Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Становление и развитие судебно-медицинских учреждений Военно-Морского Флота, основные проблемные вопросы (обзор литературы) 13
1.1. Организация работы судебно-медицинских учреждений Северного флота 20
1.2. Организация работы судебно-медицинской лаборатории Балтийского флота 27
1.3. Организация работы судебно-медицинской лаборатории Черноморского флота 31
1.4. Организация работы судебно-медицинских учреждений Тихоокеанского флота 34
1.5. Организация работы судебно-медицинской лаборатории Каспийской флотилии 40
Глава 2. Организация, материал и методы исследования 45
2.1. Организация исследования 45
2.2. Материалы исследования 47
2.3. Методы исследования 51
Глава 3. Особенности экспертной деятельности судебно-медицинских лабораторий Военно-Морского Флота 69
3.1. Судебно-медицинская экспертиза отравлений
3.2. Судебно-медицинская экспертиза при действии физических факторов 77
3.3. Судебно-медицинская экспертиза утоплений og
3.4. Судебно-медицинская экспертиза самоубийств на флоте и в Вооруженных Силах РФ 91
3.5. Судебно-медицинская экспертиза нарушений уставных правил взаимоотношений между военнослу жащими Военно-Морского Флота 107
Глава 4. Аналитические показатели экспертной работы судебно-медицинских лабораторий Военно-Морского Флота 117
4.1. Судебно-медицинская экспертиза живых лиц і у
4.2. Судебно-медицинская экспертиза трупов 190
4.3. Специальные виды экспертных исследований лд&
4.4. Дефекты в оказании медицинской помощи
в лечебных учреждениях Министерства обороны РФ 154
Глава 5. Подготовка и повышение квалификации судебно-медицинских экспертов, научно-исследовательская деятельность 171
5.1. Вопросы подготовки специалистов л уі
5.2. Деятельность нештатных судебно-медицинских экспертов 181
5.3. Научно-методическая деятельность
Глава 6. Судебно-медицинская экспертиза техногенных аварий и катастроф на объектах ВМФ 202
Глава 7. Эффективность работы судебно-экспертных учреждений Военно-Морского Флота и направления её совершенствования 230
7.1. Оценка эффективности работы СЭУ ВМФ 230
7.2. Направления совершенствования работы СЭУ ВМФ 257
Заключение 264
Выводы 281
Практические рекомендации 284
Список используемой литературы
- Организация работы судебно-медицинской лаборатории Черноморского флота
- Судебно-медицинская экспертиза утоплений og
- Судебно-медицинская экспертиза трупов
- Деятельность нештатных судебно-медицинских экспертов
Организация работы судебно-медицинской лаборатории Черноморского флота
До Великой Отечественной войны медицинская служба Военно-Морского Флота и Советской Армии не имела своих судебно-медицинских учреждений и специалистов в этой области [532]. В случаях необходимости органы военной юстиции обращались в гражданские организации или обходились силами своей медицинской службы. Уже в первые месяцы войны в районах боевых действий выявилась острая необходимость в квалифицированных судебно-медицинских кадрах [25, 532].
В августе 1942 г. начальник Медико-санитарного управления ВМФ, на основании приказа НКВМФ Кч 00271 о борьбе с членовредительством, дал на флоты указание изучить и применять на практике «Краткое пособие по распознаванию некоторых видов самоповреждений», составленное главным патологоанатомом Северного фронта А.А.Васильевым. Основным мотивом введения судебно-медицинских учреждений на флоте была необходимость для органов военной юстиции правильно разбираться в ранениях сомнительного происхождения, подозрительных на членовредительство [25, 12]. Как правило, такие случаи требовали проведения судебно-медицинской экспертизы, а врачи общей практики не были подготовлены к такого рода деятельности. Изданная Главным военно-санитарным управлением в 1941 г. «Краткая инструкция по выявлению подозрительных на самоповреждение», неправильно ориентировала врачей, поскольку с судебно-медицинской точки зрения имела весьма существенные недостатки (указание на ожоги пламенем, побурение волос, возможность смывания копоти кровью и др.) и давала лишь самые общие сведения об экспертизе самоповреждений огнестрельным и холодным оружием. Можно сказать, что и гражданские судебно-медицинские эксперты не были подготовлены к экспертизе самоповреждений, поскольку им в их практике с самоповреждениями «военного» характера встречаться не приходилось. Положение о судебно-медицинской экспертизе при подозрении на членовредительство осложнялось еще и тем, что и военным врачам и экспертам пришлось встретиться с обилием новых образцов боевого оружия, действие которых было ещё не изучено. Совершенно не было известно действие таких видов оружия как самозарядная винтовка, пистолеты, ручные гранаты, запалы от гранат, взрыватели от мин. Неполным было представление о характере современных осколочных повреждений. Поэтому чрезвычайно важно было изучить действие новых боевых средств с судебно-медицинской точки зрения [25, 37, 43, 55, 79, 85, 121, 532].
В начале войны, с мобилизацией огромных контингентов, в армию иногда попадали и отдельные неустойчивые, политически малоразвитые элементы. Несомненно, что подозрения на членовредительство возникали значительно чаще, чем это было на самом деле. Обстановка требовала самого детального расследования каждого случая, подозрительного на членовредительство. С одной стороны, необходима была самая жестокая борьба с членовредительством (приказ НКВМФ СССР № 00271 от 28 июня 1942 г.), с другой — нужно было иметь в виду, чтобы ни один защитник Родины, получивший ранение в бою, не был несправедливо заподозрен и обвинен в воинском преступлении [25, 18, 24, 55, 61, 73, 109, 115, 532].
Организация судебно-медицинской экспертизы в ВМФ в июле 1944 года характеризуется почти полным отсутствием квалифицированных экспертов на периферии, а также какого бы то ни было руководства из центра. Изучение отчетных материалов медицинских служб флотов показало, что во время войны судебно-медицинская экспертиза на флотах фактически отсутствовала [7, 14, 15, 22, 25, 30]. Лишь в отдельных местах, где оказались судебно-медицинские эксперты, она кое-как проводилась. Экспертные материалы, включенные обычно в прозекторские отчеты, были чрезвычайно скудными, специального раздела, характеризующего судебно-медицинскую экспертизу, в отчетах флотов не имелось [25, 38, 45, 52, 65, 78, 85].
На Северном флоте до войны не было своего патологоанатома и судебно-медицинского эксперта. Военно-морской госпиталь в г. Мурманске обеспечивался гражданской судебно-медицинской экспертизой [1, 7, 13, 19, 25, 26]. В марте 1942 г. на флот прибыл военный врач Л.И.Шварцер, назначенный вначале начальником патологоанатомического отделения Мурманского, а затем Полярного военно-морского госпиталя. Впоследствии Л.И.Шварцер был назначен судебно-медицинским экспертом Северного флота. В отчетах о лечебно-профилактическом и эвакуационном обеспечении боевых действий Северного флота за первые 3 года войны не было разделов о судебно-медицинской работе [25, 44, 50, 68]. В прозекторском отчете за 1943 г. приводятся только следующие данные: произведено осмотров и вскрытий трупов - 90, освидетельствовано живых лиц - 42, дано консультаций и заключений по материалам дела - 21, произведено 9 исследований вещественных доказательств, проведено 26 занятий с юридическим составом на судебно-медицинские темы [25, 43, 97, 103, 121, 532].
Со второй половины 1944 г. появляются специальные отчеты судебно-медицинского эксперта Северного флота. В отчете отмечено, что во второе полугодие 1944 г. судебно-медицинская экспертиза флота вступила как сформировавшаяся организация, подчеркнута плохая работа врачей-экспертов в госпиталях, намечен их сбор в марте 1945 г., дан анализ 81 судебно-медицинской секции и экспертизам, подозрительных на членовредительство, самоубийство и т. д. [25]. В отчете также указано, что существующая практика судебно-медицинской экспертизы на действующем флоте вполне себя оправдала, что от проделанной работы имеется определенный эффект. Например, одно из наиболее тяжелых воинских преступлений - членовредительство - в последнем квартале 1944 г. не наблюдалось, хотя именно в этот период была проведена одна из самых крупных наступательных операций на Севере - Печенгская операция. В отчете за 1945 г. отмечено даль 16 нейшее развитие судебно-медицинской экспертизы, указано, что за этот период были проведены трехдневные сборы врачей-экспертов, отмечено также изменение характера судебно-медицинского материала (появление членовредительства с помощью рубящих орудий). Первые отчеты о судебно-медицинской экспертизе показывают, что выделение ее, как самостоятельной отрасли медицинской службы, при наличии квалифицированного специалиста сразу же дает ощутимые результаты. Органы военной юстиции получают при этом существенную помощь [25, 80, 92, 104, 116, 532].
Судебно-медицинская экспертиза утоплений og
С момента передислокации 199 судебно-медицинской лаборатории КФл в г.Астрахань её сотрудники осуществляют свою деятельность в тесном контакте с органами военной юстиции, медицинской службой и командованием флотилии, а также с судебно-медицинскими экспертами Астраханского бюро СМЭ и криминалистическими подразделениями МВД [113, 119].
В 2000 году лаборатория перешла на новый штат (27/862-56), предусматривающий наличие 5-ти специалистов: одного военного эксперта (начальника СМЛ) и 4-х гражданских специалистов - врача-биолога и судебно-психиатрического эксперта, врача-гистолога и химика-аналитика [4, 10, 16].
Таким образом, к главной особенности, характеризующей в первую очередь организационно-штатную деятельность 199 судебно-медицинской лаборатории Каспийской флотилии, за исследуемый период, относится правильное и взаимовыгодное сотрудничество начальника лаборатории с управлением Астраханского областного бюро, положительно сказывающееся на показателях экспертной деятельности 199 судебно-медицинской лаборатории КФл.
Таким образом, в результате краткого исторического обзора становления судебно-медицинских учреждений на флотах в послевоенный период, организационно-штатных аспектов формирования, материально-технического и финансово-экономического обеспечения их деятельности в настоящее время, выявлены следующие особенности: - основные экспертные учреждения флотов были сформированы только лишь в послевоенный период (1946-1948 гг.); - в настоящее время (с начала 90-х годов) большая часть судебно медицинских лабораторий ВМФ испытывает значительные материально технические и финансовые затруднения, что не дает им возможности в полной мере удовлетворять потребности органов военной юстиции в экспертном сопровождении следствия; - степень развития экспертного учреждения, а вместе с ней качество и оперативность его деятельности во многом определяются уровнем материально-технического снабжения и финансирования; - дислокация экспертного учреждения, климатические условия региона, наличие материальных льгот и иных компенсаций, напрямую отражаются на кадровой политике; - грамотные взаимоотношения и тесный контакт прежде всего руководства экспертного учреждения с правоохранительными органами, медицинской службой и командованием региона, создают положительные условия для работы всего коллектива, даже в экстремальных обстоятельствах, исключают возможность формирования в учреждении некомплекта кадров; - полувековая экспертная работа, проделанная специалистами военно-морских СМЛ, в особенности за последние 20 лет, требует тщательного анализа этой деятельности, для её объективной оценки, определения проблемных вопросов экспертных исследований в системе Минобороны России (о роли главных специалистов, подготовке кадров, планомерного расширения экспертных возможностей лабораторий, планового развития экспертного обеспечения следствия, преодолении экспертных ошибок, возникающих при производстве экспертиз и исследований).
Как указывал основатель военной судебной медицины профессор М.И.Авдеев «... Необходимыми условиями развития являются правильная организационная структура судебно-медицинской экспертизы, подготовка и переподготовка кадров, материальное обеспечение судебно-медицинских учреждений, тесный деловой контакт и единая координация деятельности судебно-медицинских учреждений Военно-Морского Флота с соответствующими учреждениями Советской Армии...» («Медицинская служба Военно-морских Сил СССР в Великой Отечественной войне (1941-1945)» (1954). Новые социально-экономические условия последнего десятилетия, военные итоги локальных вооружённых конфликтов внутри страны (Северный Кавказ, Чеченская республика) показали объективную необходимость качественно иного построения системы экспертных учреждений МО РФ, развития инфраструктуры, материально-технической, научно-методической, нормативно-правовой базы, а также системы подготовки и переподготовки кадров судебно-медицинских учреждений Минобороны РФ и Военно-Морского Флота, в частности.
На основе изучения и обобщения 20-ти летнего опыта работы судебно-медицинской службы ВС РФ и ВМФ, исследована комплексная проблема в деятельности судебно-экспертных учерждений ВМФ, направленная на оптимизацию структуры службы, разработку и обоснование новых подходов к организации экспертной работы в современных условиях.
Судебно-медицинская экспертиза трупов
Служба в Военно-Морском Флоте на надводных кораблях и подводных лодках, определяет особенности травматизма, как совокупности специфических повреждений (механических, термических, химических), возникающих у военнослужащих при боевой подготовке и в процессе обслуживания боевой техники. Повышенные нервно-психологические нагрузки, сложные условия обитаемости личного состава (скученность и теснота помещений, сложные приборы управления, вертикальные трапы), автономные походы и др., определяют особенности заболеваемости, в том числе и травматизма личного состава.
Анализ медицинских отчетов, в том числе и данных судебно-медицинских лабораторий, свидетельствует о том, что к повреждающим факторам, заметно выделяющим травматизм на флоте, относятся электротравмы, ожоги и перегревания, баротравмы, утопления и отравления. Доля травм причиненных указанными факторами среди всего военного травматизма в ВС РФ, достигает в некоторых случаях 40% и более.
В последние годы острые химические отравления в России, наряду с суицидальными попытками и травмами, выдвигаются на одно из первых мест в структуре причин нетрудоспособности, заболеваемости и смертности населения [231, 233, 235, 269]. По неполным данным, в Российской Федерации ежегодно происходит около 1 млн. случаев острых химических отравлении населения, сопровождающихся 66 910 смертельными исходами [301, 302]. В Москве и крупных городах пострадавшие с отравлениями занимают 15-40% всего стационарного коечного фонда. Диагностика и оказание медицинской помощи при острых отравлениях затруднены в силу многообразия ядов, их комбинаций и в подавляющем числе случаев ограничивается текущей симптоматической терапией. [366, 429, 449, 499]. Наличие на кораблях и в частях Военно-Морского Флота большого количества различного рода технических веществ, доступных личному составу, в сочетании со сниженной токсикологической настороженностью военнослужащих, широкой распространенностью токсикомании и наркомании среди молодежи, призванной на действительную военную службу, привело к существенному росту отравлений, связанных с употреблением различных токсикологических веществ, принимаемых с целью получения наркотического эффекта в состоянии опьянения. Настораживающим моментом является и тот факт, что отравления на этой почве стали принимать групповой характер. В связи с имеющейся в стране тенденцией к увеличению числа накроманов и токсикоманов среди населения, особенно молодого возраста, как правило, призывного контингента, можно и в дальнейшем ожидать дальнейший рост отравлений подобного рода.
За исследуемый период всеми специалистами СЭУ ВМФ было проведено 944 экспертизы случаев острых отравлений, закончившихся летальным исходом (табл. 3.1), большая часть из которых (912 экспертиз) относилась к несчастным случаям, а 32 случая к самоубийствам.
Исследование показало, что существенный рост острых отравлений был зафиксирован в середине 90-х годов (рис. 3.1), когда количество случаев отравлений на флоте составило от 25% до 60% от всех случаев в Вооруженных Силах РФ. Некоторое снижение числа острых отравлений в большей степени связано с сокращением численности личного состава ВМФ. Не смотря на то что, на флоте сохраняется более 800 токсикоопасных объектов, где личный состав занят на работах с токсическими веществами или в силу служебных обстоятельств вынужден находится в среде, содержащей токсические факторы, включая объекты где используются приборы и оборудование, в которых содержится металлическая ртуть. Рис. 3.1. Доля случаев острых отравлений на ВМФ (в % от всех случаев отравлений в ВС РФ).
Низкая профессиональная подготовка личного состава, слабая отработка организационных мероприятий при ликвидации пожаров на кораблях, береговых объектах ВМФ, в бытовых условиях, а также нарушения правил эксплуатации автомобильной техники и отопительных приборов являются причиной острых отравлений окисью углерода. Относительно низкая доля этих отравлений (до 5%), они составляют до 40% случаев закончившихся летальным исходом (рис. 3.2).
По данным служебных писем главного токсиколога ВМФ (1998, 2000, 2002): « ... на флоте продолжает ухудшаться положение с хранением компонентов ракетных топлив и ядовитых веществ, что в совокупности с увеличением числа изделий с истекшими сроками хранения приводит к возрастанию риска возникновения аварий и аварийных ситуаций с загрязнением окружающей среды и поражением персонала обслуживающего указанные объекты...» Рис. 3.2. Динамика количества случаев летальных исходов от острых отравлений на ВМФ (абс).
Пример: «30 ноября 2004 года старший машинист трюмный БПК «Адмирал Харламов» матрос Васильев Д.Н., 1985 г. рожд., при попустительстве непосредственного командования, организовал распитие неизвестной жидкости из 20-ти литровой канистры содержащей ядовитую техническую жидкость «И-4» в состав которой входит этиленгликоль. В результате данных действий, 30 человек личного состава, получили острые отравления и в состоянии крайней степени тяжести были доставлены в Главный госпиталь СФ (г.Североморск) и гражданские клиники г.Мурманска. В течение 7 последующих суток пострадавшие находились в реанимационных отделениях клиник на аппаратах «искусственная почка» с клиникой острой почечно-печеночной недостаточности. Указанное происшествие стало возможным в результате отсутствия контроля за деятельностью личного состава корабля в вечернее время со стороны смены обеспечения офицеров и мичманов ... ».
Деятельность нештатных судебно-медицинских экспертов
Различают завершенные суициды и суицидальные попытки (к последним относят целенаправленное оперирование средствами лишения себя жизни, не закончившееся смертью). Суицидальное поведение может быть истинным и демонстративно-шантажным. Суицидальные попытки зачастую могут носить демонстративный характер - человек не столько хочет умереть, сколько не находиться в стрессовой ситуации, обратить на себя внимание окружающих, добиться облегчения своей судьбы. Целью истинных самоубийств является лишение себя жизни. Демонстративно-шантажное суици 95 далыюе поведение предполагает своей целью не лишение себя жизни, а демонстрацию этого намерения [308, 344, 476, 489, 529] .
Суицидальный риск - это потенциальная готовность покончить с собой. Выделяют несколько этапов суицидальных тенденций: мировоззренческий (знание о суициде), пассивных мыслей («согласие» на смерть), активный (формирование плана суицида). Признаками суицидальной социально-психологической дизадаптации являются: снижение толерантности к эмоциональным нагрузкам, своеобразие интеллекта (максимализм, категоричность, незрелость суждений), неполноценность коммуникативных (межличностных) систем, неадекватная (заниженная) личностным возможностям самооценка, слабость личностной психологической защиты, снижение или утрата ценностей жизни [476, 489, 529].
Основными причинами самоубийств военнослужащих являются: социально-психологическая дизадаптация личности и внешние обстоятельства, подрывающие жизненные стимулы человека (цели, идеалы, интересы), делающие его дальнейшее существование бессмысленным. Поэтому профилактика самоубийств возможна при решении целого ряда взаимосвязанных между собой проблем: выявление и снижение влияния на военнослужащих основных стрессовых факторов; выявление лиц, имеющих признаки предрасположенности к совершению самоубийства, оказание им адресной и постоянной всесторонней помощи с привлечением психологов; организация активной психопрофилактической работы (организация досуга, работа с семьями, психологическое просвещение и т.п.).
Особое внимание при профилактике самоубийств необходимо уделять индивидуальной работе с военнослужащими, проявляющими низкую коммуникабельность, замкнутость, скрытность: повышенную тревожность, мнительность и высокоразвитое чувство вины; склонность к драматизации, негативной оценке событий и фактов, пессимизму; неуравновешенность, раздражительность, впечатлительность; завышенную самооценку и притязание на особое признание; высокую возбудимость, инфантилизм, неспособность защитить себя, острое восприятие несправедливости; легкомысленность суждений; выраженное чувство собственной неполноценности и выраженное стремление преувеличить свои недостатки, принизить свои достоинства и успехи; болезненную реакцию на грубость и бестактность. При этом к внешним проявлениям у военнослужащего повышенного риска самоубийства следует отнести дефекты речи и моторики, слабое физическое развитие, перенесенные тяжелые травмы и различные инфекционные заболевания [476, 489, 529].
При организации и проведении мероприятий по предупреждению самоубийств необходимо осуществлять комплексный подход, привлекая к данной работе командиров (начальников) всех степеней, офицеров воспитательных структур, медицинских работников, юристов и других специалистов.
Анализ суицидов показывает, что около 50% лиц, их совершивших, за несколько месяцев до этого обращались за медицинской помощью к врачам разных специальностей [262, 304, 308, 489, 529].
Несмотря на то, что профилактика суицидов в Вооруженных Силах представляется делом достаточно трудным, следует признать, что склонность к самоубийству военнослужащих может быть диагностирована и предотвращена. Об интенсивности суицидальных намерений свидетельствуют: запла-нированность суицидального акта заранее; принимаемые меры предосторожности во избежание раскрытия замысла; отсутствие попыток получить помощь после суицидального акта; активные, а не пассивные действия по самоуничтожению; использование опасного способа причинения себе вреда; наличие «предсмертной» записки, завещания; устойчивость и неизменность суицидальных намерений [489, 529].
Динамика количества случаев самоубийств в Вооруженных Силах РФ и на флоте за исследуемый период представляет собой нисходящую синусоиду (рис. 3.9). Состояние безнадежности - важный предвестник и основной фактор, побуждающий к самоубийству. Своевременная госпитализация в психиатрический стационар уменьшает суицидальный риск, но полностью его не ликвидирует. К любым угрозам самоубийства нужно относиться серьезно, так как большую часть совершивших попытки самоубийства можно заставить отказаться от своих намерений [489, 529].
Задача медицинской службы состоит в своевременном выявлении военнослужащих с признаками психических расстройств, которые могут стать потенциальными суицидентами. Их выявление, госпитализация и лечение, увольнение из армии по болезни позволяют практически решить проблему самоубийств у психически больных военнослужащих. Значительно сложнее решается указанная проблема решается у военнослужащих с пограничными психическими расстройствами [305, 307, 308, 476, 489, 529].
За исследуемый 20-ти летний период существенных изменений в динамике структуры самоубийств на флоте (рис. 3.10) не произошло. Рис. 3.10. Динамика структуры самоубийств на флоте (в %о).
