е.Е.,1997; Арабидзе Г.Г.,1999; Алмазов В.А., 2000; Sander G.E., 2002).
Частота ГБ в общей популяции населения РФ достигает 15-30%, а если включить в это число лиц с пограничной гипертензией, то доля населения с повышенным АД возрастает до 40-45% (Оганов Р.Г., 1999, 2002). Ежегодная заболеваемость ГБ среди военнослужащих по контракту в Вооруженных Силах РФ составляет до 5,3%о. При этом средний возраст этой категории военнослужащих снизился за годы реформирования Вооруженных Сил почти на 10 лет. Сохраняется тенденция ежегодного увеличения летальности среди военнослужащих от заболеваний, напрямую связанных с ГБ (Раков А.Л., 1997, Симоненко В.Б., Фисун А.Я., Жуков В.Ф. 2001).
В 2000 году в России была принята Федеральная программа «Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации» и Доклад национальных экспертов научного общества по изучению АГ, Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям (ДАТ I), в которых были определены стратегия первичной и вторичной профилактики ГБ, критерии и количественная оценка индивидуального риска развития сердечно-сосудистых осложнений, критерии нормального и повышенного АД, план обследования пациентов, направленный на выявление факторов риска и специфических органных поражений, рекомендации по целевому АД в разных группах пациентов.
Тем не менее, несмотря на, казалось бы, подробно изученную проблему, эффективность лечения гипертонической болезни остается не на высоком уровне (Карпов Ю.А., 2004; Fletcher А.Е., 2002). Прежде всего, это обусловлено мозаичностью патогенеза АГ и множественным поражением
целого ряда органов-мишеней (почки, сердце, зрительный анализатор, головной мозг). Указанное требует привлечения в лечебный процесс целого ряда консультантов для своевременного выявления поражения данных органов и назначения адекватной терапии. Важнейшую роль при этом играют такие организационные факторы, как планирование и организация консультативной помощи (Сахно А.В., 2005; Игнатенко И.В., 2007).
В условиях продолжающейся специализации стационарной медицинской помощи, особенно в условиях крупных городов, консультативная помощь имеет важное значение в повышении качества и эффективности стационарного медицинского обслуживания населения ( Линденбратен А.Л.,1999; Кучеренко В.З., 2003; Щепин О.П., 2004; Flood А.В.1990). Необходимость совершенствования организации консультативной помощи в условиях стационара обусловлена ростом патологии со стороны сердечно-сосудистой системы среди населения, особенно запущенных форм заболеваний в связи с ухудшающимся динамическим наблюдением за больными на догоспитальном этапе, ростом доли сочетанной и множественной патологии (Соболев В.А., 2003; Сидоренко Г.И.,2004).
Ранее в отдельных исследованиях были сделаны попытки определить потребности госпитализированного населения в консультативной помощи на базе различных отделений ряда медицинских стационарных учреждений (Дедова Н.Г.,1983). Однако за последние десятилетия существенно изменилась демографическая структура населения, уровень и структура заболеваемости, характер и организация специализированной стационарной медицинской помощи, содержание лечебно-диагностических мероприятий, проводимых госпитализированным больным. Отсутствуют данные о потребности в консультативной помощи госпитализированным больным ГБ.
Показатели необходимого числа консультаций для
госпитализированных больных, заложенные в медико-экономических стандартах для больничных учреждений, являются достаточно субъективными, так как их разработке не предшествовали специальные
исследования по научному обоснованию потребности в консультативной помощи госпитализированным больным. Практически не разработаны подходы к совершенствованию качества оказания консультативной помощи пациентам с артериальной гипертензией.
Цель работы
Определение потребности в консультативной помощи больным гипертонической болезнью, находящимся на стационарном лечении в военном госпитале, и разработка предложений по совершенствованию ее организации.
Задачи:
Изучить медико-демографическую характеристику больных гипертонической болезнью и их место в общей структуре больных, находящихся на лечении в военном госпитале.
Провести анализ и оценку каналов поступления, сроков и результатов лечения больных гипертонической болезнью.
Исследовать объем и характер оказанной медицинской помощи госпитализированным больным с артериальной гипертензией.
Определить фактический объем консультативной помощи больным гипертонической болезнью.
Определить потребность в консультативной помощи госпитализированным больным.
Изучить причины необоснованно проведенных и дополнительно необходимых консультаций и дефекты в их выполнении.
Разработать предложения по совершенствованию организации консультативной помощи больным гипертонической болезнью, находящимся на лечении в госпитале.
Научная новизна
Проведен анализ сроков, продолжительности и результатов лечения больных с артериальной гипертензией, а также причин их досрочной выписки и длительного пребывания в стационаре.
Установлена потребность в консультативной помощи разных категорий больных гипертонической болезнью, частота и причины необоснованных и дополнительно необходимых им консультаций.
Проведено сравнение установленной потребности с действующими МЭС г. Москвы. Определены объемы лабораторно-функционального обследования больных ГБ перед консультацией того или иного специалиста.
Разработаны предложения (алгоритмы) по совершенствованию организации консультативной помощи госпитализированным больным гипертонической болезнью.
Практическая значимость
Результаты исследования позволили на научной основе комплексно
оценить фактическое состояние консультативной помощи
госпитализированным больным гипертонической болезнью в условиях военного госпиталя, определить потребность в консультациях в зависимости от стадии заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии, определить причины необоснованного и дополнительно необходимого объема консультативной помощи, выявить дефекты в ее оказании и на этой основе разработать конкретные предложения по совершенствованию организации консультативной помощи в госпитале.
Материалы и результаты настоящего исследования внедрены в практику ГКБ № 29 Москвы, ряда военных госпиталей, в учебный процесс на кафедре военно-полевой терапии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.
Основные положения, выносимые на защиту
1.Больные гипертонической болезнью составляют один из наиболее многочисленных и сложных контингентов среди находящихся на лечении в военном госпитале и нуждаются в привлечении к лечению консультантов разных специальностей.
2. Объективный анализ показателей, характеризующих фактический
объем и потребность больных ГБ в консультациях разных специалистов, а
также анализ и устранение дефектов консультативной работы во многом
определяют уровень качества оказания медицинской помощи в госпитале.
3. Использование разработанной комплексной системы
совершенствования консультативной помощи, основанной на
дифференцированном применении новых организационных моделей
(алгоритмов) оказания консультативной помощи разным категориям больных
ГБ, позволяет значительно повысить ее эффективность и эффективность
лечебно-диагностического процесса в целом.
Апробация работы и публикации
Основные результаты и материалы исследования доложены на:
- итоговых научно-практических конференциях военного госпиталя
ВВА им. Ю.А.Гагарина в 2007, 2008гг.;
- XXXVII научно-практической конференции 5 Центрального военного
клинического госпиталя ВВС (Красногорск Московской обл., 2007);
- межкафедральном заседании кафедры организации медицинского
обеспечения ВС РФ (с курсами оперативно-тактической подготовки и
экономики военного здравоохранения) и кафедры военно-полевой (военно-
морской) терапии ГИУВ МО РФ, декабрь 2008г.
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 1 в издании по перечню ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 120 страницах компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, главы с материалами и методами исследований, 3 глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа иллюстрирована 28 таблицами. Указатель литературы включает 224 источника, из них 143 отечественных и 81 - зарубежный.
Современные представления о распространенности ГБ, ее место среди заболеваний ССС, исходы, организация лечения
Гипертоническая болезнь является одним из наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний среди трудоспособного населения в большинстве стран мира, в том числе и в России. Именно ГБ и её осложнения приводят к наибольшей смертности и инвалидности (1, 5, 22, 49, 90, 193, 213, 215). В России в общей популяции населения частота артериальной гипертензии достигает 30%, а если включить в это число лиц с пограничной гипертонией, то реальная доля населения с повышенным АД может быть большей в полтора-два раза (88, 89).
Ежегодная заболеваемость ГБ среди военнослужащих по контракту Российских Вооруженных Сил превышает 5%о, а с учетом данных о том, что средний возраст этой категории военнослужащих снизился за годы реформирования почти на 10 лет, не вызывает сомнений факт «омоложения» ГБ (101). В последние годы стойко прослеживается тенденция ежегодного увеличения смертности среди военнослужащих по контракту от заболеваний, напрямую связанных с ГБ.
На сегодняшний день выполнены многочисленные исследования по изучению роли в формировании ГБ таких факторов риска как курение, избыточный вес, гипокинезия, затяжной стресс, злоупотребление алкоголем (144, 167, 191, 192, 201). Изучается и доказан феномен генетической предрасположенности к развитию заболевания и биогеохимические факторы (74,180, 214, 218). В 2000году была принята Федеральная программа «Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации» (ДАТ 1). В ДАТ I впервые было введено понятие «категория риска», что является принципиальным нововведением современной классификации артериальной гипертонии. Именно категорию риска следует рассматривать как новый интегральный и практически значимый показатель, характеризующий течение ГБ у конкретного пациента, который включает как уровни повышения АД, так и наличие поражений органов-мишеней и осложнений ГБ, которые могут рассматриваться в качестве отдельных нозологических форм.
Следует отметить, что подобный подход у больных с ГБ пока далек от своей окончательной реализации, его внедрение на местах пока не достигло необходимого уровня, а эффективность гипотензивной терапии также пока невысока (145, 175).
С одной стороны, это связано с мозаичностью патогенеза и клинических проявлений ГБ, в частности, с особенностями суточных профилей АД (СПАД) у больных с различными категориями риска. С другой стороны, это связано и с недооценкой значимости как уже известных механизмов регуляции и повышения АД (9, 22), так и роли относительно недавно уточненных факторов - эндотелиальной дисфункции (177,216).
Гипертоническая болезнь по частоте встречаемости у населения, развитию тяжелых осложнений, частоте инвалидизации и летальности является ведущей нозологией среди заболеваний сердечно-сосудистой системы (49, 161, 174). По данным отраслевой статистической отчетности в 2006г. в структуре же общей заболеваемости взрослого населения болезни системы кровообращения составили 18,6% и заняли первое место. Так практически каждый третий выезд скорой медицинской помощи к взрослому населению связан с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, среди которых 24,7% - цереброваскулярная патология, 23,2% -ишемическая болезнь сердца и 21,8% - артериальная гипертония (67).
В структуре всех посещений типовых территориальных поликлиник Москвы класс болезней системы кровообращения традиционно занимает первое место (18, 40 ). При этом ИБС является основной причиной более половины посещений (59,7%), АГ - 25,5% и цереброваскулярные болезни -15,0% среди всех посещений по поводу данного класса болезней (100). Проведенный анализ динамики показателей впервые выявленной заболеваемости всего и взрослого населения России болезнями системы кровообращения за 2001-2007г.г. также выявил тенденцию роста этих показателей (39,59).
Болезни системы кровообращения являются одной из ведущих причин первичной инвалидности населения, уровень которой колебался в зависимости от организационных и методических подходов в системе экспертизы стойкой утраты трудоспособности от 45,1 случаев до 85,9 случаев в разные годы установления инвалидности по поводу данной патологии на 10 тыс. населения (1,49 ).
Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением (артериальная гипертензия), являются одним из основных факторов риска развития коронарных атак и нарушений мозгового кровообращения, причем нередко наблюдаются одновременно другие нарушения системы кровообращения. Почти в половине случаев ГБ и ИБС встречается одновременно у одного и того же больного (48, 99).
У большинства больных (95,5%) ишемическии йнсульт развивается на фоне церебрального атеросклероза и артериальной гипертензии, в 76,0% случаев одновременно регистрируется ишемическая болезнь сердца, в 19,8% -сахарный диабет. При этом своевременная госпитализация обеспечивается лишь около 38,0% больным с ишемическим инсультом, а каждый пятый поступает в стационар по истечении трех и более дней, что ухудшает прогноз для выживания этих больных (92). Между тем, несмотря на широкую распространенность ГБ в российской популяции, уровень информированности населения об этом заболевании до сих пор невелик. Наблюдается недостаточное назначение лекарственной терапии больным ГБ и низкая ее эффективность (47, 120, 121). Отмечено, что даже информированные пациенты по разным причинам лечатся плохо. Среди мужчин до 40 лет лекарственную терапию получают 10,0% больных, к 70 годам этот показатель достигает 40,0%, что также недостаточно. Среди женщин разного возраста регулярное медикаментозное лечение ГБ получает в среднем 40,0%. Установлено, что фармакотерапия при болезнях системы кровообращения и ГБ в частности часто неадекватна и недостаточна (101, 103).
Исследования, проведенные в Великобритании, свидетельствуют о том, что существенное число больных артериальной гипертонией (40,0%), нарушениями сердечного ритма (65,0%) и патологией мозговых сосудов (30,0%), которым адекватная диагностика и лечение могли бы предотвратить развитие ишемического инсульта, реально их не получали (151,206).
Отмечено, что за трехлетний период наблюдения, благодаря предпринятым мерам, произошло существенное расширение активной терапии факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии, что можно объяснить повышением доступности высокоинформативных методов диагностики, назначением эффективных и простых режимов лечения, более активной работой многопрофильных больниц. К сожалению значительная часть пациентов с впервые развившимся гипертоническим кризом или длительным приступом загрудинных болей поступает в стационар по истечении трех и более дней, что ухудшает прогноз для выживания этих больных (92).
Частота встречаемости больных ГБ среди пациентов, лечившихся в военном госпитале
На первом этапе исследований нами изучалась частота встречаемости больных ГБ среди всех пациентов, лечившихся в госпитале. В таблице 1 представлена структура контингентов больных, лечившихся в терапевтическом отделении в разные годы.
Как видно из данных таблицы 1, общее число больных, лечившихся в отделении возрастало с 2004г. по 2006г. и существенно уменьшилось в 2007г. Основной контингент из года в год составляют пенсионеры МО (от 37% до 50%), значительно превышая число пролеченных военнослужащих по контракту (22,5%-30%) и военнослужащих по призыву (14,6%-16%). Именно у пожилых больных, которыми являются пенсионеры МО, можно ожидать частого развития артериальной гипертензии. Распределение больных, лечившихся в терапевтическом отделении, по основным группам терапевтической патологии представлено в таблице2.
Представленные в таблице данные свидетельствуют о том, что в общей структуре во все годы наблюдения значительно преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы и составляли практически половину всех госпитализаций.
Распределение больных, лечившихся в отделении, по конкретным нозологиям в структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы представлено в таблице 3. В рубрику «прочие» вошли такие нозологии как миокардит, ревматизм, врожденные пороки сердца. Как видно из данных таблицы 3 , среди больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы наиболее часто лечились в стационаре пациенты с ИБС (от 44% до 56% в разные годы). Необходимо отметить, что более чем у половины (в среднем 51%) пролеченных больных с основным диагнозом ИБС сопутствующей патологией так же была артериальная гипертензия. Второе место по частоте встречаемости занимали больные ГБ (28%-35%). Доля пациентов с НЦД составила всего 15%-18%, причем в большинстве это были молодые военнослужащие, призванные по призыву. ТаблицаЗ Распределение больных, лечившихся в отделении, по конкретным нозологиям в структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы
Всего 196 206 185 225 Представленные данные свидетельствуют о высокой частоте встречаемости ГБ среди пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, находившихся на лечении в военном госпитале. Наиболее значительной была доля больных данной категории среди пенсионеров МО и военнослужащих по контракту.
Нами были проанализированы некоторые неблагоприятные осложнения, имевшие место у обследованных больных ГБ (табл.4 ).
Наиболее часто у больных ГБ развивались транзиторные расстройства мозгового кровообращения на фоне значительных подъемов АД (17 случаев) и поражения почек (сморщивание) с развитием ХПН (19 случаев).
Наиболее часто у больных ГБ развивались транзиторные расстройства мозгового кровообращения на фоне значительных подъемов АД (17 случаев за 4 года наблюдений) и поражения почек (сморщивание) с развитием ХПН (19 случаев за 4 года).
Таким образом, среди всех больных, лечившихся в терапевтическом отделении военного госпиталя, до 50% составляют пациенты с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, причем примерно третья часть из них в качестве основного диагноза имеют ГБ. Таблица4
Всего было обследовано 435 больных, поступивших на стационарное лечение в терапевтическое отделение госпиталя с основным диагнозом гипертонической болезни, из них 381 мужчина (44,8%) и 54 женщин (12,4%). Сопутствующая ИБС (атеросклеротический кардиосклероз, стабильная стенокардия не выше 2 функционального класса) имела место у 195 пациентов (60,7%). В обследуемую группу не включались лица с выраженной недостаточностью кровообращения (выше IIA), выраженным стенокардитическим синдромом, а также имеющие серьезные расстройства сердечного ритма. Диагноз гипертонической болезни впервые был выставлен 147 пациентам (33,8%). Остальные больные (66,2%) ранее многократно обследовались и лечились амбулаторно и стационарно по поводу артериальной гипертензии. Средний срок пребывания больных в стационаре составил 17,3=Ы,5 сут. Структура лечившихся в военном госпитале больных ГБ по их отношению к военной службе представлена в таблице 5.
Как видно из таблицы 5, половину от всех госпитализированных составили пенсионеры МО. На втором месте были военнослужащие по контракту - 35,9%. Члены семей военнослужащих составляли всего 11,7%, а военнослужащие по призыву - 2,0%. Сопутствующая ИБС имела место у большинства пенсионеров МО — 64,4%, у членов семей военнослужащих — 29,4%, у военнослужащих по контракту - лишь в 25,0% случаев. Определенный интерес представляет распределение обследованных больных по стадиям ГБ и наличию сопутствующей ИБС (табл.6).
Среди обследованных больных наиболее часто диагностировалась 11 ст. ГБ — 64,1%. Значительно реже встречалась 111 ст. — 22,8% и 1 ст.- лишь 13,1%. Сопутствующий диагноз ИБС был выставлен у всех больных с ГБ 111 ст. и более чем у половины больных с ГБ 11 ст. Ряд закономерностей был установлен по распределению обследованных больных ГБ по возрастным группам в соответствии со стадиями ГБ (табл.7). Среди обследованных больных наиболее часто встречались пациенты старших возрастных категорий: 40-50 лет - 23,4%; 50-60 лет - 32,4%; старше 60 лет - 26,9%. Причем с увеличением возраста преобладали тяжелые стадии (11-111) ГБ. Так у больных старше 60 лет более чем в половине случаев имела место ГБ 111 ст.
В целом по группе примерно равное число больных было госпитализировано через вызов скорой помощи домой (37,2%) и планово через поликлинику (38,6%). Гораздо меньше поступило переводом из других отделений госпиталя (6,2%) и по другим каналам (3,4%).
Как видно из данных таблицы , пожилые больные в 1,5 раз чаще, чем более молодые, доставлялись в госпиталь скорой помощью из дома и в 2 раза чаще скорой помощью из поликлиники. Указанное может свидетельствовать о большей частоте возникновения у них неотложных состояний, связанных с подъемом АД.
У больных старшей возрастной группы в 2,5 раза чаще имели место переводы в терапевтическое отделение для лечения гипертензии из других отделений госпиталя, что говорит о более упорном течении у них ГБ, нуждаемости в тщательном подборе эффективных схем гипотензивной терапии. Плановое направление на лечение (50,8%) было более характерно для больных более молодого возраста.
Средние сроки лечения
Как известно, средние сроки лечения больных ГБ составляют 15-20 суток. Средний срок лечения у обследованных нами больных составил 17,3± 1,5 сут. Преждевременная выписка (ранее 15 сут) была отмечена в 17,2% случаев (табл. 9 ).
Как видно из таблицы, основными причинами задержки больных ГБ в стационаре явились упорное течение ГБ (трудности с подбором лекарств) и сопутствующая патология, требующая дополнительного лечения. В 27 случаях (23,7%) имело место развитие осложнений (кризовое течение, транзиторные ишемические атаки на фоне колебаний АД и т.д.). В 6 случаях задержка произошла по парамедицинским причинам (родственники длительно не приезжали за престарелыми родителями).
Лечение больных осуществлялось путем индивидуального подбора эффективных схем лекарственной терапии с использованием современных гипотензивных препаратов: мочегонные, бета-блокаторы, антогонисты кальциевых каналов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Как правило, использовались сочетания 2, 3 и более лекарственных препаратов из указанных групп. Сравнительная характеристика двух основных категорий обследованных больных ГБ (военнослужащие, проходящие службу по контракту и пенсионеры МО) представлена в таблице 11 .
Сравнительная характеристика двух основных категорий обследованных больных ГБ, лечившихся в госпитале.
Критерий сравнения В/сл по контракту(1 гр) Пенсионеры МО (2гр) Общее число обследованных 156(41,6%) 219(58,4%) Средний возраст (лет) 46,7±2,3 57,0±3,5 ГБ Іст. 27 (17,3%) 16 (7,3%) Пет. 111 (71,2%) 154(70,3%) Шст. 18(11,5%) 49 (22,4%) Сочетание ГБ и ИБС 39 (25%) 141 (64,4%) Сочетание ГБ с др заболеваниями 51 (32,7%) 186(84,9%) Осложненное течение ГБ 11(7,0%) 30 (13,7%) Средняя длительность лечения 16,1±0,7сут 17,9±1,0 сут Отсутствие стойкого снижения АД 5 (3,2%) 20 (9,1%) Средн. число консультаций на 1 6-го 2,2 3,2 из них неотложных 0,07 0,24 - различие достоверно при сравнении с аналогичным показателем в 1 группе (р 0,05)
Как видно из представленных данных, средний возраст пенсионеров во 2 группе был на 10,3 года больше, чем в 1 группе. Гипертоническая болезнь II ст.примерно одинаково часто встречалась в обеих сравниваемых группах. В группе пенсионеров МО в 2 раза чаще диагностировали ГБ III ст. с развитием в прошлом на фоне гипертензии таких тяжелых осложнений как инфаркт и инсульт. В 2,5 раза чаще среди пенсионеров встречалось сочетанное течение ГБ и ИБС. Еще большие различия между группами имели место по наличию других сопутствующих заболеваний (имелись у подавляющего числа пациентов во 2 группе). Развитие серьезных осложнений во время текущей госпитализации (острые нарушения мозгового кровообращения, почечная недостаточность, острый коронарный синдром и др.) также в 2 раза чаще развивались в группе пенсионеров. Средняя длительность стационарного лечения в этой группе была статистически достоверно дольше, чем в группе военнослужащих, проходящих службу по контракту. Указанное определялось главным образом более тяжелым течением заболевания у них, длительным подбором гипотензивной терапии. Так во 2 группе лишь у 5 пациентов (2,3%) эффективной оказалась монотерапия, у 119 пациентов (54,3%) использовалось сочетание 2 гипотензивных препаратов, в остальных случаях (43,4%) для достижения цели необходимо было применять 3 и более гипотензивных препарата из разных групп. В группе военнослужащих практически у каждого третьего удавалось стабилизировать АД на нормальных цифрах приемом одного гипотензивного препарата, в 52,0% - приемом двух гипотензивных медикаментозных средств. Лишь в 14,7% случаев использовалось большее количество гипотензивных препаратов разных групп. Несмотря на проводимое лечение в группе военных пенсионеров существенный стойкий эффект не был достигнут у 20 больных (9,1% случаев), в группе военнослужащих - всего у 5 ( 3,2%).
Таким образом, при сравнении двух категорий лечившихся в госпитале по поводу ГБ больных необходимо отметить в целом более тяжелое течение заболевания в группе пенсионеров МО, что, вероятно, обусловлено их более пожилым возрастом, более длительным «гипертоническим стажем», наличием сопутствующей патологии. Этим же объясняется и большее число осуществленных им плановых и особенно экстренных консультаций разными специалистами.
Переведены в др. отделения 21 4,8 С несомненным положительным эффектом от лечения было выписано подавляющее большинство пациентов (89%). Почти у половины из них в результате лечения отмечена стойкая полная нормализация АД до целевых цифр, у остальных имело место значительное снижение АД с полным устранением патологической клинической симптоматики. Выписаны без улучшения лишь 9 больных. Переведены в другие отделения госпиталя 21 человек (4,8%)). Переводы осуществлялись главным образом в реанимационное отделение из-за развития у пациентов мозговой симптоматики. 18 больных были переведены в другие лечебные учреждения (центральные- госпитали). Все указанное свидетельствует о достаточной эффективности проводимого больным ГБ лечения.
Выполненные своевременно и в полном объеме функционально-инструментальные и лабораторные исследования во многом определяют эффективность консультативной работы, позволяют своевременно и правильно поставить диагноз, оценить состояние больного, проконтролировать адекватность проводимой терапии.
Реальный объем функционально-инструментальных исследований, выполненных всем обследованным больным ГБ представлен в таблице 13 Кроме того, в таблицей представлен объем исследований, приходящихся на 100 обследованных больных.
Из других исследований, характеризующих функционирование ССС, необходимо отметить ВЭМ - в среднем 0,37 исследований на одного пациента. Относительно небольшой охват больных данным методом определяется большим числом противопоказаний к проведению ВЭМ. Необходимо отметить, что в связи с отсутствием не выполнялось суточное мониторирование ЭКГ и АД, доплерография сосудов нижних конечностей. Рентгенография грудной клетки, либо флюорография выполнялись практически всем лечившимся. Важным для диагностики ГБ представляется выявление на рентгенограммах гипертрофии левого желудочка. Недостаточное число ЭХО КГ, выполненных данной категории больных, объясняется высокой загрузкой ультразвуковой аппаратуры в масштабе госпиталя в целом. Существенным недостатком представляется отсутствие возможности суточного мониторирования АД в госпитале, так как учет суточных колебаний АД - одно из необходимых условий на современном уровне для обеспечения адекватной терапии ГБ.
Распределение консультаций по их видам и составу консультантов
В процессе обследования и лечения 435 больным всего, включая повторные, было выполнено 1206 консультаций врачами-консультантами 11 специальностей (в среднем по 2,8 на одного пациента).
Более всего - 378 (31,3%) консультаций пришлось на долю неврологов, 309 (25,6%) - офтальмологов, 144 (11,9%) - урологов и хирургов — 135 (11,2%). Реже больные консультировались у эндокринолога - 102 консультации (8,4%), ЛОР-врача - 60 консультаций (5,0%), у нефрологов и других специалистов - по 21 (1,7%). Из 54 обследованных женщин гинекологом были проконсультированы 24. Повторных консультаций всего было выполнено разными специалистами 171, что составило 14,2% от общего их числа. Распределение повторных консультаций у больных ГБ по составу консультантов представлено в таблице 18
Всего 171 100 Наибольшее число повторных консультаций (практически половина) приходилась на невролога. Причиной этого явилась необходимость у ряда пациентов в динамике наблюдать за неврологической симптоматикой, возникающей на фоне подъема АД. Повторные консультации офтальмолога были в основном обусловлены необходимостью контроля за эффективностью назначенного лечения по поводу выявленной при первой консультации патологии со стороны органа зрения (глаукома, катаракта, конъюнктивит и др.). Уролог осуществлял повторные консультации по поводу контроля назначенного лечения аденомы предстательной железы и хронического простатита. Хирурги наблюдали некоторых пациентов указанной группы по поводу калькулезного холецистита и проявлений панкреатита.
Помимо плановых консультаций указанным обследованным больным было выполнено 141 экстренных консультаций (табл.19 ). Экстренные консультации выполнялись по неотложным показаниям в любое время суток врачами-реаниматологами, неврологами, хирургами. Основными причинами их проведения явились развитие тяжелых осложнений гипертонической болезни и сопутствующей ишемической болезни сердца: инфаркт миокарда - 9 случаев (6,4%), тяжелые нарушения сердечного ритма - 12(8,5%), острые нарушения мозгового кровообращения (включая транзиторные ишемические атаки) - 66 случая (46,8%).
Всего 141 100 Остальные 54 экстренные консультации (38,3%) были выполнены врачами хирургического профиля. Из них 12 — урологами по поводу острой задержки мочи и 42 хирургами в связи с развитием острой патологии органов брюшной полости (панкреатит, калькулезный холецистит, острый аппендицит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки).
Всего на одного обследованного больного в среднем приходилось 2,8 консультации, причем на пациента с гипертонической болезнью 1 стадии -1,8 консультаций, 2 стадии - 2,6 консультаций, 3 стадии - 3,5 консультаций. Еще большая разница имела место по экстренным консультациям. Максимальное число консультаций осуществлялось больным пожилого возраста. Так, если для пациентов возрастной категории до 60 лет среднее число консультаций на одного больного составило 2,3, то у пациентов старше 60 лет - 3,4. Указанное вероятно объясняется наличием у пожилых больных большего числа сопутствующих патологий.
В группе обследованных больных (435 человек) было проведено 18 консилиумов (4,1% от всех наблюдавшихся больных ГБ) с участием разных специалистов-консультантов. Поводом для половины из них явилось быстрое развитие у больных тяжелых осложнений (инсульты, инфаркт, почечная недостаточность, подозрение на расслоение аневризму аорты), в 2 случаях — тяжесть состояния больных, в 3 случаях - подозрение на симптоматические гипертензии, у 4 больных — проблемы с сопутствующей патологией (желудочно-кишечные кровотечения, задержка мочеиспускания, тяжелая внутригоспитальная пневмония). Консилиумы проводились в соответствии с разработанным положением ( приложение 3).
По данным экспертной оценки необходимое число консультаций наЮО госпитализированных больных ГБ составило 372 консультации (с учетом повторных). Необоснованные консультации встречались достаточно редко (12 случаев по всем специалистам). Чаще всего без достаточного основания назначались консультации хирурга (4 случая) и уролога (3 случая). Недостаточный охват больных обязательными консультациями офтальмолога (71,8%) и невролога (87,0%) объясняется периодическим отсутствием в госпитале указанных специалистов (отпуска, командировки), проведенными незадолго до госпитализации консультациями, упущениями лечащих врачей. Обращает на себя внимание весьма малое число консультаций нефролога (всего лишь 5 больных). В то время как у 23 пациентов, по данным лабораторных исследований и УЗИ, имелись признаки хронической почечной недостаточности. Явно недостаточным представляется и число больных, проконсультированных эндокринологом. Так среди обследованных пациентов большинство имели повышенную массу тела: 33,8% — ожирение 1 стадии, 32,4% — 2-3 стадии. При анализе историй болезни практически у каждого третьего из больных с сочетанием гипертензии и ожирения имела место умеренная гипергликемия утром натощак, что могло свидетельствовать в пользу наличия у них метаболического синдрома (23,4% от всех больных). В то время как эндокринологом было выполнено лишь 23 консультации 17 больным, в том числе 3 больным по поводу узлового зоба.
В соответствии с действующими Московскими городскими стандартами стационарной медицинской помощи для взрослого населения (1998г.) для абсолютного большинства больных гипертонической болезнью в качестве обязательных определены консультации офтальмолога, психотерапевта, медицинского психолога; лишь как дополнительные рассматриваются консультации, невропатолога, эндокринолога (табл.22 ). В случае развития у больного гипертонической болезнью почечной недостаточности предусматривается обязательная консультация уролога. Количественно Московскими стандартами предусмотрено по одной консультации каждого специалиста. С учетом указанного на одного больного будет приходиться от 2 до 3 консультаций (в среднем 2,5), что значительно меньше, чем определили эксперты при анализе историй болезни ( в среднем 3,72 на одного пациента). Существенные замечания возникают и при обсуждении рекомендуемого МЭСами состава консультантов. Вероятно, трудно представить возможность обязательных консультаций всех больных ГБ психотерапевтом и медицинским психологом (да и надо ли?). Наиболее компетентным в лечении почечной недостаточности у больных ГБ является нефролог, а не уролог. Консультация невролога, с учетом распространенности соответствующих осложнений у больных ГБ и важности их профилактики, должна быть обязательной. Кроме того, в случае лечения больного в терапевтическом отделении, необходимой является и консультация кардиолога, особенно при сопутствующей ИБС.
Таким образом, вариант оказания консультативной помощи по составу консультантов в соответствии с Московскими городскими стандартами стационарной медицинской помощи для взрослого населения представляется не вполне удачным и нуждается в коррекции как в плане обязательных, так и дополнительных консультаций. Так же нам представляется необходимым при определении числа консультаций и выборе специалистов учитывать и стадию заболевания. Экспертами также оценивалось недостатки в назначении консультаций лечащими врачами и качество их выполнения специалистами-консультантами. Всего было проанализировано 145 историй болезни больных ГБ (всего 402 консультации). Лишь в 89 (61,4%) историях болезни не было выявлено никаких дефектов как в назначении консультаций, так и в их проведении и реализации. В остальных случаях имели место различные недостатки (табл.23, 24 ).
![Направления совершенствования организации раннего выявления и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов активного трудоспособного возраста в городской поликлинике [Электронный ресурс]](/i/i/4605/179223.png "Направления совершенствования организации раннего выявления и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов активного трудоспособного возраста в городской поликлинике [Электронный ресурс] Борисов Константин Николаевич")
